ITS X CVC PDF

ITS X CVC OC El acceso venoso central es un procedimiento comúnmente realizado para colocar catéteres venosos centrales y facilitar otras intervenciones venosas e inserciones de dispositivos, incluyendo los siguientes: catéteres de arteria pulmonar, catéteres de plasmaféresis, catéteres de hemodiá...

ITS X CVC OC El acceso venoso central es un procedimiento comúnmente realizado para colocar catéteres venosos centrales y facilitar otras intervenciones venosas e inserciones de dispositivos, incluyendo los siguientes: catéteres de arteria pulmonar, catéteres de plasmaféresis, catéteres de hemodiálisis, cánulas de soporte vital extracorpóreo, filtros de vena cava inferior, y cables de marcapasos intracardíacos y electrodos de desfibrilador. El sitio de acceso venoso central y las técnicas utilizadas para lograr el tify ex yT Rb acceso dependen de la indicación de colocación, la anatomía vascular del paciente y otros factores relacionados con el paciente. Para fines prácticos los CVC se pueden dividir según su tiempo de duración en: 1. CVC transitorios (transitorios o de corta duración): Son los que con más frecuencia se utilizan. Dentro de éstos se encuentra el CVC común que puede ser de 5 uno hasta 5 lúmenes, catéter de Swan-Ganz, catéter transitorio de hemodiálisis y CVC y instalado periféricamente. 2. CVC permanentes (o de larga duración): Estos pueden ser tunelizados (para hemodiálisis) o con bolsillo subcutáneo (oncología). Dentro de este grupo se encuentran los catéteres "preciados." La infección del torrente sanguíneo (ITS) asociado a catéteres venosos centrales m on (CVC) corresponden a la infección producida en relación al uso de dispositivos vasculares localizados en grandes vasos. DEFINICIONES Existen una serie de definiciones clínicas relacionadas a infección de dispositivos OS ac intravasculares invasivos: 1.- Colonización del catéter: Crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo del extremo distal del catéter. 2.- Infección del sitio de inserción: Eritema, induración, mayor sensibilidad y/o exudado en un área de 2 cms en torno al punto de exteriorización, con O sin aislamiento de un microorganismo. Puede asociarse o no con otros síntomas y signos tales como fiebre o pus en el sitio de salida, con o sin infección del torrente sanguíneo concomitante. En el caso de catéteres de OC hemodiálisis algunos autores consideran entre éstas a las infecciones que comprometen el trayecto subcutáneo del catéter por fuera del cuff de anclaje. 3.- Infección del túnel (tunelitis): eritema, aumento de la sensibilidad y/o induración a más de 2 cm del sitio de salida, a lo largo del trayecto subcutáneo (por dentro del cuff de anclaje) de un catéter tunelizado (Hickman, Broviac 0 de hemodiálisis), con o sin infección concomitante del torrente sanguíneo. 4.- Infección del bolsillo: infección con salida de fluido en el bolsillo subcutáneo de un catéter totalmente implantable. A veces asociado con aumento de la sensibilidad, eritema y/o induración sobre el bolsillo. Puede haber rotura espontánea y drenaje 0 necrosis de la piel que cubre el reservorio, con o sin infección del torrente sanguíneo tify ex yT Rb concomitante. 5.- Infección del torrente sanguíneo: Relacionada a la infusión: crecimiento del mismo microorganismo desde la infusión y desde hemocultivos periféricos, sin evidencia de otra fuente de infección. Relacionada al catéter: bacteremia o fungemia en un paciente con un dispositivo vascular con uno o más hemocultivos periféricos positivos, con manifestaciones clínicas de infección (fiebre, calofríos y/o hipotensión) y sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo. Tipos de catéteres Características Catéter venoso periférico Inserción en venas del antebrazo. Complicaciones infecciosas poco frecuentes y potencialmente graves Catéter arterial