İnsülin Direnci - Tip 2 Diyabet PDF

13.11.2024 İNSÜLİN DİRENCİ- TİP 2 DİYABET Doç. Dr. Gözde ARITICI ÇOLAK 1 OBEZİTE- KARDİYOMETABOLİK RİSK FAKTÖRLERİ Tip 2 DM ve/veya kardiyovasküler hastalık gelişiminde rol oynayan tüm risklere kardiyometabolik risk faktörleri...

13.11.2024 İNSÜLİN DİRENCİ- TİP 2 DİYABET Doç. Dr. Gözde ARITICI ÇOLAK 1 OBEZİTE- KARDİYOMETABOLİK RİSK FAKTÖRLERİ Tip 2 DM ve/veya kardiyovasküler hastalık gelişiminde rol oynayan tüm risklere kardiyometabolik risk faktörleri olarak adlandırılmaktadır 2 1  13.11.2024 KARDİYOMETABOLİK RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Cinsiyet Sigara kullanımı Yüksek LDL/HDL oranı Hipertansiyon Yüksek kan glukozu Abdominal obezitenin neden olduğu metabolik sendrom bileşenleri (insülin direnci, düşük HDL, yüksek trigliserit, inflamasyon) 3 VİSSERAL YAĞLANMA- ADİPOKİNLER Viseral yağ dokusu subkutan yağ dokusuna göre daha fazla peptid ve peptid dışı maddeler salgılar. Adipoz dokudan salgılanan adipokinlerin metabolik ve immünolojik pek çok fonksiyonu var Adipokinler; insülin direnci, inflamasyon, hipertansiyon, trombozise, aterojenik dislipidemiye, ateroskleroz ve diyabete neden olur 4 2  13.11.2024 VİSSERAL YAĞLANMA- ADİPOKİNLER TNF-α- IL-6: insülin reseptör sinyalizasyonu ve insülin etkisini azaltır Artan serbest yağ asitleri glukoz oksidasyonu ve GLUT-4 mobilizasyonunu azaltır Abdominal yağ dokusu; lipolitik olarak daha aktif, insülinin antilipolitik etkisine dirençli, adiponektin üretimini azaltır 5 ABDOMİNAL OBEZİTE- KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRÜ 29.972 kişinin tarandığı INTERHEART çalışması abdominal obezitenin MI için bağımsız risk faktörü olduğunu göstermiştir. En riskli grup yüksek bel çevresi, ılımlı hipertrigliseridi olanlar şeklinde tanımlanmış. (bu kişilerde aterojenik triad: yüksek Apo B, yüksek LDL-K, hiperinsülinemi). 6 3  13.11.2024 ABDOMİNAL OBEZİTE- KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRÜ Özellikle LDL kolesterol oksidasyonu ile salınan inflamatuvar sitokinlerin salınımı ile endotel hücre ile damar düz kas hücrelerinin ölümüne neden olur. Hiperinsülinemi; PAI-1, koagülan sistem bileşenleri ve fibrinojen düzeyini yükselterek makrovasküler hastalık riskini arttırmaktadır. 7 ENDOKRİN PANKREAS 100 g ağırlığında yaklaşık 15 cm uzunluğundadır 1-1.5 gramı Langerhans adacık hücreleri 8 4  13.11.2024 GLİKOZ HOMEOSTAZI Kanın açlık ve tokluk devresi içinde glikoz seviyesindeki bu düzeye glikoz homeostazı veya kanın normal glukoz düzeyi adı verilir. Kanın glikoz düzeyini sağlayan mekanizmalar ortaklaşa bir düzen içinde çalışırlar. Bu mekanizmalar; § Kana glikoz sağlanması § Kan glikozunun kullanılması § Bazı hallerde kan glikozunun böbrekler yolu ile atılmasıdır. 