Esame Obiettivo 2: Prevenzione delle Complicanze (PDF)

✄Esame obiettivo 2: prevenzione delle complicanze Si de nisce sindrome da immobilizzazione il complesso di segni e sintomi a carico dei vari apparati che manifesta quando una persona è costretta all’immobilità (a letto o altri tipi di decubito obbligato) per un lungo periodo. Le...

✄Esame obiettivo 2: prevenzione delle complicanze Si de nisce sindrome da immobilizzazione il complesso di segni e sintomi a carico dei vari apparati che manifesta quando una persona è costretta all’immobilità (a letto o altri tipi di decubito obbligato) per un lungo periodo. Le complicanze da prolungato allettamento - Apparato cardiovascolare - Apparato respiratorio - Apparato urinario - Apparato muscolo-scheletrico - Apparato gastroenterico - Apparato tegumentario - Apparato neurosensoriale Si chiama sindrome perchè mentre una patologia una malattia colpisce un singolo apparato, la sindrome invece colpisce più apparati, quasi tutti. ⌦LESIONI CUTANEE DA PRESSIONE Adesso si chiamano lesioni cutanee dove all’interno troviamo le lesioni da pressione (prolungato allettamento, immobilità), e le lesioni vascolari (alterazioni del circolo venoso, negli arti inferiori, spesso circolari, si riconoscono spesso sia venose che arteriosi e la causa è l’alterazione del circolo venoso) È una lesione cutanea, tissutale con evoluzione necrotica, che interessa l’epidermide, il derma e gli strati sottocutanei, no a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Piuttosto comunemente è detta anche “Piaga”. I fattori predisponenti (favoriscono l’insorgenza delle lesioni) possono essere: - Sistemici: età (il tessuto adiposo viene meno), stato nutrizionale (venendo meno il. Tessuto adiposo presentano magrezza negli anziani), mobilità (ridotta) e patologie. - Locali: Pressione (che si esercita tra una super cie e la persona), forze di stiramento, frizione e attrito e macerazione. (Sono tutte valutabili nel rischio dei pazienti). Quando viene fatto l’accertamento la prima scala che si valuta è quella del rischio da pressione (Braden) ▶︎SOGGETTI PARTICOLARMENTE ESPOSTI: Pazienti in coma, emiplegici (metà parti del corpo plegica), anziani (stato di depressione, trattamento son sedativi), pazienti incontinenti (con pantalone che crea umidità e macerazione sulla cute) o cachettici (pazienti molto magri con ossa esposte associati a condizioni neoplastiche terminali). La localizzazione è interessata, è la cute che si viene a trovare tra l’osso e il piano del letto o tra due ossa, dipende dalla postura del paziente. Si ha una pressione di contatto con piano rigido. Ogni ora/2 andrebbe sollevato. Il paziente per qualche minuto fargli riprendere il circolo e riposizionare il paziente in carrozzina. Effetto della pressione sulla circolazione —> Pressione > 32mmHg ▶︎Stadi delle lesioni: Non c’è irrorazione ematica. Si vede una lesione con osservazione, ma la lesione lavora dal sotto della cute. Sotto i vari strati c’è fase avanzata. 1. Primo stadio si ha quando c’è arrossamento della pelle (senza lesione) che non scompare alla digitopressione fi fi fi  (eritema irreversibile). La pelle è integra ma è molto rossa, un rossore che non scompare alla digitopressione. Con la palpazione si comprime delicatamente la zona interessata e se l’arrossamento non scompare con la compressione abbiamo un eritema irreversibile. 2. Il secondo stadio, soluzione di continuo super ciale che coinvolge l’epidermide ed il derma super ciale. La lesione si può presentare clinicamente son un’abrasione, una vescica o una iniziale ulcerazione. Nella vescica ci sono più linee di pensiero, la vescica non si rompe, una volta rotta c’è abrasione, l’apertura della lesione. Se non è molto grande lentamente il liquido si riassorbe. 3. Terzo stadio, perdita totale di spessore che implica interessamento con necrosi del tessuto sottocutaneo no alla sottostante fascia. Clinicamente di presenta come una profonda cavità. Si trovano nelle fascia sottostanti. I margini sono frastagliati e “biancastri”. Si presentano con cute “lessa” morta. La ferita guarisce dai margini, il letto della ferita è importante e anche le secrezioni che presenta, ma se i margini non cominciano a ripristinarsi la cute nuova non andrà mai a ricrearsi sopra al letto della ferita. 