periférico Inserción en arterias del brazo. Se utiliza para controles hemodinámicas. Riesgo m on vasculares Tipo de catéter media CVC de inserción periférica Se clasifican según Su tamaño La la vena en la que se instala El número de luces que contiene antebrazo b a vena cava. Presenta complicaciones que los CVC Catéter arterial pulmonar Denominado de Swan-Ganz. Se coloca por CVC no tunelizado vía central en la arteria pulmonar. Se utiliza para la monitorización durante pocos días. Riesgo b o de infecciones Es el CVC más utilizado para tratamientos CVC tunelizado temporales. Puede tener una o varias luces. Ocasiona el 90% de la bacteriemias asociadas a catéteres vasculares en li UCI Se inserta en las venas centrales a través de un túnel subcutáneo. Puede tener más de una luz. Se utiliza para terapias prolongadas. Tiene un riesgo bajo OS ac Su modalidad de inserción Su utilización escaso de infecciones Catéter de inserción en venas de antebrazo y de mayor longitud que el catéter venoso periférico CVC insertado a través de las venas del de infecciones CVC con reservorio implantable Dispositivo con reservorio implantable, añadido a un CVC, totalmente colocado subcutáneo y al que se accede mediante una membrana puncionable desde el exterior. Las complicaciones infecciosas son raras Catéter arterial central Catéter colocado generalmente a través de la arteria femoral para procedimient de filtración, aféresis o monitorización hemodinámica. Riesgo elevado de infecciones EPIDEMIOLOGÍA La infección del torrente sanguíneo asociada a CVC es la primera causa de bacteremia nosocomial. OC Se relaciona a un aumento de los costos de hospitalización y a una mayor morbimortalidad. Puede producir focos de infección secundaria como endocarditis bacteriana, osteomielitis, abscesos a distancia, tromboembolismo pulmonar, etc. Las tasas de infección de ITS asociada a CVC han aumentado en las últimas décadas, esto dado principalmente a su uso rutinario en pacientes cada vez más complejos y graves. Las tasas de infección varían según el tipo de CVC que se utilice, servicio hospitalario, sitio de inserción, duración de su uso, situación en que fue instalado (urgencia / electivo). El promedio nacional es 4-5 eventos por 1.000 días de catéter. tify ex yT Rb FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO Del CVC Del huésped ENFERMEDAD CRÓNICA DEFICIENCIA INMUNE (NEUTROPENIA) DESNUTRICIÓN NUTRICIÓN PARENTERAL ANTEC DE ITS PREVIA EDADES EXTREMAS DURACIÓN MATERIAL DEL CVC CONDICIONES DE INSERCIÓN HABILIDAD DEL INSTALADOR CUIDADO DEL SITIO DE INSERCIÓN OS ac PÉRDIDA DE INTEGRIDAD DE LA PIEL (QUEMADOS) UBICACIÓN DEL CVC (FEMORAL > YUGULAR > SUBCLAVIO) m on TRASPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYÉTICOS De lo más importantes de cateter es ubicación y duración, entre más días más riesgo de infección. PATOGENIA Principal mecanismo es por colonizacion de MO de la piel, otra cosa es que implique contaminación, más raro diseminación hematógena o infusión contaminada. 0 Patogenia 10-50% CVC corta duración: Colonización de Conexión Manos del personal superficie externa por microorganismos de la sanitario OC piel. 3% CVC larga duración: Colonización de superficie interna por 70-90% Fluido de Piel infusión contaminado tify ex yT Rb manipulación de conexiones por manos contaminadas del Diseminación hematógena personal. Foco a distancia que de forma 2º infecta al CVC Infección por continuidad CVC corta duración CVC larga duración Colonización superficie externa Colonización superficie interna m on Manipulación de conexiones por manos contaminadas del personal OS ac Microorganismos de la piel Tiempo y ubicación de biofilm CC removidos in vivo (n= 65) wIyo¡a Áq paJenog soeung CC removidos post mortem (n=10) wiloja 70 A 6 OC 8 Internal surface N External surface 3 Internai surface 50 N Extornal surfaco (40) (2) tify ex yT Rb (14) T 10 Days 10-30 Daya 30 Dayo 8 10-30 days 10 days > 30 days Duration of Catheterization Duration of Catheterization CVC <10 días técnicas que recogen m.o. del exterior CVC ≥10 días > técnicas que recogen m.o. del interior Raad, I., et al. J Infect Dis, 1993. 