Infections Urinaires de l'Enfant PDF

INFECTIONS URINAIRES DE L’ENFANT INTRODUCTION L’infection urinaire (IU) est une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie (3-5% des filles et 1-2% des garsons) La prévalence de l’infection urinaire dépend de multiples facteurs, notamment de l’âge, du sexe. Dans la première anné...

INFECTIONS URINAIRES DE L’ENFANT INTRODUCTION L’infection urinaire (IU) est une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie (3-5% des filles et 1-2% des garsons) La prévalence de l’infection urinaire dépend de multiples facteurs, notamment de l’âge, du sexe. Dans la première année de vie l’incidence est la plus élevée. 7% des enfants < 24 mois avec fièvre inexpliquée ont une infection urinaire. (Pediatr Infect Dis J 2018; 27:302-8) 5% des fièvres inexpliquées chez le nourrisson et le petit enfant sont des PNA. (American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2019;103:843-52) Son risque essentiel est la survenue de cicatrices rénales pouvant conduire à long terme à l’hypertension artérielle, toxemie gravidique et à la IRC. 5 et 15% enfants ont cicatrice renal après le 1er épisode de PNA - La taille des CR est facteur pronostique +++ pour HTA et IRT à l’âge adulte. Risque de CR est proportionnel au nombre de PNA. (J Urol 2015, 173: 571-75) Les signes et symptômes des IU sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson, et le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent. Le diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) qui impose des conditions rigoureuses de prélèvement, de conservation et de réalisation. Les bandelettes réactives recherchant la présence de leucocytes et de nitrites dans l’urine, occupent, en dehors de la période néo-natale, une place importante dans le dépistage des infections urinaires. L’antibiorésistance croissante des bactéries impliquées dans les IU limite le choix des antibiotiques. IU est souvent associée à une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétéro-rénal. (La prévalence du RVU en cas d’IU est de 7% à 85%) (American Academy of Pediatrics, 2011) DEFINITIONS Le terme d’infection urinaire regroupe des situations cliniques hétérogènes qui ont comme caractéristiques communes la présence de quantités significatives de bactéries dans les urines (>105 UFC/ml). Il est classique de distinguer : les cystites, infections localisées à la vessie, le plus souvent d’origine bactérienne, bénignes, toujours d’origine ascendante ; les cystites récidivantes de la petite fille sont définies par au moins 3 épisodes par an ; les pyélonéphrites aiguës, infections urinaires bactériennes présumées ascendantes, avec atteinte du parenchyme rénal, qui sont potentiellement graves: elles peuvent être cause de lésions rénales et de diffusion systémique; PHYSIOPATHOLOGIE L’infection urinaire se fait par voie ascendante (la plupart des cas). Facteurs de risque Chez le nourrisson: imaturite vesicale, couches, prepuce etroit, l’age moins de 3 mois Chez l’enfant: imaturite vesicale, trouble mictionnels, vulvite, constipation, oxyurose, encopresie, hygiene precaire, urètre féminin court, phimosis, infection prépuciale Chez les adolescentes: les rapports sexuels. L’existence d’une uropathie sous-jacente ou d’un état d’immunodépression c’est un facteur predisposant pour toutes les ages. Les bactéries responsables d’IU font partie de la flore fécale normale, la colonisation périurétrale apparaissant comme une étape nécessaire à la survenue de l’infection. Les souches d’E. coli incriminées ont des caractéristiques spécifiques qui contribuent à leur pathogénicité : elles ont une affinité élevée pour les cellules uro-épithéliales liée à la présence de protéines filamenteuses appelées fimbriae, ou pili. La voie hematogenne est possible a la nouveau-né, avec de microorganismes tres virulente comme: S.aureus, P.aeruginosa, Serratia, M. Tuberculosis Etiologie: Escherichia Coli est le germe prédominant, puisqu’il est rencontré