4. Quarto e ultimo stadio, perdita totale di spessore con interessamento muscolare no alle strutture ossa e di supporto (tendini, capsule articolari). Vasta necrosi. L’osso. È quasi o addirittura visibile. La ferità guarisce dif cilmente. È possibile mantenere la situazione e seccare la lesione con soluzioni per bloccare il processo oppure si può rimuovere la necrosi a livello chirurgico (toilette chirurgica) oppure facendo una rimozione enzimatica (applicando tubi di pomate enzimatiche che sciolgono la necrosi —> in entrambi i casi di rimozione di necrosi, la necrosi diventa lamentosa (sbrigliamento della ferita) e va abitualmente curata portandola via, ma dopodiché ci sarà una cavità maggiormente estesa anche se guarita. La necrosi non emana cattivo odore, comunque per l’odore ci sono trattamenti apposta. Sono comunque medicazioni che valutando costo-bene cio non è mai conveniente. Le lesione da pressione non devono sorgere, bisogna investire sulla prevenzione. Signi ca che il lavoro non è stato svolto bene se non si prevengono. Al primo segno di arrossamento che da sospetto di lesione bisogna agire con manovre di prevenzione, mobilizzazione, lozioni, igiene, ecc. È fondamentale classi care correttamente le lesioni, perchè per ogni lesione c’è il suo decorso. ▶︎Come prevenire le lesioni: Giudizio clinico (Anamnesi con esame obiettivo) + Scale di valutazione oggettive (Norton o Braden) = Valutazione del rischio (globale o continua). Si include anche la diagnosi. La diagnosi di compromissione dell’integrità cutanea. Diagnosi (NANDA): - Diagnosi di rischio della compromissione dell’integrità cutanea: quando insorge una lesione o il paziente si presenta già con una lesione cutanea, ci saranno altri interventi per questo caso e altri obiettivi da raggiungere. - Diagnosi di rischio gli interventi da fare sono quelli di prevenzione. Per prevenire va fatti un accuratissimo esame della persona, grazie all’anamnesi e all’esame obiettivo. Questo non va fatto solo. All’arrivo del paziente ma bensì continuamente, sempre perchè le condizioni cliniche del paziente cambia e quindi cambiano sia il giudizio clinico e la scala di valutazione. ▶︎Scale di valutazione Le due scale principali di valutazione oggettive sono: 1. La scala Braden (Usata ad Arezzo) 2. La scala Norton fi fi fi fi fi fi fi fi fi  ▶︎Scala di Norton: Simile alla scala Braden. Valuta le condizioni generali del paziente e i livelli di assistenza richiesti per le ADL. —> ADL = ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANE che il paziente autonomo fa da solo, il paziente parzialmente autonomo ha bisogno di collaborazione, e il paziente non autonomo ha bisogno di noi per tutto e l’operatore si sostituisce alla persona che necessita. Sono: -L’igiene -La nutrizione -Le medicazioni -I movimenti E questi sono parametri che vanno valutati con numeri da uno a 4. Ogni item è valutato da 1 a 4 secondo un livello di DIPENDENZA DECRESCENTE. Il punteggio di massima indipendenza è uguale a 20 —> Paziente Autonomo Il punteggio di massima dipendenza è uguale a 5 —> Paziente non Autonomo Il rischio è considerato presente a partire da un punteggio di 14 ed elevato a partire da 12. In casi gravi si considera molto elevato a partire da 10. La scala di Norton più ha valore basso e più il rischio è elevato, è inversamente proporzionale. ▶︎Scala di Braden: Ha gli stessi item ed è sempre inversamente proporzionale. Ad ogni fattore può essere attribuito un punteggio variabile da 1 a 4, dove 1 è considerata la condizione peggiore e 4 la condizione migliore. Per la valutazione del rischio di compromissione dell’integrità cutanea si somma i punti attribuiti ad ogni fattore. Grave rischio di compromissione dell'integrità cutanea se il valore totale è inferiore a 16. Rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è uguale a 16 Lieve rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è tra 17 e 18 Nessun rischio di compromissione dell'integrità cutanea dove il valore totale è superiore a 18. Per prevenire le lesioni da pressione va mantenuta un’accuratissima igiene. Un’igiene fatta velocemente e con cattive maniere