Vaccinations en 2024 - L3 Santé -Jeudi 21 mars 2024 - PDF

Vaccinations en 2024 Dr Pierre LEROY Infectiologue L3 Santé Jeudi 21 mars 2024 Note Les diapos portant cette icone sont à connaître Les schémas vaccinaux ne sont pas à connaître : il est nécessaire cependant de retenir quels sont les v...

Vaccinations en 2024 Dr Pierre LEROY Infectiologue L3 Santé Jeudi 21 mars 2024 Note Les diapos portant cette icone sont à connaître Les schémas vaccinaux ne sont pas à connaître : il est nécessaire cependant de retenir quels sont les vaccins obligatoires et recommandés actuellement en France et quelle maladie(s) ils ciblent ; les marques de vaccins ne sont pas à retenir non plus. 2 Contexte sociétal et épidémiologique La pandémie de SARS-COV-2 a remis la question de la vaccination au-devant de la scène Celle-ci s’est accompagnée des habituelles controverses que la France connaît depuis près de 30 ans (en réalité, depuis bien plus longtemps…) Les couvertures vaccinales sont insuffisantes pour assurer une protection collective L’hésitation vaccinale est selon l’OMS une des 10 menaces sur la santé publique dans le monde en 2019 Question des obligations vaccinales : élargies pour les enfants nés > 2018, quasi- abandonnées pour les personnels soignants 3 Qu’est-ce qu’un vaccin ? C’est avant tout un MEDICAMENT biologique Son objet est d’administrer dans l’organisme un ANTIGENE capable d’induire une REPONSE IMMUNITAIRE chez le sujet vacciné Celle-ci permet d’EVITER la survenue ou d’ATTENUER les symptômes en cas d’EXPOSITION à l’agent infectieux ciblé Divers types de vaccins existent : les vaccins INERTES et les vaccins VIVANTS (inactivés ou tués) – Vaccins inertes : vaccins complets (inactivation chimique ou thermique), sous-unitaires (Ag de surface, virion fragmenté, toxine détoxifiée, Ag capsulaires (seuls ou conjugués à une protéine, protéine recombinante obtenue par génie génétique, et désormais, ARNm) – Vaccins vivants atténués : BCG, ROR, fièvre jaune, encéphalite jap., rotavirus, varicelle, zona 4 Types de vaccins Sous-unitaires Vivant Entier Vecteur viral Vecteur viral Vecteur ADN Vecteur ARNm (fraction atténué inactivé (tué) réplicant non-réplicant antigénique) Fièvre jaune Polio oral Recherche Covid-19 Recherche Covid-19 (Pfizer, Protéines purifiées ROR (AstraZeneca) Moderna) Protéines recombinantes Varicelle Polysaccharidiques (+/- conjugué) Variole Peptide, Anatoxine Particule virus-like (VLP) 5 Réponse immunitaire + Mémoire Un peu d’Histoire A l’origine… la Variolisation Tradition ancestrale orientale où l’on appliquait du pus varioleux ou des croûtes purulentes de malades à des enfants indemnes Lady Montaigu, épouse de l’Ambassadeur d’Angleterre à Constantinople, réalise cette inoculation à ses 2 enfants et promeut la pratique à son retour en 1721 en Angleterre 1ers « essais cliniques » autorisés, d’abord sur 6 détenus puis dans un hôpital du Middlesex (1800 inoculations, 6 morts) : officialisation de la méthode Sir Edward Jenner (1796) : acte de naissance de la vaccination Observe que la vaccine (maladie bénigne) protège vs la variole chez les fermières trayeuses de vaches Inocule le contenu de vésicules de la vaccine A l’origine… tradition ancestrale orientale où l’on appliquait du pus varioleux ou des croûtes purulentes de malades à des enfants indemnes (En latin, vacca = vache) 6 Cent ans plus tard… Pasteur En 1885, Louis Pasteur inocule le vaccin contre la rage en post- exposition à un jeune enfant, Joseph Meister, originaire d’Alsace, mordu 14 mois par un chien présumé enragé Il n’existe aucun remède et la mort attend cet enfant Pasteur travaille depuis des années sur le concept de vaccination « Inoculer des virus affaiblis ayant le caractère de ne jamais tuer, de donner une maladie bénigne qui préserve de la maladie mortelle » Meister reçoit un protocole de 10 jours d’injection, puis 10 jours d’observation Il survivra, et deviendra… concierge de l’Institut Pasteur 7 Quel est le bilan des vaccins ? « La vaccination est un immense succès de la Santé Publique. Elle a sauvé des millions d’enfants, tandis que des millions d’autres lui doivent la chance de vivre en bonne santé, de pouvoir s’instruire, jouer, lire et écrire, se déplacer librement sans souffrance ». Nelson Mandela 8 Bilan de la vaccination en France Les vaccins ont contribué depuis les années 1950 à diminuer considérablement la mortalité due à certaines maladies infectieuses Diphtérie Tétanos Poliomyélite Tuberculose Coqueluche 1950 50-100 20-50 5-10 300-1000 20-50 > 1990 0 0,25-0,5 0 13 0,1 Mortalité (par million de personnes). INSERM, Vaccinations : actualité et perspectives, rapport 1999. Elles sont dénommées « maladies à prévention vaccinale » 9 Mais… Larson et al. eBioMedicine 2016 10 Histoire de l’opposition vaccinale Premières oppositions à la variolisation dès le XVIIIe Soutien de Voltaire, Rousseau, Bernouilli, Diderot… Rousseau 1762 Le Contrat Social « L’être humain peut aliéner sa liberté naturelle au nom de l’intérêt général » : on doit réaliser certaines vaccinations par solidarité et réciprocité pour les autres qui le font aussi pour nous Opposition de Kant, qui juge l’inoculation « équivalente à un suicide » Opposition forte de l’Eglise catholique, l’inoculation « fait obstacle à la volonté divine », « les épidémies sont un châtiment divin » Déjà un débat sur l’ « obligation » : Jean le Rond d’Alembert estime que l’Etat ne peut obliger chacun à être inoculé, soutenu par Condorcet En 1763, l’inoculation est interdite à Paris En 1774, la famille royale passe outre, Louis XV vient de mourir de la variole et Louis XVI et ses frères se font inoculer 11 Histoire de l’opposition vaccinale Puis ensuite, à l’avènement de la vaccination Napoléon fut un fervent défenseur de la vaccination en soumettant son armée dès 1805 et faisant vacciner son fils en 1811 En 1853, les Anglais souhaitent rendre obligatoire la vaccination contre la variole en Angleterre : création de ligues anti-vaccinales, émeutes En 1867, elle devient effectivement obligatoire (Suède 1816, Allemagne 1874, France 1902) En 1898, reconnaissance d’une clause de conscience permettant aux parents de refuser En 1984, la maladie est éradiquée : suppression de l’obligation vaccinale en France 12 Des oppositions modernes Multiplication des vaccinations disponibles et/ou rendues obligatoires au XXe siècle : diphtérie (1938), tétanos (1940), BCG (1950), poliomyélite (1964) Apparition en 1902 du mécanisme de « Déclaration obligatoire des maladies infectieuses » Opposition en France au BCG dans les années 1950, création de la 1re Ligue contre la vaccination ; l’obligation pesant sur les mineurs porte atteinte à l’autorité parentale La Ligue conteste en 1967 devant le Conseil d’Etat l’obligation contre la poliomyélite conditionnant l’admission d’un enfant à l’école En 2017 : contestation devant le CE qu’aucun vaccin correspondant aux seules obligations en vigueur (DTP) n’était disponible sous forme monovalente > a expédié l’élargissement de l’obligation à 11 valences au 1er janvier 2018 13 L’intrusion des complotismes Affaire Wakefield (1998) : Andrew Wakefield, ancien chirurgien, publie un lien supposé entre R.O.R. et autisme chez l’enfant, entraînant une chute brutale de la couverture vaccinale en Angleterre Radié en 2010 par le British General Medical Council qui l’a qualifié de « malhonnête et irresponsable », ses travaux ont été largement infirmés, rétractés pour fraude Le vaccin hépatite B et la sclérose en plaques Campagne de vaccination dans les collèges (P. Douste-Blazy, 1992) suspendue par B. Kouchner (1998, pourtant contre l’avis de l’OMS) en raison d’un lien supposé entre le vaccin VHB et l’émergence de SEP Polémique limitée à la France, qui à partir de cette date a vu monter la défiance vis-à-vis de la vaccination Après de nombreuses études : absence de corrélation entre vaccin VHB et SEP 14 Les complotismes à l’âge du Covid-19 L’échec de la campagne contre la grippe A (H1N1) En 2009, la Ministre Bachelot commande 94M de doses (+ option de 30M) Seules 6M de doses seront utilisées, pour un coût final de 382,7 M€ (63,78€ la dose) On invoque le « principe de précaution » L’émergence d’une pandémie : le SARS-CoV-2 Idées complotistes émergentes (« les gouvernements mentent sur l’origine du virus ») Politisation notamment chez les personnes votant pour les extrêmes Entraînant une moindre adhésion aux mesures de protection (masques, vaccin…) Mesures de confinement, PASS sanitaire… 15 « Hésitation vaccinale » N’est pas synonyme d’ « anti-vax » : militantisme populiste utilisant des argumentaires fallacieux, généralement très politisés, pour nuire à la vaccination (Ligues vaccinales, Pr Henri Joyeux, partis politiques extrémistes…) Définie selon l’OMS comme étant « Un phénomène comportemental complexe spécifique aux vaccins, au contexte, au moment et au lieu et influencé par des facteurs de complaisance, de commodité et de confiance. » C’est un continuum normal entre le refus et l’acceptation de la vaccination sous l’effet de multiples facteurs : individuels, liés aux professionnels de santé consultés et à la politique de santé publique menée Chaque personne peut être +/- convaincue de l’utilité d’un vaccin pour elle- même ou ses enfants et peut nécessiter davantage de temps, d’explications, pour le devenir définitivement 16 17 Les raisons de la hausse de l’hésitation vaccinale en France Pseudo crise de la vaccination anti-hépatite B dans les années 1990 Peur des effets indésirables des vaccins Souvent des EI « loufoques » relayés en l’absence de science (hépatite B et SEP…) Les EI des vaccins sont ultra-majoritairement bénins (fièvre, douleur au site d’injection) On peut relever tout de même quelques EI connus : BCGite/abcès, invaginations intestinales aiguë avec le vaccin contre le Rotavirus Perte de confiance vis-à-vis des autorités de santé Les liens d’intérêts des médecins avec l’industrie pharmaceutique Ne pas confondre « lien d’intérêt » et « conflit d’intérêt » L’effondrement de la médecine scolaire : remettre la vaccination à l’école ! La méconnaissance/réticence de nombreux professionnels de santé de la vaccination 18  Des couvertures vaccinales insuffisantes Couvertures vaccinales cumulées en pratique courante en 2017 pour chacun Et notamment plus l’âge avance des RDV du calendrier vaccinal1 dTcaP : CV bien inférieure à l’objectif de 90 % 100 90% 90 80 73% Dès 25 ans, moins d’un adulte sur 2 est à jour 70 DTP % Après 65 ans, moins d’un adulte sur 3 est à jour 60 50 Coqueluche% 38% 36% Le bon vaccin n’est pas toujours utilisé 40 30 31% 22% CV encore plus faibles pour la coqueluche 20 10 11% Grippe : objectif CV > 75% chez les + 65 ans 0 8 ans 15 ans 29 ans 49 ans 69 ans 79 ans 89 ans 99 ans – 2020-21 60% 2, 2021-22 57% 2 Effet Covid-19? Pneumocoque : objectif CV > 60% chez patients adultes à risque CV avec schéma complet à jour (2018)2,3 – Patients immunodéprimés/aspléniques 19% – Patients avec comorbidités 3% 1 Marchal et al. Vaccine 2021 ; 2 Données Santé Publique France ; 3 Wyplosz et al. Vaccine 2022 19 Contraste avec l’effet du « PASS Sanitaire » Schéma initial (2 doses ou infection + 1 dose) 1er rappel Pathologie/comorbidité CV France CV IDF CV France CV IDF VIH 87,3% 89,1% 72,5% 71,2% Cancer prostate 94,2% 94,2% 88,8% 87,6% Obésité 89,4% 88,1% 75,8% 70,7% Maladies resp. chroniques 89,8% 89,3% 78,8% 75,5% Dialyse 92,6% 92,9% 63,6% 60,0% Diabète 90,5% 89,2% 81,5% 76,1% Maladie coronaire 92,2% 91,4% 85,1% 82,3% Traitement HTA 92,0% 91,3% 94,6% 81,0% Statines 93,8% 93,1% 87,6% 84,6% Tabagisme 87,3% 88,5% 72,9% 73,3% Données Assurance Maladie / Vaccination contre le SARS-CoV2 https://datavaccin-covid.ameli.fr 20  Immunologie de la vaccination Pollard, Nat Rev Immunol 2021 21 Depuis 2013, des RDV vaccinaux à âge fixe Recommandations vaccinales françaises depuis 2017 Parler d’âge de vaccination (et non plus d’intervalle de temps) Diphtérie-Tétanos-Polio : dTP à 25, 45 et 65 ans, puis 75, 85, 95… Coqueluche : à 25 ans pour tous (+ 45, 65 ans chez pro. de santé, cocooning…) Zona : 1 dose à 65 ans, rattrapage possible jusqu’à 74 ans Vaccin contre : 18-24 ans 25 ans 35 ans 45 ans 65 ans 75,>85, 6595 ansans etc. Diphtérie (d), Rappel dTcaP Rappel Rappel Rappel Tétanos (T), Poliomyélite (P) ou dTP si dernier rappel de dTcaP Recommandations Coqueluche acellulaire (ca) < 5 ans générales Grippe 1 dose annuelle Zona Entre 65 et 74 ans : une dose Des rattrapages Population diabétique Grippe à ne pas oublier 1 dose annuelle Pneumocoque Vaccination anti-pneumococcique par séquence : VPC 13 valences puis VPP 23 valences Méningocoque C : 1 dose jusqu’à 24 ans ROR : 2 doses pour tous lesvaccinales Recommandations adulteschez lesnés adultes >à risque 