Les médicaments de la douleur 2023 PDF

Les médicaments de la douleur Pr. Serria HAMMAMI Institut des Laboratoire de Pharmacologie sciences infirmières Faculté de Médecine de Sfax  INTRODUCTION - C’est le motif de consultation le plus fréquent -...

Les médicaments de la douleur Pr. Serria HAMMAMI Institut des Laboratoire de Pharmacologie sciences infirmières Faculté de Médecine de Sfax  INTRODUCTION - C’est le motif de consultation le plus fréquent - La douleur aigue est une douleur d’installation récente (< 3 mois). - Il s’agit d’un symptôme, d’un signal d’alarme qui vise à protéger l’individu, notamment en révélant une affection.  Mécanismes de la douleur Destruction, compression, inflammation des Douleurs par excès tissus, de nociception Stimulation périphérique des récepteurs Arthrose, polyarthrite rhumatoïde, tassement vertébral, escarre, artérite lésions centrales et/ou périphériques altérant Douleurs les mécanismes inhibiteurs de la douleur et conduisant à des douleurs neuropathiques neurogènes Amputations, neuropathie diabétique ou éthylique, zona, cytomégalovirus, chimiothérapie Il n ’y a pas de lésion objective et pourtant il existe Douleurs une sensation douloureuse psychogènes les facteurs psychologiques sont jugés prépondérants dans la genèse, l’intensité et la durée de la douleur Traitement de la douleur LES ANTALGIQUES DE PALIER I:
PARACETAMOL
DERIVES SALICYLES : Acide Acétyl Salicylique (AAS)
A.I.N.S. à libération immédiate ou prolongée
NEFOPAM  PARACETAMOL  Antalgique de choix  antipyrétique, analgésique  Peu néphrotoxique et peu de toxicité gastrique  Action centrale : Inhibe la synthèse des prostaglandines au niveau du SNC (cox 3 cérébrale)  Faible liaison avec les protéines  Métabolisme hépatique  Absorption diminuée par la prise d’aliments, par la position allongée  Posologie maximale : Adulte: 3 – 4 g/ 24 h (intervalle de 4 à 6 h) / Enfant: 60 mg/ kg/24 h (en 4 a 6 prises) surtout si le traitement pendant plus de 10 jours. Les anti- anti-inflammatoires  INTRODUCTION Toute agression quelle qu’en soit la nature, est suivie par une réaction inflammatoire : réaction de défense de l’organisme contre une agression, immunitaire ou non immunitaire (traumatique, infectieuse, chimique ou physique)  INTRODUCTION L’inflammation évolue en 3 phases 1. phase vasculaire= phase précoce:  Vasodilation  Augmentation de la perméabilité capillaire rougeur, chaleur, œdème, douleur 2. Phase cellulaire: tardive  Intervention des cellules de l’immunité non spécifique (macrophages, monocytes,PNN) et spécifique (lymphocytes) 3. Phase de cicatrisation: de guérison  INTRODUCTION  il existe 2 types d’anti- inflammatoires 1. Les anti- inflammatoires stéroïdiens: corticoïdes 2. Les anti- inflammatoires non stéroïdiens Les anti anti- -inflammatoires stéroïdiens  Les corticostéroïdes ou corticoïdes sont des hormones stéroïdiennes naturelles sécrétées par le cortex de la glande surrénale qui produit les glucocorticoïdes (cortisone, hydrocortisone, prednisone) : action sur le métabolisme protidique et glucidique.  