Patología de Vías Urinarias y Genital PDF

PATOLOGÍA DE VÍAS URINARIAS Y GENITAL Infecciones urinarias. Patología genital infantil. INFECCIONES URINARIAS Se entiende por infección urinaria (IU) la invasión del tracto urinario, a cualquiera de sus niveles (desde uretra a parénquima renal) por gérmenes patógenos, en un pac...

PATOLOGÍA DE VÍAS URINARIAS Y GENITAL Infecciones urinarias. Patología genital infantil. INFECCIONES URINARIAS Se entiende por infección urinaria (IU) la invasión del tracto urinario, a cualquiera de sus niveles (desde uretra a parénquima renal) por gérmenes patógenos, en un paciente con síntomas clínicos compatibles, manifestándose por bacteriuria significativa. Se habla de IU cuando existe un crecimiento superior a 100.000 col/ml en dos muestras de orina con recogida limpia. Si la orina es recogida por punción suprapúbica, cualquier crecimiento es válido para su diagnóstico. Si el método utilizado para la recogida es el sondaje vesical se considera IU un crecimiento mayor a 10.000 col/ml. La importancia de un diagnóstico certero y precoz radica en que un retraso en el mismo conlleva retrasar la terapéutica, con la posibilidad de afectación renal y un sobrediagnóstico puede suponer la posibilidad de un tratamiento innecesario. INCIDENCIA - Recién nacido: Aparece en el 1% de RN Es más frecuente en hospitalizados. Predomina en varones (2,5/1) - Lactante: Aparece entre el 2 - 4 %. Predominio absoluto en niñas (1/10) AGENTES CAUSALES - Gram negativos: E. Coli: Agente causal en el 90% de las infecciones agudas y en el 70% de las recurrentes. Otros: Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Serratia... - Gram positivos: Estafilococo, Estreptococo, Estreptococcus Faecalis... VÍAS DE INFECCIÓN − Ascendente: Es la que juega un papel fundamental. Gérmenes localizados en la vagina y región anogenital que a través de la uretra alcanzan la vejiga (la cortedad de la uretra femenina aumenta la incidencia en niñas); en la vejiga se multiplican (sobre todo si hay retención vesical) y desde aquí, se extenderían hasta el parénquima renal. − Sanguínea: Vía de infección más frecuente en el recién nacido, en el curso de una sepsis. FACTORES FAVORECEDORES -Generales: Recién nacido. Malnutrición.  Litiasis renal. Diabetes. -Locales: 1- Que favorecen que los gérmenes lleguen a vejiga: - Uretra corta en niñas. - Contaminación por heces. - Infección o malformación de genitales externos. 2- Que favorecen el crecimiento de gérmenes en vejiga: - Anormal vaciado de vejiga. - Válvulas uretrales. - Estenosis de uretra. - Resto miccional. 3- Que favorecen la contaminación renal: - Reflujo vésico-ureteral. - Uropatías obstructivas. CLASIFICACIÓN Por su localización: - Cistitis o cistouretritis. - Pielonefritis. Por su evolución: - Simple o benigna. - Atípica o Complicada: Del recién nacido. Asociada a malformaciones congénitas. - Recurrente. - Bacteriuria asintomática o latente. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS ▪ CISTITIS: Infección de vejiga y vías urinarias bajas, en general con muchos síntomas miccionales y escasos generales. Suele aparecer en niños mayores, prepúberes. Puede responder a varias causas: - Irritantes locales: geles, jabones... - Prendas ajustadas o irritantes. - Vaginitis traumática, cuerpos extraños. - Parásitos. - Infecciones: gonococo, virus... - Factores sistémicos: medicamentos... Cursa con alteraciones histológicas vesicales como: congestión de la mucosa vesical, edema, a veces petequias y hemorragia.  