1980 élevé d’infection invasive à pneumocoques HPV : pour les femmes < 19 ans et hommes Non Immunodéprimés < immunodéprimés 26 ans (et au-delà (porteurs d’une maladiemême… sous-jacente hors AMM) prédisposant à la survenue d’infection à pneumocoques) Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2023 atteints de déficits immunitaires héréditaires ; cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque infectés par le VIH ; insuffisance respiratoire chronique, BPCO, emphysème ; 22 tumeur solide ou hémopathie maligne ; asthme sévère sous traitement continu ;  Le calendrier vaccinal 2023 Hors Covid-19 Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2023 23  Le calendrier vaccinal 2023 Hors Covid-19 Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2023 24 Vaccins Diphtérie,Tétanos, Polio, Coqueluche Nourrissons : vaccins hexavalents (avec hépatite B + Haemophilus) – Hexyon® (Sanofi Pasteur), Infanrix Hexa® (GSK), Vaxelis® (GSK) – Schéma : M2, M4, M11 Enfants : vaccins quadrivalents (DTPca) – Tetravac-acellulaire® (Sanofi Pasteur) (Infanrix Tetra® n’est plus disponible) – « D » pour dosage normal en anatoxine diphtérique – À 6 ans et 11 ans 25 Vaccins Diphtérie,Tétanos, Polio, Coqueluche Vaccins adulte, avec valence coqueluche (dTPca) – Repevax® (Sanofi Pasteur), BoostrixTetra® (GSK) – Valence diphtérie avec teneur réduite en antigène (« d ») – Rappel de 25 ans Vaccins adulte, sans valence coqueluche (dTP) – Revaxis® (Sanofi Pasteur) – Rappels de 45 ans, 65 ans, et tous les 10 ans ensuite 26 Coqueluche Bordetella pertussis, bacille gram négatif Transmission air et gouttelettes avec un pic pendant la catarrhe Généralement des enfants < 10 ans non vaccinés Phases – Phase d’invasion, catarrhale (7-15 j) – Phase des quintes (4-6 semaines) Toux paroxystique par quintes, sifflement inspiratoire en « chant du coq », apnées/cyanose post toux, vomissements – Phase de convalescence (3-5 semaines) Antibiotiques : macrolides (Azithromycine, clarithromycine) Mortalité 1% chez nourrissons (dans 55% des cas ce sont les parents qui sont à l’origine de la contamination) Entre 1996 et 2012, 10000 cas de coqueluche chez NRS < 6 mois, dont 18% de réa Les cas persistants d’enfants infectés sont dus à l’entourage qui leur transmettent alors que ces enfants n’ont pas encore reçu leurs 3 doses (M2 M4 M11) : stratégie de cocooning – Echec de la stratégie cocooning : 2022 recommandation rappel dTcaP à chaque grossesse 27 Coqueluche Evolution cyclique des épidémies de coqueluche (B. pertussis) Morbi-mortalité quasi exclusive des nourrissons (2/3 des cas pas correctement vaccinés) 18% d’admission en réa, 1% de mortalité (90% ont moins de 6 mois) Transmission de la maladie par les adultes non vaccinés ou la fratrie Tubiana et al. The Pediatric Infectious Diseases Journal 2015 ; Réseau Renacoq 28 Femmes enceintes et coqueluche Echec de la stratégie de cocooning visant à vacciner l’entourage d’enfants à naître Vacciner la mère protège le futur nouveau-né (immunisation passive) Recommandation 2022 : vaccination à chaque grossesse dTcaP à partir du 2e trimestre (de préférence entre 20 et 36 SA) Quel que soit le statut vaccinal antérieur Tolérance rassurante, pratique déjà recommandée par l’OMS et en cours dans plus de 30 pays Si non vaccination pendant la grossesse ou < 1 mois avant l’accouchement : pratiquer la stratégie cocooning Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2023 29 dTcaP ou dTP ? A 25 ans, le rappel dTPca est prévu dans le calendrier La valence coqueluche acellulaire (ca) est à faire si : – Pas de rappel de coqueluche au cours des 5 dernières années (situation normale à 25 ans par exemple) – Ou jusqu’à 39 ans révolus, si le patient n’a pas reçu de rappel de coqueluche à 25 ans (par exemple s’il a reçu un dTP simple type Revaxis®) – Aux futurs parents (ou projet parental, y compris la femme non immune en post partum immédiat), les enfants de la fratrie, les personnes susceptibles d’être en contact étroit avec le nourrisson au cours des 6 premiers mois de vie (assistante maternelle, grands- parents…) : Stratégie « cocooning » – Les professionnels de santé 30 Diphtérie Corynebacterium diphteriae Angines à fausses-membranes (croup) Très contagieux (respiratoire : postillons, toux, éternuements) Risque d’asphyxie par paralysie des muscles respiratoires et de la gorge Réapparition de cas Brésil 2019, Rép. Dominicaine/Haïti 2021, migrants EU 2022 31 Tétanos Clostridium tetani (Bacille de Nicolaïer) Anaérobie gram positif saprophyte de l’environnement Sécrétion d’une toxine neurotrope (tétanospasmine) qui va bloquer les synapses inhibitrices du système nerveux et provoquer des contractures et paralysies spastiques Contamination d’une plaie cutanée Mortalité d’une infection par le tétanos : 30-60% Atteinte des muscles respiratoires +++ Contracture généralisée : opistothonos Env. 10 cas par an actuellement 32 Poliomyélite infectieuse Maladie virale du au poliovirus (famille Picornavirus, genre Enterovirus), 3 types La souche PSV1 (poliovirus sauvage de type 1) est la seule non éradiquée – Il reste DEUX pays au monde encore endémiques : Afghanistan et Pakistan Souche PSV2 déclarée éradiquée en 2015 (dernier cas 1999), PSV3 en 2019 (dernier cas 2015) Eradication mis en défaut par la circulation de souches dérivées du poliovirus vaccinal (de type 2) : Afrique, Ukraine,Yémen, Israël (raison : couverture vaccinale insuffisante), 2022 eaux usées à NY et Londres 350 000 cas en 1988 dans le monde > 6 cas en 2021 Transmission par les selles (péril fécal), virus pouvant être isolé dans les selles jusqu’à 6 semaines Période la plus contagieuse : 7-10 jours avant les premiers symptômes jusqu’à 7-10 jours après Tableau clinique initial : fièvre, troubles digestifs, raideur de nuque et du dos +/- paralysie musculaire (atteintes polymorphes) Infection pouvant évoluer vers une forme paralytique 1/1000 chez le petit enfant à 1/75 chez l’adulte 33 Poliomyélite infectieuse Vaccins existants : vivant atténué (vaccin antipoliomyélitique oral) et inactivé (virus tué) Depuis 1982 en France, seulement le vaccin inactivé Il existe des cas de poliomyélites exceptionnelles à partir du vaccin vivant atténué qui mute et retrouve une virulence Le vaccin vivant atténué (oral) est à ce jour encore utilisé en situation de circulation du virus de la polio (efficacité, simplicité