Modalités Pratiques et Principes de Prescription en Psychiatrie 2025 PDF

MODALITÉS PRATIQUES ET PRINCIPES DE PRESCRIPTION EN PSYCHIATRIE 17 janvier 2025 Elodie Cuvelier [email protected]  ❑ Arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en pratique avancée en application de l'article R. 4301-3 du...

MODALITÉS PRATIQUES ET PRINCIPES DE PRESCRIPTION EN PSYCHIATRIE 17 janvier 2025 Elodie Cuvelier [email protected]  ❑ Arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en pratique avancée en application de l'article R. 4301-3 du code de santé publique https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000037218201/ Rappel : évolution des → Modalités de prescription & exemples de protocole → Bilans biologiques & suivi compétences ❑ Le décret n° 2019-835 du 12 août 2019 → IPA psychiatrie ❑ Article R4301-4 Modifié par Décret n°2021-1384 du 25 octobre 2021 - art. 1 Le protocole d’organisation ne peut s’établir uniquement avec un médecin titulaire de la spécialité de psychiatrie ❑ Loi de mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite “loi Rist”. Modalités de prescription Annexe V Modifié par Arrêté du 11 mars 2022 - art. 1 LISTE DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES QUE L'INFIRMIER EXERÇANT EN PRATIQUE AVANCÉE EST AUTORISÉ À RENOUVELER OU À ADAPTER POUR LES PATHOLOGIES DONT IL ASSURE LE SUIVI Produits de santé (…) En ce qui concerne les thymorégulateurs, psychostimulants, antipsychotiques atypiques, neuroleptiques conventionnels, antiépileptiques approuvés dans le traitement de troubles psychiatriques et traitement de substitution aux opiacés, le renouvellement ou l'adaptation de la prescription peut, à l'appréciation du médecin, s'effectuer dans le cadre d'une procédure écrite établie par ce dernier. Modalités de prescription Annexe V Modifié par Arrêté du 11 mars 2022 - art. 1 LISTE DES PRESCRIPTIONS MÉDICALES QUE L'INFIRMIER EXERÇANT EN PRATIQUE AVANCÉE EST AUTORISÉ À RENOUVELER OU À ADAPTER POUR LES PATHOLOGIES DONT IL ASSURE LE SUIVI Produits de santé (…) En ce qui concerne les thymorégulateurs, psychostimulants, antipsychotiques atypiques, neuroleptiques conventionnels, antiépileptiques approuvés dans le traitement de troubles psychiatriques et traitement de substitution aux opiacés, le renouvellement ou l'adaptation de la prescription peut, à l'appréciation du médecin, s'effectuer dans le cadre d'une procédure écrite établie par ce dernier. Les renouvellements et adaptations devront toujours respecter : les AMM des médicaments : optimisation thérapeutique & doses maximales les recommandations de bonnes pratiques internationales et nationales ! ne pas oublier les bilans biologiques ! Durée de renouvellement des traitements : 1, 2, 3 mois ?  Exemple de protocoles L’IPA peut effectuer : Des adaptations posologiques en fonction de la clinique, des résultats biologiques, d’interactions médicamenteuses Des adaptations du rythme d’administration dans la journée (intolérance, en cas d’augmentation de posologie) Des changements de forme galénique per os notamment : passage d’une forme buvable à une forme sèche !!! Equivalence de dose mg/volume mL !!! Possible remplacement de neuroleptiques, d’antidépresseurs ou de benzodiazépines initiés par le médecin avec consignes sur les paliers à suivre  Exemple de protocoles L’IPA peut effectuer : Des adaptations posologiques en fonction de la clinique, des résultats biologiques, d’interactions médicamenteuses Des adaptations du rythme d’administration dans la journée (intolérance, en cas d’augmentation de posologie) Des changements de forme galénique per os notamment : passage d’une forme buvable à une forme sèche !!! Equivalence de dose mg/volume, variation IM !!! Possible remplacement de neuroleptiques, d’antidépresseurs ou de benzodiazépines initiés par le médecin avec consignes sur les paliers à suivre L’IPA ne pourra pas effectuer les adaptations suivantes : Les changements de forme galénique pour la méthadone, la ritaline et