dans 70 à 90 % des cas. Proteus Mirabilis arrive en deuxième position avec 5 à 10 % des cas, puis on trouve de façon plus rare les germes suivants : Klebsielles (4 à 8 %), Entérocoque (2 à 4 %), Pyocyanique, Staphylocoque, Citrobacter. Pathogenie – les vois de contaminations CLINIQUE Le mode de présentation des infections urinaires est variable, surtout en fonction de l'âge de l'enfant. Chez le nouveau-né a l'extrême il peut s'agir d'un syndrome septicémique, vomissements ou refus alimentaire, desydratation ictère prlongé Hypothermie, rare fievre detrese respiratoire ou instabilité hemodinamique Chez le nourrisson Un episode fébrile mal expliqué est souvent le signe révélateur. Parfois des troubles digestifs avec en particulier une diarrhée ou une mauvaise croissance staturo-pondérale sont les seuls signes cliniques. Chez l'enfant plus grand L'épisode fébrile isolé sans signe à l'examen est souvent encore le mode de révélation principal. Des signes d'accompagnements peuvent orienter vers une infection urinaire basse (dysurie, pollakiurie, troubles mictionnels, douleurs pelviennes). Une hématurie se rencontre plus fréquemment dans les cystites. Pyélonéphrite - fièvre élevée supérieure à 38gr.C, des douleurs lombaires ou abdominales, des urines troubles L'examen des bandelettes réactives accompagne l'examen clinique, il permet de suspecter une infection urinaire s'il y a une réaction pour les leucocytes et les protéines. Cette réaction aux protéines est très forte dans les infections hautes. Celle des nitrites est présente dans les infections urinaires basses au contraire. DIAGNOSTIC Le diagnostic d'infection urinaire repose en définitive sur l'examen cytobactériologique des urines, sa valeur est d'autant plus décisive que le recueil des urines a été fait de façon stérile (ce peut etre trés difficile, en particulier chez le nourrisson) et que l'analyse a été pratiquée rapidement après le prélèvement. Pour affirmer une infection urinaire il faut : - une bactériurie: égale ou supérieure à 100 000 germes par ml (ou unités formant colonies, apres Kass); - une leucocyturie: supérieure à 10 par ml; - une culture bactérienne mono-germe. Bandelette urinaire 2ème jet urines Pas de toilette préalable Recueil dans un récipient propre, non nécessairement stérile Mise en évidence sur urines fraîches de l’existence de leucocytes et de nitrites. La presence de proteinurie est le signe de PNA. ECBU: Méthodes de collection: Moins de 6 mois: - 1-er choix: ponction vésicale est la technique la plus fiable - 2-éme choix: cathétérisme vésical Enfant incontinent de 6 mois ou plus: - Cathétérisme vésical Enfant continent: - Mi-jet (faire au minimum 2 prélèvements) La ponction sus-pubienne c’est un acte médical: qui expose à peu de risques, mais il est invasif, douloureux, exige du temps et des ressources et il n’est pas rare qu’il échoue. Le prélèvement par cathétérisme en utilisant une sonde souple, prélubrifiée est aussi une technique fiable mais partage en partie les mêmes inconvénients. Si le cathétérisme « aller-retour » ne pose pas de problème technique chez les filles, il est plus difficile à réaliser chez le garçon. Les risques d’IU iatrogène et de lésions urétrales chez le garçon sont les principaux complications. Le prélèvement d’urines en milieu de jet (per-mictionnel) est une technique non invasive et ne partage pas les inconvénients des deux méthodes précédentes. Le risque de contamination par la flore péri-urétrale lors de la miction peut être réduit par une désinfection soigneuse de la vulve, prépuce ou du gland. C’est la technique à utiliser chez les enfants ayant des mictions volontaires. Le prélèvement utilisant une poche à urine est la technique la plus utilisée chez les enfants qui ne peuvent uriner à la demande. Il expose à une contamination par la flore commensale du tube digestif présente de façon habituelle sur la vulve et le prépuce. Conservation des urines Dans l’idéal, les urines recueillies dans