Fièvre Aiguë - Document PDF

UE Sémiologie générale Pr. Magy-Bertrand Binôme n°27 : les philulu 07/10/2024 10h à 11h La fièvre aiguë I. Introduction : La fièvre est un des symptômes courants des consulta...

UE Sémiologie générale Pr. Magy-Bertrand Binôme n°27 : les philulu 07/10/2024 10h à 11h La fièvre aiguë I. Introduction : La fièvre est un des symptômes courants des consultations médicales (médecine générale ou spécialité), c’est un signe d’alerte. La première chose qu’a à faire un médecin est de prendre la fièvre comme étant réelle, de rechercher un moyen de la contrôler et d’introduire une démarche. On définit la fièvre comme : L'élévation de la température centrale (déterminée par le thermostat central situé au niveau de l’hypothalamus cérébral) au-delà de 37,5°C (chiffres qui diffèrent selon les ouvrages). Entre 37,5°C et 38,2°C, on parle d’une fébricule (c'est-à-dire une petite fièvre). On la mesure par toutes les voies possibles, mais surtout : rectale, buccale (entre la lèvre et la gencive), axillaire (dans le creux axillaire) et tympanique (conduit auditif externe, la plus utilisé actuellement, mesurer des 2 côtés car possible bouchon d’oreille de cérumen, mesure fiable). Dans le milieu pédiatrique, la mesure frontale est utilisée (non dit). Ces différentes voies possibles traduisent l’évolution de la prise de la température au fur et à mesure des siècles. Jusque dans les années 70 c’était essentiellement par voie rectale mais on s’est rendu compte que si on mesurait fréquemment la température par cette voie, on pouvait provoquer des ulcérations rectales, des rectorragies ou encore des lésions notamment chez les enfants. De plus, pour la mesure axillaire et buccale, on ajoute environ 0,5°C. Hyperthermie maligne : fièvre qui provoque une lésion des organes, elle n’est pas fréquente et survient chez les sujets très âgés ou très jeunes, définie au-delà de 41°C. C’est une fièvre pathogène. Il existe aussi des variations physiologiques de la température : Au cours d’un nycthémère (= sur la journée) : le soir (la plus chaude, au coucher) + 0,5°C à 1°C par rapport à la température du matin (la plus froide, au réveil). Attention : une personne qui se lève avec 36 de température peut très bien être à 37 le soir, ce n’est pas pathologique ! Ce n’est donc pas la variation de température qu’on nomme la fièvre mais uniquement la valeur prise. Après l’ovulation et dans la 2 partie du cycle menstruel, pour la plupart des femmes, la ème température va monter. (Utilisée dans la méthode Ogino = soi-disant une méthode de contraception) Méthode Ogino : Cette méthode permet de déterminer la période d’ovulation chez la femme. Quand la température augmentait, il y avait un risque d’ovulation donc il ne fallait pas avoir des rapports sexuels pour ne pas avoir d’enfant. Méthode pas du tout fiable, maintenant utilisée dans les démarches de PMA. Dans la deuxième partie du cycle, c’est lié à la sécrétion de progestérone (un des médicaments qui fait élever la température). Page 1 sur 7  UE Sémiologie générale Pr. Magy-Bertrand Binôme n°27 : les philulu 07/10/2024 10h à 11h Au cours de l’effort musculaire : La température centrale peut augmenter fortement jusqu’à 38/38,5/39°C même 40 à la fin d’un marathon mais ça redescend très vite et il n’y aura pas tous les autres signes cliniques (frissons…) sauf les sueurs pour réguler la température. Pour un diagnostic de fièvre, il n’est donc pas très judicieux de prendre sa température après un effort physique ! II. Les mécanismes et signification de la fièvre : Même principe que la douleur : équilibre entre les signaux nociceptifs et le système antalgique. La température du corps est régulée par la thermogénèse produite par les muscles et le foie, et la thermolyse qui s’assure de l’élimination de la chaleur produite précédemment (grâce notamment à la sueur/transpiration). En homéostasie la thermogénèse