voie orale, pas cher) 34 Haemophilus influenzae type B (Hib) Bacille de Pfeiffer, gram négatif Souches encapsulées, pouvant être responsable d’infections graves chez les enfants (méningites purulentes, épiglottite aiguë, pneumopathies, bactériémies…) 35 Pneumocoque Streptococcus pneumoniae : diplocoque à Gram positif, encapsulé 91 sérotypes, colonisation du rhinopharynx/voies aériennes supérieures Transmission gouttelettes, interhumaine Infections invasives : pneumopathie, méningite, arthrite septique, bactériémies Otites, sinusites 36 Vaccins contre les pneumocoques Vaccin conjugué, 13 valences (VPC13, Prevenar 13® - Pfizer) – Réponse immunitaire mémoire (T), intense, durable, prolongée – Avant 2010 : vaccin à 7 valences (Prevenar®) – Obligatoire depuis 2018 chez enfants (M2, M4, M11) – Bientôt.. Vaxneuvance® (MSD, 15 valences) et Prevenar20® (Pfizer) Vaccin polysaccharidiques, 23 valences (VPP23, Pneumovax® - MSD) – Peu immunogène voire pas avant 2 ans – Plus large mais pas efficace sur le portage du pneumocoque – Protection de courte durée (3-5 ans) – Permet de conférer une protection contre 10 sérotypes supplémentaires 37 Recommandations pneumocoque VPC13 pour tous les enfants depuis 2018 (M2, M4, M11) Pour patients à risque d’infection à pneumocoque – schéma 2 vaccins : – Immunodéprimés – Atteints de maladies chroniques (cf. tableau après) VPC-13 VPP-23 ≥ 2 mois 5 ans VPP-23 VPP-23 VPC-13 VPC-13 VPP-23 VPP-23 38 Personnes à risque d’infections à pneumocoque Personnes « à haut risque » Personnes « à risque » ▪ Aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytaires ▪ Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque, majeurs), ▪ Insuffisance respiratoire chronique : BPCO, emphysème, ▪ Patients atteints de déficits immunitaires héréditaires, ▪ Asthme sévère sous traitement continu, ▪ Patients infectés par le VIH quel que soit le statut immunologique, ▪ Insuffisance rénale, ▪ Patients présentant une tumeur solide ou une hémopathie maligne, ▪ Hépatopathie chronique d’origine alcoolique ou non, ▪ Transplantés ou en attente de transplantation d’organe solide, ▪ Diabète non équilibré par le simple régime, ▪ Greffés de cellules souches hématopoïétiques, ▪ Brèche ostéo-méningée ou implant cochléaire (NB : concerne ▪ Patients traités par immunosuppresseurs, biothérapies et/ou également les candidats à une implantation). corticothérapie pour maladie auto-immune ou inflammatoire chronique, ▪ Patients atteints de syndrome néphrotique. Retenir ALD = indication vaccinale ! HCSP 2017 ; Calendrier vaccinal 2023 39 Rougeole, oreillons, rubéole Rougeole : infection virale hautement contagieuse (R0 à 15-20!) – En 2010 : couverture vaccinale 2 doses (enfants de 24 mois) = 60,9% 15 000 cas déclarés en France en 2011 !! – En 2018, la couverture à 83,4% 2636 cas déclarés en 2019 ; 16 cas en 2021 (effet masques/Covid19?) – Maladie grave, transmission AIR (masque FFP2) Phase d’invasion au début (fièvre, fatigue) Eruption cutanée maculopapuleuse Puis complications (surtout avant 1 an et après 20 ans): pneumopathie, encéphalite, décès Contagiosité : 1 jour avant le 1er symptôme, et 5 jours après 40 Rougeole, oreillons, rubéole Oreillons – Virus ourlien – Parotidite – Complications rares (orchite ourlienne, neurologiques) Rubéole – Infection virale bénigne – Risque de malformation fœtale ou de mort in utero si rubéole acquise pendant les premiers mois de grossesse (jusqu’à environ 24 SA) – Fièvre, éruption cutanée (dite « morbiliforme ») 41 Vaccins R.O.R. Priorix® (GSK) ou M-M-RVAXPRO® (MSD) Vaccins vivants atténués (donc interdit pendant la grossesse) Recommandation – Obligatoire pour tous les enfants depuis 2018 – 1 dose à 12 mois, et une dose à 16-18 mois – La 2e dose n’est pas un rappel mais permet de rattraper les enfants qui n’auraient pas répondu à tous les antigènes de la 1re dose – Toutes les personnes nées après 1980 doivent avoir reçu 2 doses de vaccin R.O.R. quel que soit leur statut visa à vie des 3 maladies – Les femmes nées < 1980, non immunisées contre la rubéole avec projet de grossesse : faire une dose 42 Méningocoques 12 sérotypes dont 5 principaux : méningocoque A, B, C, W135 et Y – En France, 1/3 menB, 1/3 de menC, 1/3 de menW135 – Fin des années 1990 : augmentation ++ des infections à menC – Depuis la vaccination contre le menC : baisse, mais émergence des autres 53% de menB, 12% de menC, 21% de menW135 et 12% de menY Responsable d’environ 20% des méningites Pics épidémiologiques : nourrissons et adolescents Tableaux graves pouvant mener au décès (infections invasives à méningo) Transmission gouttelettes (et possiblement sexuelle) Un peu moins de 500 cas notifiés tous les ans (DO), 35% avant 15 ans, 20% chez les 15-24 ans 43 Epidémiologies méningocoques Epidémiologie évolutive des sérogroupes de N. meningitidis HAS, 2020 ; Santé Publique France 2022 44 Vaccins contre les méningocoques Anti menC (monovalents, conjugués) – Neisvac® (Pfizer) – Menjugate® (GSK) Anti menB (monovalents, conjugués) – Bexsero® (GSK) : recommandation 2022 pour les enfants < 2 ans (M3, M5, M12) – Trumenba® (Pfizer) Anti menACYW (quadrivalents, conjugués) – Menveo® (GSK) (possible à partir de 24 mois) – Nimenrix® (Pfizer) (possible dès l’âge de 6 mois) – Menquadfi® (Sanofi) 45 Vaccination contre les méningocoques Méningite C (Neisvac®, Menjugate®) Vaccination obligatoire à M5, rappel à M12 Rappel possible jusqu’à 24 ans Recommandation particulière : sujets à risque d’IIM*, utiliser les vaccins quadrivalents (A, C,Y, W135 : Nimenrix®, Menveo®, Menquadfi®), 1 dose puis rappel tous les 5 ans Possible remplacement par le vaccin quadrivalent A, C,Y, W135 pour tous selon les données épidémiologiques Méningite B (Bexsero®,Trumemba® uniquement après 10 ans) Vaccination recommandée à M3, M5, M12 (schéma 3 doses) (recommandation 2021) Recommandation particulière : sujets à risque d’IIM*, 1 dose puis rappel tous les 5 ans * Déficit en complément, traitement anti-complément, déficit en properdine, asplénie fonctionnelle ou anatomique, greffe de CSH Vaccinations dans le cadre d’enquêtes autour d’un cas (déclenchement ARS) Médecine des voyages (pèlerinage à la Mecque, ceinture de la méningite en Afrique…) 46  Les papillomavirus humains (HPV) Les papillomavirus humains (HPV) sont des virus à transmission contact et sexuelle Plus de 200 sérotypes, dont certains