un récipient stérile doivent être ensemencées dans les 20 minutes. Elles ne doivent jamais être conservées plus de 2 heures à température ambiante ou, à défaut, conservées à +4°C pour une durée maximale de 24 heures. Interprétation de l’examen direct: La présence de bactéries à l’examen direct correspond le plus souvent à une bactériurie de l’ordre de 105 UFC/ml, pour les urines non centrifugées. La coloration de Gram a un intérêt majeur car elle peut orienter d’emblée le traitement antibiotique L’absence de leucocyturie et de bactériurie à l’examen direct des urines a une excellente valeur prédictive négative, proche de 100%, pour exclure une infection urinaire Cas particuliers a) Leucocyturie sans germes - Infection urinaire décapitée. - Tuberculose rénale (rare chez l’enfant). - Infection anaérobie. - Bilharziose vésicale (séjour en pays d’endémie, hématurie terminale) - Dehidratation - Vulvite b) Bactériurie sans leucocyturie - asymptomatique, surtout chez la petite fille. c) Bactériurie < 105 / ml : synonyme de souillure, si : – Temps de stagnation vésical trop court (il doit y avoir un temps de 4 heures entre 2 mictions chez le grand enfant). – Traitement antibiotique avant prélèvement. – Antiseptique dans l’urine. – Polyurie importante. Diagnostic topographique BIOLOGIE: a) Formes hautes Il existe en général un syndrome inflammatoire franc (VS et CRP elevee), associant hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles D’autres marqueurs de l’inflammation plus spécifique sont: – l’interleukine 6: est augmentée en cas d’agression bactérienne, mais son informativité n’est pas supérieure à celle de la CRP ; – la procalcitonine: c’est un marqueur précoce et sensible des infections bactériennes sévères. Elle est augmentée significativement lorsque des lésions parenchymateuses rénales sont présentes. b) Formes basses Il n’existe pas de syndrome inflammatoire. On peut considérer que, compte tenu des difficultés diagnostiques chez le jeune enfant, toute infection urinaire est a priori d’origine haute et doit être traitée comme telle. IMAGERIE IU A LES ENFANTS A DOUBLE RISQUE: – Immédiat: gravité potentielle (septicémie, choc septique) - Retardé: risque de récidive, séquelles rénales D’OU LA NECESSITE DE RECHERCHER UNE ETIOLOGIE MALFORMATIVE DEVANT UNE IU!!!! BUTS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES A la phase aigue: - Localisation de l’IU - Détection des lésions au niveau du parenchyme rénal - Malformation expliquant l’IU A distance: - Facteurs de récidive (uropathies, troubles fonctionnels) - Cicatrices rénales Imagerie: a) Échographie rénale sensibilité de 11 à 25 %. Elle montre des signes plus ou moins spécifiques quand ils existent : néphromégalie, épaississement de la paroi du bassinet, triangle cortical hyperéchogène. b) Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste est utilisée dans les cas diagnostiques difficiles. En période aiguë, elle peut montrer des lésions hypodenses correspondant à des foyers de pyélonéphrite aiguë, un abcès rénal ou une extension périphérique de l’infection. c) Scintigraphie rénale au DMSA Utilisée en période aiguë à titre de diagnostic et à distance afin de rechercher des cicatrices. Elle est plus sensible que l’échographie et moins irradiante que la tomodensitométrie. Elle montre des images d’hypofixation évocatrices de lésions aiguës. C’est la technique la plus fiable pour le diagnostic de pyélonéphrite aiguë, le Gold-standard pour la détection des atteintes parenchymateuses. Lésion de pyélonéphrite aiguë progressant vers une cicatrice chez un enfant de 5 ans. Vue postérieure (A) et oblique postérieure (B) du rein gauche: hypocaptation du pôle supérieur avec contours corticaux préservés typiques d'une PNA. Apres 1 an: (C et D) perte de volume de même localisation: cicatrice. Scintigraphie rénale au DTPA Utilisée pour le diagnostic des malformations rénales obstructives, ou reflux d) Cystographie radiologique (UCR) Dans le cas de