9 Plasma Glukozunun Normal Regulasyonu İnsulin sekresyonu Hepatik Kas/yağ dokusu insulin yanıtı insulin yanıtı Glukoz üretimi Glukoz klirensi kontrol altında kontrol altında Normal Glukoz kan plasma glukozu Glukoz periferik dolaşımına katılır dokularda kullanılır 10 5  13.11.2024 İNSÜLİN Pankreasın Langerhans adacıklarının beta hücreleri tarafından üretilen polipeptit yapıda bir hormondur. } İnsan pankreası ortalama 40-50 Ü/gün insülin üretmektedir. 2 farklı insülin salgılanmaktadır. } Bazal : egzojen uyarı olmaksızın (açlık) yapılan } Uyarılmış : Gıda alımına beta hücresinin yanıtı 11 Uyarılmış insülin Ekzojen stimuluslarla salgılanan insüline de stimüle insülin denmektedir. Standart bir yemekten sonra normal kişilerde stimüle insülin düzeyi nadiren 100µÜ/ml’yi aşar. Yemekten 8-10 dk. sonra plazma insülin düzeyi yükselmeye başlar, 30- 45 dk. doruk düzeye ulaşır. Kan glikozu 90-120dk.’da normal düzeye inince, insülin düzeyi de normale döner. 12 6  13.11.2024 İNSÜLİN Sağlıklı bireylerde normal koşullarda beta hücresinden insülin salgılatan en önemli uyaran plazma glukoz konsantrasyonu Glukoz hem doğrudan hem diğer insülin sektetogoglarınının (aa, enterik hormonlar vb) etkisini arttırarakdolaylı olarak insülin salgısını etkiler Yüksek glukoz konsantrasyonu ile sayıları artan glukoz taşıyıcıları yardımı ile ve pasif difüzyon ile Glukoz beta hücresine alınır ve insülin sekrete olur 13 İNSÜLİNİN ETKİLERİ Karbonhidrat Protein Metabolizmasına Yağ Metabolizmasına Metabolizmasına KC’de glikojenin glukoza Protein yıkımını inhibe eder, Lipolizi inhibe eder yıkımını ve KC’den glukoz glukoneogenezi azaltır, (hormona duyarlı lipazı salınımını azaltır aalerin protein sentezinde inhibe eder), ketoasidozu ve kullanılmasını sağlar ketonların aşırı üretimini önler KC ve kasta depolanması Protein sentezini uyarır, Piruvatın serbest yağ için glukozun glikojene protein yıkımını azaltır asitlerine dönüşmesini dönüşümnü kolaylaştırır uyarır, lipogenezi uyarır Kas ve yağ hücrelerine Aminoasitlerin hepotositler, Trigliseritlerin adipoz dokuya glukoz taşıma sistemini iskelet kasına ve taşınmasını kolaylaştıran aktive eder fibroblastlara taşınmasını lipoprotein lipazı aktive eder kolaylaştırarak protein sentezini arttırır **Potasyumun hücre içine girmesini sağlar. Potasyumun normal düzeylerde tutulmasını sağlar 14 7  13.11.2024 İNSÜLİN YETERSİZLİĞİNDE Serbest yağ asitleri Glikozun hücre içine girişi Hücrelerden ayrılan aminoasit oranında Karaciğere giden Hiperglisemi serbest yağ asitleri Glikoneogenezisi uyarır Glikozüri Karaciğere giden aminoasit Ketogenez Osmotik diürez Plazma Nitrojen ve K Hücre dehidratasyonu miktarında Ketonüri ve volüm azalması Ketoasidoz Böbrek fonksiyonlarında Koma ve Ölüm yetersizlik 15 İnsülinin etkileri KARACİĞER KAS YAĞ DOKUSU Glukoneogenezi Glukoz alımını Glukoz alımını artırır baskılar arttırır Glikojen sentezini Glikojenolizi baskılar Protein sentezini artırır Keton oluşumunu arttırır Lipoprotein lipazı baskılar Aminoasit alımını uyarır Glikojen oluşumunu arttırır Trigliserit sentez ve arttırır Glikojen sentezini depolanmasını Glikolizi arttırır artırır artırır Yağ asit alımını artırır 16 8  13.11.2024 İNSÜLİN DİRENCİ Pankreas tarafından üretilen insülinin; yağ, kas ve karaciğer hücreleri tarafından yeterli miktarda tutulamaması durumudur. 