les dérivés du valproate Le passage d’une forme galénique à libération immédiate (LI) à une forme galénique à libération prolongée (LP) L’instauration d’un neuroleptique à action prolongée (NAP) et les changements de rythme d’administration Les changements de voie d’administration Pour les médicaments AAC Chez les populations particulières : femmes enceintes ou allaitantes, en cas d’insuffisance rénale / hépatique sévère Exemple de protocoles Classe des benzodiazépines (BZD) *  Exemple de protocoles Classe des benzodiazépines (BZD) - Usage pour une symptomatologie aigüe - Effets indésirables en cas de mauvaise optimisation thérapeutique : dépendance physique & psychique, accoutumance, effet rebond, amnésie - Possibilité par l’IPA de modifier la posologie et de réévaluer / arrêter la BZD à spectre anxiolytique ou hypnotique (+ hydroxyzine, prégabaline, alimémazine) exemple de variation de posologie : 20-25% tous les 3 jours en fonction de la clinique !!! Vigilance à l’effet rebond !!! Rappel : BZD anxiolytique = max 12 semaines BZD hypnotique = max 4 semaines pas 2 BZD de même spectre d’activité pas 2 BZD au même horaire (quelque soit le spectre d’activité)  Exemple de protocoles Classe des benzodiazépines (BZD) - Usage pour une symptomatologie aigüe - Effets indésirables en cas de mauvaise optimisation thérapeutique : dépendance physique & psychique, accoutumance, effet rebond, amnésie - Possibilité par l’IPA de modifier la posologie et de réévaluer / arrêter la BZD à spectre anxiolytique ou hypnotique (+ hydroxyzine, prégabaline, alimémazine) exemple de variation de posologie : 20-25% tous les 3 jours en fonction de la clinique Autres anxiolytiques !!! Vigilance à l’effet rebond !!! pas d’adaptation ni de renouvellement par buspirone po l’IPA pas d’adaptation ni de renouvellement par étifoxine po l’IPA hydroxyzine po 50 mg 2 jours 100 mg/j  Exemple de protocoles Classe des antipsychotiques classiques (AP) MHR : médicament à haut risque Intervalle maximal sur une période DCI et voie d’administration Posologie maximale (adulte) Commentaire d’adaptation minimale de chlorpromazine po 100 mg 3 jours 600 mg/j chlorpromazine inj 150 mg/j pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA cyamémazine po 100 mg 3 jours 600 mg/j cyamémazine inj 600 mg/j halopéridol po 5 mg 3 jours 20 mg/j nombreuses interactions médicamenteuses halopéridol inj 20 mg/j pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA halopéridol décanoate inj 50 mg 21 jours 300 mg / mois (MHR) lévomépromazine po 100 mg 3 jours 400 mg/j lévomépromazine inj 400 mg/j pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA flupentixol po 40 mg 3 jours 400 mg/j flupentixol decanoate inj 50 mg 21 jours 300 mg / 14 j (MHR) loxapine po 100 mg 3 jours 600 mg/j loxapine inj 600 mg/j pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA  Exemple de protocoles Classe des antipsychotiques atypiques (APA) MHR : médicament à haut risque Intervalle maximal sur une période Posologie maximale DCI et voie d’administration Commentaire d’adaptation minimale de (adulte) amisulpride po 100 mg 7 jours 1200 mg/j amisulpride inj pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA aripiprazole po 10 mg 7 jours 30 mg/j nombreuses interactions médicamenteuses aripiprazole inj pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA aripiprazole LP inj (MHR) 100 mg 28 jours 400 mg / 28 j nombreuses interactions médicamenteuses - adaptation par paliers de 25 mg/2j maximum clozapine po (MHR) 50 mg 7 jours 900 mg/j lors des 14 premiers jours d’instauration - attention à la NFS olanzapine po 5 mg 4 jours 20 mg/j nombreuses interactions médicamenteuses olanzapine inj pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA - adaptation selon tableau du RCP olanzapine pamoate inj (MHR) 100 mg 28 jours 300 mg / 14 j - nombreuses interactions médicamenteuses palmitate de palipéridone inj 50 mg 25 jours 150 mg / 28 j attention à la fonction rénale mensuelle (MHR) palmitate de