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UFR SANTÉ INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES EPIDÉMIOLOGIE • Incidence - 2 è...

UFR SANTÉ INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES EPIDÉMIOLOGIE • Incidence - 2 ème site touché par les infections après l’arbre respiratoire • Facteurs favorisants - Sexe féminin (brièveté de l’urètre) - Activité sexuelle chez la femme - Grossesse (pression de l’utérus gravide, résidus post-mictionnel) - Ménopause (modification de flore vaginale, muqueuse atrophique) - Diabète - Uropathie - KT urinaires • Germes E. coli >> S. saprophyticus/Proteus > Klebsielle/Enterobacter/Serratia/entérocoques UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 2 2 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES CONTEXTE • Emergence des entérobactéries (EB) sécrétrices de BLSE - Surtout depuis 2000, avec Escherichia coli, - Stt dans les IU (4% des EB retrouvées dans les ECBU des hospitalisés au CHU Caen en 2013, 11% en France en 2015) • Favorisées par - Voyages < 1 an pour les IU communautaires en : • Am du Sud, Inde, Chine, Moyen Orient, Maghreb et Afrique < 3 mois (col. fécale) pour les IU communautaires - De nombreux FDR pour les infections liées aux soins : • ATCD colonisation digestive/urinaire ou d’IU à E-BLSE < 6 mois, • ABT < 6 mois, • Hospitalisation < 3 mois, • Vie en long séjour ou EHPAD • Qui posent de difficiles problèmes thérapeutiques • Avec un double risque - Mortalité plus élevée en cas de bactériémies à EBLSE - Risque de sélection de carbapénémases si surconsommation de pénèmes UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 3 3 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES SIGNES CLINIQUES D’ APPEL • Signes fonct. Urin. (SFU) (si isolés: cystite ou cystite-like) - Brûlures mictionnelles - Pollakiurie - Hématurie • Signes d’atteinte parenchymateuse (PNA ou prostatite) - Fièvre et/ou frissons (une CRP et une hyperleucocytose à PNN ont la même valeur) UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 4 4 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES DIAGNOSTIC DE L’IU DU GRAND VIEILLARD • Surtout éviter le faux positif par des BU faites sans SFU - Car 50% de colonisation chez le vieillard en institution • Mais aussi éviter de méconnaitre une IU bâtarde - Incontinence, Sd de glissement, chute, confusion, décompensation viscérale • sans autre explication - Quitte à recourir à un TTT d’épreuve après résultat de l’ECBU • avec l’AB le mieux toléré au spectre le + étroit • Spécificités thérapeutiques • Si FQ : surveillance particulière des EI (tendinopathies, troubles neuropsy, allongement du QT) • Si aminoside en monoTTT : toujours en monodose avec espacement selon le DFG et jamais plus de 5 jours • Si nitrofurantoïne : contre-indiqué si DFG < 40 ml/mn UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 5 5 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES OUTILS DIAGNOSTIQUES Bandelette urinaire (sur 2è jet, lue après 1-2 mn) - Sans valeur en cas de sonde urinaire - Positive si leucocytes +/-nitrites (absents si staphylocoque, entérocoque ou P. aeruginosa) - VPN > 95% chez la femme immunocompétente → La BU suffit à éliminer une IU dans ce cas (BU - = leucocytes - et nitrites -) - Dans les autres cas (homme, ID) seule la VPP > 90% est intéressante → Une BU n’a de valeur que positive: si elle est négative malgré une clinique évocatrice, l’ECBU s’impose ECBU (sur 2è jet après toilette) si BU + ou d’emblée ans parfois - Toujours nécessaire si BU + sauf cystite aiguë simple • à faire même si BU - chez l’homme et l’ID - Avec 2 seuils • Leucocyturie > 104 /ml • Bactériurie : > 103 CFU/ml chez homme et si E. coli ou S. saprophyticus chez la femme > 104 CFU/ml pour autres germes que E. coli, S. saprophyticus chez la femme > 105 CFU/ml si SUAD UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 6 6 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES DIAGNOSTIC ≠: COLONISATION URINAIRE • Définie par une bactériurie asymptomatique - Quelque soit le seuil de la bactériurie - Quelque soit l’éventuelle leucocyturie • Qu’il faut toujours négliger sauf dans 2 cas 1) Avant procédure urologique invasive 2) > 4ème mois de grossesse UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 7 7 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES CLASSIFICATION • DES IU IU simples - Sans FDR de complication IU à risque de complication (> 1 FDR) - Âge > 75 ans, ou > 65 ans avec > 3/5 critères de fragilité de Fried • perte de poids > 4,5 kg depuis 1 an, marche lente +++, endurance faible, fatigue, sédentarité - Grossesse - Immunodépression grave • - IRC sévère (DFG < 30 ml/mn) - Toute uropathie organique ou fonctionnelle • IU graves - Sepsis (TA < 9/4, lactates > 2 mM, dysfonction resp, rénale, hép, CIVD) - Choc septique (sepsis réfractaire au seul remplissage vasculaire) - Indication de drainage hors SU (chirurgical ou interventionnel) • IU récidivantes - > 4 épisodes en 12 mois UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 8 8 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES CYSTITE SIMPLE BU positive (ECBU inutile)* Traitement de 1ère intention : fosfomycine-trométamol (MONURIL 1 sachet 3g) en dose unique Traitement de 2ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j (SELEXID 200 2-0-2), pendant 5 jours * Si BU négative, rechercher une mycose vaginale, une uréthrite ou un sécheresse vaginale UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 9 9 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES CYSTITE À RISQUE DE COMPLICATION ( HORS GROSSESSE ) UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 10 10 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES CYSTITE • AIGUË RÉCIDIVANTE Bilan étiologique - ECBU pour distinguer rechute et infections itératives à germes différents - Imagerie selon les cas (sauf femme non ménopausée à ex clinique N) • Mesure du RPM, débimétrie, uroscanner, cystoscopie, cystographie, ex gynéco • Traitement - Idem cystite simple • Prévention des récidives +++ - Peuvent être proposées • Apports hydriques suffisants • Mictions non retenues • Régularisation du transit • Arrêt des spermicides éventuels • Oestrogènes en local chez la femme ménopausée (seule mesure dont l’efficacité est démontrée) • Surtout pas d’ECBU de surveillance qui exposerait à une ABT des colonisations urinaires - Antibioprophylaxie > 6 mois si > 1 cystite/mois, quand tout a échoué • Si cystite post-coïtale : TMP (DELPRIM 300*) 0,5cp > MONURIL 1 sachet (2h avant à 2 heures après le rapport) • Sinon : TMP (DELPRIM 300*) 0,5cp/j > MONURIL1 sachet/7 jours en continu UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 11 11 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES PNA SANS SIGNE DE GRAVITÉ UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 12 12 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES PYÉLONÉPHRITE AIGUË GRAVE UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 13 13 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES INFECTIONS URINAIRES MASCULINES UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 14 14 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES IU AU COURS DE LA GROSSESSE • Colonisation gravidique - Différente de la contamination (2 ECBU + au même germe à 1 semaine d’intervalle) - A dépister tous les mois par BU à compter du 4è mois de grossesse - A traiter pendant 7 jours pour éviter une évolution vers la PNA par (rang décroissant) selon l’ABG • Amoxicilline > Pivmecillinam > Fosfomycine-trométanol (PU) - Puis adapter selon l’ABG - Avec contrôle de l’ECBU 8 j après la fin du traitement • Cystite gravidique - A traiter pendant 7 jours par selon une préférence décroissante • Fosfomycine-trométanol (PU) > Pivmecillinam > Nitrofurantoïne - Puis adapter selon l’ABG comme pour la colonisation urinaire - Avec contrôle de l’ECBU 8 j après la fin du traitement UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 15 15 UC_INFECTIONS URINAIRES COMMUNAUTAIRES IU AU COURS DE LA GROSSESSE • PNA gravidique - A explorer dans tous les cas (PNA avec FDR de complication): ECBU + HC + NFS, CRP, Créat en urgence, Echographie) - A traiter après hospitalisation pendant 2-3 jours sauf si ni hyperalgique ni grave, sans NV, ni ID, ni uropathie, par: • C3G IV (aztréonam si allergie) ou Imipénème si FDR BLSE (aztréonam si allergie) +/- Amiklin 3 j si PNA grave) • Puis adapter pour 14j au total - Hors BLSE: Amoxicilline > Amoxiclavulanate, FQ, Céfixime, Cotrimoxazole forte (sauf 2 1ers mois) - Si BLSE: FQ, Cotrimoxazole forte, BL/IBL, C3G IV, Ceftazidime, Céfépime > Céfoxitine > Carbapénème - Avec contrôle de l’ECBU 8 j après la fin du traitement UNICAEN | UC_Infections urinaires com m unautaires | Dr Arnaud de La Blanchardière | 16 16 17 Tous droits réservés · production UNICAEN, membre de la Communauté d’universités et établissements Normandie Université 17