Appunti Ortopedia Pediatrica PDF

ORTOPEDIA INFANTILE Età neontale Età infantile: 0-6 anni Adolescenza: da 6 ani all’adolescenza Ciascuno di questi periodi ha dei tratti ben speci ci che possono essere suggestivi di patologia ma che possono anche rientrare nel normale decorso dello sviluppo corporeo e per questo è importante saperli...

ORTOPEDIA INFANTILE Età neontale Età infantile: 0-6 anni Adolescenza: da 6 ani all’adolescenza Ciascuno di questi periodi ha dei tratti ben speci ci che possono essere suggestivi di patologia ma che possono anche rientrare nel normale decorso dello sviluppo corporeo e per questo è importante saperli riconoscere ETÀ NEONATALE Come si visita il neonatale: nudo, sdraiato sul lettino, cercando di metterlo a proprio agio. Cosa si valuta: motricità spontanea e la presenza di eventuali posture scorrette degli arti, del capo. Presenza di ri essi normali o patologici. La lunghezza, il volume ed il tro smo degli arti. La motricità attiva e passiva delle articolazioni. L’escursione articolare. Presenza o meno di dolore spontaneo o evocato (pianto) PATOLOGIE ORTOPEDICHE DELL’ETÀ NEONATALE PATOLOGIE CONGENITE: nella vita uterina - Anomalie embrionale di formazione Trasversali: amelia (assenza c - Piede torto ECTROMELIE emimelia (assenza - Displasia congenita dell’anca Longitudinali: assenza di un ra PATOLOGIE ACUTE: che insorgono alla nascita dita dal lato da cui manca il ra - Torcicollo miogeno - Lesioni da parto: fratture, paralisi ostetriche - Infezioni neonati ad interessamento articolare ANOMALIE EMBRIONALE DI FORMAZIONE Per errore di di erenziazione: ECTROMELIA LONGITUDINALE arto superiore: - Ectromelie: a livello degli arti sup e inf “mano torta radiale” - Trasversale: amelia (assenza completa di un arto) e Prossimali: assenza di omero o di femore, mentre sono emimelia (assenza di una parte dell’arto) trasversali presenti avambraccio e gambe - Longitudinali: manca un raggio con assenza delle ditaFOCOMELIE dal Distali: manca avambraccio e gamba ed è presente lato da cui manca il raggio, es: mano torta radiale, la omero e femore mano non appoggia bene al piano e il dito pollice è un abbozzo. Anche per il piede: non ha un appoggio sulla Totali: la mano ed il piede si inseriscono direttamente alle spalle o al bacino tibia ed è tutto deviato verso l’interno - Focomelie: - Prossimali: manca omero o femore ma sono presenti avambraccio e gamba, avambraccio e mano al posto dell’omero, la gamba e piede attaccati all’anca - Distali: manca l’avambraccio o la gamba: mano o piede attaccati sindattilia cutanea totale sindattilia cutanea parziale al gomito o ginocchio - Totali: la mano o il piede si inseriscono alla spalla o al bacino Totali prossimali distali Per errore di segmentazione (suddivisione) sindattilia cutanea totale e parziale - Sindattilie: difetti di separazione delle dita dei piedi o mani —> alle mani si interviene e ai piedi no - Cutanee - Ossee: falangi - Ectrodattilie: mano o piedi a chela di granchio —> bisogna intervenire chirurgicamente alle mani per permettere la presa ectrodattilia mani - Sinostosi: fusione totale o parziale di duesinostosi sinostosi ossa, radio come radio ulnare il radio e ulnare ectrodattilia piedi l’ulna= no prono-supinazione o due ectrodattilia piedi e mano vertebre fuse tra di loro 1 ff fl fi fi  Per arresto o mancata migrazione - Scapola alta congenita: errore di posizione della scapola dovuto alla mancata discesa nella sua posizione de nitiva—> più in alto rispetto al normale, alla nascita la scapola sorge a livello della 5 vertebra cervicale poi scende tra la 3 e 8 vertebra toracica. La scapola però è basculante, è appoggiata al torace, solo i muscoli la tengono, inoltre dalla scapola si attacca l’arto superiore. Spesso si evidenzia la presenza di un legamento omovertebrale che collega la scapola alla colonna cervicale o addirittura la presenza di un osso sovrannumerario omolaterale che si articola all’angolo supero-mediale della scapola ed alla 4°-5° vertebra cervicale => la scapola durante lo sviluppo non discende a livello toracico ma rimane in alto (spesso i ragazzi vengono inviati dall’ortopedico per sospetto scoliosi, poiché di nota una spalla più alta dell’altra, ma in realtà da una visione posteriore si evidenzia che una scapola è posizionata più in alto rispetto all’altra). Una scapola alta non permette di elevare nella maniera corretta la spalla (riduzione dell’elevazione a seconda di quanto è elevata) Terapia - Rapido riconoscimento della patologia - Fisioterapia perchè la scapola non è legata stabilmente, perciò si riesce a recuperare un range di movimento valido senza intervenire chirurgicamente. - Nei casi peggiori si interviene chirurgicamente per il riposizionamento della scapola. Per formazioni soprannumerarie: - Vertebre - Dita (polidattilia) - Piedi: solitamente non si interviene, anche se potrebbe essere di coltoso ad esempio trovare una scarpa adatta - Mani: anche se le dita sono tutte funzionanti e con sensibilità, si interviene chirurgicamente per eliminare le dita in più. Nel caso in cui le dita siano 7 e i metacarpi 5, le dita che verranno eliminate saranno quelle senza il suo metacarpo -> attenzione però al sistema vascolare perchè se due dita sono irrorate dallo stesso vaso e si decide di togliere un dito, l’altro va in necrosi. - Arti/mani/piedi (es: due piedi attaccati al calcagno) Per difetti strutturali dell’osso: Condrodisplasia meta saria: - Condrodisplasie: a ezioni dovute ad un disturbo acondroplasia dell’accrescimento delle ossa a modello cartilagineo — > ossa dei bambini ancora ricche di cartilagine. Sono bambini con arti molto corti e un tronco normale. Può interessare: - Epi sarie: condrodisplasia puntata - Meta sarie: acondroplasia - Generalizzate: epi si+meta si - Osteodisplasie: anomalie di sviluppo dell’osso caratterizzate: - Da un difetto di calci cazione (osteogenesi imperfetta) —> osso fragile, che può rompersi già nella vita uterina o durante il parto per delle manovre più brusche. Ossa che guariscono molto in fretta. È importante osservare gli occhi perché hanno le sclere blu. Si in bulano gli arti per evitare fratture frequenti: chiodi telescopici che consentono la crescita al bambino perchè questi chiodi si allungano man mano che l’osso accresce a livello meta sario. - Da eccesso di calci cazione (osteopetrosi) —> osso molto duro e compatto, quando si rompe non si consolida più. Non c’è tessuto spugnoso, non c’è canale midollare 2 ffi fi fi fi fi fi ff fi fi fi fi fi  PIEDE TORTO CONGENITO Appoggio del piede normale: calcagno, avampiede e pianta del piede Piede in rapporto alla gamba - Piede talo: essione dorsale rispetto all’asse della gamba - Piede Equino: essione plantare rispetto all’asse della gamba Varo e valgo -> si fa riferimento al retropiede Nella siologia il calcagno è in asse con la gamba - Varo: quando il calcagno (asse del retropiede) devia verso interno rispetto all’asse della gamba - Valgo: quando devia verso estero rispetto all’asse della gamba Parliamo del piede in sé Il piede normalmente appoggia calcagno, avampiede e bordo esterno - Piatto: appoggia completamente a terra tutto il piede (avampiede, retropiede, bordo esterno e pianta del piede) - Cavo: appoggia solo il retropiede e avampiede, il bordo esterno non appoggia (accentuazione della volta longitudinale e plantare) Deviazione dell’asse dell’avampiede rispetto al retropiede: - Avampiede addotto: avampiede deviato verso interno rispetto asse del retropiede - Avampiede abdotto: avampiede verso esterno rispetto asse retropiede Pronazione e supinazione: movimenti triplanari di tutto il piede rispetto all’asse della gamba - Supinato: tutto il piede è deviato verso interno rispetto alla gamba (pianta del piede è rivolta verso l’interno) - Pronto: il piede è rivolto verso esterno (pianta verso esterno) Si de nisce piede torto una deviazione del piede. Varietà: - Equino-varo supinato - Talo-valgo pronato —> da distinguere dal piede valgo convesso perchè in quel caso l’astragalo è verticale - Metatarso addotto: più frequente e correggibile Solo apprezzando manualmente la correggibilità attiva e passiva possiamo de nire il tipo di