est égale à la thermolyse. Il existe une balance au niveau de la température centrale où on a d’un côté la thermogénèse, et de l’autre la thermolyse qui s’assure de l’élimination de la chaleur produite précédemment (grâce notamment à la sueur/transpiration). Chez tout être vivant on a une adaptation constante de la température en fonction des stimuli extérieurs. On va en permanence avoir des petits mécanismes de régulation qui vont soit faire monter la température si elle est trop faible soit la descendre si elle est trop forte. En cas de perturbation, on peut se retrouver avec de la fièvre : on parle de rupture de la balance. Quand on a de la fièvre : soit il y a un excès de thermogénèse, soit il y a un déficit de la thermolyse. Ex : quand on rentre dans une pièce surchauffée, on commence à vasodilater et à transpirer pour faire baisser la température centrale. Le corps se met à la température de la pièce donc adaptation constante. A l’inverse, lorsqu’on rentre dans une pièce froide, une vasoconstriction se met en place pour éviter la déperdition de chaleur. Non dit Un excès de thermogenèse peut se produire par des agents pyrogènes exogènes (ex : bactéries) ou endogènes. Par exemple, si vous mangez un flan contaminé par des staphylocoques qui se reproduisent, la bactérie va entraîner l’intervention des macrophages qui eux-mêmes vont produire des pyrogènes, cette fois ci, endogènes comme l’interleukine 1 (IL-1). L’IL-1 est une cytokine capable d’agir sur le thermostat central pour faire monter la température, ce qui va rendre la bactérie inefficace. C’est un mécanisme de défense contre l’invasion bactérienne. Est-il bénéfique ou maléfique d’avoir de la fièvre ? Est-ce qu’il vaut mieux guérir de la fièvre ou la couper à l’aide de médicaments antipyrétiques qui produisent des Lymphocyte B et T (qui agissent contre l’IL1) ? Non dit. Ça dépend d’abord de l’agent étiologique (fièvre liée à une bactérie ? À un cancer ?) mais ça dépend aussi de l’âge et de la tolérance des sujets. Il faut combattre la fièvre dans la plupart des cas, surtout dans les âges extrêmes de la vie (ne sont pas assez bien « équipés » pour faire face à la fièvre et à bien la tolérer, on va alors couper cette défense naturelle et éviter qu’ils se déshydratent. On peut essayer de la conserver quand elle est bien supportée. - Les nourrissons : quand la température monte trop, les nourrissons peuvent faire des convulsions hyperthermiques. - Les personnes âgées ou personnes présentant des signes de désorientation, confusion ou hallucination : on traite. Page 2 sur 7  UE Sémiologie générale Pr. Magy-Bertrand Binôme n°27 : les philulu 07/10/2024 10h à 11h Lorsque l’on prend du paracétamol en période de fièvre, on va faire baisser la température (le paracétamol est un antipyrétique chimique qui va faire diminuer les taux d'IL 1 et qui va donc faire diminuer la température centrale) Non dit (Non abordé par la prof mais important) Dans tous les cas (traitement ou non de la fièvre), on a une sudation importante donc une perte d’eau, il faut toujours compenser en hydratant le patient. III. Les signes accompagnant la fièvre : Les signes accompagnant la fièvre sont de différente nature, les 2 principaux sont les frissons et les sueurs. Ils permettent de diagnostiquer une fièvre à postériori, même si la température n’a pas été prise. Les frissons (précèdent la fièvre) : contraction musculaire involontaire, augmentation de la thermogenèse. Le système de thermolyse va se mettre en place pour évacuer cette température et donc les sueurs vont apparaître. Les frissons ne sont pas toujours présents et bien identifiés par les patients. Ils vont exister lors : - D’une décharge septique : afflux massif de bactéries dans le sang. - D’une contamination par le parasite du paludisme et que l’on fait des accès palustres à répétition. Les sueurs suivent la fièvre de façon à compenser