senza interagire con il paziente va evitato! Buona nutrizione, cambi di posture e posizionamento e riduzione di compressione con l’utilizzo di ausili. L’infermiere è responsabile dell’assistenza, piani ca il raggiungimento degli obiettivi ed è esposto a potenziali denuncia. fi ⌦SPOSTAMENTO DEL PAZIENTE Gli spostamenti, sollevamenti, rotazioni sono molto importanti per far cambiare postura al paziente. →Disteso sul letto Seduto sul letto = Rotazione gambe fuori e ruotare portando il busto eretto. Bastano pochi minuti per alleviare una lesione importante, nonostante i materassi che fanno miracoli, il paziente va mobilizzato comunque! →Sollevamento della testa e delle spalle Posizione dell’operatore a lato del letto. E rivolto. Verso il paziente, piano del letto in. Posizione orizzontale (con cambi posturali va messo sempre orizzontale), si aggancia il braccio del paziente con il proprio braccio, la mano del paziente aggancia la spalla dell’operatore. Se si è in due coordinarsi e sincronizzarsi per mobilitare un paziente. →Spostamento verso la testata del letto Prima modalità – un operatore Posizione dell’operatore: a lato del letto e rivolto alla persona Posizione della persona: supina 1.Portare il piano del letto in posizione orizzontale 2.Porre un braccio sotto le spalle della persona e una sotto le cosce 3.Invitare la persona a portare entrambe le braccia in alto e indietro sulla testata del letto e a piegare le ginocchia 4.Spostare la testata indietro verso la testata trasferendo il proprio peso dalla gamba che sta dietro a quella che sta avanti ettendo le ginocchia Seconda modalità –due operatori Posizione degli operatori: a lato del letto Posizione della persona: supina 1. Portare il piano del letto in posizione orizzontale 2. Ciascun operatore pone un braccio sotto le spalle della persona e uno sotto le cosce N.B. le braccia degli operatori devono essere agganciate 3. Invitare la persona a ettere le ginocchia 4. Spostare la persona indietro verso la testata trasferendo il proprio peso della gamba che sta dietro a quella che sta avanti ettendo le ginocchia →Spostamento verso un lato del letto Prima modalità – un operatore Posizione dell’operatore: a lato del letto e rivolto alla persona Posizione della persona: supina 1.Portare il piano del letto in posizione orizzontale 2.Spostare la persona verso un lato del letto con piccoli movimenti ripetuti: - Mettere un braccio sotto il collo e le spalle della persona e l’altro sotto la vita e spostare la parte superiore del corpo - Mettere un braccio sotto la vita della persona e l’altro sotto le cosce e spostare la parte inferiore del corpo - Mettere un braccio sotto le cosce della persona e l’altro sotto le ginocchia e spostare gli arti inferiori Seconda modalità – due operatori con l’ausilio di un telo di scivolamento Posizione degli operatori: a lato del letto Posizione della persona: supina 1.Portare il piano del letto in posizione orizzontale 2.Arrotolare il telo vicino al corpo della persona da entrambi i lati fl fl fl  3.Spostare la persona verso un lato del letto (o verso l’alto se necessario) con l’ausilio del telo mantenuto arrotolato vicino al corpo TELO DA SCORRIMENTO = telo doppio. In cui le due super ci scorrono, il paziente sopra il telo scorre ed è più facile mobilizzarlo. →Rotazione su di un lato Prima modalità – un operatore Posizione dell’operatore: a lato del letto su cui si vuole ruotare la persona Posizione della persona: supina 1.Portare il piano del letto in posizione orizzontale 2.Invitare la persona a incrociare le braccia sul torace e gli arti inferiori uno sull’altro 3.Mettere una mano sulla spalla della persona e una sulla coscia del lato opposto a quello sul quale deve essere ruotata 4.Ruotare la persona Seconda modalità – due operatori Posizione degli operatori: a lato del letto su cui si vuole ruotare la persona Posizione della persona: supina 1.Portare il piano del letto in posizione orizzontale 2.incrociare le braccia della persona sul torace e posizionare un cuscino tra le sue gambe 3.Un operatore posiziona una mano sulle spalle della persona e l’altro sul bacino 4.L’altro operatore posiziona una mano sul bacino e l’altra sotto le ginocchia 5.Fare rotolare