deformità: - Deformità congenita: è permanente, non si riesce a portare il piede nella posizione corretta né attivamente né passivamente - Deformità posturale: è correggibile manualmente PIEDE EQUINO VARO SUPINATO Caratterizzato da: - Flessione plantare del piede (equinismo) - Adduzione del mesopiede e dell’avampiede (varismo) - Inversione del piede (supinazione) Incidenza: - Deformità più comune: 85 % di tutti i casi - Viene riscontrata in tutte le razze - Incidenza tra l’1 su 1000 nascite - Due volte più comune nei maschi - Di poco più frequente la forma monolaterale Etiopatogenesi: - Ereditarietà - Fattori meccanici intrauterini - Fattori neuromuscolari 3 fi fi fl fl fi  - Fibrosi muscolo legamentosa - Arresto dello sviluppo fetale: arresto dello svolgimento del piede durante la vita embrionale alla 6°- 7°settimana , cioè quando il piede è del tutto formato, ma in posizione equino-varo Embriogenesisupinato del piede “fase calcaneare”. Alla 8°- 9° settimana il piede entra nella “fase astragalica” per cui assume la posizione de nitiva in asse con la gamba. “fase calcaneare”: accrescimento peroneale e maggior “fase astragalica”: accrescimento tibiale e maggior sviluppo in lunghezza delle strutture laterali del piede sviluppo in lunghezza delle strutture mediali del piede Embriogenesi del piede: - Fase calcaneare: accrescimento peroneale e maggior sviluppo in lunghezza delle strutture laterali del piede —> cresce molto di più il perone, il calcagno e i raggi relativi appoggiati al calcagno con il cuboide - Fase astragalica: accrescimento tibiale e maggior sviluppo in lunghezza delle strutture mediali del piede —> rallentala crescita del calcagno e del perone e aumenta quella della tibia, con il relativo astragalo e i raggi metatarsali. (In questa fase si può dire, quando si fa l’ecogra a, se il bambino ha il piede torto oppure no, prima non si può poiché il piede non è ancora del tutto formato) Alla nascita il piede è un abbozzo di cartilagine, le ossa non sono ancora ben distinguibili In un piede normale l’astragalo e il calcagno divergono tra di loro, C’è una sovrapposizione tra nel piede torto invece no: la non divergenza dell’astragalo l’astragalo e ile del con calcagno calcagno giusti ca l’adduzione dell’avampiede, diminuzione perchè otutti persinoi perdita raggi,della che sono appoggiati alle relative ossa del tarso, divergenza astragalo-calcaneare. si accavallano. La sovrapposizione tra astragalo e calcagno e la conseguente perdita della loro divergenza dimostra il varismo del retropiede e il varismo del questo dimostra l’adduzione. retropiede e l’adduzione Lo scafoide è coricato sulla faccia interna della testa astragalica ed il tubercolo dello scafoide è a contatto con il malleolo mediale. Se si osserva lateralmente il piede (versante esterno del piede) si hanno delle sporgenze ossee che normalmente non si vedono: testa dell’astragalo e tuberosità anteriore dell’astragalo Quadro anatomopatologico: Alla nascita: retrazione delle parti molli mediali (muscoli, capsule, legamenti) e posteriori (tendine di Achille e capsule) Seguiranno: deformità ossee se il piede non viene trattato tempestivamente Varietà cliniche: Si distinguono in base alla rigidità del piede e quindi dal grado di correggibilità passiva manuale PIEDE TORTO DI I GRADO e non dall’entità della deviazione: - 1 grado: deformità lieve e correggibile manualmente no all’estensione dorsale neutra e alla pronazione - 2 grado: deformità moderata , parzialmente correggibile manualmente - 3 grado: deformità grave e rigida, minimamente o con nessuna correggibilità Deformità lieve e correggibile manualmente fino all’estensione manuale dorsale neutra e alla pronazione PIEDE TORTO DI II GRADO Deformità moderata , parzialmente correggibile manualmente PIEDE TORTO DI III GRADO Deformità grave e rigida, minimamente o con nessuna correggibilità manuale 4 fi fi fi fi  Trattamento: Apparecchi gessati correttivi a ginocchio esso (metodica Ponseti) Sono apparecchi gessati femoro-podalici e vengono eseguiti a ginocchio A dx : piede—> esso per detendere il tricipite e vengono rinnovati settimanalmente torto di 2° bisogna andare ad allungare le parti molli, non si può fare un gesso e mettere A sin: piede torto di 1° un piede in asse, poiché si rischia la necrosi (si tende la cute e si allungano i vasi che mandano in ischemia la pelle -> la manovra correttiva deve essere minima per non creare problemi di so erenza del circolo super ciale e conseguenti problemi cutanei). Bisogna correggere il minimo che il piede ci consente volta per volta, per questo i gessi vengono cambiati ogni settimana. Si inizia a correggere l’adduzione e la supinazione per passare poi all’equinismo -> perché? Lo scafoide si deve a rontare correttamente alla testa dell’astragalo, l’avampiede deve essere riportato in asse per avere scafoide correttamente articolato con testa dell’astragalo, successivamente si agisce posteriormente allungando il tendine di Achille. Solitamente si arrivano a 6 gessi, perchè su ciente ad ottenere una corretta posizione del piede. Quando al 6 gesto si nota che non si è riusciti ad ottenere un allungamento adeguato del tendine di Achille, si fa tenotomia percutanea. Dopo i 6 gessi, essendo un difetto congenito, tutte le strutture che si sono allungate, si retraggono, per questo è importate l’utilizzo dei tutori. Kinesiterapia passiva (manipolazioni) Le manipolazioni hanno lo scopo di allungare le parti molli retratte mediali intorno al tibiale posteriore e posteriori attorno al tendine d’Achille e ristabilire l’equilibrio anatomo funzionale del retropiede. Tutti i movimenti devono essere e ettuati in leggera trazione per aprire le articolazioni. Sono manipolazioni passive e manuali e devono essere eseguite dalla nascita, ma soprattutto devono essere: prudenti, delicate e non dolorose poiché il piede del neonato è fragile perché è per la maggior parte cartilagineo. Il piede deve essere mobilizzato a ginocchio esso per evitare un recurvato di compensazione, essendo il tricipite surale un muscolo biarticolare. Si deve aver cura di proteggere la pinza malleolare per evitare un distacco condroepi sario distale di tibia e perone. Bisogna evitare problemi cutanei che comporterebbero necessariamente la interruzione del trattamento. Esistono manovre speci che per ogni difetto che devono essere eseguite tutte ad ogni seduta (vedi Brambilla) Kinesiterapia attiva Consiste nel provocare delle contrazioni muscolari con degli stimoli appropriati per restaurare l’equilibrio muscolare, rinforzando i muscoli eversori rispetto ai muscoli inversori. Le stimolazioni vengono e ettuate con il dito del sioterapista. La cosa essenziale è cercare di ottenere un movimento di eversione del piede e delle dita senza però provocare contrazioni del TA, del TP e dell’adduttore dell’alluce. Per far lavorare il muscolo estensore comune delle dita bisogna stimolare la regione dorso-laterale del piede. Per far contrarre i muscoli peronei bisogna stimolare la regione laterale della gamba e del piede. Il peroneo lungo va fatto lavorare precocemente ottenendo eversione dell’avampiede con abbassamento del 1° metatarso. Durante le stimolazioni bisogna anche tenere conto dei movimenti spontanei dell’arto inferiore del bambino: nelle prime settimane sono soprattutto movimenti di essione delle anche e delle ginocchia con tendenza al varismo dei piedi, mentre successivamente si osservano movimenti di estensione delle anche e delle ginocchia con eversione dei piedini. Nei bimbi più grandi l’equilibrio muscolare deve essere oggetto di attenta osservazione perché all’inizio della deambulazione possono instaurarsi viziosi automatismi di adduzione e supinazione dinamica: utili a questo proposito sono ad esempio esercizi in carico di equilibrio su piani inclinati Tutori: servono per mantenere ciò che con i gessi hanno allungato. Barra di Ponseti: da tenere giorno e notte. Il bambino ha i piedi intraruotati e supinati, meccanicamente si mantiene la posiziona Tutore con plaquette extraruotata, perché la tensione mediale coinvolge anche laeseguito tibia,connon fogli a rete di un materiale termomodellabile “x-lite” composti