168(2): p. 400-7 ETIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA m on OS ac El 89% de las ITS/CVC en adultos tiene un agente etiológico identificado. Los agentes más frecuentemente asociados a ITS/CVC son (MINSAL 2012): Cocáceas gram positivas (55%): Staphylococcus coagulasa negativo, (SCN) y Staphylococcus aureus (SA). OC Bacilos gram negativos fermentadores (22%): Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Enterobacter cloacae. Bacilos Gram negativos no fermentadores (18%): Pseudomonas aeuruginosa y Acinetobacter baumannii. Cándida sp (4%) Otros tify ex yT Rb Microbiología Agente Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Staphylococcus haemolyticus Casos 315 185 10,70 5.03 4.57 | Enterobacter cloacae Escherichia coli Enterococcus faecium Total 3.82 3.24 0 Bacilos Gram (-) fermentadores el 32,45% 2.89 1,85 1,85 14.86 100 Klebsiella pneumonie, Enterobacter cloacae • Escherichia coli el 79,68%. O De los BGN no fermentadores el 14,00% • Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y Stenotrophomonas maltophilia el 91,74 % O Las levaduras un 4,92%. Cándida albicans fue la levadura predominante (58,82%). m on Informe de vigilancia MINSAL 2020 23388 a a d 1.729 Enterococcus faecalis constituyeron el 70,86%. 14,52 3.82 Candida albicans Klebsiella oxytoca Staphylococcus hominis Otros 18,22 14,63 87 Staphylococcus epidermidis % 253 251 1 Cocáceas Gram (+) 48,24% Staphylococcus aureus, Existen dos principales mecanismos de colonización del CVC, paso inicial para el OS ac posterior desarrollo de ITS/CVC: 1. Extraluminal: los microorganismos presentes en la piel migran por la superficie hasta colonizar el catéter. Es la vía más frecuente en los CVC de corta duración. 2. Intraluminal: inicialmente se contamina el sitio de conexión del CVC y posteriormente se coloniza la superficie interna. Es más frecuente en los CVC de larga duración. Otras vías de colonización sería por vía hematógena desde un foco distante o en O a relación a contaminación de la infusión (solución, suero o mezcla). Microorganismos 15% 1S. coagulasa negativo IS. aureus 31% L Enterococcus sp Candida sp 4% OC 11% 15% 1 Enterobacter sp 8% Otros tify ex yT Rb 21% DE.coli OKlebsiella sp a Pseudomonas sp 63% Informe vigilancia lAS MINSAL 2020 Poblaciones especiales: Pacientes con quemaduras: P. eruginosa es el bacilo gram (-) aislado con mayor frecuencia. Pacientes cor neoplasias hematológicas y no hematológicas: predominan los gram (-). Lo cual puede deberse a la traslocación de bacterias entéricas en pacientes con barreras mucosas alteradas. Pacientes en hemodiálisis: los gram (+) son responsables de la mayoría de las infecciones. Pacientes con nutrición parenteral: considerar infección por Candida. Contaminación de la infusión: en general están implicados bacilos gram (-) incluyendo Klebsiella, Citrobacter, especies de Pseudomonas no Aeruginosa. Los hongos, especialmente Candida parapsilosis a menudo se asocian con infusiones de nutrición parenteral contaminadas. Infección local: las infecciones del sitió de inserción, del bolsillo o túnel generalmente se deben a los mismos microorganismos ya detallados. La infección asociada a CVC también puede deberse a múltiples microorganismos. La infección debido a bacterias anaerobias es extremadamente rara. m on CLÍNICA Las manifestaciones clínicas son inespecíficas presentándose clásicamente como un OS ac cuadro de sepsis. Generalmente los pacientes presentan fiebre, calofríos e hipotensión que aparece o se acentúa en relación al uso del catéter. inflamación y/o secrecion purulenta es más específico. Se debe plantear el diagnóstico en cualquier paciente que tenga inserto un CVC y que presente un cuadro de sepsis sin un foco evidente de infección, o que presente signos locales de infección del sitio de inserción o túnel de recorrido subcutáneo del catéter. Clínica 0 Fiebre: Sensible pero muy inespecífica. 