17 İNSÜLİN DİRENCİ HESAPLANMASI HOMA = Açlık Kan Şekeri (mg/dl)× Açlık İnsülin (uIU/ml) / 405 HOMA = Glukoz (mmol/dl) x İnsülin (mU/l) / 22.5 üHOMA yöntemi ile hesaplanan değerin >2.7 mg/dl üzerinde olması insülin direnci olduğunu destekler üAyrıca TG düzeyinin 130 mg/dl, TG/HDL oranının 3 ve serum insülin düzeyinin 15 mU/ml’nin üstünde olması da insülin direncini yansıtır Wallance TM, Levy JC, Mathews DR. Use and abuse HOMA modeling. Diabetes Care 2004;27(6):1487-95 18 9  13.11.2024 İnsülin duyarsızlığı ve insülin direnci, insülinin karaciğerde glikoneogenez ve glikojenolizi baskılama yetisinin kaybolmasına hepatik glukoz çıktısındaki sürekli artışa paralel bazal glukoz düzeylerinde artışa neden olur. 19 İNSÜLİN DİRENCİ- LİPİT METABOLİZMASI Obezitenin neden olduğu insülin direnci, lipit metabolizmasında bozukluğa neden olur. Obezite koagülatif ve fibrinolitik süreçlerde birçok faktörün konsantrasyonu ve aktivitesini değiştirerek tromboza zemin hazırlar. İnsülinin, anti-lipolitik etkisi kaybolur, yağ dokusundaki trigliseritlerin parçalanması sonucu gliserol ve esterleşmiş yağ asidinin açığa çıkar. 20 10  13.11.2024 İNSÜLİN DİRENCİ- HİPERTANSİYON Adipositlerin ürettiği leptin, sodyum retansiyonu vücudun sıvı dengesini bozar. Sol ventrikül atım hacmi, kardiyak debi artar. Damarlardaki hacim yükü artışları nedeni ile kalbin yapısı ve işlevinde oluşan değişiklikler sonucu kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonları bozulur. 21 İnsülin Direncine Neden Olan Faktörler Beslenme sedanter yaşam yaş ÇEVRE OBEZİTE GENETİK 22 11  13.11.2024 İNSÜLİN DİRENCİ GÖRÜLME SIKLIĞI Sağlıklı Bozulmuş glukoz popülasyonda toleransında Tip 2 DM’siolanlarda 23 TURDEP 1 TURDEP 2 ARTIŞ (1997-1998) (2010) Diyabet %7.2 %13.7 %90 Bozulmuş Glukoz %6.7 %13.9 %110 Toleransı METSAR sonuçlarına göre 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerde metabolik sendrom sıklığı % 35 olarak saptanmıştır. Kadınlarda % 41.1, erkeklerde % 28.8) 24 12  13.11.2024 R İ S K G R U P L A R I 01 Kronik glukokortikoid kullananlar 09 Ailesinde Tip 2 DM öyküsü olma Gestasyonel DM olanlara 08 02 Fazla kilolu veya obez olma IGT,IFG 07 03 Sedanter yaşam tarzı 06 HDL 250 mg/dL PCOS 04 Hipertansiyon 05 25 İNSÜLİN DİRENCİNİN BELİRTİLERİ Yemek yedikten 2-3 saat içinde yoğun acıkma hissi ve tatlı yeme isteği Çabuk acıkma geç doyma Soğuk terleme, baygınlık hissi Boyun, koltukaltı, kasık ve eklemlerin iç Ailede diyabetli kişiler