associés à un risque de développement de cancers (HPV oncogènes : 16,18, 31, 33, 35,…) 100% des cancers du col de l’utérus sont HPV-induits 25% de tous les cancers HPV induits surviennent chez les hommes HPV pèse pour 1,8% des cancers en 2015 en France ! HAS 2019, d’après Shield KD et al. Eur J Epidemiol 2018 & Hartwig S. et al. Infectious Agents and Cancer 2017 47  Epidémiologie des cancers HPV-induits Diapo Pr O. Launay, d’après Shield KD et al. Eur J Epidemiol 2018, Hartwig S. et al. Infectious Agents and Cancer 2017, & InCa 2017 48  Vaccination contre HPV Schémas vaccinaux Adolescents de 11 à 14 ans : schéma 2 doses J0 – M6/13 Rattrapage jusqu’à 19 ans (F), 26 ans (H) : 3 doses J0 – M2 – M6 Vaccin nonavalent Gardasil9® : couvre 90% des sérotypes liés aux cancers et 90% de ceux associés aux condylomes génitaux Couvertures vaccinales 2022 1 dose à 15 1 dose à 15 2 doses à 16 2 doses à 16 ans (France) ans (IDF) ans (France) ans (IDF) Filles 47,8% 39,9% 41,5% 33,6% Garçons 12,8% 11,4% 8,5% 7,7% Calendrier vaccinal 2023 ; Bulletin de Santé Publique Edition Nationale, Avril 2023 49 Efficacité de la vaccination HPV Le programme Australien Début 2007 chez les filles, 2013 chez les garçons (vaccin quadrivalent) Couvertures vaccinales atteintes : 80% des filles, 76% des garçons Patel et al. Eurosurveillance 2018 50 Efficacité de la vaccination HPV Lien fort entre vaccination HPV et risque de cancer du col de l’utérus Y compris si vaccination de rattrapage après 17 ans Jei et al. NEJM 2020 51 Tuberculose Vaccin BCG (bacille de Calmette et Guérin), 1921 Vaccin vivant atténué Efficacité globale médiocre, meilleure lorsqu’il est administré aux nourrissons Efficacité majeure contre les formes disséminées et neuroméningées chez les enfants < 5 ans (75-86% d’efficacité) (les formes les plus sévères) Depuis 2007 n’est plus obligatoire mais reste recommandé pour les enfants : – Nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse ou si un des parents est originaire d’un de ces pays (ou devant séjourner au moins 1 mois dans un de ces pays) – Ayant une personne de son entourage ayant eu la tuberculose < 5 ans – Tous les enfants résidant en IDF, en Guyane ou à Mayotte – Si le médecin évalue qu’il existe un FDR pour la tuberculose pour cet enfant (ex. habitat précaire ou surpeuplé, conditions socioéconomiques défavorables…) 52 Grippe saisonnière 2 à 6 millions de cas en France chaque année 8 000 à 21 000 décès par an… Touche surtout les > 65 ans (90%), personnes ayant des comorbidités Nombreuses complications à type de surinfections bactériennes (pneumocoque, staphylocoque doré…) Après 65 ans : phénomène d’immunosénescence = moindre réponse immunitaire aux vaccins standard > développement de vaccins « haute dose » Recommandation : vaccin annuel chez > 65 ans, personnes ayant des comorbidités Nouveauté 2023 : avis HAS pour vacciner tous les enfants de 2 à 17 ans chaque année (vecteurs +++ de la transmission) 53 Varicelle-Zona Varicelle (VARIVAX® ou VARILRIX® 2 doses à 4-8 ou 6-10 semaines d’intervalle) – Recommandation vaccinale pour les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas eu la varicelle ou si l’ATCD est douteux (contrôle sérologique avant) – Femmes en âge de procréer si pas d’ATCD de varicelle (ou dans les suites de leur 1re grossesse) – Toute personne sans ATCD de varicelle et dont la sérologie est négative, si contact avec des personnes immunodéprimées – Personnes en attente de greffe si pas d’ATCD de varicelle et sérologie négative – Cas contact d’une varicelle dans les 3 jours si pas d’ATCD de varicelle Zona (ZOSTAVAX®, 1 injection unique) – Recommandation entre 65 et 74 ans chez les personnes ayant eu plusieurs épisodes cliniques de zona – 2024: SHINGRIX® vaccin inactivé (pourra être fait chez les immunodéprimés) 54 Variole : retour d’un vieux vaccin Epidémie de Mpox en 2022, environ 5000 cas en France (86000 dans le monde) Vaccins antivarioliques de 3e génération (Imvanex®, Jynneos®) mobilisés du stock d’état stratégique (défense : variole = agent classé bioterrorisme) Eradication de la variole déclarée en 1979 dans le monde Orthopoxvirus : grande famille – Variole – Vaccine – Mpox – Cowpox, camelpox, racoonpox… 55 Pour aller plus loin Calendrier vaccinal 2023 Infovac HAS 2019 : Rattrapage vaccinal en situation de schéma vaccinal incomplet, inconnu ou incomplètement connu Haut Conseil de la Santé Publique : avis et rapports sur la vaccination Vaccination-info-service.fr : version professionnelle Fiche rattrapage vaccinal Infovac Colloque HPV 2023 (YouTube) 56 Infections sexuellement transmissibles Dr Pierre LEROY Infectiologue L3 Santé Jeudi 21 mars 2024 Notes Les traitements (molécules, doses, durées) ne sont pas à connaître Les diapos marquées par cette icone sont à connaître Epidémiologie - Définitions Ne plus utiliser le terme « MST » car beaucoup d’IST sont asymptomatiques Les IST sont rarement des situations pouvant engager le PV mais sont fréquemment source d’infertilité chez les femmes notamment On peut classer différemment les IST selon : – Le type de l’agent infectieux : bactéries (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Syphilis), virus (VIH, hépatite B, HPV, HSV), parasites (gale, morpions) – Le site d’infection : cervicites ou urétrites (gono, Chlamydia), ulcérations génitales (syphilis primaire, HSV), prostatite/orchite/épidymites (rarement des IST), salpingites et endométrites, condylomes (HPV) – Le type de manifestation clinique : ulcérations cutanéo-muqueuses, écoulement, manifestations extragénitales (cutané, arthralgies, signes généraux…) voire l’absence de signes Chlamydia trachomatis LGV Epidémiologie française des IST Bactériennes en 2016 Euro Surveill. 