Ethique du Consentement PDF

C – LE CONSENTEMENT Les années soixante-dix ont vu la naissance du premier code des droits des patients aux Etats-Unis et le consentement informé basé sur le droit à l’information et le droit à la liberté de décision de la personne traduit par le concept d’autonomie tant...

C – LE CONSENTEMENT Les années soixante-dix ont vu la naissance du premier code des droits des patients aux Etats-Unis et le consentement informé basé sur le droit à l’information et le droit à la liberté de décision de la personne traduit par le concept d’autonomie tant pour les participants à la recherche médicale (Rapport Belmont, 1978) comme dans la relation clinique (Beauchamp et Childress, 1999). Article L.1111-4 du code de la santé publique  Le consentement de la personne majeure Les décisions de santé En vertu de l’article L.1111-4 alinéa 1er du code de la santé publique, « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». La décision est personnelle, tout en étant accompagnée. Personnelle car implication directe et majeure de la santé de la personne. Accompagnée en raison de la vulnérabilité de la personne, mais aussi de la technicité toujours plus importante de la médecine, particulièrement dans le cadre de la mise en œuvre de systèmes numérique (principes de garantie humaine, principe d’explicabilité).  Le droit de refuser ou de ne pas recevoir le traitement L’article L.1111-4 alinéa 1er du code de la santé publique dispose que « Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif ». Véritable « droit » à l’autonomie du patient qui fait écho à l’obligation du professionnel de s’y conformer.  L’obligation pour le médecin de respecter la volonté de la personne refusant le traitement Selon l’article L.1111-4 alinéa 3 du code de la santé publique « Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L’ensemble de la procédure est inscrit dans le dossier médical du patient. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l’article L. 1110-10 ». Article R.4127-42 du code de la santé publique (code de déontologie médicale). Très difficile pour le professionnel de santé « formaté » par l’action de soins et non l’action de non soin Pour autant, le patient ne doit pas être délaissé. Il doit être accompagné. Il en va du respect de sa dignité.  Jurisprudence sur le consentement Le principe du recueil du consentement par le médecin pour toute intervention portant sur le corps du patient. Les juges ont repris solennellement ce principe, le 11 octobre 1988, en considérant que « le médecin ne peut, sans le consentement libre et éclairé de son malade, procéder à une intervention chirurgicale qui n’est pas imposée par une nécessité évidente ou un danger immédiat pour l’intéressé ». Ils ont aussi considéré que « le contrat qui se forme entre le chirurgien et son client comporte, en principe, l’obligation pour le praticien de ne procéder à telle opération chirurgicale déterminée, par lui jugée utile, qu’après avoir au préalable obtenu l’assentiment du malade ». Pourtant, la demande du consentement n’est pas sans poser des difficultés en pratique, surtout lorsqu’un malade refuse un acte thérapeutique qui pourrait le soigner. Dans ce cas, le médecin doit prendre en considération le refus du malade et ne saurait lui imposer de quelque manière que ce soit un acte médical. Conformément au principe, les Conseillers de la Cour de cassation ont considéré, lors d’un arrêt du 19 mars 1997, qu’il résulte de l’article 16-3 du Code civil que nul ne peut être contraint, hors les cas prévus par la loi, de subir une intervention chirurgicale. Au surplus, la Cour d’appel d’Aix en Provence, le 21 décembre 2006 a considéré qu’il y a absence de faute du médecin qui a tardé à pratiquer une intervention vitale en raison de l’opposition du patient à la transfusion sanguine exigée par cette intervention.  Jurisprudence sur le consentement (suite) Toutefois, il existe des dérogations possibles au recueil du consentement. La situation d’urgence lors du refus des transfusion. Bien que le principe du consentement prévale concernant la protection de l’intégrité du corps, les juges ont toutefois apporté divers assouplissements, notamment lors des refus de transfusions. En principe, le médecin doit respecter le refus du patient. A l’occasion d’un arrêt de la Cour d’appel administrative de Paris, le 9 juin 1998, les juges avaient considéré qu’il y avait absence de faute du médecin à pratiquer une telle intervention dans une situation d’urgence, lorsque le pronostic vital est en jeu et en l’absence d’alternative thérapeutique et ce, même en pleine connaissance de cause du refus