olması kısımlarında koyulaşma ve dokusunda kadife gibi yumuşamayla seyreden cilt değişikliği PCOS Elde ayakta titreme Nedeni açıklanamayan hızlı ağırlık artışı (özellikle karın bölgesi yağlanmasında artış) ve ağırlık kaybında zorlanma 26 13  13.11.2024 İNSÜLİN DİRENCİ Yetersiz İnsülin Yanıt Kompansatuar Hiperinsülinemi Tip 2 Diyabet İnsülin Direnci Sendromu CVD Hipertansiyon Retinopati İnme Nefropati PCOS Nöropati Non alkolik steatohepatit (NASH) Bazı kanser türleri Enocrine Practice vol 9 no.3 May/June 2003 27 İNSÜLİN DİRENCİNE EŞLİK EDEN RİSK FAKTÖRLERİ Artmış serbest Koroner yağ asidi Hepatik hastalık üretimi glukoz üretimi Yüksek Endotel plazma ürik disfonksiyon asit düzeyi İNSÜLİN CRP ve DİRENCİ PAI-1 diğer düzeyinde inflamatuar artış sitokinlerde artma Hipertansiyo Hiper n trigliseridemi Düşük HDL düzeyi The pathogenesis of insulin resistance: integrating signaling pathways and substrate flux Varman T. Samuel and Gerald I. Shulman. J Clin Invest. 2016;126(1):12–22. doi:10.1172/JCI77812. 28 14  13.11.2024 Ç a l ı ş m a l a r d a 4 - 11 y ı l s ü r e i l e i n s ü l i n d i r e n c i olan kişilerde; hipertansiyon, koroner kalp hastalıkları, inme, K a n s e r, tip 2 diyabet görülme sıklığının daha fazla olduğu görülmüştür J Am Coll Cardiol. (2007), İnsülin resistance, the metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular disease: apopulation- based study. Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3574-8. İnsulin resistance as a predictor of age-related diseases. 29 İNSÜLİN DİRENCİ TEDAVİ PLANI YAŞAM TARZI Eğitim DEĞİŞİKLİĞİ Beslenme Tedavisi Egzersiz İLAÇ Metformin kullanımı 30 15  13.11.2024 NE SIKLIKLA GÖRÜŞÜLMELİ? üADA ve Türkiye Diyabet Cemiyeti güncel diyabet diyet prensiplerini ve önerilerini yerine getirmede bilgi ve beceri sahibi olan uzman endokrinoloji diyetisyenin eğitim vermesini önermektedir üİlk kontrollerde daha sık sonrasında yılda en az iki kez diyetisyen kontrolü önerilmektedir. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2015. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2015; 25 (Suppl 1). 31 DİYETİSYEN HASTA TAKİP FORMUNDA OLMASI GEREKENLER BİYOKİMYASAL GELİŞ 1.AY 2.AY 3.AY 4.AY 5.AY 6.AY BULGULAR AKŞ (mg/dl) ü ü Tokluk Kan ü ü Şekeri(mg/dl) Açlık İnsülin (uIU/ml) ü ü HOMA-IR ü ü TG(mg/dl) ü ü HDL-K(mg/dl) ü ü LDL-K(mg/dl) ü ü BİA ÖLÇÜMÜ ü ü ü ü ü ü ü ANTROPOMETRİK ü ü ü ÖLÇÜMLER 32 16  13.11.2024 ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLERİN YAPILMASI üBeden kütle indeksi üBel çevresi üBoyun çevresi üBİA ölçümü 33 BEDEN KÜTLE İNDEKSİ ü BKİ arttıkça, insülin dirençli hastalarda diyabet gelişme ihtimali progresif olarak artmaktadır ü BKİ >35 kg/m2 olması, BKİ 37 cm üKadınlarda; >34 cm RİSK Yang GR, Yuan SY, Fu HJ, W an G, Zhu LX, Bu XL. Neck circum ference positively related with central