da un polimero atossico e biodegradabile avremo solo piede deviato verso interno ma la tensione farà si che la tibia intraruotati. A seconda del bambino e dell’entità si modi ca. La migliore, trattamento ideale Tutore con “plaquette”: costruito manualmente con un materiale termomodellabile “x-lite” che messo nell’acqua bollente è malleabile, si modella direttamente sul piede, gamba e coscia del bambino. L’e cacia è legata alla ssazione del piede alla plaquette: la 5 L’efficacia è legata alla fissazione del piede alla plaquette impedendone la rotazione all’interno del tutore. fl fi fi ff ff ff fi ffi ffi fl ff fi fi fl fi fl  placchetta, prima di mettere il materiale modellabile, deve essere attaccata alla pianta del piede in modo che non fuoriesca dall’alto ma scorra verso l’avanti. Prima di inserire il piede nel tutore, si ssa la placchetta al piede con dei cerotti, dopo di che si inserisce nel tutore così che il calcagno non possa risalire ( perchè la placchetta si sposta solo in avanti non verso l’alto). Si cambiava ogni 15-20 giorni (adesso non si utilizza più perchè sostituito con barra di Ponseti) Tutori Bebax: solitamente si mettono per correggere le mal- posizioni dell’avampiede. È una scarpa senza una barra posteriore e perciò non è utile per il retropiede, perché se il tendine di Achille è corto fa risalire il calcagno (il tallone non rimane ben appoggiato alla scarpetta) Tutore Clubax: non si usa poiché è molto complicato da utilizzare e va cambiato spesso, di cile nella gestione per i genitori Bendaggi funzionali Per piedi che continuano a mantenere delle posture scorrette, vengono applicati dei cerotti. È un valido strumento terapeutico in quanto permette: - di contrastare l’equilibrio muscolare - di mantenere la posizione corretta - di mantenere l’allungamento dei tessuti molli raggiunto - di aiutare l’acquisizione del movimento corretto: durante il gattonamento corregge l’accentuarsi della supinazione, della essione plantare e dell’adduzione, durante la fase del cammino aiuta a guidare lo schema del passo Il piede non deve essere considerato semplicemente un organo di moto ma anche e soprattutto un organo di senso, in quanto rappresenta una sede importante di raccolta di informazioni: - Tattili : natura del terreno, inclinazione della super cie di appoggio, temperatura della super cie ecc…. - Propriocettive :quantità del carico sopportato e sua localizzazione durata e direzione del carico ecc… - Cinestesiche : direzione del movimento, range del movimento ecc… Utilizzabili dal bambino sia per compiti statici che dinamici Il bendaggio funzionale agisce anche a livello centrale mediante un’azione esterocettiva attraverso la trazione uniforme sull’area di adesione in principio a livello della cute e poi sui tessuti sottostanti stimolando i recettori siti nelle varie strutture anatomiche: - Organi di Golgi :situati nei legamenti, informano riguardo la posizione e la direzione del movimento - Corpuscoli di Pacini: presenti a livello articolare, reagiscono a bruschi movimenti - Recettori di Ru ni: presenti a livello articolare, inviano segnali quando l’articolazione è immobile - Fusi neuromuscolari: inviano segnali ad ogni allungamento del muscolo i quali a loro volta inviano segnali successivamente integrati a livello corticale Interventi chirurgici: Capsulotomie ed allungamenti tendinei posteriore e a volte mediale a cui seguono app. gessati per stabilizzare. - Lisi posteriore - Lisi postero-mediale sec. Turco - Lisi postero-mediale sec. Codivilla - Lisi completa sotto-astragalica: incisione sec. Cincinnati, incisione mediale + postero-laterale Come si allunga? Oggi si arriva, se il risultato non è tonale, ad allungare il tendine di Achille: si allunga a Z -> tenotomia= incisione del tendine a Z, per scorrimento viene allungato e si fanno dei punti si sutura, si cicatrizza molto in fretta. Successivamente si applica un gesso per mantenimento. Allungamento tendine d’Achille 6 ffi fl ffi fi fi fi  PIEDE TALO VALGO CONGENITO Deformità per la quale il piede si presenta: - Atteggiato in estensione dorsale e pronazione con diminuzione della essione plantare - Il retropiede è valgo Nella estensione dorsale passiva, il piede può venire a contatto con la super cie antero-laterale della gamba. Vi è tensione, rigidità nella essione plantare del piede (congenito). Da non confondersi e da non confondere con il ‘’ piede c col piede talo valgo da postura, che è l’atteggiamento più frequente deformità congenita da astragalo v con cui si presenta il piede alla nascita, ma la deformità è correggibile attivamente e detto anche ‘’piede a dondolo passivamente. Da non confondere inoltre con il ‘’ piede convesso’’ deformità congenita da astragalo verticale detto anche ‘’piede a dondolo’’ —> la pianta è convessa, nel piede talo valgo la pianta è normale Quando siamo in presenza di piede talo valgo congenito potremmo essere in presenza di danni neurologici o displasia dell’anca. Trattamento: - Manipolazioni: movimenti passivi, allo scopo di favorire la essione plantare e la supinazione sia del piede che del collo del piede - Apparecchi gessati femoro-podalici correttivi: in presenza di gravi deformità: potrebbe essere utilizzata la bebax per ettere plantarmente l’avampiede Evoluzione generalmente favorevole METATARSO ADDOTTO CONGENITO La deformità è limitata all’avampiede che appare addotto rispetto al retropiede. La deformità può essere: lieve, moderata e grave, a seconda della possibilità di abdurre l’avampiede (correggibilità) rispetto alla linea mediana. Il bambino ha un appoggio plantigrado (no inversione) Si distingue in base alla correggibilità manuale quello da malposizione rispetto a quello congenito Trattamento: - Manipolazioni: in caso di lieve deformità - Manipolazioni, app. gessati correttivi tutori Bebax e calzature ambidestre: in caso di moderata o grave deformità - Trattamento chirurgico: in caso di grave deformità non corretta dal trattamento incruento, dolore, inestetismo evidente e di coltà nel calzare le scarpe DISPLASIA CONGENITA DELL’ANCA Anca displasica: Complesso di anomalie di sviluppo e di conformazione dell’articolazione coxo-femorale, con malformazione cotiloidea, cefalica e capsulo-legamentosa ==> modi cazione dei rapporti articolari. A seconda dell’entità, possibile quadro di anca instabile: con il tempo, a causa dell’azione dei muscoli e del carico, si può arrivare a sublussazione o lussazione dell’anca. Oggi si parla infatti di DDH: Developmental Dislocation of the Hip. Pertanto dal punto di vista anatomopatologico avremo: - Poca profondità della cavità cotiloidea - Sfuggenza del tetto cotiloideo - Ritardo nella comparsa del nucleo di ossi cazione della testa femorale - Eccessivo valgismo del collo femorale - Lassità della capsula articolare —> ciò che porta al quadro di anca instabile no alla sublussazione e lussazione Obiettivo: partire con una terapia precoce e conseguentemente di ottenere una guarigione anatomica. 