une vaste famille de médicaments dérivés du cortisol  Le Cortisol : chef de fil secrété par la zone fasciculée du cortex surrénalien sous l'action d'une corticotrophine hypophysaire (ACTH). Inconvénient majeur: rétention hydro sodée Production de substances synthétiques avec effet minéralo- corticoïde plus faible En général, lorsque l'on parle de « corticoïdes », il s'agit de glucocorticoïdes, naturels ou de synthèse. Ils sont utilisés :  soit à des doses physiologiques afin de suppléer une déficience surrénalienne,  soit à des doses pharmacologiques pour leurs propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives  Différentes substances 1. Substances naturelles:  Le Cortisol ou l’hydrocortisone: - Administré par toutes les voies : entérales, parentérales et locale. - TT substitutif des insuffisances cortico- surrénalienne - 90 à 95 % du cortisol est fixé à une globuline: la transcortine - Demi vie : 90 à 100 min - Transformés par le foie en tétrahydrocortisone qui sera conjugué et éliminé par le rein  ACTH - Hormone peptidique secrété par l’anté- hypophyse - Administré par voie IM - Synacthène® ou Synacthène retard® - Action anti-inflammatoire passe par la sécrétion du cortisol 1. Substances de synthèse: - Action anti-inflammatoires plus puissantes que celle de l’hydrocortisone avec action minéralo- corticoïdes plus faible Dose Principaux Pouvoir Pouvoir de équivalen glucocorticoïdes anti- anti - Nom Commercial inflamma rétention du te à 25 sodium mg de (DCI) toire cortisone Prednisone Cortancyl Cortancyl®® 4 0,8 5 Solumédrol®, Solumédrol®, Méthylprednisolone 5 0,5 4 Medrol® Medrol ® Prednisolone Solupred Solupred® ® 4 0.8 - Dexaméthasone Unidex® Unidex® 25 0 0,75 Bétaméthasone Celestène® Celestène® 25 0 0,75  Propriétés pharmacodynamiques 1. Effet anti-inflammatoire: Phospholipides des membranes cellulaires corticoïdes Lipocortine Phospholipase A2 Acide Arachidonique Cyclo-oxygénase lipo--oxygénase lipo Endopéroxydes Leucotriènes Prostaglandines (E, F et D) Prostacycline (I) Thromboxane (A)  Propriétés pharmacodynamiques - Les AIS inhibent toutes les phases du processus inflammatoire - Disparition des signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, douleur) et généraux (fièvre) - Diminution de la production et/ou de l’activité de nombreux médiateurs : histamine, sérotonine, bradykinine, dérivés de l’acide arachidonique) ; - Inhibition de la libération des enzymes lysosomiales, des ions superoxydes ; - Diminution de l’activité phagocytaire/ de la production de cytokines.  Propriétés pharmacodynamiques 2. Effet immunodépresseur et antiallergique  Atrophie du tissu lymphoïde et une lymphopénie  Une diminution de la prolifération et de la migration des lymphocytes et une diminution de leur aptitude à la différenciation (c'est-à-dire à la compétence immumnologique).  Inhibition des lymphocytes T, responsables de l'immunité cellulaire (rejet des greffons)  Propriétés pharmacodynamiques 3. Autres effets pharmacologiques: Ce sont la base des Effets indésirables  Métabolisme glucidique : hyperglycémie par augmentation de la néoglucogenèse  Métabolisme protidique : augmentation du catabolisme protidique (fente musculaire)  Métabolisme lipidique : redistribution des graisses (faciès cushingoide) et amaigrissement des extrémités  Métabolisme phosphocalcique : fuite calcique  Effet minéral corticoïdes : rétention hydro sodée, fuite de potassium  Indications 1. Syndrome inflammatoire allergique Exp: Asthme allergique Choc anaphylactique 2. Syndrome inflammatoire non allergique  RAA  Sciatalgie, névralgie  Maladies inflammatoires systémiques  Néoplasie 3. Prévention et traitement du rejet de greffe  Effets indésirables Infection (substances immunosupressives)  Digestifs: Ulcère, hémorragie (par son action anti PG) associer une protection gastrique. Effet minéralo corticoïde: rétention sodé et hypokaliémie régime sans sel strict et supplémentation en potassium Sd de cushing iatrogène: diabète, ostéoporose, prise de poids Précautions: pendant le traitement : régime pauvre en lipides et glucides et riche en protides, supplémentation en vit D, Ca2+ et K+ et une protection gastrique (IPP)  Contre indication  Etat infectieux non contrôlés par un traitement spécifique  Viroses en évolution  UGD  Associations avec des vaccins vivants atténués (BCG) Anti-inflammatoires Anti- non stéroïdiens (AINS)  Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont pour chef de file l’acide acétylsalicylique (Aspirine).  