La sintomatología clínica es de disuria, polaquiuria, urgencia miccional (tenesmo), dolor suprapúbico… Existen escasos criterios de laboratorio para su diagnóstico. Estos procesos suelen ser autolimitados y es necesario realizar urocultivo para descartar infección bacteriana. ▪ PIELONEFRITIS: Infección del tracto urinario superior. Proceso de mayor gravedad que cursa con fiebre elevada e inflamación del parénquima renal. Cuando sólo se afecta la pelvis renal se denomina pielitis. ▪ INFECCIÓN URINARIA SIMPLE, NO COMPLICADA O BENIGNA: Cursa con sintomatología del tracto urinario superior o inferior y urocultivo positivo. Se resuelve con tratamiento, no precisando hospitalización y raramente tratamiento parenteral. ▪ INFECCIÓN URINARIA ATÍPICA O COMPLICADA: Aparece en niños por debajo de los tres años generalmente y casi en su totalidad asociada con sepsis. Puede cursar con disminución del flujo urinario, masa abdominal o vesical, elevación de creatinina plasmática, falta de respuesta al tratamiento a las 48 h de iniciado este ó ser una IU por germen diferente a E. Coli. ▪ INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE: Presencia de dos o más episodios de IU de vías altas, un episodio de IU de vías altas y otro de vías bajas o tres o más IU de vías bajas en un periodo de un año y en ausencia de reflujo u otra anomalía del tracto urinario. Es una patología predominante en la edad preescolar. ▪ BACTERIURIA ASINTOMÁTICA O LATENTE: Bacteriuria significativa en ausencia de síntomas clínicos. Durante el primer año de vida predomina en el varón, suele ser transitoria y precisa tratamiento si hay sintomatología leve. El pronóstico es bueno. En la época escolar la mayoría de las veces aparece en niñas, suele asociarse a pequeñas malformaciones del tracto urinario y precisan estudio radiológico completo y control periódico. Se tratan ante la presencia de síntomas leves. SÍNTOMAS CLÍNICOS La sintomatología clínica va a estar en relación con la localización de la infección y con la edad del paciente: POR LA EDAD DEL PACIENTE: - Recién nacido: ▪ Síntomas generales inespecíficos (rechazo de toma, pérdida de peso o curva de peso plana, vómitos, irritabilidad, ictericia...) ▪ Síntomas y signos de sepsis.  - Lactante: ▪ Síntomas inespecíficos (anorexia, vómitos escasa ganancia de peso, febrícula o fiebre poco aparente...) ▪ Raramente síntomas urinarios. - Niños mayores: ▪ Predominio de la sintomatología miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo, enuresis, dolor suprapúbico, hematuria ) ▪ Fiebre generalmente moderada o febrícula. POR SU LOCALIZACIÓN - Infección de vías urinarias bajas: ▪ Sintomatología urinaria o miccional. ▪ Ausencia de fiebre o sólo febrícula. - Pielonefritis aguda: ▪ Fiebre elevada, escalofríos, mal estado general, vómitos, dolor lumbar, puñopercusión renal positiva... DATOS ANALÍTICOS - Alteraciones urinarias: ▪ Leucocituria: En circunstancias normales los varones tiene menos de 10 leucocitos/ml y las niñas cifras ligeramente más altas. ▪ Hematuria: Menos frecuente. Suele ser microscópica. ▪ Nitritos positivos: Se basan en la capacidad de los gérmenes de reducir los nitratos de la dieta (que aparecen en orina) a nitritos. Para que aparezca suficiente cantidad de nitritos en orina se requiere gran número de bacterias y varias horas (más de cuatro) de incubación (por ello su sensibilidad es mayor en la orina de la mañana). Es la prueba más fiable, con un 99,5% de especificidad. No tiene falsos positivos. - Alteraciones sanguíneas: ▪ Leucocitosis con neutrofilia. ▪ Aumento de la VSG. ▪ Proteína C reactiva positiva. - Diagnóstico analítico de confirmación: ▪ Bacteriuria significativa: * Crecimiento de más de 100.000 colonias de gérmenes/ml en dos muestras consecutivas de orina recogida por micción espontanea. * Crecimientos de 0 a 10.000 col/ml no indican sospecha de infección. * Crecimientos de 10.000 a 100.000 indican sospecha, debiendo recogerse nueva muestra. * La existencia de más de un germen, en principio sugiere contaminación y será necesario recoger nueva muestra. ▪ Urocultivo: Es la siembra del sedimento de una orina a fin de determinar el germen causante de la infección.  