1 Inflamación local o purulencia del sitio de inserción: Mayor especificidad, pero baja sensibilidad. OC O Inestabilidad hemodinámica 0 Alteración del estado mental - Disfunción del catéter 0 Signos de sepsis que comienzan abruptamente post infusión por CVC tify ex yT Rb DIAGNÓSTICO Existen métodos conservadores y no conservadores para el diagnóstico. En ambos métodos, es fundamental el estudio con hemocultivos periféricos previo al inicio de antimicrobianos para poder determinar si efectivamente hay bacteriemia. 1. - Métodos conservadores (se mantiene CVC): Tiempo de positividad diferencial: Método que compara pero no cuantifica. Requiere de sistema automatizado de hemocultivos. Requiere de 2 SET de hemocultivos periféricos más muestra de sangre de 10 cc m on del lumen del CVC (de ser multilumen se debe tomar muestra de todos los lúmenes). La diferencia de tiempo entre la toma de muestra para hemocultivos periféricos y del CVC debe ser menos de 5 minutos. Método de elección en HSBA. OS ac Método conservador Evita el retiro innecesario del CVC Tiempo diferencial de cultivo central y periférico (S 94% E 91%) Hemocultivo cuantitativo (S 80% - E 94-100%) OC Interpretación Hemocultivo central Hemocultivo periférico Colonización CVC + + tify ex yT Rb < 2 horas antes que Bacteriemia de otro origen hemocultivo central + ITS asociada a CVC ≥ 2 horas antes que hemocultivo periférico Bacteriemia de otro origen Set de Hemocultivos Factor más importante para el rendimiento de los HC D Volumen de sangre que se cultiva. Cada botella de hemocultivo automatizado de adulto permite inocular máximo 10cc de sangre 0 Baja sensibilidad de de HC con este volumen inoculado (S 20%) 1) Para lograr optimización de del rendimiento se debe tomar: 2 set de hemocultivos de 20 ml cada uno (40 ml en total). 2) Sitios de punción diferentes. + 2° punción OS ac 1° punción m on 1set = 1 venopunción con extracción de 20 cc de sangre que se inocula en 2 botellas de hemocultivos (idealmente uno aerobio y otro anaerobio), 10 cc en cada botella. PARA LOGRAR OPTIMIZACIÓN DEL RENDIMIENTO 2 SET DE HEMO CULTIVOS PERIFÉRICOS, TOMADOS DE VENOPUNCIONES DISTINTAS SET = 1 VENOPUNCIÓN CON EXTRACCIÓN DE 20 CC DE SANGRE QUE SE INOCULAN EN 2 BOTELLAS DE HEMOCULTIVOS (IDEALMENTE UNO AEROBIO Y OTRO ANAEROBIO), 10CC EN CADA BOTELLA OC HC con tiempo diferencial (Cons) Metodología: • Tomar 1 set de HC a través del CVC y 2 sets periféricos Registrar exactamente la hora en que se objetivan como (+). tify ex yT Rb ITSRC (+): el mismo germen en HC periféricos y centrales, haciéndose los últimos (+) al menos 2 hrs antes que los primeros. Sensibilidad (89-90%) y especificidad (87-72%) Ventajas: • Recuperación de m.o. intraluminales. Más simple que HC cuantitativos pareados. Desventajas: Requiere sistema de HC automatizados. Edgeworth. J Hosp Infect, 2009. 73(4): p. 323-30 García, P. Curso de prevención y control de lAS, versión VII. Hemocultivos cuantitativo: Método en desuso por complejidad y costo de la técnica. • HEMOCULTIVO CUANTITATIVO ASPIRACIÓN DE 1.5 ML DE SANGRE POR CVC Y VENOPUNCIÓN PERIFÉRICA EN JERINGAS S ~ 79 - 80% ; E ~ 94 - 100% m on HEPARINIZADAS, PARA LUEGO SEMBRARLAS EN MEDIO SÓLIDO Y PODER REALIZAR CONTEO DE COLONIAS SI SOLO SE OBTIENE CRECIMIENTO EN MUESTRA OS ac CENTRAL, RECUENTO DEBE SER > A 100 UFC SIEMPRE TOMAR PARALELAMENTE HEMOCULTIVOS PERIFÉRICOS "TRADICIONALES" (EN FRASCOS) 2.- Métodos no conservadores (se retira CVC): Cultivo semicuantitativo: