Le Consentement - Droit de la Santé PDF

6 – LE CONSENTEMENT Les années soixante-dix ont vu la naissance du premier code des droits des patients aux Etats-Unis et le consentement informé basé sur le droit à l’information et le droit à la liberté de décision de la personne traduit par le concept d’autonomie tant pour les p...

6 – LE CONSENTEMENT Les années soixante-dix ont vu la naissance du premier code des droits des patients aux Etats-Unis et le consentement informé basé sur le droit à l’information et le droit à la liberté de décision de la personne traduit par le concept d’autonomie tant pour les participants à la recherche médicale (Rapport Belmont, 1978) comme dans la relation clinique (Beauchamp et Childress, 1999). Article L.1111-4 du code de la santé publique Le consentement de la personne majeure Les décisions de santé En vertu de l’article L.1111-4 alinéa 1er du code de la santé publique, « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». La décision est personnelle, tout en étant accompagnée. Personnelle car implication directe et majeure de la santé de la personne. Accompagnée en raison de la vulnérabilité de la personne, mais aussi de la technicité toujours plus importante de la médecine, particulièrement dans le cadre de la mise en œuvre de systèmes numérique (principes de garantie humaine, principe d’explicabilité).  Le droit de refuser ou de ne pas recevoir le traitement L’article L.1111-4 alinéa 1er du code de la santé publique dispose que « Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif ». Véritable « droit » à l’autonomie du patient qui fait écho à l’obligation du professionnel de s’y conformer.  L’obligation pour le médecin de respecter la volonté de la personne refusant le traitement Selon l’article L.1111-4 alinéa 3 du code de la santé publique « Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L’ensemble de la procédure est inscrit dans le dossier médical du patient. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l’article L. 1110-10 ». Article R.4127-42 du code de la santé publique (code de déontologie médicale). Très difficile pour le professionnel de santé « formaté » par l’action de soins et non l’action de non soin Pour autant, le patient ne doit pas être délaissé. Il doit être accompagné. Il en va du respect de sa dignité. Jurisprudence sur le consentement Le principe du recueil du consentement par le médecin pour toute intervention portant sur le corps du patient. Les juges ont repris solennellement ce principe, le 11 octobre 1988, en considérant que « le médecin ne peut, sans le consentement libre et éclairé de son malade, procéder à une intervention chirurgicale qui n’est pas imposée par une nécessité évidente ou un danger immédiat pour l’intéressé ». Ils ont aussi considéré que « le contrat qui se forme entre le chirurgien et son client comporte, en principe, l’obligation pour le praticien de ne procéder à telle opération chirurgicale déterminée, par lui jugée utile, qu’après avoir au préalable obtenu l’assentiment du malade ». Pourtant, la demande du consentement n’est pas sans poser des difficultés en pratique, surtout lorsqu’un malade refuse un acte thérapeutique qui pourrait le soigner. Dans ce cas, le médecin doit prendre en considération le refus du malade et ne saurait lui imposer de quelque manière que ce soit un acte médical. Conformément au principe, les Conseillers de la Cour de cassation ont considéré, lors d’un arrêt du 19 mars 1997, qu’il résulte de l’article 16-3 du Code civil que nul ne peut être contraint, hors les cas prévus par la loi, de subir une intervention chirurgicale. Au surplus, la Cour d’appel d’Aix en Provence, le 21 décembre 2006 a considéré qu’il y a absence de faute du médecin qui a tardé à pratiquer une intervention vitale en raison de l’opposition du patient à la transfusion sanguine exigée par cette intervention.  Jurisprudence sur le consentement (suite) Toutefois, il existe des dérogations possibles au recueil du consentement. La situation d’urgence lors du refus des transfusion. Bien que le principe du consentement prévale concernant la protection de l’intégrité du corps, les juges ont toutefois apporté divers assouplissements, notamment lors des refus de transfusions. En principe, le médecin doit respecter le refus du patient. A l’occasion d’un arrêt de la Cour d’appel administrative de Paris, le 9 juin 1998, les juges avaient considéré qu’il y avait absence de faute du médecin à pratiquer une telle intervention dans une situation d’urgence, lorsque le pronostic vital est en jeu et en l’absence d’alternative thérapeutique et ce, même en pleine connaissance de cause du refus du patient de ce type de soins. Toutefois, par la suite, le Conseil d’État, lors de l’arrêt du 26 octobre 2001 après avoir clairement exprimé que « l’obligation pour le médecin de sauver la vie ne saurait prévaloir de façon générale sur celle de respecter la volonté du malade », a estimé que les médecins ne portent pas atteinte à la liberté fondamentale du patient de donner son consentement à un traitement médical une atteinte grave et manifestement illégale lorsque, après avoir mis tout en œuvre pour convaincre le patient, ils accomplissement, dans le but de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état. Ainsi, compte tenu de la situation extrême du patient, et en choisissant d’accomplir un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état, les Conseillers de la Cour de cassation considère, lors d’une arrêt de 2001 que les médecins n’ont pas, en l’espèce, commis de faute. Le 16 août 2002, les Conseiller d’état ont confirmé cette jurisprudence en estimant que lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre le patient, les médecins accomplissent un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état Les vaccinations obligatoires pour des motifs d’intérêt général. Bien que la Cour européenne des droits de l’homme a déclaré le 9 juillet 2002 qu’un traitement médical non volontaire, tel qu’une vaccination obligatoire, constitue une ingérence dans le droit au respect de la vie privée, dont la sphère recouvre, au sens de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme, l’intégrité physique et morale d’une personne», le Conseil d’État, le 26 novembre 2001, a considéré que les dispositions qui rendent obligatoires certaines vaccinations ou permettent à l’autorité administrative d’instituer par voie réglementaire de telles obligations, ont pour effet de porter une atteinte limitée aux principes d’inviolabilité et d’intégrité du corps  Jurisprudence sur le consentement (suite) Quid des activités transhumanistes ? Les activités transhumanistes ne sont pas des activités médicales. Elles sont pour effet d’augmenter les capacités d’une personne. Elles sont en plein développement, que ce soit, par exemple, le fait de remplacer certains organes par des prothèses artificielles, ou implanter des micro-puces implantées dans le corps des personnes permettant d’opérer des paiements électroniques et d’ouvrir des portes, des peaux électroniques renseignant la saturation en oxygène et le rythme cardiaque, des rétines artificielles, des bras électroniques, des nanotechnologies, etc. Ces différentes interventions n’ont pas de finalités médicales. A ce titre, les professionnels de santé qui ne sauraient réaliser des activités transhumanistes qui, par nature n’ont aucune finalité médicale, sauf à ce qu’elles soient exceptionnellement autorisées comme dans le cas, par exemple, de la chirurgie esthétique, mais ce n’est pas le cas en l’état du droit. Le praticien, exclusivement tenu par une finalité médicale, ne peut pas, par conséquent, intervenir pour toute activité transhumaniste telle que, par exemple, la destruction d’un organe sain pour le remplacer par une prothèse ou encore pour l’implantation d’un dispositif d’augmentation sans finalité médicale. La Cour européenne imposant outre que l’autorisation légale d’atteinte à l’intégrité que le consentement de la personne soit recueilli. La cour européenne des droits de l’homme, le 22 juillet 2003 est intervenue à propos d’un examen gynécologique, non prévu par la loi, que la femme arrêtée n’était pas en mesure de refuser. Elle a déclaré qu’une intervention médicale obligatoire, même insignifiante, constitue une atteinte au droit au respect de la vie privée. Si l’examen médical de détenus peut constituer une importante garantie contre de fausses accusations de violences sexuelles, toute atteinte à l’intégrité doit être prévue par la loi et requérir le  Jurisprudence sur le consentement (suite) Des exemples jurisprudentiels de non recueil du consentement lors de traitement et examens forcés. L’administration d’un traitement à un enfant malgré l’opposition de la représentante légale. La Cour européenne de droits de l’homme, à l’occasion d’un arrêt du 9 mars 2004, a considéré qu’il y a atteinte à la vie privée et violation de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme en cas d’application, par les médecins, d’un traitement (morphine) à un enfant handicapé, en dépit de l’opposition constante de sa mère, représentante légale. De même, la Cour européenne des droits de l’homme, le 23 mars 2010 a considéré qu’il y a violation de l’article 3 de la Convention européenne des droits de l’homme en raison de l’atteinte à l’intégrité physique et morale en raison d’examens non urgents réalisés sur un enfant sans attente l’autorisation des parents. La contrainte d’ingérer un émétique (vomitif). La Cour européenne des droits de l’homme, lors d’un arrêt du 11 juillet 2006, en grande chambre a considéré qu’il y avait violation de l’article 3 de la convention européenne des droits de l’homme en raison de l’atteinte à l’intégrité physique et morale portée à une personne soupçonnée de trafic de drogue, vue en train d’avaler un sachet de cocaïne et contrainte d’ingérer un émétique.  Le consentement libre et éclairé pour la réalisation de l’acte médical Le principe Conformément à l’article L.1111-4 alinéa 4 du code de la santé publique, « Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». - Consentement: condition sine qua non de la réalisation de l’acte médical - Consentement pendant toute la durée de l’acte, de la prise en charge médicale de la personne Le cas spécial de l’intervention sur la personne hors d’exprimer sa volonté en cas d’urgence ou d’impossibilité. L’article L.1111-4 alinéa 5 du code de la santé publique mentionne que « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.111-6 ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté ». - Indispensable de réunir les conditions de preuve - Jurisprudence des Témoins de Jéhovah Le cas spécial de l’intervention hors d’état d’exprimer sa volonté dans le cas de limitation ou arrêt de traitement susceptible d’entraîner son décès Selon l’article L.1111-4 alinéa 6 du code de la santé publique « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible d’entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l’article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical ». Le consentement du mineur systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision Conformément à l’article L.1111-4 alinéa 7 du code de la santé publique, « Le consentement mentionné au quatrième alinéa du mineur, le cas échéant sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision ». Consentement ou adhésion ou acquiessement? Justification car acte porte sur sa personne et porte sur sa santé. Question de l’aptitude et du risque  Le consentement de la personne mineure La dispense du consentement de l’autorité parentale Dérogation de recueil de consentement des titulaires de l’autorité parentale par le médecin ou la sage-femme pour les actions de prévention, dépistage, diagnostic, traitement, intervention destinées à sauvegarder la santé du mineur. L’article L1111-5 alinéa 1er du code de la santé publique précise que « Par dérogation à l’article 371-1 du code civil, le médecin ou la sage-femme peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque l’action de prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin ou la sage-femme doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin ou la sage- femme peut mettre en œuvre l’action de prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix ». Portée assez large de cet article.  Des dispositions particulières en cas d’un consentement autonome du mineur Le remboursement des prestations médicales réalisées sur la personne mineure sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale. L’article L1111-5 alinéa 2 complète en mentionnant que « Lorsqu’une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis ». Dérogation de recueil de consentement des titulaires de l’autorité parentale par l’infirmier pour le dépistage ou le traitement permettant de sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure. En vertu de l’article L1111-5-1 du code de la santé publique, « Par dérogation à l’article 371-1 du code civil, l’infirmier peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions à prendre lorsque l’action de prévention, le dépistage ou le traitement s’impose pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, l’infirmier doit, dans un premier temps, s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, l’infirmier peut mettre en œuvre l’action de prévention, le dépistage ou le traitement. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix. Le cas spécial du consentement de la personne malade lors d’un enseignement clinique L’article L.1111-4 alinéa 10 du code de la santé publique mentionne que « L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades (…) ». Ex: affaire des touchers vaginaux sur les personnes endormies  7 – LE RESPECT DE LA VIE PRIVEE - LE SECRET PROFESSIONNEL  Le droit au respect de la vie privée Le droit au respect de la vie privée, un principe constamment réaffirmé. Le droit au respect de la vie privée est un principe intangible, déjà mentionné dans le serment d’Hippocrate tel qu’envisagé par l’Ordre national de l’ordre des médecins, dans sa version de 2012 : « Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs ». Par ailleurs, en vertu de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme, « Toute personne a droit au respect de sa vie familiale, de son domicile et de sa correspondance ». De même, en vertu de l’article 10 de la Convention pour la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine, convention dite d’Oviedo du 4 avril 1997, « Toute personne a droit au respect de sa vie privée s’agissant des informations Le droit, pour toute personne, au respect de la vie privé et du secret des informations la concernant Une obligation de respect à la vie privée et de secret des informations étendue à un maximum de professionnels en rapport avec la santé. En vertu de l’article L.1110-4 I alinéa premier du code de la santé publique : « Toute personne prise en charge par un professionnel de santé, un établissement ou service, un professionnel ou un organisme concourant à la prévention ou aux soins dont les conditions d’exercice ou les activités sont régies par le présent code, le service des armées, un professionnel du secteur médico- social ou social ou un établissement ou service social et médico-social mentionné au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant ».  L’étendue du secret Une obligation de secret très étendue pour un nombre important de professionnels en rapport avec la santé Selon l’article L.1110-4 I alinéa premier du code de la santé publique : « Excepté dans les cas de dérogation expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne, venues à la connaissance du professionnel, de tout membre du personnel de ces établissements, services ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tous les professionnels intervenant dans le système de santé ». Cette disposition prévoit opportunément une étendue du secret extrêmement large, ce qui est d’autant plus important comme pilier de la relation médicale instituée sur une relation de confiance entre le médecin et son patient. A l’occasion d’un arrêt du 13 octobre 2020, les Hauts conseillers précisent que le secret médical est institué dans le seul intérêt du patient aux fins de garantir la confidentialité des informations qu’il donne à son médecin. Par conséquent, un médecin ne peut poursuivre au pénal un employé (secrétaire) qui, pour se défendre lors d’un licenciement, a produit le La levée du secret médical dans le cas des maladies contagieuses Au nom de l’ordre public de protection de la population, le secret médical peut être levé dans des conditions strictement énoncées par différentes dispositions du code de la santé publique. L’article L3113-1 du code de la santé prévoit prévoit que « I – Les médecins et les responsables des services et laboratoires de biologie médicale publics et privés signalent : 1° A l’agence régionale de santé les cas de maladie nécessitant une intervention urgente locale, nationale ou internationale ; 2° A l’Agence nationale de santé les cas de maladies nécessitant une intervention urgente locale, nationale ou internationale ». Une procédure de signalement est prévue à l’article R. 3113-4 du code de la santé publique, lequel prévoit que « les cas, avérés ou suspectés, de maladies ou d’anomalies biologiques mentionnées au 1° de l’article L.3113-1 sont signalés sans délai par le médecin ou le responsable du service de biologie ou du laboratoire d’analyse de biologie médicale, public ou privé, au médecin de l’agence régionale de santé désigné par le directeur général de l’agence (…) ; Ces informations peuvent être transmises à d’autres professionnels lorsque leur intervention est indispensable pour la mise en œuvre de mesures de prévention individuelle et collective. Elles ne sont conservées que le temps nécessaire à l’investigation et à l’intervention ». Les cas de maladies contagieuses qui relèvent de la procédure de signalement prévue à l’article R.3113-4 du code de la santé publique sont énoncées à l’article D3113-6 du code de la santé publique. Il en est ainsi, notamment du Choléra, de la Dengue, de la Diphtérie, des Fièvres hémorragiques africaines, du Charbon, de la Fièvre jaune, de la Fièvre typhoïde et des fièvres partyphoïdes, de l’Hépatite A aiguë ; de la Peste, de la Poliomyélite, de la Rage, de la Rougeole, de la Rubéole, etc. Le secret médical maintenu dans le cadre du VIH Le secret médical maintenu dans le cadre du VIH. Si le médecin est tenu d’informer son patient qu’il est atteint par une maladie contagieuse telle que le VIH, il doit en revanche respecter le secret médical à l’égard des proches du patient. A ce titre, il n’est donc pas considéré responsable en cas de transmission par le patient de sa maladie à un tiers. Toutefois, le professionnel de santé doit tout mettre en œuvre pour que le malade prenne des précautions, au moins sexuelles auprès de son conjoint, d’autant que celui-ci est susceptible d’engager sa responsabilité pénale en cas d’absence d’information. Le VIH, n’étant pas mentionné sur la liste des maladies à déclaration obligatoire posée à l’article D3113-6, le médecin n’est tenu à aucune procédure de signalement. Depuis un arrêt de la Chambre criminelle de la Cour de cassation, du 10 janvier 2006, n°0580787, la transmission volontaire d’une personne contaminée, ayant pleinement conscience d’être atteint, et qui n’en fait pas part à son partenaire, est sanctionné au titre de l’administration de substance nuisible ayant porté atteinte à l’intégrité physique ou psychique d’autrui conformément à l’article 222-15 du Code pénal, ce qui constitue une atteinte volontaire à l’intégrité de la personne en tant que violence Cet arrêt a marqué un coup d’arrêt à la qualification initiale d’empoisonnement.  Le secret médical partagé L’échange d’un professionnel avec d’autres professionnels d’informations strictement nécessaires à la coordination ou la prise en charge de la personne. L’article L.1110-4 II du code de la santé publique dispose qu’ «Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés des informations relatives à une même personne prise en charge, à condition qu’ils participent tous à sa prise en charge et que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social ». Cette disposition est particulièrement limitative. Tout d’abord, le professionnel visé est celui chargé de la prise en charge globale de la personne. Ceci peut être, selon les cas, un médecin généraliste, ou un médecin spécialiste. Or, pour réaliser ses missions, il peut avoir besoin de recourir à plusieurs autres professionnels. Ceux-ci doivent être strictement identifiés. A cet égard, il est utile dans le dossier médical, lorsque cela est possible, de bien identifier les missions respectives de chaque personne. Les informations échangées entre le professionnel prenant en charge le patient et les autres sont exclusivement justifiée pour la gestion des actes à réaliser. Ceci signifie que les professionnels identifiés n’ont pas nécessairement l’ensemble des données relatives à la personne. Seules leurs sont confiées celles leur permettant d’exécuter leur mission. Cette délimitation stricte des informations partagées s’explique par la nécessité de réduire au maximum les fuites ayant d’autant plus le risque d’exister que le nombre de personnes est élevé. A cet égard, il est indispensable que le médecin rappelle régulièrement aux autres professionnels de santé toute l’importance du secret médical. Le partage des informations sur une personne entre plusieurs professionnels strictement limités à la coordination et à la prise en charge de la personne. Selon l’article L.1110-4 III du code de la santé publique, « Lorsque ces professionnels appartiennent à la même équipe de soins, au sens de l’article L.1110-12, ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par la personne à l’ensemble de l’équipe ». L’échange d’informations entre plusieurs professionnels est aussi limités pour éviter tout risque de fuite. Il se justifie que pour des besoins de coordination et de prise en charge. A cet égard, chaque professionnel est responsable de l’information qu’il communique à son ou sa collègue en termes de confidentialité. Toutes les précautions doivent être prises concernant le type d’information, ainsi que les modalités même du partage. Par exemple, les discussions dans des endroits publics tels que les couloirs où la cafétéria de l’établissement de santé doivent éviter d’échanger sur les informations portant sur la prise en charge des patients. La nécessité de recueillir le consentement de la personne pour un partage d’informations relatives à la prise en charge d’une personne lors d’un partage entre des professionnels ne faisant pas partie d’une même équipe de soins. L’article L.1110-4 III du code de la santé publique précise par ailleurs que « Le partage, entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins, d’informations nécessaires à la prise en charge d’une personne requiert son consentement préalable, recueilli par tout moyen, y compris de façon dématérialisée, dans des conditions définies par décret pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés ». Outre le consentement, cette disposition devrait au préalable intégrer la nécessité d’une information, préalable de tout recueil du consentement. Cette modalité est importante dans la mesure où elle permet de renforcer le consentement de la personne. Des modalités particulières dans le cadre du partage d’informations entre un professionnel de santé exerçant au sein du service des armées ou relevant du ministère de la défense et d’autre personnes relevant de la défense. En vertu de l’article L.1110-4 III bis du code de la santé publique, « Un professionnel de santé, exerçant au sein du service des armées ou dans le cadre d’une contribution au soutien sanitaire des forces armées prévue à l’article L.6147-10, ou un professionnel du secteur médico-social relevant du ministre de la défense peuvent, dans des conditions définies par décret en Conseil d’État, échanger avec une ou plusieurs personnes, relevant du ministre de la défense ou de la tutelle du ministre chargé des anciens combattants, et ayant pour mission exclusive d’aider ou d’accompagner les militaires et anciens militaires blessés, des informations relatives à ce militaire ou à cet ancien militaire pris en charge, à condition que ces informations soient strictement nécessaires à son accompagnement. Le secret prévu au I s’impose à ces personnes. Un décret en Conseil d’État définit la liste des structures dans lesquelles exercent les personnes ayant pour mission exclusive d’aider ou d’accompagner les militaires et Les conditions et modalités d’échanges et de partages d’informations entre professionnels strictement réglementées et contrôlées. L’article L.1110-4 VI du code de la santé publique dispose que « les conditions et les modalités de mise en œuvre du présent article en ce qui concerne l’échange et le partage d’informations entre professionnels de santé, non professionnels du champ médical et médico-social et personnes ayant pour mission exclusive d’aider ou d’accompagner les militaires et anciens militaires blessés sont définies par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés ».  Le droit d’opposition de l’échange des informations par la personne concernée L’information de la personne de son droit d’opposition à tout moment à l’échange d’information la concernant. L’article L.1110-4 IV du code de la santé publique dispose que « La personne est dûment informée de son droit d’exercer une opposition à l’échange et au partage d’informations la concernant. Elle peut exercer ce droit à tout moment ». La violation du secret médical en tant qu’incrimination pénale La violation du secret médical en tant qu’incrimination pénale. La violation du secret médical est sanctionnée par l’article 226-13 du code pénal en vertu duquel « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende ». Différentes dérogations sont néanmoins prévues à l’article 226-14 du même code. Les sanctions Des sanctions pénales envisagées pour le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir des informations sur la personne. Selon l’article L.1110-4 V du code de la santé publique dispose Le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. La communication de certaines informations à la famille, aux proches ou à la personne de confiance La communication du vivant de la personne La possibilité pour le médecin d’informer la famille, les proche, ou la personne de confiance, sauf si le patient s’y oppose. L’article L.1110-4 V du code de la santé publique dispose que : « En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l’article L.111- 6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces informations ». En vertu de l’article L.1111-6 du code de la santé publique, « toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne…. ».  La communication au décès de la personne - Le droit général d’information La possibilité, pour la famille, d’obtenir des informations après le décès de la personne majeure, sauf opposition de son vivant. L’article L.1110-4 V du code de la santé publique dispose que « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès ». La possibilité, pour les titulaires de l’autorité parentale, d’obtenir des informations après le décès de la personne mineure sauf exception. L’article L.1110-4 V du code de la santé publique prévoit que « Toutefois, en cas de décès d’une personne mineure, les titulaires de l’autorité parentale conservent leur droit d’accès à la totalité des informations médicales la concernant, à l’exception des éléments relatifs aux décisions médicales pour lesquelles la personne mineure, le cas échéant, s’est opposée à l’obtention de leur consentement dans les conditions définies aux articles L.1111-5 et L. 1111-5-1 ».  L’opposition à la communication des informations par la personne de son vivant L’article L.1110-4 V du code de la santé publique envisage que dès lors qu’une personne, de son vivant, s’est exprimée contre la communication des informations la concernant, le secret médical prévaut et doit être respecté par les professionnels de santé. Ce respect de la volonté du défunt existe par ailleurs pour les mineurs. La confidentialité des informations des personnes détenues par les établissements de santé Les établissements de santé tenus de protéger la confidentialité des informations qu’ils détiennent sur les personnes qu’ils accueillent. L’article L.1112-1 III alinéa 1er du code de la santé publique dispose que « Les établissement sont tenus de protéger la confidentialité des informations qu’ils détiennent sur les personnes qu’ils accueillent ».  8 – LE DROIT DE RECEVOIR DES SOINS CONFORMES AUX DONNEES ACTUELLES DE LA SCIENCE  Le droit de recevoir des soins conformes aux données actuelles de la science De l’obligation des professionnels de santé d’une formation continue au droit du patient de recevoir des soins conformes aux données actuelles de la science. En vertu de l’article L.1110-1-1 du code de la santé publique : « Les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l’évolution des connaissances relatives aux pathologies à l’origine des handicaps et les innovations thérapeutiques, technologiques, pédagogiques, éducatives et sociales les concernant, l’accueil et l’accompagnement des personnes handicapées, ainsi que l’annonce du handicap ». Cette disposition impose à l’ensemble des professionnels de santé de se mettre à jour concernant les connaissances relatives à l’exercice de leur art et de leurs compétences professionnelles. Cette obligation est d’autant plus majeure que les connaissances médicales et techniques sont en perpétuelle évolution et progressent très rapidement. Un professionnel de santé n’ayant pas les connaissances et compétences requises doit s’abstenir de soigner son patient. A ce titre, le patient bénéficie d’un véritable droit de recevoir des soins conformes aux données acquises de la science, même si ce n’est pas clairement exprimé dans cet article. Cette omission est d’autant plus regrettable que l’article L.1110-1-1 du code de la santé publique est placé dans la partie réservée aux droits du patient. Telle qu’elle est rédigée, cette disposition devrait être insérée dans la partie du Code de la santé publique réservée aux professionnels de santé. L’obligation de formation continue du médecin aussi envisagée dans le code de déontologie médicale. L’article R.4127-11 du code de la santé publique dispose à cet effet que « tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu ». Des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données de la science. Du point de vue de la jurisprudence, à l’occasion du célèbre arrêt Mercier, la Cour de cassation, le 20 mai 1936 a précisé qu’un médecin s’engage à donner des soins attentifs, consciencieux et, sous réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science. Des précisions sont apportées par un autre arrêt de la même Cour le 13 mai 1997 en ce que ces données peuvent ressortir du rapport des experts faisant état de l’avis unanime exprimé par les auteurs de manuels, traités ou articles. A ceci s’ajoute la nécessité, selon un arrêt du 5 mars 2015 que l’obligation, pour le médecin, de donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquise de la science comporte le devoir de se renseigner avec précision sur son état de santé, ce qui allie à la fois la connaissance académique et l’examen clinique. Des données actuelles de la science. Il va de soi que le médecin doit prodiguer ses soins compte tenu des données actuelles de la science, au moment même où il dispense les soins. A ce titre, selon la Cour de cassation, lors d’un arrêt du 12 novembre 1985, il ne peut donc pas être reproché à un médecin de ne pas avoir détecté un type de nécrose dont la connaissance en France n’entrait, à la date des soins, aucunement dans les données acquises de la science. Par ailleurs, la première Chambre civile de la Cour de cassation a précisé que la notion de données actuelles de la science au moment où le juge statue est erronée. Sur l’appréhension des données actuelles de la science à l’égard des bonnes pratiques. La jurisprudence se réfère de plus en plus aux bonnes pratiques en référence aux données actuelles de la science. Par exemple, la Chambre criminelle de la Cour de cassation, le 18 mai 2010, a considéré qu’en omettant d’administrer un traitement antibiotique après l’apparition d’une fièvre et de douleurs articulaires chez une parturiente admise en clinique, après une rupture prématurée des membranes, le médecin a contrevenu aux règles de la bonne pratique médicale qui prévalaient à la date des faits, et a ainsi commis une faute caractérisée, exposant l’enfant à naître à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer. De son côté, le Conseil d’État, le 12 janvier 2005 a précisé explicitement que les données acquises de la science résultent notamment des recommandations de bonnes pratiques ; en s’abstenant de prescrire le dépistage systématique du cancer du col utérin chez ses patientes âgées de 25 à 65 ans et le renouvellement tous les trois ans de cet examen, préconisé par une recommandation, un médecin méconnaît les articles 8 (désormais R.4127-8) et 32 (R.4127-32) du code de déontologie (médicale). Toutefois, le Conseil national de l’Ordre des médecin, le 25 octobre 2015 a nuancé l’appréhension de la force contraignante des bonnes pratiques en considérant que si les recommandations de bonnes pratiques doivent être prises en compte dans la détermination des soins à apporter, elles ne s’imposent pas de façon contraignante ; les médecins sont ainsi habilités à recourir à d’autres techniques ou pratiques, dont ils peuvent, en conscience, estimer qu’elles apportent les mêmes résultats ou garanties, dès lors qu’ils maîtrisent ces techniques ou pratiques et qu’ils ne font courir à leurs patients aucun risque injustifié.  9 – LE DROIT DE RECEVOIR LES TRAITEMENTS ET LES SOINS LES PLUS APPROPRIES  L’énoncé du principe général Le droit de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques efficaces avec la meilleure sécurité sanitaire, le meilleur apaisement de la souffrance sur tout le territoire. Conformément à l’article L1110-5 alinéa premier du code de la santé publique, « Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées ». Cette disposition est à apprécier avec l’article L.1110-1-1 du code de la santé publique imposant aux professionnels de santé une formation initiale et continue suffisante pour pouvoir pratiquer leur art conformément aux données actuelles de la science. La responsabilité du médecin en cas d’actes insuffisants, non conformes aux données acquises de la science En cas d’exercice non conforme, de soins et de thérapeutiques inappropriés et inefficaces, leur responsabilité est susceptible d’être engagée. A ce titre le Conseil d’État, le 12 janvier 2005 a considéré que méconnaît les données acquises de la science, le médecin qui s’abstient de prescrire le dépistage du cancer du col utérin chez ses patientes âgées de 25 à 65, comme cela découle des données acquises de la science, telles qu’elles résultent notamment des recommandations de bonnes pratiques. De même, la Cour de cassation, le 29 juin 2004 a considéré que enfreint les données acquises de la science en matière de diagnostic prénatal le médecin qui s’abstient de proposer des investigations