2019 Neisseria gonorrhoea Syphilis BSP VIH et IST, Déc 2021, SpF Epidémiologie Augmentation ces dernières années du nombre de cas Probablement lié à l’augmentation du nombre de dépistages Augmentation particulièrement importante chez des patients multipliant des conduites à risque d’IST (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, HSH ++) Impact de l’épidémie Covid-19 BSP VIH et IST, Déc 2022, SpF Impact de l’épidémie Covid-19 BSP VIH et IST, Déc 2022, SpF Impact de l’épidémie Covid-19 BSP VIH et IST, Déc 2022, SpF Fondamentaux Rechercher des signes génitaux et extra-génitaux évocateurs d’IST Confirmer l’IST (sérologie, PCR…) Dépistage et traitement du (des) partenaires Dépistage des autres IST – Devant toute situation d’IST suspectée – Devant toute personne à risque d’IST – Sérologies VIH,VHB, VHC, syphilis, PCR Chlamydia trachomatis et gonocoque IST chez mineur : penser à abus sexuel +++ Savoir diagnostiquer une IST symptomatique et dépister une IST asymptomatique Orienter vers une stratégie de PrEP Sous-estimation de la prévalence des IST Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium WHO Global Health Sector Strategy on STIs, 2016-2030 Principaux agents responsables d’IST Syphilis IST bactérienne : Treponema pallidum (spirochète) Non immunisante, contagiosité ++ Diagnostic sérologique Plusieurs phases : – Syphilis précoce : syphilis primaire, secondaire, latente précoce (sérologie + sans lésion) – Syphilis tardive : syphilis tertiaire, syphilis latente tardive (> 1 an) – La neurosyphilis peut être présente à chaque stade Syphilis Primaire Incubation en moyenne = 3 semaines (10 à 100 jours) après contact Chancre CONSTANT : ulcération superficielle typiquement indolore, circonscrite, à surface propre, lisse, rosée, et généralement unique Le chancre cicatrise spontanément en 3 à 5 semaines Localisation la plupart du temps génitale, mais attention aux localisations extragénitales (chez les HSH ++) : anal, buccal, digital… ADP satellite non inflammatoire Diagnostics différentiels: herpès (douleur, contours polycycliques), chancre mou, Donovanose, LGV (Nicolas-Favre) Toujours évoquer la syphilis devant une ulcération muqueuse ! Chancres syphilitiques Syphilis secondaire : la grande simulatrice Environ 6 semaines après le chancre Dissémination bactériémique de T. pallidum Eruption cutanée polymorphe = attention aux Dg différentiels… – Précoce : roséole syphilitique (1re floraison) Macules, rose pâle, non prurigineuses, débutant sur le tronc, bords réguliers, généralement < 1 cm de diamètre, prédominant sur le tronc, intervalles peau saine Cicatrices pigmentées à la base du cou (« collier de Vénus ») – Tardives : syphilides (2e floraison) Papules rouge sombre (cuivrées), à base indurée, 3-5 mm de diamètre, parfois squameuses, localisation palmoplantaire typique mais inconstante Alopécie « en clairière » (derrière les oreilles) Plaques muqueuses érythémateuses (ce sont les lésions muqueuses qui sont contagieuses !) – Perlèche, plaque fauchée linguale – Erosion génitale (condyloma lata) Atteintes ophtalmologiques fréquentes : uvéite, kératite, rétinite > Cs OPH +++ Diagnostics différentiels (…) : toxidermie, primo VIH, roséole, lichen plan, eczéma, psoriasis… Syphilis secondaire Roséole syphilitique Syphilides cuivrées Syphilis secondaire Syphilis secondaire Perlèche Syphilis secondaire Syphilis secondaire Alopécie en clairière Syphilis maligne (rares) Syphilis tertiaire Jusqu’à 30 ans après l’infection initiale Concerne les sujets qui n’ont pas été traités ou insuffisamment Extrêmement rare désormais, diagnostic difficile Manifestations viscérales d’une infection syphilitique tardive Lésions cutanéo-muqueuses (gomme), granulomateuses – Atteinte osseuse – Atteinte hépatique – Atteinte cardiovasculaire (aortite ++, anévrisme) – Atteinte neurologique Neurosyphilis Peut survenir à n’importe quel stade de l’infection (exceptionnel au stade primaire) Diagnostic positif de NS : – Atteinte neuro et/ou ophtalmo – Sérologie positive – LCR : soit pléiocytose (cut-off : >20, >10-, >5/mm3 ?), protéinorachie élevée ou TNT positif dans le LCR (Se 30% dans le LCR) Neurosyphilis précoce : – Méningite lymphocytaire aiguë (hyper P, normo G) – Atteinte des PC (surtout VII,VIII, II, III et VI) – Atteinte ophtalmologique (uvéite, POM, rétinite, névrite optique, DR) +++ – Syphilis vasculaire cérébrale (méningo-vascularite) : accidents vasculaires ischémiques Neurosyphilis tardive (rare) : – Tabes dorsalis (atteinte cordonale postérieure) : douleur +++ membres, ataxie, aréflexie ostéotendineuse généralisée – Le plus souvent trouble des fonctions supérieures (comportement, mémoire, DTS…) – Bilan de démence = sérologie syphilitique (mais en vérité… rare)  Neurosyphilis Ropper, NEJM 2019 Syphilis congénitale Transmission 2e moitié de la grossesse (> 16-20 SA) Rare < 1/100000 naissances Mort-fœtale in utero, FC tardive Infection latente (60% des cas) à la naissance avec apparition de signes de syphilis secondaire la 1re année de vie puis syphilis tardive après la 5e année (atteintes osseuses, neurologique…) Sérologie obligatoire pendant la grossesse Penser à dépister le futur père… Syphilis : tests diagnostiques Tests tréponémiques : recherche d’Ac directement contre les Ag du tréponème = spécifiques – Si négatif : pas de syphilis (actuelle ou passée) – Si positif : impossible de dire si syphilis active ou guérie – TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay), TPPA, FTA (Fluorescent Treponemal Antibody), ELISA ou EIA ou CMIA – Tests non tréponémiques : recherche d’Ac contre des Ag cardiolipidiques : pas spécifiques Nombreuses situations de faux-positifs (grossesse, maladies auto-immunes : lupus, SAPL, borréliose de Lyme, infection à Mycoplasma pneumoniae, leptospirose, …) Utile si TT positif : les TNT se négativent après guérison, et on suit leur titre sous traitement VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) et RPR (Rapid Plasma Reagin) – Autres tests : PCR (sur lésions, laboratoire CNR), microscopie à fond noir (historique) Syphilis : algorithme des sérologies TEST TRÉPONÉMIQUE = Test EIA délai de séroconversion = 3 - 5 semaines – max: 3 mois TEST TEST NÉGATIF POSITIF Pas de syphilis Faire test non tréponémique Si doute sur séroconversion, VDRL refaire sérologie avec titrage Le titre du TNT / les dilutions On teste le TNT sur sérum pur (test type VDRL ou RPR) Si positif, on fait des dilutions par pas de 2 Le titre rendu est le dernier palier auquel la dilution est encore positive Exemples – VDRL 1/4 > 2 dilutions – VDRL 1/64 > 6 dilutions – 1/64 est plus fort que 1/4 Traitement de la syphilis LES TRAITEMENTS NE SONT PAS A CONNAITRE Syphilis précoce (Primaire, Secondaire, latente précoce < 1 an) – Benzathine benzyl-pénicilline (péni G retard) : 2,4 MUI en 1 injection IM – Allergie : doxycycline 100 mg x2/j 14 jours – Pas nécessaire d’attendre le résultat de la sérologie pour traiter devant un tableau d’ulcération génitale (recommandation OMS) Syphilis tardive (Tertiaire, latente tardive > 1 an) – Benzathine benzyl-pénicilline (péni G retard) : 2,4 MUI en 3 injections IM (1 par semaine) – Allergie : doxycycline 100 mg x2/j 28 jours Neurosyphilis – Pénicilline G 18 à 24 MUI/24h IV 14 jours (IVSE ou 6 perfusions) Azithromycine ? NON ! – Macrolide : ttt historique des syphilis – Mutation A2058G (A2059G) confère résistance aux macrolides, 86% des souches en France  Traitement de la syphilis Latente tardive > 1 an d’évolution Latente précoce < 1 an d’évolution ou que l’on ne peut pas dater séroconversion Incubation: 10-90 jours Syphilis primaire Syphilis secondaire Syphilis tertiaire post infection (hors neurosyphilis) (moyenne 21 jours) (Chancre) (Symptômes 20% des cas) (Symptômes 10% des cas) < 1 an : une injection > 1 an : 3 injections 1 1 2 3 1 semaine 1 semaine TRAITEMENT : Benzathine pénicilline G Injection IM de 2,4 Millions d’unités SI ALLERGIE SI ALLERGIE S’assurer de l’absence de neurosyphilis Doxycycline 100 mg/12 h PO pendant 14 j Doxycycline 100 mg/12 h PO pendant 28 j Adapté par Dupin d’après Wong, Am J Med 2008, Ghanem, CID 2006 Surveillance du traitement Réaction de Jarisch-Herxheimer – Réaction immunoallergique à l’injection des ATB – Fièvre, exacerbation de l’éruption cutanée, ADP – Bénin : paracétamol voire corticothérapie Décroissance du VDRL : contrôle M3, M6, M12, M24 – VDRL divisé par 4 à M6 (ou 2 dilutions) : si départ 1/128, à M6 au minimum 1/32 est acceptable – Négativation à M12 (syphilis I) ou M24 (syphilis II) – Réascension du VDRL (x4) = échec de traitement ou réinfection – Neurosyphilis : normalisation cellularité à la PL à M12, négativation du VDRL dans le LCR à M24 – Les tests tréponémiques restent positifs à vie (en général, mais il y a des personnes qui séronégativent…) – Surveiller le titre du TNT dans le même labo et faire le J0 le même jour que l’injection ATB Signes cliniques d’une infection génito- urinaire Chez la femme – Leucorrhée, prurit, douleur, pesanteur pelvienne – Dyspareunie, œdème vulvaire – Signes fonctionnels urinaires (brûlure mictionnelle, dysurie, PKU) Chez l’homme – Ecoulement urétral, brûlure, balanite – Hématospermie, phimosis, orchite… Attention aux localisations extragénitales : pharyngite, conjonctivite, douleur abdominale, polyarthralgies… Rarement des signes généraux Infections à Chlamydia trachomatis Bacille gram négatif intracellulaire immobile Biovars – Trachoma (sérotypes A à C) : trachome > kératoconjonctivite chronique > cécité (PVD) – Sérotypes D à K : infections urogénitales (mais aussi oculaires !) – LGV (sérotypes L : maladie de Nicolas-Favre ou lymphogranulomatose vénérienne) Tropisme pour les épithéliums génitaux, rectaux et oculaires 50 fois plus fréquent que le gonocoque, 1re cause d’IST bactérienne Portage asymptomatique +++ : dépistage systématique par autoprélèvement vaginal chez les femmes < 25 en France Infections urogénitales à C. trachomatis Femme – Cervicite, urétrite – Paucisymptomatiques : mal dépisté > risque de stérilité tubaire +++ – Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : (pelvi)-péritonite, diagnostic coelioscopique (périhépatite en cordes de violon) – Endométrites, salpingites +++ – Rarement : rectites, pharyngites – Infections néonatales : rarement FCS/MFIU, plus souvent conjonctivite néonatale, parfois pneumopathie alvéolo-interstitielle du NN de survenue retardée (2 à 16 semaines post-partum) Homme – Urétrite, orchite, prostatite… – Rectites (HSH) – Pharyngites Arthrite réactionnelle : peut se voir avec CT (60% des patients sont HLA B27) – Conjonctivite, urétrite et polyarthrite (syndrome oculo-urétro-synovial ou Fiessinger-Leroy-Reiter) Lymphogranulomatose vénérienne Maladie de Nicolas-Favre Sérovars L1, L2 (L2b ++), L3 (avant on envoyait au CNR, stop 2022) Essentiellement chez les HSH (98%), coinfection VIH fréquente (71%) Chancre initial transitoire (ulcération génitale) Puis 2-6 semaines, adénite inguinale (une ou plusieurs ADP) avec signes généraux Rectite, symptômes anorectaux Long à traiter, parfois nécessité de retraiter Diagnostic d’une infection à C. trachomatis Techniques de biologie moléculaire +++ – PCR 1er jet urinaire chez l’homme – PCR (auto)-prélèvement génital chez la femme (mieux que le 1er jet urinaire) – Penser à dépister en pharyngé et en anal selon les situations (HSH, rapport oraux ou anaux) Sérologie : inutile en pratique clinique Traitement d’une infection à C. trachomatis LES TRAITEMENTS NE SONT PAS A CONNAITRE Formes non compliquées : urétrites, cervicites… – En 1re intention : Doxycycline 100 mg x2/j 7 jours (CI grossesse) – Azithromycine 1 g (4 cp de 250 mg) en une prise unique – Epididymites, prostatites : Lévofloxacine (uniquement si absence de Gono) Salpingites : C3G + Metronidazole + Doxycyline LGV – Doxycycline 100 mg x2/j 21 jours (parfois nécessité de retraiter) Faire une nouvelle PCR à M3 pour rechercher une réinfection (M1 si grossesse) Mesures associées : RSP jusqu’à J7 post traitement ET disparition des signes ET dépistages + traitement du partenaire Infections à gonocoque Neisseria gonorrhoeae : gram nég (diplocoque pourtant) Manifestations cliniques Homme : urétrite (chaude-pisse) avec écoulement urétral purulent, prostatite, orchiépididymite Femme : cervicite, urétrite, salpingite Les 2 sexes : anorectite, pharyngite, formes disséminées (signe d’une bactériémie) avec arthralgies > arthrites, signes cutanés (pustule avec halo érythémateux : extrémités) Formes exceptionnelles : ophtalmo (sauf NN), méningites, endocardites, myocardites, périhépatites Arthrite réactionnelle (cf.)  