Cartella Clinica: Definizione, Funzioni e Requisiti PDF

CARTELLA CLINICA Funzioni Natura giuridica Contenuti Requisiti CARTELLA CLINICA: definizione Sebbene la cartella clinica venga più volte citata nelle normative e negli atti giuridici nel nostro quadro legislativo manca una definizione  LA CARTELLA CLINICA Molteplici...

CARTELLA CLINICA Funzioni Natura giuridica Contenuti Requisiti CARTELLA CLINICA: definizione Sebbene la cartella clinica venga più volte citata nelle normative e negli atti giuridici nel nostro quadro legislativo manca una definizione  LA CARTELLA CLINICA Molteplici le definizioni… “fascicolo in cui convergono i dati anagrafici, anamnestici ed obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, i dati giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle indagini laboratoristico-strumentali effettuati, quelli delle terapie mediche e chirurgiche praticate ed infine la diagnosi e la prognosi relative alla malattia del paziente”  CARTELLA CLINICA Strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero [Min Sanità 1992] Rilevazione del percorso diagnostico- terapeutico del paziente secondo un criterio cronologico  LA CARTELLA CLINICA Importanza per i professionisti della salute della documentazione sanitaria e della cartella clinica irrinunciabile strumento di lavoro, in particolare per un’efficace comunicazione tra i professionisti che si avvicendano nelle cure e fra questi e i pazienti Costante certificazione di ciò che avviene  CARTELLA CLINICA Documenta IL CHI, IL CHE COSA, IL COME, IL QUANDO, E IL PERCHE’ DEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE NEL CORSO DI UN RICOVERO [American Hospital Medical Record Association: the medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization]  LA CARTELLA CLINICA prezioso strumento di cura indicatore strategico della qualità del processo clinico-assistenziale di cui deve rappresentare la “fedele” documentazione Finalità statistico epidemiologica Insegnamento Medico-legale  VALORE GIURIDICO DELLA CARTELLA CLINICA Art. 2699 C.C.: “L’atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da un altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo ove l’atto è ATTO formato” PUBBLICO Art. 2700 C.C.: “l’atto pubblico fa piena prova fino a querela di falso della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti o degli altri fatti che il P.U. attesta avvenuti in sua presenza”.  Cartella clinica natura giuridica esigenza di dare rilievo alle implicazioni di natura penalistica derivanti dalle norme relative alla falsità in atti e all’omissione di atti di ufficio CC: atto pubblico nel quale si riscontra una realtà che può essere fonte di diritti e obblighi per lo stato e per il paziente e per la struttura che lo ha avuto in cura CC: ha una funzione probatoria di questa realtà  Cartella clinica natura giuridica Si è così imposto l’orientamento rispetto al quale la cartella clinica redatta in un pubblico ospedale sarebbe un atto pubblico di fede privilegiata indipendentemente dalla sua revocabilità e non definitività, è formata da un pubblico ufficiale, nell’esercizio di una speciale potestà di attestazione conferita dalla legge, dai regolamenti o dall'ordinamento interno dell'ente, nel cui nome e conto l'atto è formato. Ciò implica logicamente che essa faccia fede fino a querela di falso, come tutti gli atti stesi da qualsiasi pubblico ufficiale.  Cartella clinica: funzione Raccoglie le informazioni del singolo episodio di ricovero Diario dell’intervento sanitario e dei fatti clinici rilevanti che lo caratterizzano dall’ingresso del paziente alla sua dimissione Integrazioni delle competenze multiprofessionali e multispecialistiche che cooperano simultaneamente o in successione alla cura del paziente  LA CARTELLA CLINICA Compilazione Archiviazione Conservazione Diritto d’accesso  Cartella clinica: compilazione Rintracciabilità Pertinenza Chiarezza Veridicità (attualità e tempestività delle annotazioni) Completezza  Rintracciabilità È la possibilità di risalire a tutte le attività compiute sul paziente, agli esecutori, ai materiali utilizzati, ai documenti che costituiscono le componenti dell’episodio di ricovero, dall’ammissione alla dimissione della persona assistita. Per ogni singola registrazione, devono essere identificabili: il momento dell’accadimento con data, ora e l’autore della registrazione (firma leggibile e/o firma e timbro, sigla depositata e/o numero di matricola).  Pertinenza le annotazioni riportate in cartella devono correlarsi strettamente alle esigenze informative del processo di cura: non devono esservene riportate di non finalizzate all’attività diagnostico-terapeutica.  Chiarezza intelligibilità della grafia → criticità significativa delle cartelle cliniche in formato cartaceo: si ritiene requisito indispensabile che il testo sia chiaramente leggibile e comprensibile da parte di tutti coloro che utilizzano la cartella clinica (medici, altri professionisti sanitari, paziente, ovvero gli aventi diritto alla consultazione).  Chiarezza L’esposizione deve essere il più possibile semplice e diretta e non dare adito a diverse interpretazioni (inequivocabilità); così come l’uso di sigle dovrebbe essere limitato agli acronimi scientifici universalmente riconosciuti e subordinato all’elaborazione di un glossario, validato, di cui sia fornita evidenza attraverso una legenda in chiaro inserita in cartella clinica.  Veridicità Tutti i dati e gli eventi relativi all’episodio di ricovero, devono essere annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o nell’immediata successione degli stessi (attualità e tempestività delle annotazioni). Ogni registrazione va effettuata non appena sia possibile, finita l’attività assistenziale sul paziente e non sono ammessi completamenti tardivi o postumi.  Veridicità É consentita la compilazione di una sezione in tempi successivi rispetto alla rilevazione del parametro e/o all’acquisizione dell’informazione esclusivamente nelle situazioni di urgenza o stati di necessità che non abbiano consentito all’operatore un’annotazione contestuale. In tal caso l’autore della registrazione deve annotare chiaramente la data e l’ora dell’indagine ovvero dell’informazione acquisita e la data e l’ora in cui ha provveduto all’annotazione di quanto indagato/rilevato.  Veridicità La cartella clinica non deve presentare abrasioni, adattamenti o sbianchettature: per errori commessi all’atto della stesura, il testo deve essere corretto con una riga o incasellato in modo che risulti visibile. Deve quindi essere riportato il testo corretto con l’indicazione della data della correzione e della firma (leggibile, possibilmente accompagnata dal timbro) di chi appone la correzione.  Veridicità Per errori od omissioni rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata dalla data, dall’ora e dalla firma (leggibile, possibilmente accompagnata dal timbro) dell’operatore che ha effettuato la rilevazione e la correzione  Completezza La completezza riguarda l’esaustivo inserimento in cartella di tutti gli elementi/moduli che la compongono e l’accuratezza nella compilazione di tutti i campi previsti dalla stessa.  Completezza Nel caso in cui nelle varie sezioni da compilare non sia evidenziata nessuna valutazione, ma sia riportata l’abbreviazione “n.d.r.” (da codificarsi univocamente come nulla da rilevare), è da intendersi come “parametro o informazione indagati, ma nulla di significativo da rilevare”. Lo spazio/sezione della cartella clinica lasciato in bianco è da intendersi come “parametro o informazione non indagati”  CARTELLA CLINICA: compilazione Mancata compilazione: omissione di atti d’ufficio, art. 328 C.P. La cartella clinica “il Pubblico Ufficiale o va l’incaricato di pubblico obbligatoriamente compilata servizio, che indebitamente rifiuta, omette o ritarda un atto dell’Ufficio o del Servizio è punito con la reclusione fino a due anni o con la multa…”  CARTELLA CLINICA Falso materiale Falso ideologico: il documento l’atto risulta r is u lta alter a t o mendace ossia non nella sua essenza conforme al vero formale nella sostanza cioè nel suo contenuto - cancellature ideale - correzioni - abrasioni - uso di bianchetti Falsa rappresentazione dei fatti - aggiunte tardive riguardanti il degente  ORIENTAMENTI GIURISPRUDENZIALI Cass. Penale Sez. IV, 9 marzo 2001, sentenza n. 28132 “…In tema di prova documentale, la circostanza che un atto sia formato con il concorso di persona che successivamente sia chiamata a rendere dichiarazioni nel processo (come imputati, testimoni o in altra veste) non esclude la natura dell’atto medesimo e non produce effetti sulla sua utilizzabilità in giudizio, salvo l’obbligo di verificarne l’attendibilità, con particolare rigore, qualora i contenuti del documento possano essere stati falsati in vista delle possibili conseguenze. (In applicazione di tale principio la Corte ha disatteso l’eccezione di inutilizzabilità di annotazioni, contenute nella cartella clinica, redatta da persona sottoposta ad indagini nel procedimento connesso)”.  