par une équipe spécialisée, sur un fœtus ont il avait lui-même constaté le développement insuffisant, et qui était en fait anormal. Outre l’absence d’investigations suffisantes, le médecin peut voir sa responsabilité engagée en cas de traitement inadapté. A ce titre, la 2ème Chambre civile de la Cour de cassation, le 1 er juin 2011 a considéré qu’est fautif le médecin qui pratique sur son patient une prostatocystectomie totale avec vessie de remplacement aux conséquences gravement invalidantes, alors qu’il n’avait aucune certitude quant au degré de malignité de la tumeur présentée par le patient et à son évolution ; n’ayant pas pris les précautions préalables qui correspondaient à un protocole connu et appliqué par la majorité de la communauté des urologues à l’époque des faits, il n’a pas apporté à son patient les soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science. En outre, si les soins doivent être conformes, il en est de même du suivi postopératoire. A cet égard, le Conseil d’État, le 3 avril 2009 a précisé que la surveillance postopératoire doit être conforme aux données acquises de la science. De même, la première Chambre civile de la Cour de cassation, le 3 juin 2010 a eu une vision encore plus globale en visant le suivi, notamment le nombre de visites et leur espacement. La responsabilité du médecin n’apportant pas les soins conformes dans le cas de sollicitations abusives du patient Normalement dans la relation médicale, suite au diagnostic, le médecin propose un traitement, informe le patient de la ou des thérapeutiques possibles et recueille ensuite le consentement du malade pour la réalisation de l’acte. Or, il peut arriver que cette relation soit bouleversée par des sollicitations abusives du patient. A cet égard, la Première Chambre civile de la Cour de cassation, le 30 janvier 1996, a précisé qu’en acceptant d’apporter à des bridges, initialement bien conçus, les modifications voulues par la patiente, à des fins uniquement esthétiques, sans tenir compte de l’état parodontal de cette patiente, le chirurgien- dentiste n’a pas donné tous les soins attentifs et conformes aux règles de l’art. De son côté, la Cour administrative d’appel de Lyon, le 15 mai 2007 a apporté des analyses complémentaires en précisant que si l’obligation qui s’impose à titre général pour le médecin de respecter la volonté du malade l’empêche, sauf exception, de soumettre ce dernier à un traitement ou des examens contre sa volonté éclairée librement exprimée, il n’appartient en revanche qu’au médecin lui-même de déterminer les mesures qu’appelle l’état d’un malade, sans qu’en aucune façon, il ne puisse se voir imposer la mise en Le Conseil d’État va aussi dans ce sens, lorsque dans une ordonnance du 26 juillet 2017, il a précisé que si toute personne a le droit de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés à son état de santé, sous réserve de son consentement libre et éclairé, ni l’article L.1111-4, ni l’article L.1110-5, ni aucune disposition ne consacrent, au profit du patient, un droit de choisir ce traitement. Ce même arrêt précise par ailleurs que dès lors qu’une prise en charge thérapeutique est assurée par l’hôpital, il n’appartient pas au juge des référés, saisi sur le fondement de l’article L.521-2 CJA d’une demande tenant à ce que soit ordonnée une mesure de sauvegarde du droit au respect à la vie garanti par l’article 2 de la Convention européenne des droits de l’homme, de prescrire à l’équipe médicale que soit administré un autre traitement que celui qu’elle a choisi de pratiquer. Ainsi, le professionnel de santé a toujours la responsabilité du traitement et quiconque, notamment le juge, ne saurait lui imposer un autre. Cette jurisprudence respecte les attributions et responsabilité du professionnel de santé à l’égard du choix du traitement, ce qui est logique dans la mesure où il intervient compte-tenu de la connaissance qu’il a de l’état de santé du patient et du ou des traitements envisageables compte-tenu du dernier état des connaissances médicales.  Le rejet de tout risque disproportionné Selon l’article L1110-5 alinéa premier du code de la santé publique, « Les actes de prévention, d’investigation ou de traitements et de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces dispositions s’appliquent sans préjudice ni de l’obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produits de santé ni de l’application du titre II du présent livre ». Cette disposition impose au médecin d’agir aux mieux des intérêts de la personne malade. Il lui faut appréhender, mesurer les risques et les comparer aux bénéfices qui doivent toujours rester favorables a patient. Cette évaluation de la proportionnalité doit se faire de manière constante et pour l’ensemble des actes réalisés, qu’ils soient de prévention, d’investigation, de traitements, de soins. La protection de la personne est d’autant plus consolidée que cette liste exhaustive des actes réalisés a pour objectif d’imposer au médecin de rester vigilant pendant l’intégralité de la relation médicale.