Processus inflammatoire et infectieux - Fièvre et septicémie - LMD IDE S3 - PDF

LMD IDE S 3 Processus inflammatoire et infec7eux Fièvre et septicémie Pr Valérie POURCHER APHP-Sorbonne Université Hôpital Pitié-Salpêtrière Maladies infectieuses et tropicales  La fièvre Définition La fièvre est une hyperthermie pathologique due au dérèglement du c...

LMD IDE S 3 Processus inflammatoire et infec7eux Fièvre et septicémie Pr Valérie POURCHER APHP-Sorbonne Université Hôpital Pitié-Salpêtrière Maladies infectieuses et tropicales  La fièvre Définition La fièvre est une hyperthermie pathologique due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la température sous l’action de pyrogènes  Signification de la fièvre La fièvre n’est pas toujours synonyme d’infection La fièvre peut être absente dans certaines infections, notamment dans les toxi-infections ( choléra, botulisme, tétanos) Un choc septique ( bacille à gram négatif) peut être associé à une hypothermie  Sémiologie de la fièvre 1) Définition élévation pathologique de la température corporelle température = mesure fièvre = symptôme apyrexie = absence de fièvre 2) Méthodes de mesure Prise de mesure : à distance des repas après 20 minutes de décubitus  Sémiologie de la fièvre Sites de mesure - rectal: température la plus proche de la température corporelle = mesure de référence - axillaire et buccal +++: toujours inférieure à la température rectale (+ 0,4 à 0,6 ° C) - auriculaire : mesure thermique de la membrane tympanique perfusée par l’artère tympanique, alimentée par le centre thermorégulateur (30% d’erreur par bouchon de cérumen)  Sémiologie de la fièvre Trois problèmes : ü différents sites ® différentes valeurs ü différents appareils de mesure ü variations inter-individuelles en fonction du site et de l’appareil Toujours même site et même appareil de mesure pour un individu donné +++ 3) Valeurs pathologiques Pas de consensus net - température matinale > 37°2 à 38° C - température vespérale> 37°8 à 38°3 C  Sémiologie de la fièvre 4) Différents types de fièvre a) Durée : orientation diagnostique fièvre aiguë de moins de 5 jours: toute fièvre aiguë est une urgence jusqu’à preuve du contraire - détecter la gravité potentielle: choc septique - penser au méningocoque, au paludisme (Plasmodium falciparum) - le plus fréquent: infections bactériennes et virales fièvre subaiguë de 5 à 20 jours fièvre prolongée au-delà de 20 jours: stratégies diagnostiques  Sémiologie de la fièvre b) Début : - brutal : pneumonie à pneumocoque (heure précise) - progressif : typhoïde : 0,5° C par jour - insidieux : tuberculose c) Chronologie de la fièvre - fièvre hectique - fièvre continue - fièvre tierce ou quarte - fièvre ondulante - fièvre récurrente - fièvre biphasique - fièvre rémittente  Fièvre hectique = canalaire = en pic = fièvre de Charcot, avec frissons, fièvre de durée irrégulière, souvent élevée avec intervalles d’apyrexie 40° 39° 37° J1 J2 Exemples: pyélonéphrite, angiocholite, bactériémie d’origine digestive Fièvre continue = constamment anormale = persistante Ex : fièvre typhoïde avec plateau à 40° après montée d’un demi degré par jour 40° 37° J1 J2 J3 J4 J5  Fièvre tierce ou quarte intermittente avec accès régulièrement espacés et séparés par des intervalles d’apyrexie complète Ex: paludisme à P. vivax ou ovale : fièvre tierce, à P. malariae : fièvre quarte 40° 37° J1 J2 J3 J4  Fièvre ondulante fièvre intermittente prolongée avec une longue période de fièvre (semaine) suivie d’une période d’apyrexie de même durée = larges ondulations 38°5 37° J1 J6 J12 J18 Ex: maladie de Hodgkin, brucellose, tuberculose  Fièvre récurrente fièvre à début brutal et rapidement maximale, pendant 4 à 5 jours, disparaissant puis réapparaissant plusieurs jours ou semaines plus tard Ex : infections à spirochètes (borréliose) 40° 37° 4 à 5 jours Quelques semaines  Fièvre biphasique hyperthermie avec température élevée quelques jours puis apyrexie pendant 24 heures et réapparition de la fièvre Ex : syndrome grippal 40° 37° J1 J2 J3 V grippal J5 Fièvre rémittente accès fébriles très rapprochés, la température ne revenant pas à la normale entre les accès Ex : pneumonie à pneumocoque 40° 37° Traitement antibiotique J1 J3 Efficacité en < 24h  Orientation devant un malade fébrile +++ 