CARTELLA CLINICA In sintesi il documento, tenendo conto anche delle indicazioni via via derivate dalle singole sentenze, deve avere le seguenti caratteristiche fondamentali: Rappresentazione fedele della realtà constatata Annotazioni contestuali alle rilevazioni in particolare nel diario clinico Firma o sigla del verbalizzante delle annotazioni fatte di suo pugno al fine di consentire di risalire all’autore delle singole annotazioni Una volta scritte le annotazioni sfuggono alla possibilità di modificazioni o integrazioni successive, anche se il documento permane per un certo periodo di tempo nella disponibilità materiale dell’autore o del reparto  Casi di contenzioso Prestazione sanitaria Prestazione sanitaria inadeguata non adeguatamente documentata  Corso di laurea in Scienze infermieristiche e ostetriche Bioetica e Medicina Legale Dr.ssa Anna Laura Santunione RU – Medicina legale Si ricorda che: E' vietata la copia e la riproduzione dei contenuti e immagini in qualsiasi forma. E' inoltre vietata la redistribuzione e la pubblicazione dei contenuti e immagini non autorizzata espressamente dall'autore o dall'Università di Modena e Reggio Emilia Bioetica e Medicina legale – dr.ssa Anna Laura Santunione [email protected] 2  INTRODUZIONE al corso Nozioni di diritto penale Fatti giuridici ▪ Fatti ai quali le leggi collegano conseguenze giuridiche: ▪ ACQUISIZIONE DI UN DIRITTO ▪ PERDITA DI UN DIRITTO ▪ MODIFICAZIONE DI UN DIRITTO - fatti naturali o involontari: sono gli eventi naturali che interessano il diritto (nascita, morte) - fatti umani, volontari: rappresentati dalle azioni umane mosse dalla volontà che producono mutamenti nella realtà esteriore (atti materiali) Fatti umani ▪ leciti: conformi al diritto, es: azioni o dichiarazioni di volontà dei privati (più persone → matrimonio, contratti, una persona → adozione, donazione, testamento) ▪ illeciti: contrari al diritto, ossia fatti giuridici volontari causati da un’azione contraria ad una norma di diritto ▪ Illecito penale REATO ▪ Illecito civile TORTO ▪ Illecito amministrativo Illecito penale e civile differiscono per la sanzione prevista, nell’illecito penale la sanzione è la pena, in quello civile → sanzioni civili quali nullità, decadenza, restituzione, riparazione, risarcimento Diritto ▪ Insieme di regole di condotta (norme giuridiche) ▪ Riguardano azioni umane dei soggetti che appartengono ad una determinata collettività ▪ Sono finalizzate all’organizzazione della Società, alla disciplina dei rapporti tra i suoi membri ▪ Sono volte a garantire l’ordine sociale  Fonti del diritto Fonti del diritto sono atti o fatti di produzione normativa che costituiscono, nel loro insieme, l’ordinamento giuridico statale  Fonti del diritto Le norme giuridiche derivano da fonti differenti: leggi, decreti, regolamenti, consuetudini etc. Non sono tutte equivalenti, ma c’è fra loro una gerarchia, un ordine di importanza GERARCHIA DELLE LEGGI COSTITUZIONE LEGGI COSTITUZIONALI LEGGI ORDINARIE DECRETI LEGGE E LEGISLATIVI LEGGI REGIONALI REGOLAMENTI E ORDINANZE USI E CONSUETUDINI Rapporti tra le fonti del diritto ▪ Cronologico: quando due norme confliggenti sono poste da fonti dello stesso tipo alla norma precedente viene preferita quella successiva ▪ Gerarchico: quando le norme confliggenti provengono da fonti diverse le norme di rango superiore prevalgono su quelle di rango inferiore ▪ Diritto privato: norme che regolano i rapporti tra i singoli cittadini ▪ Diritto pubblico: norme che regolano l’organizzazione ed il funzionamento dello Stato e degli enti pubblici Diritto pubblico ▪ Diritto costituzionale ▪ Diritto amministrativo ▪ Diritto penale ▪ Diritto processuale penale ▪ Diritto processuale civile ▪ Diritto internazionale ▪ Diritto ecclesiastico  Diritto penale COMPLESSO DI NORME CHE DESCRIVONO I REATI E LE SANZIONI DA QUESTI DERIVANTI CON CUI LO STATO, VIETANDO DETERMINATI COMPORTAMENTI UMANI, TUTELA I FONDAMENTALI VALORI DI UN POPOLO Sanzione -> conseguenza giuridica di norma collegata dall’ordinamento all’illecito In penale la sanzione è la pena ▪ Sanzione -> può essere irrogata a persona fisica o persona giuridica ▪ In penale solo persona fisica (societas delinquere non potest)  Norme penali Singole disposizioni di legge che vietano determinati comportamenti o ne prescrivono altri, sotto la minaccia di una pena  Norme penali - precetto: esprime mediante un comando o un divieto la regola di condotta da seguire - sanzione: stabilisce le conseguenze giuridiche della violazione del precetto. Cioè commina la pena ES: ▪ Art 575 CP: chiunque cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione sino ad anni 21  Principio di legalità ▪ Fonte principale del diritto, circoscrive il diritto penale entro un sistema chiuso di reati e pene, esistente solo in quanto è previsto dalla legge ▪ art 1 CP “nessuno può essere punito per un fatto che non sia espressamente preveduto dalla legge come reato, né con pene che non siano da esse stabilite”. ▪ Garantisce al cittadino la certezza del diritto poiché egli conosce in precedenza i comportamenti proibiti e non rischia che gli venga inflitta una pena che non gli spetta Retroattività/irretroattività Retroattività: possibilità di applicare una legge a fatti anteriori alla sua entrata in vigore Nel nostro ordinamento la norma è l’irretroattività ! la legge da applicare è quella vigente nel momento in cui il fatto è stato compiuto (art. 25 comma 2 e art. 2 CP) Successione di leggi penali - art. 2 C.P. ▪ Nessuno può essere punito per un fatto che secondo la legge del tempo in cui fu commesso non costituiva reato (art. 25 Cost.) ▪ Nessuno può essere punito per un fatto che secondo una legge posteriore non costituisce reato -> si applica la disposizione più favorevole al reo ART. 612 BIS Reato di "atti persecutori" d.l. 11/2009 (convertito dalla l. n. 38/2009) che ha introdotto all'art. 612-bis c.p. che punisce chiunque ▪"con condotte reiterate, minaccia o molesta taluno in modo da cagionare un perdurante e grave stato di ansia o di paura ovvero da ingenerare un fondato timore per l'incolumità propria o di un prossimo congiunto o di persona al medesimo legata da relazione affettiva ovvero da costringere lo stesso ad alterare le proprie abitudini di vita". Destinatari legge penale art. 5 C.P. “nessuno può invocare a propria scusa l’ignoranza della legge penale” PRINCIPIO DI PERSONALITA’ ▪ art. 27 comma 1 Costituzione: ▪ Viene sancita la natura strettamente personale del reato -> nessuno può essere ritenuto responsabile per un fatto compiuto da altri ▪ Solo le persone fisiche possono essere soggetti attivi del reato ▪ Nel caso di persone giuridiche la responsabilità viene sempre individuata il soggetto attivo è sempre l’uomo (il dirigente)  Reato Ogni fatto illecito al quale l’ordinamento collega come conseguenza una pena ▪ Oggetto del reato: l’individuo o la cosa su cui cade l’azione del reo (es. la persona nell’omicidio, il bene mobile altrui nel furto) ▪ Soggetto attivo: colui che compie l’azione costituente il reato stesso può essere chiunque eccetto nei reati esclusivi (in questi il soggetto attivo possiede una particolare qualifica) ▪ Soggetto passivo: il titolare del bene o interesse protetto dalla norma penale, cioè la persona offesa dal reato, in genere coincide con il danneggiato ma non necessariamente (nel caso di omicidio, il danno lo sperimentano i superstiti, non la vittima che ormai è morta) …reato quando: Classificazione dei reati  Gravità ▪ Delitti: sono reati più gravi puniti con ergastolo, reclusione, multa ▪ Contravvenzioni: reati meno gravi puniti con arresto o ammenda  Intenzionalità Reati dolosi, preterintenzionali, colposi, a seconda l’elemento psicologico sia conforme all’intenzione, vada oltre l’intenzione o sia contro l’intenzione Reati di danno o pericolo ▪ Reati di danno: ledono il bene-interesse tutelato dalla legge (vita/omicidio) Danno = effettiva lesione del bene tutelato ▪ Reati di pericolo: minacciano o mettono in pericolo tale bene (vita/rissa) Il pericolo è la probabilità che si verifichi il danno, ossia una situazione di fatto che rechi in sé l’attitudine a produrre un evento dannoso. Reati omissivi/commissivi: ▪ commissivi sono i reati realizzati mediante una condotta attiva facendo quello che non si doveva fare ▪ omissivi: derivano da un comportamento astensivo o passivo non facendo quello che si doveva fare Reati consumati o tentati ▪ È consumato il reato in cui viene raggiunto il risultato conclusivo dell’azione (la morte della vittima nell’omicidio) ▪ È tentato quello in cui l’evento non si verifica nonostante l’intenzione di cagionarlo e l’impiego dei mezzi adatti (sparare a un uomo per ucciderlo e ferirlo solamente) Reati uni o pluri-soggettivi I primi sono commessi da una sola persona, i secondi richiedono la partecipazione di più soggetti attivi, senza i quali il fatto non si sarebbe realizzato (es: rissa) Reati comuni o esclusivi ▪ Reati comuni: possono essere commessi da qualunque persona ▪ Reati esclusivi: richiedono una determinata qualifica di chi commette il reato (madre per l’infanticidio) ▪ Qualifiche giuridiche dei sanitari ai sensi della legge penale Infanticidio in condizioni di abbandono morale e materiale 578 CP ▪ La madre che cagiona la morte del proprio neonato immediatamente dopo il parto o del feto durante il parto, quando il fatto è determinato da condizioni di abbandono materiale e morale connesse al parto è punita con la reclusione da 4 a 12 anni. A coloro che concorrono al fatto …si applica la reclusione non inferiore ad anni 21… Elementi del reato ▪ Intenzione di uccidere (dolo) ▪ Aver agito in condizioni di abbandono morale e materiale ▪ Aver utilizzato mezzi idonei a cagionare la morte del neonato o del feto che sta nascendo ▪ La morte del prodotto del concepimento deve essere causalmente ascrivibile alla condotta messa in atto ▪ Il reato è esclusivo -> soggetto attivo solo la madre ▪ Il prodotto del concepimento è nato vivo o no? ▪ Quale è stata la causa di morte (naturale, accidentale, violenta) ▪ Sopravvivenza dopo la nascita ▪ Nato morto durante il parto o prima? Reati di condotta o di evento ▪ Reati di pura condotta: sono quelli in cui l’evento si immedesima con l’azione o l’omissione, la quale basta a perfezionare il reato (es. percossa si identifica con l’atto di percuotere) ▪ Reati di evento: quelli in cui la consumazione richiede il verificarsi di un evento distinto dall’azione/omissione ▪ (chiunque cagiona ad alcuno una lesione personale dalla quale deriva una malattia nel corpo o nella mente) Reati a forma libera /reati a forma vincolata ▪ Reato a forma libera: si realizza con qualsiasi condotta e qualsiasi mezzo idoneo allo scopo ▪ Reato a forma vincolata: richiede una condotta ben precisa per natura e attuazione le cui modalità sono descritte dalla legge (percuotere per le percossa, adoperare artifizi e raggiri per la truffa) Reati procedibili d’ufficio o a querela ▪ procedibile d’ufficio ! il procedimento penale è promosso dallo Stato ▪ procedibile a querela della persona offesa ! la procedibilità è subordinata alla volontà della persona offesa Elementi oggettivi del reato: - condotta - evento - nesso di causalità ▪ Azione: condotta umana, comportamento, umano che produce modificazione nel mondo esterno, può essere commissiva ! compiere un’azione od omissiva ! non fare qualcosa di determinato e prescritto ▪ Evento: risultato, effetto dell’azione, rappresenta il termine conclusivo dell’azione, la modificazione nel mondo esteriore prodotta o non impedita dal fatto umano ▪ Manca nel delitto tentato o nel reato impossibile, si identifica con l’azione nel reato di pura condotta ▪ Nesso di causalità materiale: l’evento deve essere necessariamente legato alla condotta costituendone la conseguenza Elemento soggettivo del reato Qualifica e tipizza la condotta, ha due componenti essenziali: - La riferibilità della condotta all’autore della stessa - La presenza di un elemento psicologico che caratterizza la condotta: il dolo, la colpa, la preterintenzione L’ELEMENTO PSICOLOGICO DEL REATO ▪ DOLO “il delitto è doloso, o secondo l’intenzione, quando l’evento dannoso o pericoloso, che è risultato dell’azione od omissione e da cui la legge fa dipendere l’esistenza del delitto è dall’agente preveduto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione”. Art. 43 c.p. L’ELEMENTO PSICOLOGICO DEL REATO Preterintenzione: “il delitto è preterintenzionale, o oltre l’intenzione, quando dall’azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso più grave di quello voluto dall’agente”. Art. 43 c.p. L’ELEMENTO PSICOLOGICO DEL REATO Colpa: “è colposo o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza, imprudenza, imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini, discipline”. Art. 43 c.p. Le cause di giustificazioni o scriminanti del reato ▪ Consenso dell’avente diritto (art. 50 CP) ▪ Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere (art. 51 CP) ▪ Legittima difesa (art. 52 CP) ▪ Uso legittimo delle armi (art. 53 CP) ▪ Lo stato di necessità (art. 54 CP) Giudizio medico-legale: Il rapporto di causalità Nello studio di un fenomeno si debbono ricercarne le cause, questa indagine ha un valore generale e domina ogni campo del sapere perché non è possibile pensare né agire senza correlare gli avvenimenti secondo le connessioni naturali, ossia secondo un rapporto di causalità Ciò è importante per comprendere e spiegare i fatti che cadono sotto la nostra osservazione (perché è così? A causa di che?) e per dare un’interpretazione logica alla realtà che ci circonda  EVENTO è la constatazione fenomenologica di un qualcosa (morte, malattia) che ci fa porre domande sul perché, sul come, sul chi: attraverso questi interrogativi si costituisce una relazione e si stabilisce un rapporto di causalità  FATTO È l’espressione della condotta, del comportamento dell’agente Nel nostro caso il fatto deve essere un fatto di interesse giuridico Ci sono alcuni fatti che sono fortuiti, attribuibili al caso e altri in cui la condotta umana è alla base del loro verificarsi, tale condotta può poi essere o meno evocativa di responsabilità (giuridicamente rilevante o non giuridicamente rilevante)  Causa Antecedente necessario e sufficiente a produrre l’effetto cioè idoneo in senso qualitativo quantitativo modale  Effetto È il fenomeno susseguente che, secondo l’esperienza, è legato in modo invariabile e incondizionato all’antecedente Causalità unica e concausalità Il nesso di causalità tra antecedente e susseguente può essere determinato da una o più cause - Causalità unica: la causa è da sola sufficiente a produrre l’effetto - Causalità multipla: uno stesso effetto riconosce più cause che possono agire simultaneamente o in tempi differenti, tali concause non sono singolarmente idonee a produrre l’effetto Concorso di cause - art 41 C.P. ▪ “il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole non esclude il rapporto di causalità fra l’azione od omissione e l’evento” Art. 41 C.P. “le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento” La causa sopravvenuta esclude il rapporto di causalità quando: - È indipendente dal fatto colpevole e avulsa dalla sua condotta - Avvenimento eccezionale inseritosi nella serie causale in atto - Deve avere avuto una efficacia decisiva nella produzione dell’evento Giudizio sul nesso causale ▪ certezza ▪ probabilità ▪ possibilità ▪ improbabilità ▪ impossibilità Corso di laurea in Scienze infermieristiche e ostetriche Bioetica e Medicina Legale Dr.ssa Anna Laura Santunione Responsabilità professionale  LA RESPONSABILITÀ Per responsabilità si intende l’idoneità di un soggetto a rispondere delle proprie azioni  Responsabilità giuridica !Giuridicamente il concetto di responsabilità presuppone quello di illecito. !L’atto illecito è una condotta umana che viola l’ordinamento giuridico  LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE La responsabilità giuridica in ambito sanitario è chiamata responsabilità professionale SANITARIA  LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE Ciò che differisce nelle professioni sanitarie rispetto a quella connessa agli altri esercizi professionali è l’oggetto dell’attività sanitaria: la tutela della salute dell’individuo Il diritto alla tutela della salute è di fondamentale importanza per il singolo e per tutta la società in quanto tale è tutelato costituzionalmente  Responsabilità sanitaria ! L’esercizio sociale della Medicina ha inciso fortemente sul rapporto sanitario-paziente ! perdita di carattere di rapporto diretto, individualistico, di affidamento al professionista; ! oggi il paziente è al centro di una serie di prestazioni diagnostiche, terapeutiche, di prevenzione, riabilitative, non erogate da differenti professionisti sanitari, e frequentemente implicanti l’utilizzo di strumenti tecnici complessi  Responsabilità sanitaria !l’espressione “responsabilità sanitaria” indica tale profondo mutamento nel rapporto medicina-società, che necessariamente si traduce in un mutamento dei profili di responsabilità Aumento del contenzioso: fattori rilevanti ! la presa di coscienza del diritto alla tutela della salute da parte dei cittadini, come enunciato dall’art. 32 della Costituzione; ! tale diritto è però spesso impropriamente inteso come una sorta di diritto alla guarigione;  Rapporto sanitario-PZ !non è più accettabile un atteggiamento paternalistico (più proprio del medico rispetto agli altri professionisti sanitari) del sanitario, che deve anzi essere in grado di creare una c.d. alleanza terapeutica con il paziente  Responsabilità sanitaria !i criteri classicamente utilizzati per la valutazione della responsabilità risultano inadeguati !necessità di superare l’esclusiva visione individualistica della responsabilità soggettiva del sanitaria fondata sulla colpa, e delineare profili tecnico- valutativi a supporto di eque soluzioni  Responsabilità sanitaria L’agire del professionista deve essere volto a: !tutelare della salute del paziente !informare correttamente sui limiti di efficacia e sui rischi di un determinato trattamento !instaurare un rapporto di fiducia con il paziente  Responsabilità sanitaria ! valutazione della responsabilità sanitaria nell’ottica del diritto alla tutela della salute ! il diritto alla tutela della salute è un dettato costituzionale, che non rimanda direttamente ad un preciso settore dell’ordinamento giuridico; ! si tratta quindi di un diritto che non ha in sé contenuti ma è in grado di attivarne molteplici !! notevole disomogeneità nelle valutazioni !INTERVENTI NORMATIVI  Nel caso in cui ci sia una prestazione sanitaria inadeguata causata da un comportamento di tipo colposo ne può conseguire: Responsabilità amministrativa Responsabilità Responsabilità penale Danno ingiusto al pz che disciplinare integra la sussistenza di un [deriva dall’inosservanza di reato norme regolamentari o contrattuali o ordinistiche] [può comportare una condanna (pena detentiva o Responsabilità pecuniaria) per un reato] civile Danno ingiusto al pz [obbligo a risarcire un danno]  Responsabilità professionale in ambito penale Sussiste responsabilità penale dell’operatore sanitario quando questi pone in essere una condotta che provoca un evento che costituisce un reato contemplato dal codice penale o da altra legge dello Stato  Responsabilità penale !Il principio di responsabilità implica l’imputare ad un soggetto un fatto penalmente rilevante ed applicargli una sanzione; !ciò è strettamente connesso al rapporto di causalità, dal momento che deve esserci necessariamente un collegamento tra la condotta tenuta dal soggetto e il fatto che ne deriva  LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE Una responsabilità penale del sanitario nel suo esercizio professionale può derivare dalla violazione di diverse norme giuridiche (omissione di referto, violazione del segreto professionale, esercizio abusivo di professione); tuttavia generalmente si indica come colpa professionale quella derivante da una prestazione sanitaria inadeguata  PRINCIPI GENERALI PRINCIPIO DI PERSONALITA’ art. 27 Cost. “La responsabilità penale è personale…” “Responsabilità per fatto proprio” La responsabilità penale è personale (sono chiamato personalmente a rispondere delle mie azioni) -carenze organizzative… -responsabilità indirette…  Responsabilità penale Quindi: ! la responsabilità penale del sanitario emerge quando la violazione dei doveri integra un reato punibile dal codice penale o da altre leggi dello Stato ! è una responsabilità esclusivamente personale (art. 27 della Costituzione)  Responsabilità penale Nel reato si possono riconoscere una componente oggettiva ed una soggettiva, che ne costituiscono gli elementi fondamentali  Responsabilità penale: elemento oggettivo !è il fatto, cioè quanto l’individuo ha attuato violando il precetto penale; !il fatto si compone di un azione e di un evento tra loro connessi da un rapporto causa-effetto; !l’azione è quel comportamento umano che produce una modificazione nel mondo esterno  Azione/ condotta Essa può essere qualificata come: - commissiva: una condotta attiva unica o plurima che si concreta mediante mezzi - omissiva, cioè il non fare qualcosa di determinato e prescritto che il soggetto poteva e doveva attuare  Evento ! Omicidio colposo (il sanitario che per colpa determini la morte, per aggravamento della malattia oggetto del trattamento medesimo o per altra causa, risponderà di omicidio colposo ex art. 589 c.p.) ! Lesioni personali colpose (il sanitario che provoca con la sua azione od omissione un aggravamento della condizione patologica del paziente, od un danno fisico o psichico di diversa natura, risponde di lesione personale colposa ex art. 590 c.p.) ! Aborto colposo (nel caso in cui all’errore comportamentale di un sanitario consegua l’aborto)  Responsabilità penale L’elemento soggettivo è costituito dalla coscienza e dalla volontà del soggetto che trasgredisce la legge penale  Responsabilità penale In rapporto alla responsabilità si possono schematizzare le varie forme di reati come segue: ✓ l’azione è voluta e l’evento è voluto e preveduto: il delitto è doloso; ✓ l’azione è voluta ma l’evento è voluto in forma meno grave di quella verificatasi: delitto preterintenzionale; ✓ l’azione è voluta ma l’evento è voluto in forma più grave di quella verificatasi: delitto tentato; ✓ l’azione è voluta e l’evento pur non voluto è prevenibile ed evitabile: delitto colposo; ✓ l’azione è voluta, l’evento non è voluto né prevedibile: responsabilità oggettive, senza colpevolezza …Dolo !