Pueden aparecer falsos positivos por: -Muestra mal recogida, contaminada. -Muestra mantenida a más de 4ºC Pueden aparecer falsos negativos por: -Presencia de antimicrobianos en orina. -Polaquiuria. -Recogida fuera de la hora matutina. -Ph urinario muy ácido o muy alcalino. MÉTODOS DE RECOGIDA DE ORINA La recogida debe de ir precedida de un adecuado lavado (los niños pueden contener gran número de bacterias en los pliegues prepuciales) 1. - Una muestra limpia en recipiente adecuado, a mitad de la micción espontánea, es el método de elección. 2. - Bolsa perineal adhesiva, estéril. Se utiliza en lactantes y niños pequeños que no controlan esfínteres. La bolsa se debe cambiar cada 30 minutos, con nueva limpieza de genitales. Tiene un alto riesgo de contaminación. 3. - Recogida “al acecho” (método fiable) 4. - Cateterismo: Mediante sonda blanda (en lactantes se puede utilizar una sonda de alimentación nasogástrica) 5. - Punción suprapúbica: Se utiliza principalmente en neonatos y lactantes pequeños si tenemos alta sospecha de IU, fimosis importante, sinequias vulvares…. TRANSPORTE DE LA MUESTRA El manejo incorrecto de la muestra hasta su llegada a laboratorio puede dar lugar a errores diagnósticos. La muestra deberá llegar en un plazo máximo de 30 minutos al laboratorio y si no es posible, mantenerla refrigerada a 4º centígrados; a esta temperatura es posible mantenerla sin variar resultados durante 48 horas (se ha comprobado que a temperatura ambiente, en 6 horas, una muestra de 1.000 colonias se transforma en un millón) DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN 1.- Ecografía: Detecta tamaño y forma renal, hidronefrosis, megauréter, litiasis, distensión de vejiga. No radia. Es poco útil para detectar reflujo (RVU), cicatrices o cambios inflamatorios. 2.-Cistouretrografía miccional seriada (CUMS): valora la anatomía de uretra y vejiga. Detecta reflujo y determina sus grados. Tiene el inconveniente de la radiación que conlleva y el sondaje.  3.-Cistografía isotópica: Detecta RVU y radia menos. El inconveniente es que no aporta datos sobre la anatomía de la uretra y el sondaje. 4.-Gammagrafia renal (DMSA): Detecta daño renal, cicatrices, daño tubular. Poca radiación. El inconveniente es que no muestra el sistema colector. 5.-Urografía intravenosa (UIV): Se trata de una radiografía seriada con contraste. Nos muestra el contorno renal, el sistema pielocalicial y el funcionamiento renal. A la radiación añade la desventaja de pinchar al niño y las posibles alergias al contraste. TRATAMIENTO Ante la sospecha de una IU se tomará una muestra para cultivo y se iniciará tratamiento antibiótico de forma empírica hasta ver el resultado del antibiograma. Una vez recibido el resultado del cultivo y antibiograma si es necesario se modificará el tratamiento. A fin de evitar reinfecciones y efectos secundarios, se debe realizar seguimiento del paciente mediante urocultivos seriados, al menos durante un año. PATOLOGÍA GENITAL INFANTIL ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES En el RN el prepucio se adhiere firmemente al glande mediante una capa de células descamativas. A los 6-18 meses estas células degeneran, permitiendo una progresiva separación entre prepucio y glande. QUISTES DE RETENCIÓN DE ESMEGMA El esmegma es una secreción de las glándulas de Tyson que se mezcla con la descamación epitelial. El acúmulo de esta secreción en el espacio virtual entre el prepucio y el glande del lactante, da lugar a una masa quística amarillenta que se ubica preferentemente en el surco balanoprepucial haciéndose más evidente al reducir parcialmente el prepucio. Dejado a su evolución espontánea termina por vaciarse. PREPUCITIS Y DERMATITIS AMONIACAL Se debe a la descomposición de la urea en amonio, causada por gérmenes que provienen de las deposiciones.  