PNA: Pour toutes les malformation (bilateral) detecte antenatale, urgent apres naissence Pour les garçons Pour les filles de moins de 4-5 ans avec recurences Dans les cas de cystite: - Pour les garçons - Pour les filles de moins de 5-6 ans qui présentent plus des infections urinaires basses répétées e) Urographie intraveineuse Son indication est moins fréquente. Elle permet de visualiser les cavités pyélocalicielles et les uretères. Elle est indiquée lorsqu’il existe une dilatation des voies urinaires à l’échographie, dans les uropathies obstructives ou les reflux de haut grade. Elle permet d’apprécier l’état du parenchyme rénal (état du cortex, des calices). Au terme de ces explorations les grands types de malformations de l’arbre urinaire sont: a) Reflux vésico-urétéral (RVU) - défini par la régurgitation de l’urine depuis la vessie vers les cavités pyélocalicielles. Il peut survenir lors du remplissage de la vessie (RVU passif) ou lors de la miction (RVU actif). Il est classé, aprés Leibowitz, en : – grade I : partie basse de l’uretère ; – grade II : reflux jusque dans les cavités rénales ; – grade III : reflux jusque dans les cavités rénales avec dilatation urétérale sans disparition du relief papillaire – grade IV : reflux jusque dans les cavités rénales avec dilatation urétérale avec émoussement du relief papillaire ; – grade V : reflux intrarénal avec dilatation. Les RVU de bas grade (I à III) ont le plus de chance de disparaître spontanément, notamment au moment de l’acquisition de la propreté ou plus tard. Il est donc licite d’attendre quelques années, sous couverture antibioprophylactique, la disparition spontanée du RVU. L’indication chirurgicale sera portée si, malgré l’antibioprophylaxie urinaire préventive, survient un nouvel épisode de pyélonéphrite aiguë ou du fait d’une mauvaise observance du traitement. Un reflux de haut grade (IV ou V), dont la disparition spontanée est peu probable, est une indication chirurgicale précoce, surtout s’il existe des signes de souffrance rénale. UCR b) Uropathies obstructives sont classées en fonction du niveau topographique de l’obstruction : Anomalie de la jonction pyélo-urétérale. Anomalie de la jonction urétéro-vésicale = méga-uretère.  Valves de l’urètre postérieur VUP) : obstruction urétrale entraînant un retentissement sur le haut appareil avec vessie de lutte, dilatation et RVU. VUP c) À part : les troubles fonctionnels vésicaux L’instabilité vésicale touche environ 1 % des enfants de plus de 5 ans. Est plus fréquente chez la fille et souvent associée à une énurésie. Se traduit par des fuites urinaires diurnes ou nocturnes et par des mictions impérieuses. La cystographie montre des images caractéristiques de vessie contractile avec urètre en toupie. Il peut survenir des infections urinaires. Les bactériuries asymptomatiques sont fréquentes. COMPLICATIONS Complications aiguës L’abcès rénal est suspecté devant la persistance d’une fièvre, d’une altération de l’état général après plusieurs jours de traitement. Il survient le plus souvent sur une pyélonéphrite sévère ou décapitée par une antibiothérapie inadaptée. Cliniquement, il persiste une douleur lombaire, biologiquement un syndrome inflammatoire. À l’échographie, on retrouve des zones hypoéchogènes évoluant vers une zone liquidienne. Le scanner met en évidence des zones hypodenses. Complications à long terme Les cicatrices corticales, fibroses secondaires au processus inflammatoire, avec une frecvence de 10 à 50 %. Le nombre et la gravité de ces cicatrices sont corrélés avec le délai de mise en route du traitement, la présence d’un reflux ou d’une uropathie obstructive (présent dans 30 à 50 % des cases). L’examen de choix pour les mettre en évidence est la scintigraphie rénale au DMSA, qui montre un aspect d’hypofixation globale ou hétérogène, ou localisée, donnant un aspect d’encoche pariétale. L’échographie rénale peut montrer un rein bosselé, avec une encoche corticale Les séquelles