…non è praticamente mai chiamato in causa, posto che se il professionista opera in modo volontariamente lesivo o omicidiario risponde alla stessa stregua del non professionista che perpetra lo stesso delitto  Responsabilità penale ELEMENTO PSICOLOGICO DEL REATO art. 43 c.p. “… è COLPOSO, o contro l’intenzione, quando l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline”. COLPA GENERICA COLPA SPECIFICA  Colpa !Nel reato colposo l’agente realizza quindi un fatto che la legge prevede come reato, attraverso una condotta che è imputabile ad una sua azione o omissione, anche se egli non ha voluto il verificarsi dell’evento Reato colposo ! Tra condotta ed evento deve essere dimostrato un rapporto di causalità ! poiché l’accertamento di un’avvenuta violazione, se il fatto non si è verificato per quella causa, non costituisce colpa punibile Responsabilità colposa NEGLIGENZA: è definita in senso negativo, come opposto della diligenza, cioè dell’agire con amore, cura, attenzione; - consiste in disattenzione, trascuratezza, svogliatezza, mancanza di sollecitudine, superficialità (trascurando elementi significativi o mancando di ricercarli) - mancato adeguamento del comportamento alle regole sociali che stabiliscono lo svolgimento di quel particolare tipo d’attività  Responsabilità colposa Imprudenza: agire con avventatezza o insufficiente ponderazione degli interessi del paziente; Azione esperita avventatamente, con insufficiente ponderazione del rischio in pratica quando la condotta non si attiene a quelli che sono i limiti della normale prudenza Responsabilità colposa Imperizia Difetto di abilità tecnica o di preparazione richiesta nell’esercizio professionale, il giudizio di imperizia deve pertanto essere soggettivizzato, cioè commisurato alle competenze, alla specializzazione dell’agente, ma anche alle difficoltà tecniche dell’atto compiuto; Imperizia Il termine imperizia identifica un comportamento che denota una carenza delle necessarie conoscenze tecnico scientifiche, comunemente possedute da un professionista di pari formazione ed esperienza ‑  Imperizia L’imperizia non è un concetto oggettivo ma soggettivo !deve essere valutata in rapporto alle condizioni particolari dell’agente  Imperizia ! Da ciò diviene chiaro che esiste una ‘relativizzazione’ dell’errore rispetto alle circostanze ambientali ed al profilo individuale del professionista; ! l’imperizia è quindi definita come una preparazione insufficiente, intesa !a volte in senso assoluto, !a volte in senso relativo a particolari situazioni di luogo, tempo, persona Responsabilità colposa specifica La violazione di leggi, regolamenti, ordini o discipline completa il concetto di colpa includendovi la non osservanza di tutte quelle regole codificate che mirano a evitare la realizzazione di un evento di danno  Responsabilità per colpa !La colpa specifica prescinde dall’atteggiamento psicologico e determina una presunzione di colpa, ogni qualvolta si delinei l’inosservanza di leggi, ordini, regolamenti discipline  Responsabilità per colpa !L’attività sanitaria è caratterizzata dalla presenza, oltre che di regole di comune diligenza e prudenza ! di regole tecniche, la cui violazione è fonte di imperizia e per la cui individuazione la giurisprudenza e la dottrina utilizzano i criteri della prevedibilità ed evitabilità dell’evento !parametro dell’agente modello (il c.d. homo eiusdem professionis et condicionis)  PRINCIPI GENERALI RAPPORTO DI CAUSALITA’ art. 40 c.p. “Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se il fatto dannoso o pericoloso, da cui dipende l’esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l’obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo” Il rapporto di causalità  PRINCIPI GENERALI CONCORSO DI CAUSE art. 41 c.p. “Il concorso di cause simultanee o preesistenti o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l’azione od omissione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento … Le disposizioni si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui”  Accertamento del nesso causale ! Accertamento della connessione tra evento di danno che si è prodotto e fatto contrario all’ordinamento giuridico (causa) ! Se la presunta causa non si fosse manifestata si sarebbe prodotto ugualmente l’evento? ! La causa precede l’evento ma non tutto ciò che precede è causa  Condotta omissiva: obbligo giuridico di intervenire disatteso ad es. ! per non aver utilizzato una determinata precauzione; !non aver adottato una determinata terapia o cura !non aver messo in atto un diligente controllo del pz A quali condizioni si può affermare l’esistenza di un nesso eziologico tra l'errore e il peggioramento del paziente o la sua morte?  La giurisprudenza penale ha alternato varie fasi e differenti orientamenti: !in alcune sentenze si è adottato un criterio molto punitivo ritenendo bastanti "serie ed apprezzabili possibilità di successo della condotta omessa“ per condannare il medico anche in presenza del 30% di possibilità di successo; Cass. Pen., 12.7.1991, Silvestri in altre decisioni si prevedeva che "il rapporto eziologico tra omissione ed evento dovesse essere sempre certo", così obbligando il danneggiato a fornire una prova praticamente impossibile, tenuto conto delle caratteristiche della medicina. Cass. Pen., 1.9.1998, n.10929 L'orientamento attuale è dettato dalla sentenza Franzese del 2002 con la quale la Cassazione penale a sezioni unite ha risolto la questione propendendo per una soluzione intermedia e individuando criteri uniformi di valutazione Innanzitutto, il collegamento eziologico sussiste quando, effettuato un giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di un legge scientifica, si evince che, se messo in atto l’intervento doveroso, il fatto non si sarebbe comunque verificato o si sarebbe verificato in epoca successiva o con minore intensità lesiva L’esistenza di un ragionevole dubbio (insufficienza, contraddittorietà e incertezza del riscontro probatorio) sul nesso causale comporta l’inaccettabilità dell’ipotesi accusatoria e l’assoluzione dell’imputato !La Corte, al fine di individuare il nesso di causalità fa riferimento non a una certezza di tipo oggettivo, ma di tipo processuale, ricavabile dalla valorizzazione di tutti gli elementi e circostanze del caso concreto !seguendo un procedimento logico che colleghi il fatto e l’evento “al di là di ogni ragionevole dubbio” ! in dubio pro reo Cassazione penale 4177/2007 ! intema di responsabilità penale del sanitario non si può fare esclusivo affidamento sui criteri statistici, per determinare la causalità ai fini del raggiungimento della certezza processuale ! Si dovrà verificare anche se queste leggi siano compatibili ! con l’età, il sesso, le condizioni generali del paziente, con la presenza o l’assenza di altri fenomeni morbosi interagenti, con la sensibilità individuale ad un determinato trattamento farmacologico e con tutte le altre condizioni, ! presenti nella persona nel cui confronti è stato omesso il trattamento richiesto, che appaiono idonee ad influenzare il giudizio di probabilità logica !in questo senso, il dato statistico va completato con tutte le circostanze del caso concreto  SENTENZE - Colpa omissiva condotta omissiva evento ricostruzione del nesso causale LA PROVA CHE UN DIVERSO COMPORTAMENTO DELL’AGENTE AVREBBE SERIE ED IMPEDITO L’EVENTO (O APPREZZABILI L’EVENTO SI SAREBBE PROBABILITA’ DI VERIFICATO IN EPOCA SUCCESSO PER SIGNIFICATIVAMENTE L’IMPEDIMENTO POSTERIORE O CON MINORE DELL’EVENTO INTENSITA’ LESIVA) CON UN ELEVATO GRADO DI PROBABILITA’ logica o credibilità razionale VECCHIO PROSSIMO ALLA CERTEZZA ORIENTAMENTO GIURISPRUDENZIALE NUOVO  La posizione di garanzia !gli operatori di una struttura sanitaria sono tutti portatori ex lege di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex art. 2 e 32 della Carta costituzionale, nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità  La posizione di garanzia ! …riconosciute in capo all'infermiere responsabilità di tipo omissivo riconducibili ad una specifica posizione di garanzia nei confronti del paziente del tutto autonoma rispetto a quella del medico (cfr., ad es. sent. n. 9638 del 2/3/2000, Troiano ed altri, Rv. 217477) - più di recente (cfr. sent. n. 24573 del 13/5/2011, Monopoli ed altri) ! ravvisando il fondamento di tale posizione di garanzia proprio nell'autonoma professionalità dell'infermiere ("soggetto che...svolge un compito cautelare essenziale nella salvaguardia della salute del paziente, essendo... onerato di vigilare sul decorso post operatorio, proprio ai fini di consentire, nel caso, l’intervento del medico"), che va considerato non più "ausiliario del medico", ma "professionista sanitario" ! Tribunale di Livorno -sentenza di primo grado- ! il graduale percorso di affermazione della professionalità del personale infermieristico (e della conseguente autonomia decisionale e organizzativa) assume specifico rilievo nell'ambito delle Unità di terapia intensiva cardiologica, in quanto "... le UTIC sono state introdotte negli anni '60 e sono caratterizzate da un'area di degenza dove si esercita una sorveglianza diretta e continua del paziente da parte del personale infermieristico in grado di intervenire autonomamente ed immediatamente alla comparsa di un'aritmia minacciosa; l'UTIC è caratterizzata, cioè, da personale che fa un training specifico e che non è mero esecutore …essendo in grado di agire terapeuticamente in autonomia nell'immediatezza anche senza la presenza del medico" Legge Gelli-Bianco 24/2017 Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie  !"#$%&'%Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida ! Gli esercenti le professioni sanitarie, nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, ! alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonchè dalle societa' scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della Salute, da emanare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, e da aggiornare con cadenza biennale. In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico- assistenziali.  Art 6 Responsabilità penale dell'esercente la professione sanitaria Dopo l'articolo 590-quinquies del codice penale è inserito il seguente: «Art. 590-sexies (Responsabilita' colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario). - Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma. Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilita' e' esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificita' del caso concreto». 2. All'art. 3 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, il comma 1 è abrogato.  Articolo 6 L. 24/2017 Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario. Comma 1- Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma. Introduce una norma incriminatrice ad hoc rispetto alla disciplina previgente ma comunque il sanitario rimane assoggettato alle pene previste  Art. 6 Comma 2: “Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto INNOVATIVO: Introduce nel C.P. il principio di possibile esclusione di responsabilità penale del personale sanitario  Destinatari della nuova normativa: ! “nell’esercizio della professione sanitaria” -> qualifica formale: trattamento di favore per i soli esercenti le professioni sanitarie - Attività sanitaria caratterizzata da: o leggi di copertura non dotate di certezza o urgenza o indefettibilità della prestazioni  Condizioni per l’esclusione della punibilità: rispetto di linee guida e buone pratiche La legge n. 24 del 2017 che, all’art. 5, introduce il principio della sostanziale obbligatorietà delle linee guida: il sanitario deve attenersi ai principi in esse contenuti eccetto quando: !il caso concreto porta a discostarsene !non esistono per quel caso (in questo caso si deve attenere alle buone pratiche clinico-assistenziali) Riduzione dei margini di discrezionalità giudiziale nella delimitazione dell’illecito colposo !Il sanitario, ove il caso lo richieda, ben può discostarsi dalle linee guida, rifacendosi a regole generiche di diligenza, prudenza e perizia !e per l’assenza in talune linee guida di contenuti autenticamente cautelari ed esaustivi che, ancora una volta, impongono al sanitario di conformarsi a regole di cautela generiche  Chi ‘produce’ le linee guida? ! le società scientifiche iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministero della salute ! associazioni tecnico-scientifiche (anch’esse iscritte in apposito elenco presso il Ministero della salute) ! enti e le istituzioni pubblici e privati (es. ordini professionali, compagnie assicuratrici, case farmaceutiche …) NB: non prevista iscrizione in appositi elenchi per essi! Le società e associazioni tecnico scientifiche si devono costituire con atto pubblico, devono avere uno statuto che deve garantire ad es: tra cui autonomia e indipendenza, assenza di scopo di lucro, sistemi di verifica e controllo della qualità di produzione tecnico-scientifica ! linee guida istituzionali prodotte dal sistema nazionale per le linee guida istituito preso l’ISS ! Queste linee guida devono essere integrate nel sistema istituzionalizzato e pubblicate sul sito internet dell’Istituto superiore di sanità. ! La pubblicazione sul sito dovrebbe consentire di compensare il possibile deficit di autorevolezza degli organismi di produzione, ! ISS fa una preventiva verifica della conformità: ! della metodologia adottata a standards definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto ! della rilevanza delle evidenze scientifiche dichiarate a supporto delle raccomandazioni  Finalità delle linee guida - spesso perseguono scopi diversi da quello della prevedibilità ed evitabilità di un evento infausto ai danni del paziente, e sono quindi prive di un contenuto autenticamente preventivo. - ridurre il divario tra conoscenza e pratica clinica, conseguire miglioramenti della pratica clinica - ricondurre le variazioni di trattamento, riscontrate nella prassi, entro un binario unico - riduzione della spesa sanitaria  Problema: !e uno stesso caso concreto è regolato da varie raccomandazioni (magari tra loro difformi), tutte parimenti “accreditate”? ! possibilità di scelta postuma delle linee guida rimessa al giudice (possibili incertezze di giudizio?) !Giudizio ex post Buone pratiche clinico-assistenziali: - protocolli (schemi predefiniti di regolamento, rigidi e vincolanti) - pratica attuazione delle linee guida o di procedure in esse non previste e, quindi, caratterizzate da assenza di formalizzazione - ci sono anche pratiche nella attività clinica non formalizzate in alcuno strumento ! Queste linee guida devono essere integrate nel sistema istituzionalizzato e pubblicate sul sito internet dell’Istituto superiore di sanità. ! La pubblicazione sul sito dovrebbe consentire di compensare il possibile deficit di autorevolezza degli organismi di produzione ! ISS effettua una preventiva verifica della conformità: ! della metodologia adottata a standards definiti e resi pubblici dallo stesso Istituto ! della rilevanza delle evidenze scientifiche dichiarate a supporto delle raccomandazioni.  Esclusione della responsabilità penale nel nuovo art. 590 sexies c.p. - non si fa più riferimento al grado della colpa - generale esenzione da responsabilità per l’esercente le professioni sanitarie, che si sia attenuto alle linee guida indipendentemente dal fatto che versi in colpa lieve o grave - Il legislatore procede, quindi, ad una sostanziale depenalizzazione non più solo della colpa lieve, come già accaduto con il decreto Balduzzi, ma anche della colpa grave, con limitazione, però, ai soli casi in cui l’evento sia stato cagionato per imperizia e sempreché le linee guida risultino “adeguate alla specificità del caso concreto»  Requisiti per la depenalizzazione ! comportamento conforme a linee guida (o buone pratiche) ! adeguatezza delle linee guida al caso concreto ! evento cagionato a causa di imperizia Restrizione della sfera di non punibilità rispetto alla norma previgente l’introduzione: « sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alla specificità del caso concreto » esclude la non punibilità nel caso il sanitario avrebbe dovuto discostarsi dalle linee guida e non se ne è accorto Come si configura l’imperizia se il sanitario ha rispettato le linee guida ed esse erano adeguate al caso concreto? !sanitario che ha correttamente individuato le raccomandazioni pertinenti ma fa un errore nella fase di applicazione tecnico/ pratica Tentativo di introdurre una disciplina di favore per gli esercenti la professione sanitaria attraverso un restringimento dell’area di rilevanza penale delle loro condotte  RESPONSABILITÀ D’ÉQUIPE In campo sanitario abbiamo assistito al passaggio dalla prestazione individuale, alla prestazione d’équipe, caratterizzata da una prestazione al paziente che è la risultante delle azioni di una pluralità di soggetti, inseriti all’interno di una struttura la cui organizzazione si basa sul principio di divisione del lavoro RESPONSABILITÀ D’ÉQUIPE Questo fenomeno ha assunto una portata tale da far si che la prestazione d’opera intellettuale di carattere individuale risulti quasi un’eccezione, poiché