7 fl fi fl fl ffi fi fl fi fi  ! Importanza di una diagnosi precoce, per cui è necessario: Principali posture lussanti Principali posture lussanti 1 Anamnesi accurata, eseguita con un’attenta valutazione dei fattori di rischio: - Sesso femminile è più favorevole -> da correlarsi ad un’aumentata escrezione urinaria di estradiolo che favorirebbe una certa lassità capsulare - Ritardo della nascita intrauterina - Familiarità positiva per displasia delle anche Fattori meccanici che favoriscono il quadro di displasia delle anche, questi fattori agiscono negli ultimi tre mesi di gestazione, quando lo spazio a disposizione per il feto nella cavità intrauterina comincia a scarseggiare: - Presentazione di podice -> arti iper-estesi perchè piedi puntano - Poco liquido - Parto gemellare - Gestazione prolungata - LGA 2 Valutazione dei segni clinici Di presunzione: - Asimmetria delle pliche cutanee e della rima vulvare e dei glutei - Tendenza all’extrarotazione, adduzione e essione dell’ancaSEGNI dovuta CLINICI ad abnorme DI tensione PROBABILITA’ dell’ileo-psoas ed una minor partecipazione dell’arto ai movimenti attivi - Apparente lieve accorciamento dell’arto - De cit dell’abduzione della coscia ad anca essa - Eventuale concomitanza di piede talo-valgo o torcicollo miogeno I. Manovra di Ortolani Di probabilità: - Manovra di Ortolani: bambino supino con anche esse a 90° e ginocchia esse, Posizione di partenza Posizione di partenza con le mani si prendono gli arti: il pollice spinge il femore verso l’esterno (data la ridotta dimensione dell’arto praticamente il pollice è sul piccolo trocantere) e le altre tre dita sul grande trocantere. Manovra positiva se siamo in presenza di una displasia tale per cui c’è il quadro clinico di instabilità = il cottile è talmente Posizione d’arrivo Posizione d’ arrivo sfuggente per cui si riesce a portare dentro e fuori la testa del femore. Manovra di abduzione adduzione si sente rientro e uscita della testa del femore dall’acetabolo. II. Manovra dello Se manovra non è positiva poterebbe essere displasica ma con un’entità stantuffo minima per cui l’anca non si lussa. - Manovra dello stantu o: bambino supino con anca essa a 90° e ginocchio esso, si tiene il bacino del bambino ancorato al lettino. Si fa una manovra di trazione -> non si sente nulla quando si solleva ma quando si lascia la trazione si apprezza il ritorno della testa nel fondo dell’acetabolo -> anca entra ed esce Di certezza: Ecogra a no ai 3 mesi —> è innocua e si può fare n da subito. Graf nel 1980: un indagine che mediante l’utilizzo di ultrasuoni ci fornisce informazioni mediante una rappresentazione gra ca sulla struttura e sui reciproci rapporti delle diverse componenti ossee e non ossee dell’anca infantile. Come? L’ultrasuono è un impulsoSono sonoro che in via di entrambe manovre positive in presenza di lassità propagazione entro un corpo viene più o meno ri esso dalle super ci che delimitano tessuti dei legamenti dell’articolazione o coxo-femorale materiali aventi diverse proprietà acustiche (che dipendono dalla loro densità ed elasticità). Si utilizza una sonda lineare di 7 MHz. La scansione viene così orientata su un INSTABILE ANCA solo piano e l’angolo ANCA LUSSABILE di incidenza pertanto non si modi ca. Si ottiene così una rappresentazione non deformata delle diverse parti del tessuto. Tutti gli ecogrammi delle anche vengono proiettati come se si trattasse sempre di un anca dx. La sonda viene posizionata in sede epitrocanterica (grande trocantere -> importante la posizione della sonda per evitare dei falsi negativi). Tutti i vari strati attraversati dagli ultrasuoni da sin a dx sono: cute-sottocute, fascia lata, muscoli glutei e setti intermuscolari, componenti coxo-femorali. L’osso è una struttura impermeabile pertanto le onde degli ultrasuono vengono ri esse completamente, perciò sull’immagine ecogra a si riconosce solo per la super cie esterna e la parte interna si presenta come una zona d’ombra perché in questa zona non arriva alcun ultrasuono (osso iliaco e ciglio del tetto). Le componenti cartilaginee, al contrario dell’osso, sono dotate di scarsa o nulla ecogenicità e sono dette ‘’eco vuote’’ così come l’estremità prossimale del femore infantile costituita da: una testa cartilaginea (entro la quale può vedersi in nucleo di ossi cazione), dalla parte craniale cartilaginea del collo e un gran trocantere cartilagineo. 8 fl fi fi fi fl fi ff fi fi fi fl fl fl fl fl fi fi fi fl  Dalle immagini ricaviamo delle linee di riferimento che possono essere tracciate con precisione relativa: - 1 linea base (ileo) - 2 linea del tetto osseo: angolo alfa: dall’incrocio della linea del tetto osseo con la linea base - 3 linea del tetto cartilagineo: angolo beta: dall’incrocio della linea del tetto cartilagineo con la linea di base - b angolo del tetto cartilagineo Spiegazione: Si traccia innanzitutto la linea base (linea del bacino dritta), poi si traccia una linea tangente al tetto dell’acetabolo, chiamata linea del tetto osseo. Questa linea incrociata con la linea base forma un angolo alfa che è l’angolo del tetto osseo. Poi si traccia un’altra linea passante per la line 1 - linea base base che è la linea del tetto cartilagineo (cartilagine del tetto 2 - linea del tetto o che non si vede all’ecogra a proprio perchè è cartilagine), si 3 - linea del tetto c forma quindi l’angolo beta che è l’angolo del tetto a - angolo del tetto cartilagineo. Sono presenti quindi dei rapporti tra angola alfa e angolo beta che ci dicono se l’anca è displasica oppure no. b - angolo del tetto Secondo questi rapporti tra i due angolo Graf stila una tabella. Diversi tipi di anca secondo Graf Ecogra a ci dice di che entità è l’anca. Perchè l’ecogra a si può fare a tutti i bambini? Si può fare a tutti i bambini al terzo mese perchè in questa epoca l’anca è ormai matura. Al terzo mese è epoca corretta per fare ecogra a ad un neonato a cui non si è riscontrato nulla alla nascita e non ha nessun dato di presunzione e non ha familiarità. Si fa entro il mese ai bambini che non hanno lo scatto di ortolani positivo ma sono ci dono dati di presunzioni, mentre se lo scatto di ortolani è positivo si fa immediatamente l’ecogra a per intervenire precocemente. Si potrebbe riscontrare immaturità IIa al primo mese non si può fare nulla, se si riscontra un IIa ai 3 mesi diventa un IIb e bisogna trattarlo. 9 fi fi fi fi fi  Radiogra a al bacino del bambino dopo i 3 mesi Si arriva alla radiogra a quando si è sicuri di essere davanti ad un’anca dispalsica, dopo il terzo mese non serve più ecogra a ma la radiogra a. Come viene eseguita correttamente? - Bacino in asse non inclinato o ruotato - Arti inferiori in posizione neutra (no intra e extra) Linee: Misurazione dell’ angolo di inclinazione del tetto Quadranti di Ombredanne - Misurazione dell’ angolo di inclinazione del tetto: si traccia una linea tangente alle cartilagini che ci dà asse del bacino, un’altra linea tangente al tetto osseo da entrambe le parti -> si ricavano due angoli che si dicono entità della sporgenza del tetto acetabolare. Se angolo troppo ampio -> sfuggenza del tetto - Quadranti di Ombredanne: mantenendo la linea tangente all’asse del bacino, si traccia una linea perpendicolare a questa line passante per il ciglio -> si formano 4 quadranti, ci dicono la posizione del nucleo: quando il nucleo è nel quadrante infero-interno è in posizione regolare, quando è nel quadrante supero-esterno signi ca che anca è sublussata. Lien tratteggiata rossa: in un anca normale c’è continuità tra volto interno della meta si del femore e il pro lo del forame ondulatorio. Se non c’è continuità in questa curva= interruzione arco di Shenton. Oltre alla sfuggenza del tetto e l’ interruzione dell’arco, si osserva se è presente ipoplasia nucleo: nucleo è più piccolo rispetto a quello dell’arca normale Artrogra a: indagine invasiva da riservarsi nel trattamento delle anche lussate e viene seguita in sedazione Terapia: Mantenere le anche in abduzione e essione con divaricatore -> perchè? Teste deve puntare sul fondo dell’articolazione, la parte superiore dell’acetaboloMilgramresta libera dalla trazione dei muscoli Coxaflex verso l’alto (ileo-psoas che tira femore verso alto), con il tempo la testa del femore scava l’acetabolo e il tetto si abbassa. Milgram: si regola la essione e abduzione a seconda dell’entità, ssato al torace. Si deve portare tutto il giorno perchè anca deve rimanere in posizione costantemente. Si può togliere durante il cambio del pannolino quando si è di fronte a displasia IIb in cui Pavlik anca non entra ed esce (no anca instabile). Nelle anche instabili non è possibile togliere il divaricatore, poiché l’anca deve essere messa in posizione corretta dal professionista. Deve essere Milgram Divaricatore a sella controllato settimanalmente. Per anca instabile il divaricatore Cuscino di abduzione Teufel viene portare costantemente per 15-20 giorni tipo Ferrara Coxa ex: simile al Milgram ma con una barra e delle bretelle che Milgram fanno si che si possono posizionare le anche in massima essione. Si utilizza quando si è di fronte ad un bno che alla nascita ha un quadro di ecogra a di anca lussata, anca è fuori Milgram perchè ileo-psoas la tira su. Per riposizionare anca in acetabolo, si ricerca di detenere l’ileo-poas, con questo strumento le anca Milgram sono in massima