Consiste en un eritema e inflamación de la piel, con infección secundaria, que llega a producir vesículas, pústulas y úlceras en prepucio, escroto, abdomen inferior y muslos. Cuando la lesión compromete al prepucio se denomina prepucitis. FRENILLO CORTO Se considera patológico aquel frenillo que incurva el glande durante la tracción. PREPUCIO ALADO Escaso prepucio en cara ventral y abundante en cara dorsal y laterales. BALANOPOSTITIS Es una infección supurativa del espacio balanoprepucial virtual. Se manifiesta por edema, enrojecimiento del prepucio y salida de pus al exprimir. Aparece en niños con aseo insuficiente y generalmente se debe a estafilococo. HIPOSPADIAS Anomalía del desarrollo en la que se presenta una abertura externa de la uretra en el lado inferior del pene o en el periné y no en su posición normal en el extremo distal del pene. La edad óptima para su intervención quirúrgica es entre el primer y tercer año de vida. EPISPADIAS Abertura externa de la uretra en cara dorsal del pene. FIMOSIS Consiste en la imposibilidad de deslizar el prepucio sobre el glande. Se considera normal hasta los 3-4 años, resolviéndose espontáneamente el 95% de los casos antes de los 4 años. Clínica: Prurito (por dificultad de aseo) Micción con balonamiento del prepucio (si el meato no enfrenta el orificio prepucial y la estrechez es severa) El tratamiento actual con cremas de corticoides (en caso de no resolución espontánea) es una alternativa indolora y con unas tasas de éxito del 80-96%. La circuncisión queda como recurso quirúrgico final. ALTERACIONES EN EL DESCENSO TESTICULAR 1. Criptorquidia Ausencia de testículo en escroto, espontánea o pese a las maniobras exploratorias. Puede ser uni o bilateral. En la mayoría de los casos se produce el descenso espontáneo antes del primer año de vida. La edad adecuada para la orquidopexia (descenso quirúrgico) en caso de no descenso espontáneo, son los 2-3 años. 2. Testículos en resorte Aquellos testículos que con maniobras de exploración bajan a las bolsas escrotales, ascendiendo de nuevo al soltarlos (misma actitud que con la criptorquidia) 3. Testículos en ascensor Testículos que se encuentran en el escroto pero por maniobras, reflejos… ascienden (reflejo cremastérico aumentado) No precisan tratamiento quirúrgico. PROCESOS ESCROTALES AGUDOS 1. Torsión testicular - Consiste en la torsión del conducto espermático, interrumpiendo el suministro de sangre al testículo. Mayor frecuencia entre los 10 y 25 años. - Cuadro clínico de afectación general, vómitos, dolor agudo con tumefacción y signos inflamatorios locales. - Diagnóstico: eco dóppler suele dar el diagnóstivo definitivo, si no cirugía exploratoria. - Tratamiento quirúrgico lo más precoz posible (alto riesgo de pérdida testicular si se demora la intervención)  2. Torsión hidátide - Hidátide de Morgagni: Remanente embrionario del conducto de Müller, situado en el polo superior del testículo. - Estrangulamiento de su pedículo vascular. Más frecuente entre 2-11 años. El inicio del dolor es gradual, localizado en el polo superior testicular, con inflamación progresiva local. - Diagnóstico: eco dóppler ante duda diagnóstica. - Tratamiento: antinflamatorios. 3. Orquiepididimitis - Suele aparecer tras la pubertad. - Infección aguda con dolor, tumefacción en la zona testicular y epidídimo. Cursa con piuria y sintomatología general (fiebre...) - Diagnóstico con eco dóppler. - Tratamiento: antibioticoterapia, antinflamatorios. SINEQUIAS DE LABIOS MENORES Se trata de la unión de labios menores, generalmente debida a procesos infamatorios de repetición. Tratamiento: Higiene adecuada, cremas de estrógenos aplicadas de forma tópica. Evitar siempre forzar la separación de los labios. Tratamiento quirúrgico si llegada la adolescencia no ha habido resolución previa. IMPERFORACIÓN DE HIMEN Malformación congénita que consiste en falta de apertura del orificio himeal. El himen obtura, por completo la entrada al introito vaginal. Se diagnostica en la pubertad por amenorrea acompañada de dolor abdominal y retención de sangre y secreciones. Tratamiento: quirúrgico. 11