pressoché la totalità delle prestazioni sanitarie implicano la collaborazione di più operatori  RESPONSABILITÀ D’ÉQUIPE Quando più persone siano coinvolte nello stesso reato l'art. 113 C.P. prevede che "nel delitto colposo, quando l'evento è stato cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso. La pena è aumentata per chi ha determinato altri a cooperare nel delitto, quando concorrono le condizioni stabilite nell'art. 111 e nei numeri 4 e 5 dell'art. 112"  RESPONSABILITÀ D’ÉQUIPE Tali disposizioni consentono di individuare specifiche responsabilità nell'ambito dell‘équipe gerarchica in cui vige una suddivisione dei compiti basata sul grado di esperienza dei singoli componenti, gerarchicamente ordinati dal responsabile all'ultimo dei collaboratori (ad esempio l'équipe di sala operatoria con il primo operatore, i suoi assistenti e gli strumentisti) In questa situazione la quota maggiore di responsabilità sarà a carico del capo équipe, per cui egli potrà trovarsi a dover rispondere di errori commessi dai suoi assistenti in virtù dei principi della colpa in "eligendo", cioè nell'aver assegnato un determinato compito ad una persona non adeguatamente preparata a svolgerlo, e della colpa in "vigilando", cioè per non aver sorvegliato sull'attività dei propri collaboratori  RESPONSABILITÀ D’ÉQUIPE Al di là delle particolari responsabilità del capo équipe ogni componente dell'équipe risponde comunque personalmente degli errori commessi nello svolgimento delle funzioni a lui affidate in base alla sua preparazione ed esperienza  Cass. Pen. Sez IV, sentenza 18.10.2006 n. 33619 “In materia di colpa professionale di équipe, ogni sanitario è responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche e relative mansioni svolte, ma deve anche conoscere e valutare le attività degli altri componenti dell’équipe, in modo da porre rimedio ad eventuali errori posti in essere da altri, purché siano evidenti per il professionista medio, giacché le varie operazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale”  Cass. Pen. Sez IV, sentenza 2.3.2004 n. 24036 In tema di colpa professionale nel caso di équipes chirurgiche e, più in generale, in quello in cui ci si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multi- disciplinare nell’attività medico-chirurgica, sia pure svolta non contestualmente, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico.  Cass. Pen. Sez IV, sentenza 2.3.2004 n. 24036 Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l’attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio, o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio”.  Cass. Pen., sez. IV, 6.4.2005, n. 22579 (1) “…pur se va ribadito che, in tema di colpa professionale, l’intera équipe chirurgica è tenuta ad osservare gli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico, e tra tali obblighi rientra anche quello di porre rimedio agli errori di altro medico, pur specialista, se questi siano rilevabili ed emendabili con l’ausilio di comuni conoscenze scientifiche del professionista medio…  Cassazione penale , sez. IV, sentenza 9.6.2011 n° 23298 ! In materia di colpa professionale di equipe, ogni sanitario è responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte ! ma deve anche conoscere e valutare le attività degli altri componenti dell'equipe, in modo da porre rimedio ad eventuali errori posti in essere da altri, purché siano evidenti per un professionista medio, giacché le varie operazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale ! Di conseguenza, il sanitario, in virtù della posizione di garanzia assunta nei confronti del paziente, è chiamato a rispondere anche delle attività del personale infermieristico cui delega o affida l'esecuzione di attività materiali, strumentali all'esecuzione dell'intervento (fattispecie relativa all'omessa rimozione di una garza a seguito dell’intervento) Corso di laurea in Scienze infermieristiche e ostetriche Bioetica e Medicina Legale Dr.ssa Anna Laura Santunione Responsabilità civile Responsabilità civile !Dovere di provvedere al risarcimento di un danno causato ingiustamente a terzi Responsabilità civile del medico Obbliga il sanitario a risarcire il danno arrecato al proprio assistito a seguito di un comportamento illecito o di una inadempienza contrattuale Deve essere provata la sussistenza di un nesso di causalità tra condotta del sanitario ed evento  Responsabilità civile La responsabilità civile viene distinta in: contrattuale extracontrattuale o aquiliana Responsabilità contrattuale (art. 1218 c.c.- Responsabilità del debitore) ! Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile  Responsabilità contrattuale Presupposto della responsabilità: rapporto di credito personale Obiettivo del rapporto: adempimento dell’obbligazione che ne deriva Responsabilità contrattuale !Paziente: creditore !Sanitario /struttura prescelta: debitori Responsabilità contrattuale ! sanitario libero professionista che si impegna ad una determinata prestazione con il paziente (contratto) ! Stabiliti i termini del contratto, se manca l’adempimento è il medico a dovere provare che ciò non dipende da una causa a lui imputabile ! (onere di discolpa) Responsabilità contrattuale ! Struttura sanitaria si impegna ad una determinata prestazione con il paziente (contratto) ! Stabiliti i termini del contratto, se manca l’adempimento è la struttura a dovere provare che ciò non dipende da una causa a lei imputabile (e ai sanitari che erogano le prestazioni) ! (onere di discolpa) Responsabilità contrattuale: Il contratto è fondato sulla fiducia del paziente nelle qualità professionali del sanitario prescelto / nella qualità delle prestazioni sanitarie erogate da una determinata struttura Responsabilità extra-contrattuale Il sanitario è ritenuto responsabile in via extra-contrattuale (secondo l’art. 2043 c.c.) quando cagioni un danno ingiusto durante la sua prestazione professionale il sanitario può essere chiamato a rispondere per non aver osservato la regola del “neminem laedere”.  Responsabilità extracontrattuale ! Art. 2043 c.c. ! Qualunque fatto doloso o colposo (danno ingiusto prodotto da fatto illecito per imperizia negligenza o inosservanza di leggi, regolamenti, ordini, che cagiona ad altri un fatto discipline) ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno ! risarcimento per fatto illecito Responsabilità extra- contrattuale ! la responsabilità extra-contrattuale o aquiliana ha la sua radice nel principio del diritto romano del neminem laedere ! non presuppone alcun rapporto tra parti ! obiettivo: ripristinare la condizione in cui il danneggiato si trovava prima dell’atto illecito Responsabilità civile Onere probatorio Responsabilità contrattuale: onere probatorio ! Il creditore deve provare l’esistenza del vincolo contrattuale, il danno (patologia insorta o aggravatasi) e che l’inadempimento è astrattamente idoneo a provocare il danno ! Il professionista/la struttura deve provare che l’inadempimento o il ritardo non è a lui imputabile o che il danno lamentato non è stato causato da tale inadempimento Responsabilità extra- contrattuale: onere probatorio L’onere della prova è a carico del danneggiato che deve provare tutti gli elementi dell’illecito civile: - condotta colposa del medico - danno ingiusto che ne è derivato - nesso causale tra danno e colpa Termini di prescrizione !Responsabilità extra- contrattuale: 5 anni !Responsabilità contrattuale: 10 anni …riassumendo: Responsabilità Responsabilità contrattuale extracontrattuale Onere Onere di discolpa Al danneggiato probatorio del debitore spetta provare l’esistenza del danno e che questo deriva dalla colpa del professionista Prescrizione 10 anni dal 5 anni dal momento momento in cui è in cui il paziente è venuto a venuto a conoscenza del conoscenza del danno stesso danno Adempimento dell’obbligazione quando il sanitario effettua una determinata prestazione ha l'obbligo di agire - con la massima diligenza e - secondo le leges artis per raggiungere il risultato auspicato Obbligazione di mezzi ! Il sanitario si impegna con il paziente non a garantire il risultato della guarigione