les frissons et faire baisser la température centrale (thermolyse). - Les sueurs sont soit spontanées, soit induites par la prise de médicaments (il faut apporter autant d’eau au patient que ce qu’il perd afin d’éviter la déshydratation). Suite à la prise de médicaments comme le paracétamol, certains patients peuvent avoir des sueurs mais ne pas avoir de température. Il y a d’autres signes généraux ou fonctionnels qui peuvent accompagner la fièvre, ils vont aider à faire le diagnostic étiologique de cette fièvre (à quoi elle est due) : Asthénie (= fatigue physique, état d’épuisement général...) : elle peut être induite par la fièvre ou la maladie qui cause la fièvre Amaigrissement Pâleur (vasoconstriction) ou rougeur (vasodilatation, évacuation de la chaleur). Douleur Troubles du comportement : ils peuvent être induits par la fièvre ou la maladie qui cause la fièvre. (Hallucinations avec cauchemars par exemple) ex : canicule 2003, personnes âgées confuses. Importance d’un examen clinique complet, car il ne va pas tout livrer sur un plateau, et s’il livre tout, c’est suspect. (Céphalées (comme le syndrome méningé) ? Ganglions palpables (infection virale, bactérienne ou un lymphome) ? Taille de la rate ? Articulations douloureuses ? Abcès dans la gorge, angine ?). La fièvre est rarement nue/isolée donc il ne faut pas s’arrêter à la fièvre qui est en fait un symptôme d’alerte. Attention aux internes ou autre personnel médical qui peuvent omettre de considérer la fièvre comme un élément important. IV. Cliniques : Page 3 sur 7 UE Sémiologie générale Pr. Magy-Bertrand Binôme n°27 : les philulu 07/10/2024 10h à 11h 1/Les différents types de fièvre, sans médicament, naturelles: A l’époque, dans les années 90, on avait une pancarte malade avec des courbes pour évaluer la température matin et soir, en fonction de ces courbes on pouvait évaluer le diagnostic du patient. Ces courbes ont permis d’être rattachées à certaines étiologies. Avec ces types de fièvres, on peut définir à peu près quel type d’agent infectieux attaque le patient. Continue : stable, en plateau, pas plus de 1°C de variation. Ex : fièvre typhoïde du second septénaire (période de 7 jours) : maladie infectieuse digestive dûe à la bactérie Salmonella typhi. Salmonellose = Maladie infectieuse qui peut évoluer sur 3 semaines si on ne la traite pas (appelée septénaire) : 1 semaine : on a une fièvre à montée progressive er 2 semaine = second septénaire : évolution de la fièvre en plateau (fièvre continue) ème 3 semaine : diminution de la fièvre ème Rémittente : variation nycthémérale (journée) très importante (plus dans la physiologique) : subnormale le matin (36°C), normale la journée, très élevée le soir (40) fièvre vespérale et ça tous les soirs ! L’augmentation de température est supérieure à un degré. Ex : les infections localisées (abcès, furoncle, abcès dentaire/hépatique, tuberculose). Intermittente : normale le matin puis en 3 phases : matin et soir subnormale (37°C) et pic en milieu de journée (40°C) 1. Normale le matin puis premiers frissons en fin de matinée (apparition de la fièvre) 2. Pic à 40°C (en milieu de journée) 3. Défervescence avec des sueurs (fièvre disparaît) Ex : typique d’une décharge bactérienne, paludisme, décharges bactériennes ou encore la maladie de Still (= maladie auto inflammatoire sans agent infectieux qui donne ce type de fièvre avec des douleurs articulaires, des éruptions cutanées et une perturbation du foie). Récurrente : poussées thermiques sur plusieurs jours, séparées par des périodes d'apyrexie totale. Ces périodes sont variables : on fait 2 jours de fièvre 3 jours sans fièvre... Les périodes d’apyrexie sont variables et ne sont pas forcément de la même durée. Ex : borrélioses (plusieurs rémissions) comme la maladie de Lyme et leptospiroses (1 rémission : 1 seule période apyrétique puis une fièvre continue) qui est une maladie