obesity, overweight, and m etabolic syndrom e in chinese subjects with type 2 diabetes: Beijing com m unity diabetes study 4. Diabetes Care 2010;33:2465-7 36 18  13.11.2024 AĞIRLIK KAYBI NE KADAR OLMALI? ü Haftalık 0.5-1 kg, 6 ayda %5-10 ağırlık kaybı hedeflenmeli (Kanıt A) üGünlük aldığı enerji göz önünde bulundurularak ortalama 500 kkal azaltma sağlanarak enerji hesabı yapılmalıdır ü%7 ağırlık kaybı ile yapılan fiziksel aktivite 4 yıl içinde Tip 2 DM gelişme riskini %50 azaltır 37 İNSÜLİN DİRENCİ HASTALARINA UYGUN BESLENME PİRAMİDİ 38 19  13.11.2024 39 KARBONHİDRATLAR ü Total enerjinin %45-65 ‘i karbonhidratlardan gelmelidir ü Karbonhidart alımı sebze, meyve, tam tahıllı ürünler ve baklagillerden sağlanmalıdır (Kanıt B) ü Düşük glisemik indeksli ve yüklü besinler tercih edilmelidir (Kanıt C) Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015 40 20  13.11.2024 KARBONHİDRATLAR ü Düşük glisemik indeksli besinler; ü tokluk hissini arttırır üglukoz emilimini ve barsaklardan inkretinlerin salınımını azaltır üinsülinemik yanıtın daha yavaş ortaya çıkmasını sağlarlar 41 GLİSEMİK İNDEKS-GLİSEMİK YÜK ü Glisemik indeks nedir? üGlisemik yük nedir? üGlisemik indeksi etkileyen faktörler nelerdir? 42 21  13.11.2024 KARBONHİDRATLAR/POSA ü Amerikan Diyabet Derneği günlük 20-35 g posa alımını önermektedir. 14 g /1000kcal posa alımı önerilmektedir (Kanıt B)) Wannamethee SG, Whincup PH, Thomas MC, Sattar N. Associations between dietary fiber and inflammation, hepatic function, and risk of type 2 diabetes in older men: potential mechanisms for the benefits of fiber on diabetes risk. Diabetes Care 2009;32:1823–5. 43 ÇÖZÜNÜR POSA üYulaf, arpa, baklagiller, meyveler, sebzeler üÇözünür posa gastrointestinal geçiş süresini ve besin emilimini azaltarak kolesterolü düşürür, glikoz emilimini geciktirir üÇözünür posa alımı ile HOMA-IR arasında ters ilişki bulunmaktadır üHer öğün ile beraber ≥5g posa alımı önerilmektedir Krause’s Food & Nutrition Therapy, 12. Edıtıon. 2007 44 22  13.11.2024 İSTENİLEN POSA MİKTARINA NASIL ULAŞIRIM? BESİNLER Miktar (g) Tam Buğday Unundan Ekmek 150 Sebze Türleri 150 Meyve türleri 600 Baklagil 60 Toplam posa içeriği 27 45 İSTENİLEN POSA MİKTARINA NASIL ULAŞIRIM? BESİNLER Miktar (g) Tam Buğday Unundan Ekmek 150 Ispanak 150 Elma (200g)/portakal(200g)/kivi (80g) 480 Bulgur 60 Ezogelin Çorbası 200 Toplam posa içeriği 35 46 23  13.11.2024 FRUKTOZ ü Kronik yüksek fruktoz alımı adiponektin salınımını azaltarak insülin direncine neden olur ü Fruktoz ile alınan enerjinin diyetle gelen toplam enerjinin >%12 ‘sinden fazla olması trigliserid dÜzeyinde artmaya neden olur ü Hazır gıda tüketiminin artması ile 85-100 g/gün fruktoz alıyoruz ü Nedeni: Yüksek fruktozlu mısır şurubu (HFCS) 47 FRUKTOZ 0-50 g/gün Orta Düzey 50-100 g/gün Yüksek Düzey >100-150 g/gün Çok Yüksek Düzey FOSTER-POWEL, K., HOLT, S. H., BRAND-MILLER, J. C. (2002). International table of glycemic index and glycemic load values. American Journal of Clinical Nutrition. 