palipéridone inj pas d’adaptation par l’IPA, renouvellement 525 mg / 3 mois trimestrielle (MHR) possible quétiapine po 100 mg 5 jours 800 mg/j nombreuses interactions médicamenteuses - attention à la fonction rénale rispéridone po 4 mg 3 jours 12 mg/j  Exemple de protocoles Classe des antidépresseurs (ATDP) Intervalle maximal sur une période Posologie maximale Dose minimale DCI et voie d’administration Commentaire d’adaptation minimale de (adulte) efficace ISRS citalopram po 10 mg 21 jours 40 mg/j 20 mg nombreuses interactions médicamenteuses escitalopram po 5 mg 21 jours 20 mg/j 10 mg nombreuses interactions médicamenteuses fluoxétine po 20 mg 21 jours 60 mg/j 20 mg nombreuses interactions médicamenteuses si association avec la clozapine, pas d’adaptation par fluvoxamine po 50 mg 21 jours 300 mg / j 50 mg l’IPA - 50 mg (dépression) paroxétine po 20 mg 21 jours 20 mg nombreuses interactions médicamenteuses - 60 mg (TOC et trouble panique) sertraline po 25 mg 21 jours 200 mg 50 mg IRSNa duloxétine po 30 mg 21 jours 120 mg/j 30 mg milnacipran po 25 mg 21 jours 100 mg/j 25 mg venlafaxine po 37,5 mg 21 jours 375 mg/j 75 mg  Exemple de protocoles Classe des antidépresseurs (ATDP) MHR : médicament à haut risque Intervalle maximal sur une période Posologie maximale Dose minimale DCI et voie d’administration Commentaire d’adaptation minimale de (adulte) efficace Antagonistes α2-adrénergiques miansérine po 10 mg 21 jours 90 mg/j 10 mg mirtazapine po 15 mg 21 jours 45 mg/j 15 mg Imipraminiques amitryptiline po 50 mg 21 jours 150 mg/j 50 mg clomipramine po 25 mg 21 jours 250 mg/j 25 mg clomipramine inj pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA IMAO pas d’adaptation par l’IPA, renouvellement possible Autres agomélatine pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA eskétamine nasale (MHR) pas d’adaptation par l’IPA, renouvellement possible vortioxétine : adaptation envisageable  Exemple de protocoles Classe des antidépresseurs (ATDP) MHR : médicament à haut risque Intervalle maximal sur une période Posologie maximale Dose minimale DCI et voie d’administration Commentaire d’adaptation minimale de (adulte) efficace Antagonistes α2-adrénergiques miansérine po 10 mg 21 jours 90 mg/j 10 mg mirtazapine po 15 mg 21 jours 45 mg/j 15 mg Imipraminiques amitryptiline po 50 mg 21 jours 150 mg/j 50 mg clomipramine po 25 mg 21 jours 250 mg/j 25 mg clomipramine inj pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA IMAO pas d’adaptation par l’IPA, renouvellement possible Autres agomélatine pas d’adaptation ni de renouvellement par l’IPA eskétamine nasale (MHR) pas d’adaptation par l’IPA, renouvellement possible vortioxétine : adaptation envisageable  Exemple de protocoles Classe des thymorégulateurs & traitement du trouble bipolaire MHR : médicament à haut risque Intervalle maximal sur une période Posologie maximale DCI et voie d’administration Commentaire d’adaptation minimale de (adulte) carbamazépine po 200 mg 7 jours attention à distinguer formes immédiates et LP - attention aux schémas d’instauration lamotrigine po (MHR) 25 mg 14 jours - nombreuses interactions médicamenteuses - marge thérapeutique étroite - très nombreuses interactions médicamenteuses lithium (MHR) 200 mg 7 jours - attention à distinguer formes immédiates et LP - attention à la fonction rénale oxcarbazépine po 150 mg 2 jours 2400 mg/j maximum 48 h - marge thérapeutique étroite phénobarbital po 10 mg 7 jours - très nombreuses interactions médicamenteuses prégabaline po 25 mg 4j médicament assimilé aux stupéfiants  Exemple de protocoles Classe des thymorégulateurs & traitement du trouble bipolaire MHR : médicament à haut risque Intervalle maximal sur une période Posologie maximale DCI et voie d’administration Commentaire d’adaptation minimale de (adulte) divalproate de sodium cpr gastro- 250 mg 4 jours 45 mg/kg/j nombreuses interactions médicamenteuses résistant po (Dépakote) (MHR) valproate de sodium - indication réservée à l’épilepsie LP