la persona su un lato ▶︎TRASFERIMENTI POSTURALI Ci sono varie modalità di spostamento. I pazienti vengono mobilizzati continuamente. È fondamentale sapere come e con cosa muoverci per mobilizzare i pazienti e non avere dolori. → Trasferimento letto-barella e barella-letto: Posizione della persona: supina 1.Informare la persona 2.Portare il piano del letto in posizione orizzontale 3.Invitare la persona ad incrociare le braccia sull’addome 4.Invitare la persona a mantenere capo e collo dritti in asse con la colonna vertebrale 5.Fissare adeguatamente, se presenti, drenaggi, sondini, catetere vescicale, ago cannula, infusioni etc.. Nota: e importante effettuare il trasferimento cercando di mantenere la colonna vertebrale della persona in asse senza farle subire movimenti di torsione o essione in avanti 6.Avvicinare la barella al letto e attivare i dispositivi frenanti 7.Spostare la persona il più vicino possibile al bordo del letto (o della barella) Nota: utilizzare teli di scorrimento per facilitare la presa della persona e il suo spostamento PRIMA MODALITA’- 2 OPERATORI Posizione degli operatori: un operatore alle spalle, l’altro ai piedi della persona 8. Operatore alle spalle: prende il paziente sotto le spalle chiedendo alla persona di alzare la testa e lo guida sulla barella (1° tempo) 9. Operatore ai piedi: solleva gli arti inferiori e sposta sulla barella la parte inferiore del corpo (2° tempo) SECONDA MODALITA’- 3 o 4 OPERATORI Posizione degli operatori: un operatore alle spalle, l’altro ai piedi, due operatori a lato della persona 8. Operatore alle spalle: prende il paziente sotto le spalle chiedendo alla persona di alzare la testa e lo guida sulla barella fl fi  9. Operatore ai piedi: sorregge gli arti inferiori sostenendoli a livello di caviglie e polpacci. 10. Operatori al lato della persona: in lare le braccia sotto il corpo della persona: uno all’altezza del tronco, l’altro all’altezza di bacino e cosce 11. Sollevare la persona (tutti e 4 gli operatori contemporaneamente) ed effettuare lo spostamento ROLLBOARD —> Tavola rigida posizionata per metà dove si trova il paziente e per metà nel letto o dove lo dobbiamo spostare, sopra a questa tavola c’è il telino di scorrimento. Posizioniamo il paziente per metà sulla tavola, si tira il telino e il paziente scivola sopra la tavola e con meno fatica il paziente viene spostato dal letto alla barella. → Dalla posizione supina a quella seduta in carrozzina: PRIMA MODALITA’ – UN OPERATORE 1.Portare il piano del letto in posizione orizzontale 2.Sedere la persona sul letto sostenendone le spalle e le ginocchia del lato opposto a quello su cui si trova l’operatore. Effettuare una rotazione verso l’esterno del letto 3.Mantenere la persona nella posizione seduta sul letto per qualche secondo 4.Bloccare i piedi e le ginocchia della persona con i propri e agganciarne, con entrambe le braccia, i anchi e sostenendone la regione scapolare 5.Portare la persona in posizione eretta sostenendola ai anchi e mantenendone bloccati piedi e ginocchia con i propri 6.Accostare sedia o poltrona e sostenere la persona mentre si appresta ad afferrarne i braccioli Invitare la persona ad assumere la posizione seduta piegandosi leggermente in avanti e ettendo leggermente gomiti e ginocchia. Mantenere i piedi e le ginocchia della persona bloccati con i propri no al termine del movimento SECONDA MODALITA’ – DUE OPERATORI 1.Portare il piano del letto in posizione orizzontale 2.Primo operatore: agganciare gli avambracci della persona e incrociarle sul torace facendo passare le proprie braccia sotto le ascelle della stessa 3.Secondo operatore: porre le mani sotto le cosce e le caviglie per sostenere gli arti inferiori 4.Effettuare il trasferimento Frenare sempre barella e letto!! Cambio di posizione da supina a carrozzina o poltrona. →Il sollevatore Sul mercato ne esistono molti tipi diversi. Quello più frequentemente utilizzato è un ausilio mobile, dotato di ruote e perciò trasportabile da un ambiente all’altro. La base è regolabile in larghezza: allargando i due bracci che la costituiscono è possibile avvicinarsi a suf cienza con la carrozzina (in questa posizione tra l’altro il sollevatore è più stabile), stringendoli