du patient de ce type de soins. Toutefois, par la suite, le Conseil d’État, lors de l’arrêt du 26 octobre 2001 après avoir clairement exprimé que « l’obligation pour le médecin de sauver la vie ne saurait prévaloir de façon générale sur celle de respecter la volonté du malade », a estimé que les médecins ne portent pas atteinte à la liberté fondamentale du patient de donner son consentement à un traitement médical une atteinte grave et manifestement illégale lorsque, après avoir mis tout en œuvre pour convaincre le patient, ils accomplissement, dans le but de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état. Ainsi, compte tenu de la situation extrême du patient, et en choisissant d’accomplir un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état, les Conseillers de la Cour de cassation considère, lors d’une arrêt de 2001 que les médecins n’ont pas, en l’espèce, commis de faute. Le 16 août 2002, les Conseiller d’état ont confirmé cette jurisprudence en estimant que lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre le patient, les médecins accomplissent un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état Les vaccinations obligatoires pour des motifs d’intérêt général. Bien que la Cour européenne des droits de l’homme a déclaré le 9 juillet 2002 qu’un traitement médical non volontaire, tel qu’une vaccination obligatoire, constitue une ingérence dans le droit au respect de la vie privée, dont la sphère recouvre, au sens de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme, l’intégrité physique et morale d’une personne», le Conseil d’État, le 26 novembre 2001, a considéré que les dispositions qui rendent obligatoires certaines vaccinations ou permettent à l’autorité administrative d’instituer par voie réglementaire de telles obligations, ont pour effet de porter une atteinte limitée aux principes d’inviolabilité et d’intégrité du corps humain mais elles sont mises en œuvre dans le but d’assurer la protection de la  Jurisprudence sur le consentement (suite) Quid des activités transhumanistes ? Les activités transhumanistes ne sont pas des activités médicales. Elles sont pour effet d’augmenter les capacités d’une personne. Elles sont en plein développement, que ce soit, par exemple, le fait de remplacer certains organes par des prothèses artificielles, ou implanter des micro-puces implantées dans le corps des personnes permettant d’opérer des paiements électroniques et d’ouvrir des portes, des peaux électroniques renseignant la saturation en oxygène et le rythme cardiaque, des rétines artificielles, des bras électroniques, des nanotechnologies, etc. Ces différentes interventions n’ont pas de finalités médicales. A ce titre, les professionnels de santé qui ne sauraient réaliser des activités transhumanistes qui, par nature n’ont aucune finalité médicale, sauf à ce qu’elles soient exceptionnellement autorisées comme dans le cas, par exemple, de la chirurgie esthétique, mais ce n’est pas le cas en l’état du droit. Le praticien, exclusivement tenu par une finalité médicale, ne peut pas, par conséquent, intervenir pour toute activité transhumaniste telle que, par exemple, la destruction d’un organe sain pour le remplacer par une prothèse ou encore pour l’implantation d’un dispositif d’augmentation sans finalité médicale. La Cour européenne imposant outre que l’autorisation légale d’atteinte à l’intégrité que le consentement de la personne soit recueilli. La cour européenne des droits de l’homme, le 22 juillet 2003 est intervenue à propos d’un examen gynécologique, non prévu par la loi, que la femme arrêtée n’était pas en mesure de refuser. Elle a déclaré qu’une intervention médicale obligatoire, même insignifiante, constitue une atteinte au droit au respect de la vie privée. Si l’examen médical de détenus peut constituer une importante garantie contre de fausses  Jurisprudence sur le consentement (suite) Des exemples jurisprudentiels de non recueil du consentement lors de traitement et examens forcés. L’administration d’un traitement à un enfant malgré l’opposition de la représentante légale. La Cour européenne de droits de l’homme, à l’occasion d’un arrêt du 9 mars 2004, a considéré qu’il y a atteinte à la vie privée et violation de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme en cas d’application, par les médecins, d’un traitement (morphine) à un enfant handicapé, en dépit de l’opposition constante de sa mère, représentante légale. De même, la Cour européenne des droits de l’homme, le 23 mars 2010 a considéré qu’il y a violation de l’article 3 de la Convention européenne des droits de l’homme en raison de l’atteinte à l’intégrité physique et morale en raison d’examens non urgents réalisés sur un enfant sans attente l’autorisation des parents. La contrainte d’ingérer un émétique (vomitif). La Cour européenne des droits de l’homme, lors d’un arrêt du 11 juillet 2006, en grande chambre a considéré qu’il y avait violation de l’article 3 de la convention européenne des droits de l’homme en raison de l’atteinte à l’intégrité physique et morale portée à une personne soupçonnée de trafic de drogue, vue en train d’avaler un sachet de cocaïne et contrainte d’ingérer un émétique.  