po (Dépakine chrono, 250 mg 4 jours - nombreuses interactions médicamenteuses Micropakine) (MHR) valproate de sodium sol - indication réservée à l’épilepsie 250 mg 4 jours buv po (Dépakine)(MHR) - nombreuses interactions médicamenteuses valpromide cpr gastro- résistant 300 mg 4 jours 45 mg/kg/j nombreuses interactions médicamenteuses (Dépamide) po (MHR)  Exemple de protocoles Classe des psychostimulants MHR : médicament à haut risque Intervalle maximal Posologie DCI et voie d’administration sur une période minimale de Commentaire d’adaptation maximale - stupéfiant - attention à distinguer les formes ritaline po (MHR) plus petit dosage existant 28 jours immédiate et LP - les différentes formes LP ne sont équivalentes entre elles  Exemple de protocoles Classe des traitements de substitution aux opiacés (TSO) MHR : médicament à haut risque Intervalle maximal DCI et voie d’administration sur une période minimale de Posologie maximale Commentaire d’adaptation médicament assimilé aux buprénorphine po 2 mg 7 jours stupéfiants buprénorphine LP inj pas d’adaptation par l’IPA - stupéfiant - très nombreuses méthadone po (MHR) 5 mg 5 jours interactions médicamenteuses  Bilans biologiques Zoom sur certains examens sanguins - Hématologie : NFS (ex : clozapine) - Hémostase & coagulation : INR (ex : ISRS initié) - Hormonologie : TSH (ex : lithium), Béta-HCG (ex : valproate, doute chez femme traitée par traitement tératogène) - Enzymologie : PAL, transaminases, gGT (ex : arrêt agomélatine si trans > 3N) CPK (Sd malin des neuroleptiques) - Biochimie : créatinémie avec estimation du DFG (CKD-EPI) / clairance à la créatinine (Cockroft et Gault) pour surveillance des traitements et ajustement des doses glycémie, EAL (ex : antipsychotiques) ionogramme (ex : lithium) - Dosages médicamenteux : ex : Lithium +++ → taux résiduel médicamenteux.  Bilans biologiques Zoom sur certains examens sanguins - Hématologie : NFS (ex : clozapine) - Hémostase & coagulation : INR (ex : ISRS initié) - Hormonologie : TSH (ex : lithium), Béta-HCG (ex : valproate, doute chez femme traitée par traitement tératogène) - Enzymologie : PAL, transaminases, gGT (ex : arrêt agomélatine si trans > 3N) CPK (Sd malin des neuroleptiques) - Biochimie : créatinémie avec estimation du DFG (CKD-EPI) / clairance à la créatinine (Cockroft et Gault) pour surveillance des traitements et ajustement des doses glycémie, EAL (ex : antipsychotiques) ionogramme (ex : lithium) - Dosages médicamenteux : ex : Lithium +++ → taux résiduel médicamenteux.  Bilans biologiques Suivi des antipsychotiques Suivi de la clozapine → surveillance hématologique (NFS hebdomadaire durant les 18 premières semaines puis mensuelle) et cardiologique spécifique. GB et PNN !!! Effets secondaires métaboliques → contrôles plus fréquents proposés selon la clinique et la biologie du patient (obésité, hyperglycémie, hyperlipidémie, hypertension) et en cas d’associations médicamenteuses. En cas d’augmentation >ou = à 5% du poids initial sur un court intervalle de temps (après un mois de traitement) ou en cas d’altérations significatives et durables du profil lipidique et de la glycémie → rechercher un pré-diabète, proposer des mesures hygiéno-diététiques si possible puis évaluer l’indication d’un changement de traitement. !!! Syndrome métabolique !!! En cas d’IMC > 25 ou de périmètre abdominal > 80 cm (femme) ou > 94 cm (homme) ou prise de poids > 5 kg sur 3 mois→ proposer des mesures hygiéno-diététiques ainsi qu’une consultation diététique. En cas d’HTA → proposer des mesures hygiéno-diététiques, un régime pauvre en sel et l’arrêt du tabac avant d’envisager la prescription d’un antihypertenseur. !!! Formes effervescentes !!!  