1) Caractéristique de la fièvre Date d’apparition : durée Mode de début : brutal ou non Allure de la courbe thermique : chronologie  Orientation devant un malade fébrile 2) Terrain +++ Profession ( vétérinaires, fores7ers, éboueurs..) Mode de vie (tabac, alcool, sexualité…) Antécédents médicaux ( souffle cardiaque, immunodépression, dysthyroïdie..) et chirurgicaux Voyages (tropiques ou non, baignade en eau douce, piqûre de Pques…) Contage ( tuberculose, grippe, varicelle ou zona…) VaccinaPons (hépa7tes, grippe, pneumocoque…) Antécédents familiaux infecPeux (tuberculose)  Orientation devant un malade fébrile 3) Traitements antibiotiques, AINS… 4) Signes d’accompagnement frissons, sueurs Signes généraux : altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement céphalées, myalgies, arthralgies signes fonctionnels : point d’appel vers un organe signes respiratoires, urinaires, digestifs, neurologiques  Signes généraux Valeur sémiologique ® décharges bactériennes dans la circulation avec ­ de la température jusqu’à son maximum ® étiologie du frisson initial dans les fièvres à début brutal - pneumonie à pneumocoque +++ - grippe - méningite à méningocoques - pyélonéphrite aiguë Frissons, surtout répétés = état bactériémique ® pratiquer des hémocultures  Signes généraux Sueurs : - abondance - diurne ou nocturne - succédant aux poussées fébriles Etat général satisfaisant atteinte sévère : pâleur, teint terreux amaigrissement asthénie, voire torpeur anorexie, langue sèche respira7on rapide et superficielle  Examen clinique d’un patient fébrile Pouls +++ - en rapport ­ d’1° C ® ­ 15 pulsations/mn - pouls dissocié : infections virales fièvre typhoïde maladie des légionnaires méningites +/- - bien frappé ou filant - régulier ou irrégulier - ample ou non Examen clinique d’un patient fébrile Pression artérielle normale abaissée, surtout systolique : pincée abaissée, surtout diastolique : élargie Recherche signes de gravité +++  Examen clinique d’un patient fébrile Signes de gravité Altération de la conscience Déshydratation Tachycardie > 120/mn Fréquence respiratoire > 24/mn ( adulte), SaO2 Pression artérielle basse (< 100 mmHg de pression systolique) Diminution de la diurèse : oligo-anurie Rôle infirmier +++: observation et prises des constantes  INFECTIONS Purpura fulminans Principales État septique grave situations d’URGENCE en Paludisme pathologie Méningite purulente infectieuse Méningo-encéphalite Érysipèle, cellulite extensive  Examen clinique d’un patient fébrile Théoriquement : médecin mais infirmière doit être capable de repérer les signes de gravité et d’orientation +++ Aspect général Cœur : tachycardie, souffle, frottement péricardique Poumons : dyspnée, toux, cyanose, douleur crépitants, râles bronchiques, frottement pleural Abdomen : splénomégalie +++, hépatomégalie, douleur provoquée, défense Aires ganglionnaires : adénopathies cervicales, sus-claviculaires, axillaires, inguinales, épitrochléennes  Examen clinique d’un patient fébrile Cavité buccale langue : saburrale, dépapillée ( état d’hydratation, candidose) dents ++ muqueuse jugale : signe de Koplik ( rougeole) amygdales paroi postérieure du pharynx Peau purpura : méningocoque +++ érythèmes (macules, papules, vésicules…) localisés ou généralisés ictère : voies biliaires, paludisme grave  Examen clinique d’un paDent fébrile Neurologie : céphalées, raideur de nuque +++, signe de Kernig, confusion, coma, paralysie, ROT, troubles sensitifs Uro-génital : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, palpation des fosses lombaires, examen génital externe (chancre), toucher vaginal, toucher rectal (prostate) Endocrinologie : palpation de la thyroïde, pilosité, aspect général Ostéo-articulaire : arthralgies, aspect inflammatoire, examen des articulations douloureuses, déformations  Conduite à tenir devant une fièvre aiguë Apprécier le degré d’urgence chez un patient fébrile Surveillance des constantes Urgence thérapeutique Insuffisance respiratoire (FR> 24/mn, cyanose, tirage) Coma Choc septique Purpura Situation non urgente  Les examens complémentaires en maladies infectieuses 1) Place des examens complémentaires Toute fièvre ou infection ne nécessite pas toujours des examens complémentaires Importance de l’examen clinique +++ Exemples : Angine simple (TDR) Grippe dans un contexte épidémique Gastro-entérite si durée courte 2) Toute fièvre de plus de 5 jours hémogramme +++ bandelepe urinaire hémocultures selon le contexte goupe épaisse (si voyage) radiographie pulmonaire  Hémogramme en infectiologie : arguments biologiques pour la démarche diagnostique 1) Globules rouges Infirmière: repérer une anémie grave ( < 8 g/100ml) avec pâleur pour situation d’urgence ( paludisme, …) et anticiper une transfusion A.Déglobulisation: recherche d’un saignement toujours à évoquer car situation d’urgence B. Syndrome inflammatoire C. Atteinte médullaire directe du germe  Hémogramme en infectiologie : arguments biologiques pour la démarche diagnostique D] Hémolyse - périphérique, intravasculaire +++ ® anémie + ictère ® ­ bilirubine libre, ­ LDH ¯ haptoglobine - Germes : Plasmodium, Mycoplasma pneumoniae, Bartonella, Clostridium perfrigens  Hémogramme en infectiologie : argument biologique pour la démarche diagnostique 2) Globules blancs a) Polynucléose +++ - PNN > 7 500/mm3 -Physiologique : femme enceinte, nouveau-né, après un stress - Pathologie infectieuse : Infection bactérienne +++ -Causes non infectieuses : syndrome inflammatoire traitement par corticoïdes splénectomisés tabac +++  Hémogramme en infectiologie : arguments biologiques à la démarche diagnostique b) Neutropénie - PNN < 1500/mm3 - pathologie infec7euse : infecPons virales si infec7on bactérienne : gravité +++ si PNN< 500 -diagnos7c différen7el : maladie hématologique, toxicité médicamenteuse, connec7vite c) Hyperéosinophilie - PNE > 500/mm3 - Infec7ons parasitaires ® helminthiase ++ : ascaridiose, trichinose …  Hémogramme en infectiologie : arguments biologiques à la démarche diagnostique d) lymphopénie - lymphocytes < 1 000/mm3 - tuberculose, infection par le VIH e) hyperlymphocytose - lymphocytes > 4 000/mm3 (adulte) - infections virales +++ avec souvent un syndrome mononucléosique (> 50 % des éléments mononucléés, présence de grands lymphocytes bleutés hyperactivés) : CMV, EBV, VIH, toxoplasmose - infections bactériennes : rare ® coqueluche f) monocytose: monocytes > 1 000/mm3 tuberculose, brucellose, endocardite certaines infections virales.  Hémogramme en infectiologie: arguments biologiques à la démarche diagnostic 3) Plaquettes a) hyperplaquettose ou thrombocytose : > 500 000/mm3 sepsis +++ b) thrombopénie : plaquettes < 150 000/mm3 * périphérique +++ - CIVD (coagulation intra-vasculaire disséminée) ® bactériémie à pneumocoque, à staphylocoque, à BG- ® paludisme - mécanisme immunologique (Ac anti PQ) : purpura thrombopénique du VIH - hypersplénisme : rare * centrale : rare en maladies infectieuses - tuberculose hématopoïétique - syndrome d’activation macrophagique  Marqueurs de l’inflammation Non spécifiques Surveillance de l’évolu7on +++ 1) Vitesse de sédimenta7on (VS) Peu u7lisée 2) Protéine C RéacPve (CRP) normale < 5 mg/l plus sensible et plus spécifique infec7on bactérienne +++ 3) Discussion sur procalcitonine  Bactériémie (ou septicémie) Une bactériémie est la présence de bactéries dans le sang Confirmation : isolement d’un ou plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures  Signes généraux 1) Fièvre hectique le plus souvent 2) Frissons - grand frisson solennel ou frissons ® le patient s’en souvient révélant les décharges bactériennes dans le sang  Signes généraux 3) Sueurs : - abondantes - succédant aux poussées fébriles 4) Etat général soit satisfaisant soit atteinte sévère : pâleur, teint terreux, asthénie, voire torpeur, langue sèche, respiration rapide et superficielle 5) Recherche de signes de choc : tachycardie, polypnée, oligo-anurie, hypotension artérielle  Hémocultures 1) Réalisation et interprétation des hémocultures Rôle infirmier +++ - asepsie +++ - le plus tôt possible dans l’évolution - avant toute antibiothérapie - si fièvre continue : 2 à 3 prélèvements espacés de 3 ou 4 heures - si fièvre discontinue : - frissons +++ - élévation thermique - hypothermie - si fièvre mal tolérée ou choc imminent : 2 prélèvements plus rapprochés avant antibiothérapie probabiliste  Hémocultures Techniques particulières Orienter les prélèvements vers le laboratoire correspondant (infirmière +++) - milieu spécifique pour les mycobactéries - milieu spécial (centrifugation-lyse) : champignons - culture avec surveillance prolongée : brucellose  Hémocultures Interprétation a) Plusieurs hémocultures positives - même germe et contexte clinique ® étiologie précisée - germes différents : - foyer digestif (sigmoïdite, cancer colique…) - foyer cutané (escarre, brûlure, plaies …)  Hémocultures b) Une seule hémoculture positive - Valeur diagnostique + si pathogène spécifique : (Salmonella, Brucella, Listeria, Pasteurella, Yersinia) - Souillure probable : germes de la flore cutanée : staphylocoque à coagulase négative, corynebactéries, Propionobacterium acnes (valeur de l’asepsie au cours du prélèvement car retentissement dans la prise en charge +++) MAIS : parfois en cause dans des infections comme endocardites, ostéoarthrites…  Hémocultures Caractère pathogène - plusieurs prélèvements positifs consécutifs - absence d’autres germes - existence de facteur favorisant Prothèse cardiaque ou vasculaire Toxicomanie IV Immunodépression Présence de signes d’infection  Hémocultures c) Hémocultures négatives Plusieurs hypothèses - absence de bactériémie - hémocultures négativées par un traitement antibiotique récent ® faire des prélèvements à distance, technique particulière - présence de germes à croissance lente (HACCEK) ou nécessitant des milieux spéciaux : Brucella, streptocoques déficients - germes ne troublant pas le milieu : méningocoque - germes ne cultivant pas en hémocultures classiques : (Coxiella, Chlamydiae, Legionella, Bartonella)  Porte d’entrée d’une bactériémie Peau : furoncle, anthrax, escarre, brûlure Endocarde : valvulopathie, cathéter Voies digestives : angiocholite, sigmoïdite, péritonite, tumeur colique Voies urinaires : infection urinaire, manœuvre endoscopique sur le bas appareil urinaire, lithiase rénale infectée Voies génitales : infection Vasculaire : cathétérisme artériel ou veineux, toxicomanie Poumons : pneumopathie Sphère stomatologique : avulsion dentaire, foyer infectieux chronique ORL : foyer amygdalien, chirurgie  Porte d’entrée des bactériémies Orientation Bactérie suspectée Cathéter veineux, panaris, S.aureus infection sur matériel étranger… BU +, cholécystite, BGN sigmoïdite… Infection sous-mésocolique Bacteroïdes fragilis  Localisations secondaires Foie Poumons Reins Os et ar7cula7ons Peau Cerveau  Conduite à tenir devant une bactériémie 1) Recherche de signes de choc +++: pouls, PA, FR, SaO2, conscience, aspect Traitement antibiotique empirique à rectifier ou adapté au germe d’emblée ( prélèvements bactériologiques avant antibiotiques +++) 2) Recherche de la porte d’entrée et traitement 3) Recherche de localisations secondaires et traitement 4) Recherche de facteurs favorisants  Planification du suivi Surveillance clinique : rôle infirmier +++ ▪température, fréquence cardiaque et respiratoire, pression artérielle, diurèse Efficacité du traitement ▪clinique: courbe thermique, état général, porte d’entrée, localisations secondaires ▪ biologiques: hémogramme, CRP  Les points-clefs Caractéristiques de la fièvre: durée, début, chronologie Situations d’urgence devant une fièvre: purpura fulminans, état septique grave, paludisme, érysipèle avec infection extensive, méningite bactérienne, méningo-encéphalite Interrogatoire ( terrain +++) Fièvre avec frissons, hypothermie: hémocultures +++ Examen clinique: les constantes+++: pouls, PA, rythme respiratoire, conscience Prélèvements avec NFS GB, GR, Plaquettes : orientation +++ Situa&ons par&culières Situations particulières: NSS Site: ORL, urines, poumons, méninges, tube digestif PL au moindre doute Conséquences: convulsions Hyperthermie déshydratation  Situations particulières: enfant nContage nEruption Situations particulières: grossesse Pyélonéphrite Listériose Ou tout…. Situations particulières: sujet agé nPauci-symptomaIques nVRS, urines, et urgences chir abdominales  DEFINITIONS Bactériémie : passage le plus souvent transitoire, de bactéries dans la circulation sanguine. Sepsis : syndrome de réponse inflammatoire systémique secondaire à une infection cliniquement ou bactériologiquement confirmée Sepsis grave : sepsis associé à au moins une dysfonction d’organe Choc septique : sepsis grave associé à une hypotension réfractaire un remplissage vasculaire adapté et/ ou nécessitant l’emploi d’agents cardio-et /ou vaso-actifs.