transmise par l’urine de rats, concerne les personnes qui travaillent dans les égouts ou proche des rivières Cyclique : accès fébriles se répétant à intervalles réguliers. Attention à ne pas confondre avec la fièvre récurrente durant laquelle les périodes d’apyrexie ne sont pas régulières. - Fièvre tierce : fièvre survenant toutes les 48h - Fièvre quarte : fièvre survenant toutes les 72 heures Ex : avant tout un paludisme. Le rythme de la fièvre peut nous permettre de connaître le type de plasmodium infectant le patient (sachant qu’il y a 4 espèces de paludisme). Ça permet de mieux traiter le patient. Page 4 sur 7 UE Sémiologie générale Pr. Magy-Bertrand Binôme n°27 : les philulu 07/10/2024 10h à 11h Ex : La neutropénie cyclique (toutes les 3 semaines) maladie auto inflammatoire plus rare (chute de globules blancs : les neutrophiles). Maladie auto-immune qui est accompagnée de fièvre en parallèle de la chute de globules blancs. Ondulante : ascension et défervescence thermique progressive sur plusieurs jours puis décroissance progressive sur plusieurs jours et enfin apyrexie (ça peut remonter encore après ça). Ex : la brucellose, infection bactérienne (due à une bactérie transmise par le fromage artisanal de brebis non pasteurisé). Désarticulée ou hectique : fièvre irrégulière sans aucun rythme. Ex : états septiques. C’est du grand n’importe quoi. A un aspect totalement irrégulier sur les pancartes. Assez fréquent. On essaye toujours de définir si la fièvre est : Prolongée : plus de 38,2°C pendant plus de 3 semaines tous les jours. Inexpliquée : cause non déterminée après 1 semaine d'hospitalisation. Ça arrive assez souvent. La fièvre peut être à la fois prolongée et inexpliquée. Récurrente : périodes d’apyrexie non égales Cyclique : périodes d’apyrexie égales, s’étale sur plusieurs jours Ondulante : met plusieurs jours pour monter et plusieurs jours pour descendre Rémittente : je montre très fort, je transpire, je redescends… Hectique : très désarticulée 2/ Fièvre et... On essaye toujours d’intégrer la fièvre dans un contexte. Page 5 sur 7 UE Sémiologie générale Pr. Magy-Bertrand Binôme n°27 : les philulu 07/10/2024 10h à 11h Terrain (important) : correspond au profil du patient (chez qui ça survient ?). Ex : On ne réagit pas pareil pour quelqu’un qui est connu pour faire de la fièvre de manière régulière et quelqu’un qui vient pour un premier épisode. Il existe des maladies génétiques dont le principal déterminant est la fièvre, donc on n’hésite pas à interroger l’arbre généalogique. Traitements qui induisent de la fièvre (progestérone, antibiotiques) ou l’inverse (doliprane, paracétamol : problèmes de reins si surdosage). Assez fréquent. Ex : Pour les AB, quand on a une amélioration de l’état général mais toujours de la fièvre, on arrête les AB. Si on a un arrêt, c’est que la fièvre est due aux AB, sinon c’est une autre infection. Habitudes de vie : Patient à risque (contact avec des personnes infectées (milieu hospitalier), partenaires sexuels multiples, profession). Les toxicomanes peuvent introduire, lors des injections, des bactéries. Ethnie : Pas autorisé de demander en France. (Sujet originaire d’Afrique qui a été infecté par le paludisme et plusieurs années plus tard il a encore des accès palustres pouvant expliquer ses fièvres) et les gens issus du bassin méditerranéen ont plus de fièvre méditerranéenne familiale. Voyages : 1 mois loin de son écosystème de vie dans un pays tropical, on s’expose à des agents étrangers (paludisme +++) Antécédents médicaux : (ex : cancer et fièvre, il faut savoir s’il y en avait déjà au début du cancer, si c’est un marqueur du cancer ou pas, ou alors c’est une infection à cause de la prise de médicaments et la diminution de l’immunité). Génétique : Certaines personnes ont des mutations de certains facteurs régulant la fièvre, qui provoqueraient de la fièvre sans infection, mais c’est assez difficile à identifier. 3/Les fausses fièvres Patients qui consultent pour une impression d’avoir de la fièvre mais… Dysrégulation thermique autonome (DTA) : forme la plus fréquente, souvent des femmes fatiguées, elles signalent que lorsqu’elles ont une activité physique modérée, elles présentent de la température. La patiente pense avoir quelque chose mais quand on fait le bilan biologique : la situation est normale. Il faut alors expliquer les mécanismes de régulation, de thermolyse... à la patiente qui devra surtout arrêter de prendre sa température juste après l’effort pour ne plus s’inquiéter. Globalement c’est une personne de bonne santé qui vient consulter pour fièvre. Donc ce n’est pas une vraie fièvre = effet biologique, non pathologique. (Conseil de la prof : pour guérir = jeter le thermomètre à la poubelle) Fièvre à la progestérone (certaines personnes ménopausées, dans le cas de contraception ou d’endométriose, sont traitées par substitutif de progestérone mais qui peut être responsable d’une élévation de la température, procréation médicalement assistée) ou autres médicaments (certains antibiotiques, chimiothérapies). Ces AB provoquent parfois des fièvres, donc il y aura une persistance de la fièvre jusqu’à l’arrêt du traitement. Page 6 sur 7  UE Sémiologie générale Pr. Magy-Bertrand Binôme n°27 : les philulu 07/10/2024 10h à 11h Fièvre factice : quand le patient vient en faisant semblant d’être malade (pour ne pas aller à l’école par exemple). ATTENTION : différent du syndrome de Münchhausen (« je sais que je ne suis pas malade mais je veux que les autres croient que je suis malade », cela est très conscient/volontaire, différent d’un hypochondriaque). La personne, souvent appartenant au milieu médical, sait qu’elle n’est pas malade mais veut vraiment le faire croire, afin d’attirer l’attention. Ces personnes vont utiliser de nombreuses techniques. Exemples d’une personne qui arrive avec fièvre, sueurs, germes... On leur fait les hémocultures et qui propose d’amener elle-même son prélèvement et qui en profite pour introduire des bactéries en ajoutant de l’eau. Syndrome de Polle (= Syndrome de Münchhausen par procuration) : Ce sont des individus qui vont infliger des douleurs, des maladies aux autres de façon à attirer l’attention sur eux. Exemple : Aux États-Unis on a vu une mère étouffer son enfant de façon à le mettre en arrêt cardiaque pour attirer l’attention sur elle, pour qu’on ait pitié d’elle. Ce sont des personnes très remaniées sur le plan psychique. Quand on explique à la personne qu’on a compris sa mise en scène, celle-ci réagit souvent en claquant la porte et en nous traitant de menteur et ira recommencer son cinéma dans un autre établissement (tour de France des hôpitaux). La fièvre sans signes associés, sans signes inflammatoires existe mais est rare. Il faut donc toujours avoir la puce à l’oreille et se méfier sans forcément penser dans l’extrême. La discordance peut venir du niveau médical du médecin, de la dissipation du patient ou de la méconnaissance de certains traitements. V. Conclusion : La fièvre est un signe général majeur, parfois isolé (très difficile de faire une démarche diagnostic optimale), parfois associé à d'autres signes généraux. Rappels des signes généraux (important ++) : fièvre, amaigrissement, fatigue (asthénie) et pertes d’appétit Identifier ses caractéristiques oriente le diagnostic (récidive, température max…) Attention aux fièvres prolongées inexpliquées (souvent très difficiles à diagnostiquer) (études sur des personnes ayant une fièvre prolongée et inexpliquée : 50% diagnostic trouvé 50% autre la fièvre disparaît seule) Parfois, les personnes guérissent toute seule. Exemple des populations proches d’un aéroport qui peuvent développer un paludisme dit autochtone. Non dit Attention aux fausses fièvres. (mesure en présentiel + corrélation aux autres examens) Page 7 sur 7