examen initial 1 mois 2 mois 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois puis Examen clinique Poids (kg) x x x x x x x tous les 3 mois IMC (kg/m²) x x x tous les 6 mois Périmètre ombilical (cm) x x tous les ans Pression artérielle (mm Hg) & FC x x x x x x x tous les mois tous les ans et si changement ECG (QT, QT calculé) x x de TTT Signes d'hyperprolactinémie (aménorrhée, galactorrhée, x tous les ans troubles de la libido…) Constipation x x x x x x x à chaque consultation Symptômes extrapyramidaux x à chaque consultation précoces Symptômes extrapyramidaux tardifs tous les ans Troubles ophtalmologiques consult. spécialiste annuelle x : cataracte, glaucome après 40 ans Fonctions supérieures : capacité x tous les ans intellectuelle, mnésique Bilan biologique Troponine x x tous les ans NFS, plaquettes x x tous les ans Créatinine, DFG, urée x x tous les ans Ionogramme (Na+, Cl-et K+) x x tous les ans Glycémie à jeun (g/L) x x x tous les ans Triglycérides (mmol/L) x X x x tous les ans HDL-cholestérol (mmol/L) x X x x tous les ans LDL-cholestérol (mmol/L) x X x x tous les ans Bilans hépatique (transaminases, x x x tous les ans bilirubine) et pancréatique (lipase) TSH x β-hCG x si aménorrhée Prolactine x x si signes cliniques Pharmacomonitorage (STP) au cas par cas  Bilans biologiques Suivi des thymorégulateurs Comme pour les antipsychotiques, avant instauration d’un thymorégulateur → recherche des antécédents personnels et familiaux (obésité, diabète, dyslipidémie, HTA, problèmes cardiovasculaires, tabac). Vigilance les dérivés du valproate chez la femme en âge de procréer, homme et femme en âge de procréer sous carbamazépine → programme de prévention de la grossesse  Bilans biologiques Suivi des thymorégulateurs Surveillance biologique et pharmaco- Bilan initial Surveillance clinique monitorage Examen clinique : Poids poids, périmètre ombilical, IMC Tous les 6 mois : Goître thyroïdien, hypothyroïdie ECG créatinine, DFG, urée Diabète néphrogénique (sensation de soif, ionogramme (Na+, Cl-, K+ et Ca²+) polyurie) NFS Manifestations cutanées Examen biologique : TSH Lithium créatinine, DFG, urée glycémie à jeun ionogramme (Na+, Cl-, K+ et Ca²+) Signes évocateurs d’un surdosage : NFS Nausées, diarrhées, soif exagérée, TSH Lithémie plasmatique (résiduelle) 1/sem le 1er tremblements, troubles de l’équilibre, glycémie à jeun mois, puis M+2, M+3, puis tous les 2-6 mois somnolence béta-HCG Examen clinique : Après 1 mois, 3mois puis tous les 6 mois : Poids, périmètre ombilical, IMC NFS, plaquettes Tension artérielle Après 1 mois, 3mois puis tous les 6 mois : bilan hépatique (transaminases, bilirubine) Poids, périmètre ombilical, IMC bilan pancréatique (lipase) Divalproate, Tension artérielle bilan lipidique Examen biologique : valproate de Asthénie, anorexie, abattement, somnolence NFS, plaquettes sodium, valpromide Douleurs abdominales pancréatite bilan hépatique (transaminases, Alopécie Taux plasmatique (résiduel) à stabilisation bilirubine) Attestation Dyskinésies clinique puis 2 fois par an et à chaque bilan pancréatique (lipase) d’information partagée bilan lipidique changement de posologie et/ou interaction femme et homme!!! médicamenteuse (β-hCG)  Bilans biologiques Suivi des thymorégulateurs Carbamazépine et oxcarbazépine Examen clinique : Une fois par semaine le 1ermois puis Poids, périmètre ombilical, IMC toutes les 2 à 4 semaines pendant 2 mois ECG Poids, périmètre ombilical, IMC puis tous les 6 mois : NFS Attestation Examen biologique : ionogramme (Na+, Cl- et K+) créatinine, DFG, urée Attention particulière : bilan hépatique (transaminases, d’information partagée ionogramme (Na+, Cl- et K+) Fièvre, angine, processus infectieux, bilirubine) femme sous éruptions cutanées bilan pancréatique (lipase) carbamazépine !!! NFS Confusion (hyponatrémie) bilan hépatique (transaminases, bilirubine) Une fois par an : bilan pancréatique (lipase) créatinine, DFG, urée Tous les mois pendant 1 an puis tous les 3 mois : Poids, périmètre ombilical, IMC Bilan de coagulation si fièvre et Lamotrigine Poids, périmètre ombilical, IMC manifestations cutanées Pendant les 8 premières semaines Examen cutané attentif (syndrome Stevens Johnson, épidermolyse toxique, défaillance multiviscérale) Merci ! A vous de jouer…