TD Fièvre prolongée (Pr. Nechadi) PDF

 Agenda 1 Objectifs 2 D é fi n i t i o n s 3 Contexte de découverte 4 Étiologies 5 Démarche diagnostique  Agenda 1 Objectifs 2 D é fi n i t i o n s 3 Contexte de découverte 4 Étiologies 5 Démarche diagnostique Objec...

 Agenda 1 Objectifs 2 D é fi n i t i o n s 3 Contexte de découverte 4 Étiologies 5 Démarche diagnostique  Agenda 1 Objectifs 2 D é fi n i t i o n s 3 Contexte de découverte 4 Étiologies 5 Démarche diagnostique Objecti fs Définir une fièvre prolongée. Citer les principales étiologies des fièvres prolongées. Etablir une démarche diagnostique.  Agenda 1 Objectifs 2 D é fi n i t i o n s 3 Contexte de découverte 4 Étiologies 5 Démarche diagnostique QUELLE SONT LES DÉFINITIONS ? Défi niti ons Fièvre prolongée classique Température ≥ 38°C à plusieurs reprises Durée ≥ 3 semaines Absence de diagnostic après des investigations appropriées : 3J en hospitalisation ou 3 consultations Défi niti ons Fièvre prolongée nosocomiale Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient hospitalisé sans infection à l'admission Pas de diagnostic après 3J d'investigations Défi niti ons Fièvre prolongée du patient neutropénique Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient neutropénique (PNN < 500 /mm3) Pas de diagnostic après 3J d'investigations Défi niti ons Fièvre prolongée du patient VIH Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient VIH Durée ≥ 4S en ambulatoire ou ≥ 3J en hospitalisation Pas de diagnostic après 3J d'investigations Défi niti ons Définition différente chez l'enfant durée variable selon l'âge QUELLES SONT LES CARACTÉRISTIQUES DE LA FIÈVRE ? Caractéristi ques de la fi èvre 1 Intermittente fièvre avec pics et retours à la normale de + de 15 jours entre deux pics – Sujets + jeunes – absence de diagnostic dans + de 50% – pronostique + favorable que dans une fièvre prolongée classique Caractéristi ques de la fi èvre 1 Intermittente 2 Récurrente accès répétés survenant de manière régulière début et fin brutaux apyrexie entre les accès Caractéristi ques de la fi èvre 1 Intermittente 2 Récurrente 3 Rémittente fièvre irrégulière oscillante avec une température subnormale le matin et élevée le soir Caractéristi ques de la fi èvre 1 Intermittente 2 Récurrente 3 Rémittente 4 Hectique fièvre sans rythme Désarticulée avec profonde altération de l’état général Caractéristi ques de la fi èvre 1 Intermittente 2 Récurrente 3 Rémittente 4 Hectique 5 En plateau fièvre élevée stable Caractéristi ques de la fi èvre 1 Intermittente 2 Récurrente 3 Rémittente 4 Hectique 5 En plateau 6 Ondulante accès fébriles à début et fin progressifs alternant avec des phases d’apyrexie Q U E L L E E X P LO R AT I O N M I N I M A L E À R ÉA L I S E R P O U R R E N T R E R DA N S L A D É F I N I T I O N D ’ U N E F I È V R E P RO LO N G É E ? E x p l o r a ti o n m i n i m a l e à r é a l i s e r p o u r r e n t r e r d a n s l a d é fi n i ti o n d ’ u n e F P Examen clinique complet Examens biologiques NFS-plaquettes Bilan de coagulation VS / CRP Iono, urée-créatinine, CPK, LDH EPS FAN / FR Examens microbiologiques Examens morphologiques Hémocultures avant toute ATB Radiographie thoracique ECBU Echo abdomino-pelvienne Sérologie EBV / CMV / VIH IDR  Agenda 1 Objectifs 2 D é fi n i t i o n s 3 Contexte de découverte 4 Étiologies 5 Démarche diagnostique QUEL EST LE CONTEXTE DE DÉCOUVERTE ? Contexte de découverte A s y m p t o m a ti q u e S y m p t o m a ti q u e au cours d'un bilan systématique bilan de pathologie générale (constante générale) sur point d'appel clinique (infectieux+ +, rhumatologique) bilan d'altération de l'état général (cancer++)  Agenda 1 Objectifs 2 D é fi n i t i o n s 3 Contexte de découverte 4 Étiologies 5 Démarche diagnostique CHEZ L'ADULTE Éti ologies : chez l’adulte Infections (15%) → à évoquer en priorité car fréquentes et TRT spécifique et efficace ++ Néoplasies (7 %) Maladies inflammatoires non infectieuses (22 %) Autres (4%) Sans diagnostic (51 %) Éti ologies : chez l’adulte Infections Bactériennes +++ : – Endocardites en particulier du cœur droit ou à HC négatives – Foyers infectieux profonds, abcès : rein, foie, rate, prostate (personne âgée), osseux (enfant), ORL, dentaire – Tuberculose en particulier miliaire ou extra-pulmonaire – Intracellulaires : fièvre Q, brucellose, rickettsiose, salmonellose, yersiniose, bartonellose – Thrombophlébite suppurée – Fièvre canalaire : voies urinaires, système digestif (diverticulite, sigmoïdite), voies biliaires (cancer sous-jacent++) – Infections sur matériel : pacemaker, sonde U, cathéter vasculaire, prothèse orthopédique ou vasculaire – Maladie de Whipple Rare Maladie multiviscérale due à une infection par Tropheryma whipplei Triade : fièvre prolongée / arthralgies / diarrhée chronique avec amaigrissement Autres : uvéite / endocardite – Bactéries fréquemment impliquées : brucellose, rickettiose, salmonellose, yersiniose, bartonellose Éti ologies : chez l’adulte Infections Virales : – Primo-infection CMV – EBV – VIH et infections opportunistes – Hépatites B et C Éti ologies : chez l’adulte Infections Parasitaires : – Toxoplasmose (femme enceinte++) – Amibiase hépatique – Paludisme (zone d'endémie+++) – Leishmaniose viscérale – Bilharziose – Trypanosomiase Éti ologies : chez l’adulte Infections Fongiques : – Candidose, cryptococcose, – Histoplasmose (patient VIH++) – Aspergillose Éti ologies : chez l’adulte Néoplasies Cancers solides : rein, ovaire, foie, pancréas, poumon, colon, thyroïde, neuroblastome chez l'enfant Hémopathies : lymphomes, leucémies, myélome, myélodysplasies, histiocytose, Castleman Syndrome paranéoplasique Éti ologies : chez l’adulte Maladies inflammatoires non infectieuses Connectivites : Lupus, polymyosite, Syndrome de Gougerot Sjögren, polychondrite atrophiante Vascularites : Artérite à cellules géantes (5 à 10% des FP ; + de 40% des FP en médecine interne), Takayashu, PAN, vascularites à ANCA, Behçet Granulomatoses : sarcoïdose, Crohn, RCH Fièvres auto-inflammatoires : Fièvre méditerranéenne familiale (maladie périodique) Rhumatisme inflammatoire : PR, SPA Autres : Maladie de Still, Fibroses rétropéritonéales, Arthropathies microcristallines. Éti ologies : chez l’adulte Autres Endocrinopathies : Basedow, thyroïdites, phéochromocytome Thromboses veineuses profondes +++ Hématomes profonds Fièvres médicamenteuses (fréquentes) : – Tous les médicaments doivent être interrompus avant d'entreprendre un bilan systématique de FP – Divers mécanismes : altération thermorégulation / action pharmacologique / réaction idiosyncrasique / réaction d'hypersensibilité – Survient en général entre 7 et 28 jours après l'introduction du médicament mais possible jusqu'à 1 an ++ – Diagnostic d'élimination ++ / Hyperéosinophilie inconstante (20% des cas) – Principaux médicaments en cause : antibiotiques, antiépileptiques, antiarythmiques – Penser au DRESS syndrome → grave ++ / évolution possible vers une défaillance multiviscérale et le décès Éti ologies : chez l’adulte Autres Fièvres neurogènes centrales Fièvre simulée ou factice (2% des FP) : – Thermo-Pathomimie : Prise de T° falsifiée Prise de T° sur urines venant d'être émises peut mettre en évidence discordance – Syndrome de Münchhausen : Contexte psy / profession paramédicale ++ Injection de substances pyrogènes ++ → suppurations itératives Flore bactérienne polymicrobienne (furonculose et abcès cutanés à Staphylocoque) Dysrégulation thermique autonome : – femme jeune post-virose +++ – T° ne dépasse pas 38°C avec examen clinique normal / pas de syndrome inflammatoire biologique – Evolution bénigne / pas d'investigations