76: 5-56. 48 24  13.11.2024 Bazı Meyvelerin 100 gramlarındaki Fruktoz Miktarı Meyve Fruktoz g Kuru incir 22.93 Erik kurusu 13.87 Kayısı kurusu 12.47 Yaban mersini kurusu 9.02 Üzüm 8.13 Portakal suyu 7.55 Üzüm suyu 7.36 Elma 6.47 Armut 6.42 Nar suyu 6.37 Vişne 5.37 Yaban mersini 4.97 Muz 4.73 Kivi 4.35 Karpuz 1.87 Nektarin 1.37 Limon suyu 1.10 Kayısı 0.94 www.usda.gov.tr 49 YAĞLAR ü Deneysel çalışmalarda; yağ asitleri; adipozitler, karaciğer ve iskelet kası gibi insüline duyarlı dokularda doğrudan etki gösterebildiği gibi adipokin üretimini de etkileyebilir. üDiyetin total enerjisinin yağlardan gelen miktarı %20-35 arasında olmalıdır üDiyetteki yağın çeşidi miktarından daha önemlidir üMUFA glisemik kontrolün sağlanmasına ve kardiyovasküler risk faktörlerinin azaltılmasında faydalıdır (Kanıt B) Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015 50 25  13.11.2024 YAĞLAR ü EPA ve DHA tüketimi arttırılmalıdır (Kanıt B) ü Hastaların haftada en az iki kez 150 g yağlı balık tüketmesi önerilmektedir ü Yağlı tohumlar her gün kullanılmalıdır Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015 51 YAĞLAR üADA önerilerinde doymuş yağ alımının total enerjinin %7 ‘den fazla olmamasını, diyet kolesterol alımının 200 mg ‘dan az olmasını önermektedir üTrans yağlar tip 2 diyabet ve insülin direnci için risk oluşturmaktadır (toplam enerjinin 20) alımı insülin salınımını düzenlemekte, kan glukoz konsantrasyonunu azaltmakta, iştahı azaltmakta ve total enerji alımından bağımsız ağırlık kaybını arttırmaktadır Nutr J. 2013 Apr 15;12:48. doi: 10.1186/1475-2891-12-48 Nutrition and Type 2 Diabetes: Etiology and Prevention, M ark A. Pereira, August 27, 2013 by CRC Press, pg 147-148) 68 33  13.11.2024 PROTEİNLER Uzun süre (aylar,yıllar) yüksek proteinli diyet uygulamaları İnsülin Salınımı İnsülin Duyarlılığı Glukoneogenez Açlık glukoz İNSÜLİN DİRENCİNE NEDEN OLURLAR Nutr J. 2013 Apr 15;12:48. doi: 10.1186/1475-2891-12-48 Nutrition and Type 2 Diabetes: Etiology and Prevention, M ark A. Pereira, August 27, 2013 by CRC Press, pg 147-148) 69 ÖĞÜN SIKLIĞINI NASIL YAPALIM? Öğün sıklığının artmasının kardiyometabolik risk faktörlerini azalttığı (özellikle bel çevresinde azalmanın sağlandığı) görülmüştür. Ara öğün yapan kişilerin porsiyon kontrolünü daha iyi yaptığı ve ağırlık kazanım hızlarının daha düşük olduğu görülmüştür 70 34  13.11.2024 MİKROBESİN ÖĞELERİ VE BİTKİSEL SUPPLEMENT KULLANIMI ü Kişilerde herhangi bir eksik bulunmadan düzenli olarak vitamin, mineral kullanımı önerilmemektedir üBitkisel ürünlerin (çaylar, baharatlar) tedavi edici amaçlı kullanımları uygun değildir Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015 71 TUZ ALIMI ü