Ils sont constitués d’une vaste famille aux produits chimiquement distincts mais qui se caractérisent tous par leurs propriétés antalgique, antipyrétique, anti- inflammtoire et anti-agrégante plaquettaire.  Ils sont capable de réduire ou d’abolir les conséquences de la réactions inflammatoires  Principaux AINS  Salicylés : l’acide acétylsalicylique, l’acide salicylique…  Indoliques : indométacine  Pyrazolés : phénylbutazone, oxyphenbutazone  Oxicams : piroxicam, tenoxicam  Propioniques : ibuprofène, flurbiprofène, naproxène, acide tiaprofénique…  Dérivé de l’acide phénylacétique : diclofénac  Coxibs : célécoxib, rofécoxib…  Dérivés de l’aniline: acide niflumique  Divers : fénamates, …  Actions communes des AINS  Effet antalgique : douleurs d’intensité modérée, et d’origine inflammatoire  Effets antipyrétiques : seuls l’Aspirine et l’ibuprofène utilisés pour cette indication (le paracétamol est préférable)  effets anti-inflammatoires : aux posologies élevée, tous les AINS sont anti-inflammatoires.  Effet anti-agrégant plaquettaire : inhibition de la production du thromboxane A2 plaquettaire  Pharmacodynamie des AINS Phospholipides des membranes cellulaires Phospholipase A2 Acide Arachidonique AINS Cyclo-oxygénase lipo--oxygénase lipo Endopéroxydes Leucotriènes Prostaglandines (E, F et D) Prostacycline (I) Thromboxane (A)  Pharmacodynamie des AINS  Blocage de la synthèse des PG suite à l’inhibition des cyclo oxygénases Il existe 2 iso enzymes de COX:  COX 1: constitutive et ubiquitaire: enzyme de régulation de l’homeostasie vasculaire, des fonctions rénales et gastriques COX 2: inductible: impliquée dans l’inflammation AINS non sélectifs: anti COX1 et COX 2 AINS sélectifs: anti COX 2: Coxibs  Pharmacocinétique  Les AINS sont des acides faibles : pKa entre 2 et 5.  Plusieurs points communs sur le plan pharmacocinétique.  Pharmacocinétique  Résorption: per os : bonne  Transport Sanguin: forte liaison à l’albumine source d’interactions médicamenteuses  Métabolisme: Hépatique pour la majorité  Élimination: Rénale (sous forme active pour l’acide salicylique)  Demi-vie: varie de 1 à 2 heures (acide tiaprofénique) à plusieurs jours (oxicams)  Effets indésirables  Toxicité digestive : par inhibition des PG protectrices.  Effets rénaux : insuffisance rénale oligurique si fonction rénale précaire ou déjà altérée.  Effets neuropsychiques: vertiges, bourdonnement d’oreille  Effets Hépatiques: hépatite cytolytique  Effets immuno-allergique : surtout cutané, effets bronchopulmonaires (induction de pseudo-asthme)  Effets hématologiques : agranulocytose avec pyrazolés  Interactions médicamenteuses  Anticoagulant (héparines, AVK, anti-agrégants plaquettaires) : augmentation du risque hémorragique.  diurétiques et antihypertenseurs : inhibition de la synthèse des PG vasodilatatrices.  Contre- Contre -indications o Ulcère digestif en poussée o Intolérance à l’aspirine ou à tout autre AINS o Trouble acquis ou congénital de l’hémostase o Crise aiguë de goutte pour les salicylés