supplémentaires Hépatite alcoolique CHEZ L'ENFANT Éti ologies : chez l’enfant Mêmes causes mais fréquence variable selon les pathologies – Infectieux : fréquence des viroses, otites, EBV – Tumoral : fréquence des leucémies, sarcome d'Ewing + particularités : – Déshydratation – Kawasaki FIÈVRE PERSISTANTE SOUS ANTIBIOTIQUES Fièvre persistante sous anti bioti ques Défaut d’observance Traitement inefficace Spectre inadapté Mauvaise diffusion : Foyer profond (abcès, infection canalaire) ou inaccessible (Os, prostate, cerveau+++) Posologie / Interaction (CMI, poids du patient) Durée inadaptée Germe résistant (acquis ou connus) Foyer secondaire à distance endocardite et spondylodiscite+++ Persistante de la porte d’entrée intertrigo, matériel, foyer dentaire TVP ou embolie pulmonaire associée Iatrogénie allergie ou effet indésirable de l’ATB (β-lactamine+++)  Agenda 1 Objectifs 2 D é fi n i t i o n s 3 Contexte de découverte 4 Étiologies 5 Démarche diagnostique Démarche diagnosti que I N T E R R O G ATO I R E EXAMEN CLINIQUE EXAMENS C O M P L E M E N TA I R E S Démarche diagnosti que CLINIQUE Anamnèse : – Traitements en cours (en particulier ATB et anti-inflammatoires), leur chronologie et leur efficacité – ATCD personnels ou familiaux de cancer, déficit immunitaire, maladie auto-immune – Implantation de matériel étranger, gestes invasifs et dentaires – Exposition professionnelle ou non aux animaux, eaux usées, milieux de soins – Séjour en zone tropicale, notion de contage en particulier tuberculeux – Prise de toxiques – Pratiques sexuelles Démarche diagnosti que CLINIQUE Examen physique : – rigoureux à la recherche : d’un foyer infectieux d’une adénopathie d’une masse palpable – Il est souvent utile : de produire une courbe thermique où figureront la date et le mode (brutal ou insidieux) de début de la fièvre et les relevés thermiques suivants, précisant son caractère récurrent ou non Démarche diagnosti que CLINIQUE Examen physique : – Une fièvre en plateau est observée dans la brucellose et les rickettsioses – Une fièvre hectique : persistante avec grandes oscillations au cours de la journée oriente vers une maladie de Still, un lymphome, ou un sepsis – Une fièvre récurrente oriente sur certaines pathologies : Infection canalaire : PNA, cholécystite, diverticulite, sigmoïdite Foyer infectieux profond : dentaire, sinusien, intra-abdominal Infection sur matériel étranger : KT ou chambre implantable, matériel d’ostéosynthèse, prothèse articulaire ou valvulaire Paludisme à P. Ovale ou P. Vivax Borréliose à Borrelia recurrentis Arthropathies microcristallines Maladies inflammatoires monogéniques Maladie de Behçet Démarche diagnosti que PA R A C L I N I Q U E Une FP doit systématiquement en faire puis, si ce bilan est En l’absence d’élément infructueux, rechercher la cause, toute d’orientation, on réalisera un piste diagnostique doit bilan de 1ère intention un bilan de 2ème mener à demander des intention examens ciblés Démarche diagnosti que PA R A C L I N I Q U E Bilan de 1ère intention devant une fièvre Bilan de 2ème intention si toujours pas prolongée en l’absence d’élément d’orientation, avec avis spécialisé d’orientation NFS, plaquettes, CRP Urémie créatininémie, ionogramme avec calcémie, BU Dosage Ac Anti-nucléaire et ANCA Biologie Bilan hépatique Electrophorèse des protéines plasmatiques TSH CPK, LDH Crachats ou tubage gastrique (BK) Hémoculture répétées Microbiologie Autres sérologies selon anamnèse : Sérologies : VIH, toxoplasmose, EBV, CMV Legionella, C. burnetii, Bartonella Rx pulmonaire, Rx des sinus Echo cardiaque Imagerie Panoramique dentaire Echo-doppler veineux Echo abdo (masse suspecte, ADP profonde) Scanner TAP, voire TEP-scan BOM avec myéloculture Biopsies – Biopsie d’artère temporale si > 60 ans Démarche diagnosti que SYNTHÈSE