essione e perciò si riduce la trazione dell’ileo- Coxaflex Pavlik psoas e la teste scende. Settimanalmente si controlla e ci sii Pavlik rende conto se anca si è ridotta Teufel Pavlik Cuscino Cuscino di abduzione di abduzione Cuscino di abduzione tipo Ferrara Ferrara Pavlik tipo - Anche immature: divaricatore tipo Milgram da togliere per l’igiene Pavlik (max abduzione 70° - 80°) Cuscino di abduzione - Anche instabili : divaricatore tipo Milgram da non togliere mai tipo Ferrara (regolando l’abduzione e la essione delle anche in base alla riduzione) con controlloCuscino clinicodied ecogra co settimanale sino a Divaricatore a sella abduzione Teufel tipo Ferrara 10 fi fl fl fi fi fi fl fl fi fi fl fi fl fi fi fi fi  stabilizzazione, poi rimozione per l’igiene - Anche non riducibili : divaricatore tipo Coxa ex (da non togliere per l’igiene) Ne torcicollo pertanto - se dopo 30-40 gg riduzione ecogra ca e clinica dell’anca: divaricatore tipo Milgram avremo il carattetistico atteggiamento del bambino - se dopo 30-40 gg persiste lussazione: riduzione in sedazione, eventuale artrogra a e app con la testa inclinata verso il lato leso e ruotata verso il lato opposto gessato pelvi–pedidio per 40 gg quindi controllo in sedazione e passaggio a Milgram TORCICOLLO MIOGENO Malformazione dovuta ad un’alterazione del muscolo sterno-cleido- mastoideo, costituito da un viziato atteggiamento del capo, che si presenta inclinato lateralmente dal lato della lesione e ruotato verso il lato opposto. Può essere congenito o causato da ematoma. Deve essere distinto da quello da malposizione intrauterina o quello da malformazione congenita ossea del rachide cervicale. Muscolo sternocleidomastoideo: Muscolo posto al lato del collo. arte dalla mastoide (dietro l’orecchio) e scende suddividendosi in 2 ventri muscolari che inseriscono distalmente alla clavicola ed allo sterno. La contrazione di Dott.ssa Denise Ester Gallone 6 questo muscolo determina l’inclinazione laterale del capo: la contrazione del muscolo dx determina la essione laterale dx ed il muscolo sin la essione laterale sin -> il capo sarà esso dal lato del muscolo colpito e ruotato dal lato controlaterale: nel torcicollo pertanto avremo il caratteristico atteggiamento del bambino con la testa inclinata verso il lato leso e ruotata verso il lato opposto TORCICOLLO MIOGENO CONGENITO Nell’interessamento del muscolo non c’è il trauma, è determinato da una alterazione brosa delle strutture muscolari. La teoria più accreditata (teoria meccanica), sostiene che la malformazione sia correlata ad una posizione del feto in utero non ottimale, tale da comportare una compressione dei vasi sanguigni che nutrono il m. sterno-cleido-mastoideo. In assenza di nutrimento le cellule muscolari non riescono a sopravvivere e vengono sostituite da materiale broso cicatriziale che provoca una retrazione ed un accorciamento del muscolo stesso. TORCICOLLO MIOGENO DA EMATOMA È determinato da un trauma muscolare durante il parto con conseguente ematoma nel contesto delle bre muscolari che conduce ad una situazione clinica simile a quella della forma. Da distinguere da: TORCILLO POSTURALE La diagnosi differenziale è innanzi Determinato da una malposizione del feto in utero (naturalmente non tale da comportare ma ci si avvale anche dell’ecografia e d una compressione dei vasi sanguigni) TORCICOLLO CONGENITO OSSEO Postura scorretta del capo data da malformazione congenita ossea E Come si fa a distinguere -> la diagnosi di erenziale è innanzitutto clinica ma ci si avvale anche dell’ecogra a e della radiogra a. Inizialmente si osserva il bambino atteggiato in quella posizione senza che lui contragga la muscolatura e si opponga al movimento. Poi si eseguono movimenti cauti di rotazione e essione contraria del capo + palpazione del muscolo sternocleidomastoideo bilateralmente. Il torcicollo miogeno congenito e da ematoma presentano un’importante rigidità di rotazione e essione laterale del capo con reazione di difesa del bambino, mentre alla palpazione: - Nella forma congenita si apprezza un ispessimento in toto del muscolo - Nella forma da trauma da parto (ematoma) si apprezza la tumefazione ovalare (pallina) Dott.ssa Denise Ester Gallone dell’ematoma (spesso non è evidente alla nascita ma dopo qualche giorno) -> importante anche fare riferimento al muscolo controlaterale Qui l’ecogra a muscolare ci aiuta per una diagnosi di erenziale Alla palpazione possiamo riscontrare che i muscoli sono entrambi morbidi, in tal caso: - Se la rotazione e la essione laterale del capo sono mantenuti parliamo di torcicollo posturale 11 fi fi fl fl fl fl fi fi ff fl fl fi ff fl fi fi fi - Se invece la rotazione e la essione del capo è rigida sospettiamo un torcicollo congenito osseo (malformazioni vertebrali di tipo emispondili) -> no radiogra a alla nascita Trattamento: Fisioterapia per recuperare motilità del capo mediante: - Mobilizzazione ed allungamento passivo cauto del muscolo sternocleidomastoideo, si cerca di allungare quelle bre muscolari che sono ispessite (congenito) o che sono interessante dall’ematoma, quindi ispessite e so erenti, per far si che le bre non si retraggano. - Cure posturali: indicazioni ai genitori di posture che spontaneamente favoriscono l’allungamento del muscolo, anche mediante l’utilizzo di presidi, come il cuscino posturale, che favoriscono l’inclinazione giusta della testa (contraria a quella preferenziale) + si stimola il bambino a girare attivamente la testa dal lato opposto mediante giochi posti da quel lato. Il trattamento sioterapico porta ad una correzione buona se iniziata tempestivamente, a nché non si instaurino delle deformità cranio-facciali*. Se la lesione è INVETERATA possiam Nel tempo si possono ripresentare atteggiamenti scorretti del capo: deformità cranio-facciali - Quando il bambino inizia a mettersi seduto e poi in piedi - Quando il bambino è malato - Quando il bambino è particolarmente stanco Pertanto la sioterapia deve essere eseguita nel tempo cosicché il bambino cresca conservando una simmetria dei movimenti. *Se la lesione è inveterata si possono avere delle deformità cranio-facciali: - Asimmetria facciale (plagioprosopia), con linea oculare e labiale oblique -> rima oculare più vicina alla rima labiale dal lato del muscolo colpito + linea mediana del viso concava verso il lato della lesione -> scoliosi facciale - Asimmetria del cranio (plagiocefalia), per ipoplasia ed appiattimento dell’emicranio dal lato della lesione, con bozza frontale e parietale meno sviluppate -> deformità permanenti e non più correggibili Asimmetria facciale Asimmetr Trattamento chirurgico -> non prima dell’anno di età, non dopo(plagioprosopia), i 6 anni. con linea (plagiocef Si ricorre a questo tipo di trattamento se quello sioterapico non haedato oculare labiale oblique, per ipopla risultati, di solito perchè iniziato tardi. linea mediana del viso appiattim Si procede con una tenotomia bipolare attraverso una doppia incisione: il lato della concava verso dal lato d - parasternale: per resecare i capi sternale e clavicolare lesione (scoliosi facciale) bozza fro - paramastoidea: per resecare il capo mastoideo Dott.ssa Denise Ester Gallone meno svilu Dott.ssa Denise Ester Gallone Successivamente si applica un collare per mantenere il capo in una posizione per cui il muscolo trattato si cicatrizzi in allungamento. Si corregge prima quello da ematoma, per quello da brosi ci vuole più tempo. LESIONI DA PARTO Frattura clavicola FRATTURE Fratture che il bambino subisce durante il travaglio e la fuoriuscita dal canale dell’utero. Fattori predisponenti: - Sproporzione feto-pelvica - Presentazioni anomale con malposizione fetale al parto - Parto precipitoso o prolungato Le ossa più colpite sono la clavicola, omero e femore. Sono fratture che non ci preoccupano perchè la guarigione è favorevole anche con una certa angolatura e accavallamento dei monconi, questo perché il periostio è iperstimolato in sede di frattura e a sua volta stimola la crescita in lunghezza e il rimodernamento dell’osso. È importante però prestare attenzione alle rotazioni quando si immobilizza un arto, poiché non si correggono ci