Focus sur Neisseria gonorrhoeae Augmentation des diagnostics extra-génitaux positifs chez les HSH depuis 2015 Remerciements Ndeikoundam Ngangro N et al, Rencontre autour de la journée mondiale de lutte contre le sida - Paris, 27 novembre 2019; Source: Santé publique France, réseau RésIST, 2004-2018 Diapo Pr Berçot (CNR IST, St Louis) Traitement d’une infection à gonocoque LES TRAITEMENTS NE SONT PAS A CONNAITRE Ceftriaxone 500 mg IM dose unique – Alternative : aminosides (gentamicine 240 mg IM) – Jamais de quinolone ou de cycline à l’aveugle (sans antibiogramme) – Femme enceinte : CI aminosides, quinolones et cyclines donc l’alternative est le céfixime 400 mg dose unique (mais mal étudié) Contrôle clinique à J7, contrôle PCR J15 post ttt Traitement d’une infection à C. trachomatis en même temps – Pas dans l’autre sens Emergence de gonocoques résistants (CNR 2018) – Fluoroquinolones (50%) !!! – Tétracyclines (50 – 60%) !!! – Azithromycine (5 – 15%) Quelles PCR Chlamydia/gonocoque faire ? Chez l’homme comme la femme, décider des sites de prélèvement selon les symptômes (s’il y en a) et les pratiques sexuelles PCR 1er jet urinaire : de préférence 1res urines du matin PCR autoprélèvement vaginal (frottis) PCR autoprélèvement anal (frottis) PCR pharyngée (prélèvement médical) Pas de place pour les sérologies…  Mpox (monkeypox, variole du singe) Orthopoxvirus, famille des poxviridae Virus à ADN enveloppé 96% d'homologie avec le virus de la variole Epidémie 2022 : clade ouest- africain (Nigéria) Létalité 1 à 10% Clade Afrique centrale : + sévère, longues chaînes de transmission Gessain A. N Engl J Med 2022  Mpox : transmission Epidémies historiques (Afrique sub- saharienne) – Contact animaux (rongeurs, singes) – Transmission interhumaine intra-familiale – Consommation viande de brousse ou mal cuite (possible) Epidémie 2022 : rapports sexuels entres hommes multipartenaires – Lésions cutanées/muqueuses – Sécrétions respi – Contacts étroits Gessain A. N Engl J Med 2022  Mpox : épidémie française 2022 Près de 5000 cas en France, plus de la moitié en IDF (88% confirmés PCR) Majoritairement entre mi-mai et début septembre 2022 Pas de cas depuis avril 2023 75% des cas = non vaccinés Aucun décès DO SPF, 27 avril 2023 Diapo COREB Mpox : clinique Evolution généralement en deux phases – Phase prodromique = syndrome viral : fièvre, frisons, polyADP, myalgies, asthénie – Phase éruptive, en général en 1 seule poussée Eruption isolée +/- fièvre, ADP, atteinte muqueuse (buccale, génitale, anale) Eruption de type papules-vésicules, pustules, parfois de grande tailles, ombilication centrale, parfois nécrotique, pseudo folliculites, inflammation péri-lésionnelle Atteint tout le corps notamment paumes et plantes Peu prurigineux Poussée unique (mais possibilité d'éléments d'âges différents) Guérison 2 à 4 semaines Biologie : PCR sur lésions Mpox : formes graves Eruptions cutanées massives (> 100) Lésions muqueuses buccales, pharyngées, anogénitales hyperalgiques, balanite avec phimosis Pneumopathie Sepsis Surinfections cutanées / cellulites Lésions oculaires (auto inoculation) Vomissements, diarrhées Myocardite Méningo-encéphalite Mpox : différentiels Varicelle – Prurit intense – Atteinte cuir chevelu – Lésions d'âge différents, plusieurs poussées Coxsackie (PMB) Syphilis II HSV Dermatose bulleuse non infectieuse Mpox : traitement Dermato : symptomatique – Prévenir la surinfection (soins locaux) – Cicatrisation : crèmes cicatrisantes (sulfate de Zn ou Cu) au stade de croûtes et protection solaire Traitement spécifique Tecovirimat, Cidofovir/brincidofovir – Efficacité ? Mesures générales – Antalgie (pas d'anti-inflammatoires) – Dépistages et traitement d'IST associées (gono, chlam, syphilis) – Déclaration obligatoire / isolement / AT Mpox : prévention Vaccination antivariolique de 3e génération (Imvanex, Jynneos) Vaccins vivants atténués, non réplicatifs Schéma J0 J28, une seule dose si documentation d'une vaccination antivariolique antérieure (né avant 1980...) ; 3 doses chez ID Stratégie pré-exposition ou post-exposition (au mieux dans les 4 jours après un contact à risque et max 14 jours) Prévention des IST Préservatif : le seul moyen de prévention universel ! Rapports protégés jusqu’à guérison d’une IST Dépistages réguliers en cas de prise de risque PrEP : pour la prévention contre le VIH chez les sujets à risque Traitement du VIH chez les personnes infectées Programmes de réduction des risques (RDR) chez les toxicomanes Vaccinations préventives : – Hépatite A ou B – HPV : indications actuellement limitées (jeunes filles, HSH jusqu’à 26 ans, ID jusqu’à 18 ans) > élargissement des indications bientôt (G et F jusqu’à 26 ans) – Variole du singe (Mpox ou Monkeypox) 2022 HPV (human papillomavirus) Plus de 200 sous-types viraux connus Virus à ADN, enveloppé, très résistant Certains sous-types provoquent des cancers : oncogènes (HPV à haut risque : 16, 18, 31, 33…) Tropisme kératinocytaire (peau, muqueuses) : infections cutanées (verrues), ORL (papillomatoses, cancers), tractus ano-génital (verrues génitales, cancers anaux et cervicovaginaux) Contamination par contact cutané ou muqueux (donc sexuellement transmissible, mais pas que) Protection incomplète des préservatifs 80% des personnes dans le monde seront infectées dans leur vie  FDR cancer : HPV et cancers 1) réinfections répétées (nb de partenaires élevés, âge précoce des 1ers rapports, rapports non protégés) 2) 2) Diminution de la clairance virale : (ID Sérotypes associés à un risque de VIH, greffe…), tabac, co-infections IST, Âge développement de cancers (HPV oncogènes : 16,18, 31, 33, 35,…) 100% des cancers du col de l’utérus sont HPV-induits > 90% des cancers de l’anus (HPV-16 et -18 dans 98% des cas) > 90% des cancers de l’oropharynx 25% de tous les cancers HPV induits surviennent chez les hommes HPV pèse pour 1,8% des cancers en 2015 en France ! HAS 2019, d’après Shield KD et al. Eur J Epidemiol 2018 & Hartwig S. et al. Infectious Agents and Cancer 2017 Dépistage des cancers liés à HPV Femmes : à partir de 25 ans et jusqu’à 65 ans Recommandation Française (HAS/CNGOF 2020) – 25 > 30 ans : Frottis – À partir de 30 ans : test HPV remplace le frottis (3 ans après le dernier frottis, et ensuite tous les 5 ans si test HPV négatif) « Guideline » OMS 2021 – Femme avec le VIH : test HPV tous les 3-5 ans à partir de 25 ans – Femme sans le VIH : test HPV tous les 5-10 ans à partir de 30 ans – En cas de test positif : le gynéco doit faire une cytologie ou un test à l'acide acétique ou une colpo et traiter si positif. – (le test HPV est plus sensible que le frottis pour dépister le cancer du col) Guideline USA (AAFP 2021) – Test HPV tous les 5 ans de 25 à 65 ans quel que soit la population de femmes – Hommes : pas de consensus, mais HSH passif = proctologue tous les 2 ans Quel bilan pour un screen des IST Sérologies :VIH (Elisa),VHC,VHB (AgHBs, AcHBs, AcHBc), syphilis PCR : Chlamydia et gonocoque, sur sites selon pratiques (1er jet urinaire chez l’H, vaginal chez la femme, anal et pharyngé) Pas utiles : recherche de mycoplasmes, sérologie Chlamydia Et pour votre culture… il existe d’autres IST !