si riducono le dimensioni del sollevatore per poter passare anche in ambienti stretti. L’ imbragatura, cioè la parte che avvolge e sostiene la persona, può essere scelta a seconda delle caratteristiche e delle possibilità dell’utente (a cinghie separate, ascellare, con sostegno per il capo etc.). L’azionamento può essere manuale o elettrico. I limiti di questo modello: è piuttosto ingombrante; non è possibile usarlo per immergere e sollevare la persona dalla vasca da bagno (la maggior parte delle vasche da bagno sono murate a pavimento, mentre la base del sollevatore dovrebbe poterci passare sotto); è’ necessario che anche il letto sia rialzato da terra di 8-10 cm. fi fi fi fi fl fi Un’alternativa possono essere modelli da ssare a muro o a sof tto: evitano l’ingombro a terra, ma sono molto più costosi. ✄ Esame obiettivo 3: corretta movimentazione dei carichi: CORRETTA MOVIMENTAZIONE DEI CARICHI —> prevenzione del mal di schiena sul lavoro VIDEO SPOSTAMENTI DEL PAZIENTE: DA CHIEDERE Gli ausili per la movimentazione dei pazienti (sollevatore, cinture, telini di scorrimento…) consentono di ridurre l’esposizione degli operatori a problematiche muscolo-scheletriche. ▶︎Prevenzione del mal di schiena sul lavoro →Spazi di lavoro in sala di degenza spazi liberi maniglie di appoggio nei servizi igienici porte suf cientemente larghe →Arredi giusta altezza del piano del letto Ruote piroettanti in buona ef cienza →Ausili Uso di sollevatore, telini scorrimento… →Divisa di lavoro Comoda ( pantaloni) →Equilibrio Ampia base di appoggio delle gambe → Cosa valutare? Tipologia del paziente ◦ Totalmente non collaborante ◦ Parzialmente collaborante Va considerato, inoltre, che la movimentazione manuale dei pazienti non deve arrecare loro danno, pertanto, deve essere prestata particolare attenzione alla posizione di presa, alla forza esercitata, alla velocità dei movimenti ed alla durata dello spostamento → Una movimentazione corretta: 1. Individuare residue possibilità di collaborazione 2. Collocare le mani in punti di presa speci ci 3. Assumere corrette posizioni di lavoro Nei lavori al letto del paziente, quando necessario, appoggiare un ginocchio sul letto Evitare di ruotare solo il tronco ma girare tutto il corpo Nel sollevare oggetti pesanti piegarsi sulle ginocchia, tenere un piede più avanti dell’altro per avere più equilibrio, portare il peso vicino al corpo Nel riporre un oggetto in alto non inarcare la schiena, ma usare un piccolo sgabello con reggimano Nel lavorare in baso evitare di piegare la schiena, ma piegare le ginocchia fi fi fi fi fi  Usare le giuste manovre ◦ Di posizionamento del paziente nel letto ◦ Nel trasferimento letto carrozzina ◦ Nel trasferimento letto barella ⌦INDICE MAPO ▶︎Checklist mapo —> Movimentazione assistita pazienti ospedalizzati. Mapo è stato sviluppato in Italia per valutare il rischio di spostare i pazienti manualmente. L’abbreviazione sta per “Movimentazione Assistita dei Pazienti Ospedalizzati” Il risultato è un indice MAPO che mappa il livello di rischio di un intero reparto di cura. Questo metodo va oltre l’analisi dei trasferimenti manuali. → Il metodo MAPO: l’uso dell’indice MAPO può essere diviso in due parti: 1. La prima parte comprende un’intervista con il capo infermiere del dipartimento e la raccolta dei dati relativi al numero di dipendenti per turno, alla loro formazione e alla loro suddivisione dei residenti in base alla loro mobilità. 2. La seconda parte invece è un tour del dipartimento stesso dove vengono controllati gli aiuti disponibili (sedie a rotelle, montacarichi, ecc) e l’infrastruttura (le dimensioni dei bagni, servizi igienici e stanze). Vengono quindi presi in considerazione tutti i parametri che contribuiscono allo stesso sico dei dipendenti del reparto. Il fattore di rischio è determinato per ciascun parametro. Ciò porta al calcolo dell’indice MAPO. Indice MAPO, sigle cambiano le lettere ma la formula è quella. FW o AW sempre quello è. La formula non la chiede nessuno, va saputo che esiste e che è un indice che serve per l’operatore e per l’assistenza. De nizione: indice livello di rischio di un reparto di cura che strati ca il rischio della movimentazione dei carichi.   fi fi fi