ritroveremo ad avere a termine crescita un arto intra ed extra-ruotato. Il bambino in autonomia tende a non muovere il braccio. In 1/2 settimane la frattura si consolida perchè il periostio del bambino lavora molto. Dott.ssa Denise Ester Gallone L’angolatura non ci interessa perchè viene deposto osso dal lato della concavità e perciò osso si rimodella dall’altra parte. Nel caso del femore, siccome il periostio stimolato fa crescere in lunghezza l’osso, di solito ci ritroviamo nel cammino l’arto fratturato più lungo dell’altro (lo stimolo del periostio non solo forma in callo osseo ma fa crescere l’osso in lunghezza), perciò anche se è presente un importante 12 fi fi fi fl ff fi fi fi ffi fi  accavallamento, non è un problema poiché probabilmente i due arti saranno della stessa lunghezza. PARALISI OSTRETICHE interessamento del nervo Lesioni nervose che si manifestano in conseguenza di un trauma so erto dal feto in occasione del parto ed interessano, nella quasi totalità dei casi, l’arto superiore. Durante il parto il bambino viene spinto con forza (contrazione uterina) in un canale (vie genitali) contornato da strutture ossee del piccolo bacino. Quando bisogna disimpegnare le spalle tenendo la testa tra le mani con una manovra di inclinazione e rotazione forzata della stessa, si possono veri care dei movimenti di trazione sulla spalla e quindi sul plesso brachiale che viene stirato. - Incidenza 0.4/2.5 per 1000 nati vivi. - Maggiore incidenza nei maschi: 56.7%. - Lato colpito: prevalenza del lato destro (la posizione OISA occipito-iliaca-sinistra-anteriore è la più frequente ed impegna notevolmente la spalla destra) - Meccanismo: stiramento di uno o più componenti del plesso brachiale. Fattori predisponenti: - Materni: vizi strutturali del cingolo pelvico, contrazioni uterine scoordinate, oligoidramnios, parto precipitoso Plesso brachiale - Fattori fetali: macrosomia, ipotonia, sbarramento degli arti superiori nella presentazione podalica, briglie amniotiche, presentazioni anomale - Forcipe e ventosa Plesso brachiale: Tronchi primari che partono dal rachide cervicale e fuoriescono dal midollo, vanno a formare dei tronchi Dermatomeri secondari che si portano verso il basso, all’ascella, Aree cutanee ben circoscritte dove i nervi spinali esplicano l no ad arrivare a coprire tutto l’arto dando, mediante i funzione sensitiva, questo perché i nervi spinali sono nervi mist vari nervi, la sensibilità e il movimento dell’arto -> contengono sia neuroni con funzioni sensitive sia neuroni con f motorie nervi motori e sensitivi. Ciascun nervo dà movimento speci co all’arto. Dermatomeri: aree cutanee ben circoscritte dove i nervi spinali esplicano la loro funzione sensitiva, questo perché i nervi spinali sono nervi misti Dott.ssa Denise Ester Gallone 32 per cui contengono sia neuroni con funzioni sensitive sia neuroni con funzioni motorie. Aree cui sensibilità è data da un nervo, perciò ad esempio se non si ha sensibilità al primo dito, la lesione sarà a livello di C6 (grazie ai dermatomeri è possibile ricondurre a quale nervo e radice sarà la lesione ) Nervi spinali Nervi spinali del plesso del plesso brachiale brachiale Dott.ssa Denise Ester Gallone Dott.ssa Denise Ester Gallone Dott.ssa Denise Ester Gallone 35 35 36 Dott.ssa Denise Ester Gallone Dott.ssa Denise Ester Gallone 36 Dott.ssa Denise Ester Gallone 13 fi fi ff fi  Dott.ssa Denise Ester Gallone Le radici si uniscono tra di loro per formare altri nervi che discendono no alle dita della mano. Dott.ssa Denise Ester Gallone 38 Dott.ssa Denise Ester Gallone 38 Dott.ssa Denise Ester Gallone 39 A seconda delle gravità dello stiramento: - Contusione nervosa semplice (NEUROAPRASSIA) vi è perdita della funzione ma non Dott.ssa Denise Ester Gallone dell’integrità anatomica dei cilindrassi (semplice stiramento delle bre nervose con edema) - Interruzione dei cilindrassi sottoneurilemmatica (ASSONOTMESI) la porzione distale del cilindrasse degenera mentre il neurilemma è integro (stiramento e torsione delle bre, emorragia intra ed extra-neuronale) - Interruzione completa (NEUROTMESI) dell’elemento nervoso (cilindrasse, guaina, neurilemma) avulsione delle radici dal canale spinale la porzione prossimale del cilindrasse va incontro a degenerazione walleriana L’evoluzione del quadro anatomo-patologico è caratterizzata da: (cosa succede se non si fa nulla) Retrazioni cicatriziali del plesso brachiale, quindi il nervo non manda più impulso al muscolo che quindi si retrae perchè non lavora. Se non c’è movimento la capsula articolare si retrae e si ispessisce. A livello dei gomiti e dei polsi sono presenti i nuclei di crescita, il bambino ha i nuclei cartilaginei, se l’arto non si muove diventano deformati e ipoplasici. A seconda della localizzazione delle lesioni nervose si distinguono vari tipi di paralisi ostetrica dell’arto superiore: PARALISI DI TIPO RADICOLARE SUPERIORE ( di ERB-DUCHENNE ) La più frequente (71%). Sono lese le radici superiori del plesso (C5 – C6) con - Interessamento totale del n. circon esso, del n. Muscolo-cutaneo. vi è quindi paralisi del : - m. deltoide e m. sovraspinato con abolizione dell’abduzione e dell’elevazione del braccio - m. sottospinato e piccolo rotondo con abolizione dell’extrarotazione - m. bicipite, brachiale ant. e lungo supinatore con abolizione della essione e supinazione dell’avambraccio - Interessamento parziale del nervo radiale: con ipovalidità dei m. tricipite, brachio-radiale, estensore lungo del pollice - Vi sono disturbi della sensibilità, limitati al territorio del nervo circon esso e muscolo-cutaneo Pertanto nel neonato l’arto è immobile, il gomito è esteso l’avambraccio è pronato per la prevalenza dei m. rotatori interni e dei pronatori. Sono presenti solo movimenti delle dita. E’ presente ipotonia muscolare: sollevando il neonato , l’arto ricade. Il ri esso di Moro è presente solo dal lato sano. La motilità della spalla è più ampia della controlaterale perchè non ci sono muscoli che contrastano il movimento. 14 fi fl fi fl fl fl fi  Dopo l’età neonatale, il braccio è intraruotato, il gomito esso, e l’avambraccio in pronazione L’elevazione dell’arto si compie con anteposizione ( segno del trombettiere ), assai limitata è l’extrarotazione. PARALISI DI TIPO RADICOLARE INFERIORE ( di DEJERINE-KLUMPKE ) E’ rara 2%. Sono lese le radici C7 – C8 – D1 con - interessamento del n. mediano ed ulnare e parte del n. Radiale. Con paralisi dei m. esso estensori della mano, dei m. tenar ed ipotenar, lombricali ed interossei. Vi è quindi pronazione dell’avambraccio, essione della mano e delle dita - sono presenti disturbi della sensibilità dell’avambraccio e della mano - Per interessamento del simpatico ci può essere la Sindrome di CLAUDE- BERNARD-HORNER: miosi e restringimento della rima palpebrale e pallore della mano (guanto ischemico di Rocher), questo perchè il sistema nervoso vegetativo simpatico ha una funzione stimolante contraente sui vasi sanguigni cutanei e perifericiche che in questo caso prevale sull’azione in contrapposizione del parasimpatico che favorisce il riposo PARALISI RADICOLARE TOTALE La frequenza è del 27% Sono lese tutte le radici del plesso brachiale. Sono colpiti tutti i muscoli dell’arto superiore : l’arto è intraruotato, l’avambraccio pronato, il palmo della mano ruotato in dentro e in fuori, il polso e le dita esse. L’arto è accido, abbandonato lungo il corpo con anestesia totale. Prognosi: Il grado e la quantità del recupero variano dal tipo e dalla gravità della lesione. - Neuroaprassia: ripresa completa, in rari casi vi può essere brosi cicatriziale con incompleta ripresa (se non si muove l’arto si scatena la catena ??) - Assonotmesi: dipende dal grado di coinvolgimento delle bre: la guarigione è lenta ed incompleta - Neurotmesi: guarigione e recupero quasi impossibile —> —> ????? innesto di un nervo perchè arto è insensibile Il tempo di recupero può variare tra 1e 18 mesi Miglior recupero nelle paralisi alte. Peggiorano la prognosi la presenza della S. di Horner e la paralisi dei mm. parascapolari. (lesioni delle radici prima della formazione dei tronchi del plesso) Storia naturale: Il miglioramento