secondaires à ces cicatrices sont: – atteinte de la fonction tubulaire avec protéinurie et trouble de la concentration des urines ; – hypertension artérielle dans 30 à 40 % des cas en rapport avec une hypersécrétion de rénine – insuffisance rénale chronique dans 10 % des cases. Le diagnostic d’infection urinaire de l’enfant reste un problème majeur en pédiatrie parsque la hétérogénéité des manifestations cliniques, difficulté de réalisation de l’ECBU, surtout chez le petit enfant. Cette difficulté du diagnostic expose à deux types de conséquences : - un diagnostic par excès, erreur la plus fréquente souvent liée à des conditions de prélèvement inadéquates ou à une mauvaise interprétation des résultats, entraîne la prescription de traitement antibiotiques superflus ainsi que la demande d’examens d’imagerie inutiles parfois invasifs et douloureux ; à l’inverse, l’absence ou le retard de diagnostic (donc de traitement) d’une IU expose à des complications potentiellement sévères, notamment l’apparition de localisations infectieuses (septicémie, abcès) et, à plus long terme, l’apparition de cicatrices rénales. Traitement des infections urinaires basses a) Traitement d’attaque Il peut comporter amoxicilline-acide clavulanique, une céphalosporine de 2e génération (céfaclor) ou le cotrimoxazole (6 mg/kg/j de triméthoprime) en deux prises quotidiennes (contre indiqué avant l’âge d’1mois), ou le céfixime, 8 mg/kg/j en deux prises quotidiennes, en cas de résistance, d’intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole pendant 8 jours. b) Règles hygiénodiététiques – boissons abondantes ; – mictions fréquentes, complètes et régulières (5-6 fois par jour); – traitement d’une constipation éventuelle ; – bonne hygiène périnéale ; – traitement des vulvites ; – vider régulièrement et complètement la vessie, en 2 temps. d) Immaturité vésicale - est la persistance d’une vessie de type infantile chez un enfant de plus de 4- 5 ans (20 % des enfants). Les symptômes sont les suivants : – pollakiurie ; – impériosités mictionnelles ; – fuites diurnes ; – énurésie nocturne. Elle peut se compliquer d’infections urinaires hautes ou basses, d’hypertrophie du détrusor (dys- synergie vésico-sphinctérienne). Ces symptômes sont à rechercher systématiquement lors d’épisodes d’infection urinaire, surtout chez la petite fille. À la cystographie sur les clichés permictionnels, il existe un aspect d’urètre en toupie. Le traitement repose sur les règles hygiéno-diététiques éventuellement associé à un traitement anticholinergique par l’oxybutinine (Driptane). TRAITEMENT DE LA PYÉLONÉPHRITE AIGUË Objectif du traitement – éviter les complications aiguës à type de choc septique, surtout chez le nouveau-né et le nourrisson (ce qui en fait une urgence thérapeutique dans cette classe d’âge) ainsi que la constitution d’abcès rénaux ; – éviter les rechutes favorisées par une uropathie sous-jacente ; – prévenir ou minimiser les lésions cicatricielles au niveau du parenchyme rénal. Principes Les IU hautes doivent être traitées par des antibiotiques diffusant bien dans le parenchyme rénal. Comme il est souvent impossible, chez le nourrisson et le jeune enfant, d’éliminer formellement une infection haute, les mêmes règles doivent être appliquées à la majorité des IU de l’enfant moins de 3 ans. Le traitement comprend un traitement d’attaque par voie injectable suivi par un traitement oral. La durée totale de traitement est de 10 à 14 jours. Traitement d’attaque pendant 2 à 4 jours Le traitement de première intention est : ceftriaxone (IV ou IM), pour les patients hospitalisés ou ambulatoires : 50 -100 mg/kg/j, maxim 1 g/j ; céfotaxime (IV) uniquement chez les patients hospitalisés : 100 mg/kg/j, en 3 ou 4 injections, maxim 4 g/j. - les aminosides (gentamicine à la dose de 3 mg/kg/j, IV ou IM quotidienne unique) peuvent également être utilisés: - en association aux céphalosporines de 3ème génération injectables dans les pyélonéphrites sévères (enfant