Le consentement libre et éclairé pour la réalisation de l’acte médical Le principe Conformément à l’article L.1111-4 alinéa 4 du code de la santé publique, « Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». - Consentement: condition sine qua non de la réalisation de l’acte médical - Consentement pendant toute la durée de l’acte, de la prise en charge médicale de la personne Le cas spécial de l’intervention sur la personne hors d’exprimer sa volonté en cas d’urgence ou d’impossibilité. L’article L.1111-4 alinéa 5 du code de la santé publique mentionne que « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.111-6 ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté ». - Indispensable de réunir les conditions de preuve - Jurisprudence des Témoins de Jéhovah Le cas spécial de l’intervention hors d’état d’exprimer sa volonté dans le cas de limitation ou arrêt de traitement susceptible d’entraîner son décès Selon l’article L.1111-4 alinéa 6 du code de la santé publique « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible d’entraîner son décès ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale mentionnée à l’article L. 1110-5-1 et les directives anticipées ou, à défaut, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6 ou, à défaut la famille ou les proches, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d’arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical ». Le consentement du mineur systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision Conformément à l’article L.1111-4 alinéa 7 du code de la santé publique, « Le consentement mentionné au quatrième alinéa du mineur, le cas échéant sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision ». Consentement ou adhésion? Justification car acte porte sur sa personne et porte sur sa santé. Question de l’aptitude et du risque de  Le consentement de la personne mineure La dispense du consentement de l’autorité parentale Dérogation de recueil de consentement des titulaires de l’autorité parentale par le médecin ou la sage-femme pour les actions de prévention, dépistage, diagnostic, traitement, intervention destinées à sauvegarder la santé du mineur. L’article L1111-5 alinéa 1er du code de la santé publique précise que « Par dérogation à l’article 371-1 du code civil, le médecin ou la sage-femme peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque l’action de prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin ou la sage-femme doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin ou la sage-femme peut mettre en œuvre l’action de prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix ». Portée assez large de cet article.  Des dispositions particulières en cas d’un consentement autonome du mineur Le remboursement des prestations médicales réalisées sur la personne mineure sans le consentement des titulaires de l’autorité parentale. L’article L1111-5 alinéa 2 complète en mentionnant que « Lorsqu’une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis ». Dérogation de recueil de consentement des titulaires de l’autorité parentale par l’infirmier pour le dépistage ou le traitement permettant de sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure. En vertu de l’article L1111-5-1 du code de la santé publique, « Par dérogation à l’article 371-1 du code civil, l’infirmier peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions à prendre lorsque l’action de prévention, le dépistage ou le traitement s’impose pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, l’infirmier doit, dans un premier temps, s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, l’infirmier peut mettre en œuvre l’action de prévention, le dépistage ou le traitement. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix. Le cas spécial du consentement de la personne malade lors d’un enseignement clinique L’article L.1111-4 alinéa 10 du code de la santé publique mentionne que « L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades (…) ». Ex: affaire des touchers vaginaux sur les personnes endormies