dell’assistenza ostetrica e le misure preventive hanno diminuito negli ultimi anni le lesioni del plesso Negli anni prima del 1970 il recupero avveniva nel 7/40% dei casi. Attualmente il 95.7 % ha un recupero completo. Terapia - Fisioterapia: per evitare la catena che si instaura quando arto non viene mosso in tutte le direzioni. Deve essere iniziata precocemente con: - con movimenti passivi del range completo articolare per prevenire l’instaurarsi di rigidità articolari durante il periodo di recupero spontaneo - tecniche di stimolo per far eseguire dei movimenti attivi per prevenire l’instaurarsi di rigidità articolari durante il periodo di recupero spontaneo - Anche i genitori vengono istruiti ad eseguirla più volte al dì - Ortopedica:tutori per favorire posture corrette - Chirurgia per osteotomie (si interrompe osso e quindi è necessario metterlo in posizione normale) o allungare tendini per cercare di risolvere delle deformità residue (mettiamo che arto ha ripreso la motricità ma il gomito è rimasto esso e perciò si interviene chirurgicamente) 15 fl fl fl fl fl fi fi fl  OSTEOMIELITI ED ARTRITI SETTICHE NEL BAMBINO L’osteomielite un’infezione ossea causata da un microrganismo - È più frequente nei neonati e nei bambini - È più comune nei maschi che nelle femmine (6 a 2) - È una infezione ematogena, solo alcune volte è causata da un processo infettivo adiacente o dall’introduzione di un microrganismo dall’esterno L’infezione avviene in 3 momenti successivi: 1) Focolaio primario o porta d’ingresso spesso di di cile individuazione 2) Invasione dell’organismo con manifestazioni generali o meno 3) Fissazione del germe a livello dell’osso con sviluppo del focolaio osteomielitico Agente eziologico - Sta lococco Aureo 70% (di provenienza cutanea o da foci a distanza quali infezioni appendicolari, otiti, foruncoli etc…) - Streptococco di gruppo B - Bacterium Coli - Salmonella - Pseudomonas - Haemophilus In uenza Porte d’ingresso - Infezioni cutanee (foruncoli, ragadi anali etc…) - Infezioni appendicolari, otiti - Ascessi dei dent - Infezioni delle vie aeree superiori e polmonari Fattori predisponenti - Mancanza di igiene - Trauma minore a carico delle meta si (può essere causa di una piccola emorragia che crea una diminuzione della resistenza nella zona colpita “locus minoris resistentiae” dove, in corso di batteriemia, possono localizzarsi e moltiplicarsi i microrganismi) -> infezione - l’infezione inizia nel inizia tessutosempre a con iperemia, e midollare livello venoso e dopo si di onde a livello delle arterie causando trombosi infiltrazione di leucociti - Basso peso alla nascita - Bambino immaturo ospedalizzato (cateterismo dei vasi ombelicali) - I leucociti vengono distrutti dai batteri e dai loro pro Meccanismo patogenetico tossici e liberano enzimi proteolitici con conseguente I focolai settici di provenienza ematica colpiscono generalmente le regioni meta sarie delle ossa distruzione del tessuto……….. si forma un focolaio sup lunghe. Perché ? Trueta spiega: - Il rallentamento del usso sanguigno a livello del passaggio fra arterie e vene a causa dei larghi sinusoidi venosi è l’ideale mezzo per la proliferazione batterica - L’infezione inizia a livello venoso e si di onde alle arterie causando trombosi secondaria. L’infezione inizia nel tessuto midollare con iperemia, edema e in ltrazione di leucociti. I leucociti vengono distrutti dai batteri e dai loro prodotti tossici e liberano enzimi proteolitici con conseguente distruzione del tessuto -> si forma un focolaio suppurativo (il periostio si solleva per contenere il pus) Essendo la corticale meta saria molto sottile, l’infezione si propaga nella regione sottoperiostale. Questo causa uno SCOLLAMENTO DEL Dott.ssa Denise Ester Gallone PERIOSTIO che poi si può di ondere lungo la corticale. Si scatena una serie di eventi: - Sollevamento del periostio dalla faccia esterna della corticale= ASCESSO SOTTOPERIOSTE - Distacco delle arterie periostee - Privazione alla corticale dell’apporto sanguigno necessario - Morte di una parte della corticale o di tutto l’osso —> NECROSI - L’osso necrotico viene circondato da tessuto di granulazione che lo separa dal circostante osso vivo e forma il SEQUESTRO. 16 fi fl fl fi ff ff fi ff ffi fi fi  - Quando questo viene circondato da nuovo tessuto osseo come un rivestimento o un involucro, prodotto dal periostio e dall’endostio allora si forma la cosiddetta “CASSA DA MORTO”. L’ascesso sottoperiosteo può perforare il periostio ed il tessuto osseo neoformato ed invadere le parti molli circostanti o perforando anche il sottocute e la cute, dar luogo alla stolizzazione. Attraverso la stola fuoriesce il pus, trasportando piccoli frammenti di osso necrotico (si passa cosi d una fase acuta ad una sub-acuta). Se il sequestro è grande non può essere espulso, si forma unSeascesso la metafisi con stola persistente. è intrarticolare l’infezione si diffonderà Avremo così aree di riassorbimento osseo ed aree di osso neoformato sclerotico. nell’articolazione È bene ricordare che: ARTRITE SUPPURATIVA Nei bambini di più di 1 anno di età, la cartilagine della zona di accrescimento è ben sviluppata e non ci sono comunicazioni vascolari tra i vasi della meta si e della epi si, per cui la cartilagine di accrescimento in questo caso costituisce una barriera in grado di prevenire la di usione dell’infezione all’epi si e alle articolazioni, ad eccezione delle articolazioni in cui la meta si è intrarticolare. Se la meta si è dell’anca A livello intrarticolare l’osteomielite (nella capsula articolare) l’infezione si di onde nell’articolazione= diviene ARTRITE SUPPURATIVA rapidamente un osteoartrite Es: a livello dell’anca l’osteomielite diviene rapidamente unpoiché la metafisi è osteoartrite poiché la intrarticolare. meta si è intrarticolare. Nel ginocchio no perché la meta si è extrarticolare. Nei bambini di età inferiore ad 1 anno, i rami terminali dell’arteria Nel ginocchio nutritizia no perché lasono numerosi nella regione subcondrale dell’epi si; questo spiega metafisilaè extrarticolare frequenza delle infezioni sia in questa sede sia Dott.ssa Denise Ester Gallone 68 nelle articolazioni durante l’infanzia. La diagnosi ci è data da: 1 Quadro clinico - Febbre, brividi, malessere generale, vomito, disidratazione dolore molto forte e costante ( tensione nell’osso per la formazione dell’essudato e dalla pressione del pus) - Nel neonato : afebbrile ma irritabile, si alimenta poco, perde peso,ed a causa della scarsa risposta sistemica vi può essere un ritardo nella diagnosi ( prematuri: immunodepressi) - La zona colpita presenta: - l’arrossamento è presente quando l’osso è vicino alla cute - tumefazione (non sempre facile da evidenziare agli inizi) - dolore intenso e costante dato dalla tensione nell’osso per la formazione dell’essudato e della pressione del pus - perdita di movimento dell’arto coinvolto (pseudoparalisi). In particolare: se colpisce l’arto superiore (spalla) si ha immobilità accida : arto abbandonato lungo il corpo intraruotato con mano pronata che ricorda l’atteggiamento della paralisi ostetrica se colpisce l’arto inferiore (anca) si ha immobilità spastica: con coscia essa sul bacino e ginocchio esso sulla coscia. (in posizione antalgica) - dopo 48h può alla palpazione esserci uttuazione per presenza di una raccolta 2 Esami di laboratorio - VES aumentata (a volte più di 100 nella prima ora) - PCR elevata - Emocolture positive ( 1 volta su 3) - Prelievo di pus con ago-aspirato o a cielo aperto: ci permette una coltura per identiicare il battere ed eseguire antibiogramma che ci guiderà nell’uso dell’antibiotico speci co. (mediante ago-aspirato dalla regione meta saria o mediante artrocentesi di una cavità articolare) 3 Quadro radiologico Nello stadio precoce la radiogra a è normale, si notano danni ossei quando infezione si è già propagata; seguono: - Opacità delle parti molli se presenza di ascesso (meglio evidente se c’è una Rx della controlaterale sana) - Aspetto a vetro smerigliato della cavità midollare della meta si dato dall’essudato in ammatorio - Zone irregolari di rarefazione a chiazze nella meta si talvolta separate e talvolta con uenti Inoltre: - La reazione periostale è visibile per la presenza di multiple lamelle ossee neoformate che circondano la corticale 17 fi fi ff fi fi fi fl fl ff fi fi fl fi fi fi fi fi fi fl fi fi fi fl fi  - La presenza di sequestri è caratterizzata da più o meno voluminose lamine ossee sclerotiche, circondate da un tessuto radiotrasparente a sua volta contornato da osso di densità aumentata (cassa da morto) La presenza di un interessamento articolare (artrite) dà radiogra camente: Nelle fasi precoci: - Aumento dello spazio articolare (con lateralizzazione dell’asta femorale nell’anca) - Se il nucleo è già presente appare decentrato o sublussato Dopo pochi giorni: compare osteoporosi dei componenti ossei articolari e l’epi si va incontro ad erosioni sino a scomparire. Il restringimento dello spazio articolare conseguente alla distruzione della cartilagine avviene tardivamente quando si sono già avuti danni irreparabili 4 Ecogra a Mette in evidenza la presenza o meno di versamento intrarticolare, per cui è utile in fase precoce 5 Scintigra a ossea trifasica con Tecnezio 99 Permette una diagnosi sicura ed è positiva nel 90% dei casi nelle prime 24/48 h (anche quando i sintomi sono scarsi) e resta positiva no ad alcuni mesi dalla risoluzione clinica. Caratterizzata da una captazione del nucleotide nella sede della osteomielite in tutte e tre le fasi: 1. fase o di usso (immagini scattate ogni 3-4 secondi) 2. fase o di riempimento ( 1 immagine scattata solo dopo 5-10 minuti) 3. fase o fase tardiva ( 1 scatto a distanza di 2-4 ore) Ciò ci fa distinguere l’osteomielite dalla cellulite (in ammazione limitata ai tessuti molli) dove la scintigra a è positiva solo nelle prime 2 fasi. Motivi di riduzione della sensibilità e della speci cità, oltre alla presenza concomitante di altre cause di ipercaptazione del Tecnezio come fratture o mezzi di sintesi, sono l’età inferiore ai 6 mesi o molto avanzata, una terapia antibiotica concomitante o una cronicizzazione del processo che riduca l’ipera usso e il rimaneggiamento osseo. In tal caso può essere utile la scintigra a con l’Indio-111 che marca i leucociti (scintigra a con leucociti marcati). I leucociti marcati migrano spontaneamente verso le aree di infezione 6 RM e TC - Ha il vantaggio di un ottimo potere risolutivo delle immagini e meglio evidenzia il coinvolgimento dei tessuti molli. - La sensibilità e la speci cità di questa metodica sono elevate. Tuttavia, qualsiasi processo che provochi sostituzione del midollo osseo o che causi un aumento dell’acqua nei tessuti, come fratture, alterazioni metaboliche e tumori, può risultare di cilmente di erenziabile da una osteomielite. 7 Diagnosi di erenziale - Reumatismo articolare acuto e artrite reumatoide danno dolore, tumefazione e limitazione dei movimenti - Cellulite Erisipela dà febbre, tumefazione, arrossamento e dolore -> dove la scintigra a trifasica è positiva solo sulle prime dire fasi - Sarcoma di Ewing dà febbre ma non c’è leucocitosi neutro la !!! Sono patologie da non confondere e da di erenziare nella maniera corretta È necessario porre particolare attenzione all’osteoartrite acuta del neonato. La malattia è spesso asintomatica e a decorso subdolo e si manifesta clinicamente quando, giunta a livello delle articolazioni, provoca tumefazione e de cit funzionale (sede più colpita l’anca seguita dal ginocchio , dalla spalla e dalle altre articolazioni). Il bambino è spesso apirettico ed in buone condizioni generali. La diagnosi deve essere precoce e l’intervento immediato. Il materiale purulento all’interno dell’articolazione provoca compressione con danni irreversibili a carico delle epi si e delle cartilagini di coniugazione provocando: - Alterazioni dell’accrescimento meta sario che esita in de cit di lunghezza e deviazione assiali dell’osso colpito - A livello dell’epi si , so erenza del nucleo con conseguente deformità o completa distruzione Trattamento: cosa si fa quando si è sicuri di essere davanti ad una artrite settica? 6 principi regolano la tattica terapeutica 1. Una diagnosi precoce 2. Un’identi cazione esatta del germe responsabile 3. Un’antibiotico-terapia mirata 4. Mantenimento di un tasso ematico elevato di antibiotici battericidi (l’osso è il tessuto dove è più di cile avere un’alta concentrazione di antibiotico ) 18 ffi fi fi fl fi fi ff fi fi ffl ff fi fi fi fi fi ff fi fi ffi fi fi fi ff fi fi fi  5. Drenaggio degli ascessi dei sequestri e delle raccolte articolari 6. Mantenimento del trattamento antibiotico per un periodo di tempo su ciente a neutralizzare l’infezione e ridurre la possibilità di una recidiva o lo sviluppo di una forma cronica È importante arrivare ad una esatta diagnosi o per lo meno giungere ad avere un sospetto di malattia, mediante una accurata ed attenta valutazione dei segni clinici, in associazione agli accertamenti che devono essere eseguiti con sollecitudine. Eseguire emocolture e prelievo di eventuali raccolte nelle zone sospette per l’identi cazione esatte del germe responsabile (batterio che ha colpito l’articolazione) am anche per svuotare l’articolazione, se non si svuota il nucleo che c’è all’interno, che è ancora cartilagineo, rimane compresso dal pus e va incontro alla morte. Ci ritroveremo ad avere, anche quando la patologia è guarita, il bambino senza la testa del femore. Dopo aver decompresso, dall’esame si comprende qual è il batterio causa dell’infezione e con l’antibiogramma si può ricavare quale sia l’antibiotico più adatto a scon ggerlo. Solitamente però non si aspettano i risultati dell’antibiogramma, bensì si somministra al bambino un antibiotico battericida ad ampio spettro tempestivo (va somministrato prima dell’esito delle emocolture o della coltura del campione di pus prelevato nella sede della lesione) -> dopo aver ricevuto i risultati dell’antibiogramma si passa ad trattamento antibiotico battericida mirato. Dal momento che il 70% delle infezioni è causato dallo Sta lococco Aureus, quasi sempre penicillinasi resistente, va somministrato un antibiotico antista lococco. Si preferisce : - CEFAZOLINA sodica (Cefamezin) - OXACILLINA sale sodico (Penstapho) - CLINDAMICINA (Dalacin C) - VANCOMICINA (Vancocina) - TEICOPLANINA (Targosid) Quando è possibile avere l’antibiogramma del microrganismo allora si somministra un antibiotico battericida mirato. L’antibiotico è somministrato a lungo: per le prime 3 sett per via endovenosa, successivamente per via ossea da 6 mesi a 1 anno, perchè se no si rischia di ottenere una guarigione incompleta, l’infezione potrebbe risvegliarsi a distanza di mesi. In associazione è utile - Evacuare le raccolte purulente - Toilette chirurgica degli eventuali sequestri ossei - Immobilizzazione dell’arto colpito con doccia aperta (il gesso circolare ci impedisce il controllo, inoltre il pericolo è quello di un aumento della tumefazione) -> se anca si fascia, se gomito si mette una stecca in. Odo che movimento non favorisca l’infezione. N.B. hanno dimostrato che se la terapia medica viene intrapresa precocemente, da sola porta a guarigione nel 78% ma va mantenuta ben oltre la normalizzazione clinica Osteomielite della colonna vertebrale Il processo di base non è diverso da quello delle ossa lunghe. I germi arrivano per via ematogena e si localizzano principalmente sul disco intervertebrale per la presenza di numerosi vasi perforanti, che tramite i piatti vertebrali che nutrono il disco stesso. Può essere presente uno stato febbrile acuto o un quadro subdolo con scarsi sintomi. Meccanismo patogenetico Dal disco intervertebrale l’infezione si di onde ai due metameri contigui. Si forma un ascesso ossi uente che tende a migrare al di sotto del legamento longitudinale anteriore. Gli ascessi del rachide dorsale hanno solitamente scarsa tendenza alla migrazione per le barriere anatomiche esistenti (inserzioni del diaframma) e rimangono pertanto circoscritti in sede mediastinica posteriore. Gli ascessi della colonna lombare possono migrare lungo la guaina del muscolo ileo- psoas e raggiungere la fossa iliaca interna oppure il Triangolo dello Scarpa Quadro clinico Può insorgere a qualunque età con - Malessere generale 19 fl ff fi fi ffi fi