ma a utilizzare i mezzi più idonei che la scienza medica offre al fine di ottenerla  Obbligazione di mezzi ! Secondo alcuni AA: un contratto presuppone sempre un oggetto lecito, possibile, determinato o determinabile, e questo oggetto si identifica con il risultato dell’obbligazione; ! l’obbligazione del medico diviene un’obbligazione di risultato, che però non è da identificarsi nella guarigione, bensì nell’esattezza della prestazione (dove per esattezza della prestazione si intende l’esecuzione della stessa con il massimo di perizia, diligenza, prudenza) Art 1176 c.c. Diligenza dell’adempimento ! Nell'adempiere l'obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia ! Nell'adempimento delle obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale, la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell'attività esercitata Diligenza nell’adempimento ! Ladiligenza con cui il professionista esegue la prestazione è fondamentale ! La colpa civile si può intendere infatti come mancanza della dovuta diligenza ! sussiste quando il sanitario tiene un comportamento manchevole rispetto alla diligenza media del buon professionista. Responsabilità del prestatore d’opera intellettuale ! La responsabilità del prestatore d’opera intellettuale si delinea per colpa lieve se deriva dall’inosservanza della dovuta diligenza (art. 1176), o da imprudenza; ! per imperizia a norma dell’art. 2236 c.c., se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, è risarcibile solo il danno arrecato per dolo o colpa grave Responsabilità civile dell’Ente In campo sanitario, la struttura oltre ad essere erogatrice di prestazioni, ne è anche il garante contrattuale. Tra struttura sanitaria e paziente intercorre un contratto di prestazione d’opera professionale; quando essa non adempie alla prestazione delle cure necessarie risponde di responsabilità contrattuale. Responsabilità civile dell’Ente ! Tra struttura sanitaria ed ente si instaura un contratto atipico c.d. ‘di spedalità o di assistenza sanitaria’ ! La struttura fornisce al paziente una prestazione complessa definibile come ‘assistenza sanitaria’ Responsabilità civile dell’Ente Assistenza sanitaria: !Prestazioni mediche !Obblighi di protezione e accessori  Responsabilità civile dell’Ente ! Sia per fatto ascrivibile alla struttura stessa ! Sia per comportamenti riconducibili al personale dipendente ed ausiliario ai sensi dell’art 1228 c.c. (responsabilità per fatti degli ausiliari) per il principio secondo cui il debitore che nell’adempimento dell’obbligazione si avvale dell’opera di terzi, risponde anche dei fatti dolosi o colposi di costoro (anche se non sono alle sue dipendenze)  Nesso di causalità Diverso atteggiarsi della questione del nesso causale in dipendenza di fattispecie di responsabilità civile/ penale ! CIVILE: criterio del ‘più probabile che non’ ovvero della prevalenza probabilistica ! Mentre PENALE: il nesso di causalità va affermato oltre ogni ragionevole dubbio Nesso di causalità (6275/2012) ! “…in tema di responsabilità civile, per l’accertamento del nesso causale tra condotta illecita ed evento di danno non è necessaria la dimostrazione di un rapporto di consequenzialità necessaria tra la prima e il secondo ! è sufficiente la sussistenza di un rapporto di mera probabilità scientifica ! Ne consegue che il nesso causale può essere ritenuto sussistente non solo quando il danno possa ritenersi conseguenza inevitabile della condotta, ma anche quando ne sia conseguenza altamente probabile / verosimile Cass Civ sez III 10741/2009 ! …diversi sono i criteri di indagine in ordine alla responsabilità penale e a quella civile, perché, con riferimento a quest’ultima …la responsabilità contrattuale …sussiste se la prestazione eseguita non corrisponde a quanto pattuito (per qualità, quantità, vizi, ritardo ed altro) in stretta connessione con il grado di diligenza richiesta nel caso di specie Anche in civile… ! è opportuno ricordare che il fallimento della prestazione non implica di per sé la responsabilità del sanitario Difettosa tenuta della cartella clinica ! Non vale ad escludere il nesso causale tra condotta del professionista sanitario e evento di danno al paziente ! Se così fosse sarebbe causa di un danno per il paziente e sarebbe a beneficio del medico ! Del pari nello stesso senso rileva la mancata effettuazione di riscontri diagnostici anche autoptici Responsabilità civile - danno ! Risarcimento cui il danneggiante è obbligato nei confronti del danneggiato ! Il risarcimento si riferisce all’alterazione dell’integrità somato-psichica della persona come tale ma anche alle conseguenze economicamente valutabili della menomazione stessa ! Quindi il principio cui si fa riferimento è la riparazione del pregiudizio al diritto all’integrità psico-fisica ! garantito costituzionalmente ! uguale per tutti Rapportato all’entità delle lesioni e conseguenti menomazioni, nonché per ogni altra offesa a un interesse/ diritto di matrice costituzionale Secondo le norme del codice civile il responsabile è obbligato a risarcire il danno causato con il suo comportamento, danno che può essere: ▪diminuzione del bene salute (danno biologico o danno alla salute) ▪patrimoniale ▪extrapatrimoniale (danno morale) Responsabilità civile La fonte dell’obbligazione del sanitario ad una determinata prestazione può consistere: -nella prestazione d’opera intellettuale (regolata dagli artt. 2229 c.c. e seguenti) -da un contratto di lavoro subordinato presso una struttura pubblica o privata LEGGE 24/2017 Art. 7 - Responsabilità della struttura e dell’esercente la professione sanitaria per inadempimento della prestazione sanitaria - Struttura ! 1. La struttura sanitaria o socio-sanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa, risponde, ai sensi degli articoli 1218 (responsabilità del debitore) e 1228 (responsabilità degli ausiliari) del codice civile, delle loro condotte dolose o colpose Art. 7. (Responsabilità della struttura e dell’esercente la professione sanitaria per inadempimento della prestazione sanitaria) ! 2. La disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di: ! libera professione intramuraria ! nell’ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica ! in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale ! nonché attraverso la telemedicina ! L’esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell’articolo 2043 (resp. per fatto illecito) del codice civile, salvo che abbia agito nell’adempimento di obbligazione contrattuale assunta con il paziente. ! La responsabilità civile è in prima battuta della struttura (responsabile contrattuale) ! Si alleggerisce la posizione del singolo operatore ! L’attenzione si sposta dal singolo operatore all’ente che si deve dotare di un apparato efficiente ! Si supera la teoria del contatto sociale ! Solo i soggetti che ‘governano’ compiutamente il loro rischio rispondono contrattualmente Scopo perseguito dalla Legge ! Dissuadere il paziente dall’intraprendere azioni legali nei confronti professionista sanitario (che quindi dovrebbe essere meno propenso a far ricorso alla medicina difensiva) ! Il paziente può comunque citare in giudizio sia la Struttura sanitaria che il professionista La determinazione del danno ! Il giudice, nella determinazione del risarcimento del danno, tiene conto della condotta dell’esercente la professione sanitaria ai sensi dell’articolo 5 della presente legge e dell’articolo 590-sexies del codice penale, introdotto dall’articolo 6 della presente ! si richiama la valutazione della colpa dell’esercente nella causazione del danno ! Il danno conseguente all’attività della struttura sanitaria o sociosanitaria, pubblica o privata, e dell’esercente la professione sanitaria è risarcito sulla base delle tabelle di cui agli articoli 138 e 139 del codice delle assicurazioni private, di cui al decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209, integrate, ove necessario, con la procedura di cui al comma 1 del predetto articolo 138 e sulla base dei criteri di cui ai citati articoli, per tener conto delle fattispecie da esse non previste, afferenti alle attività di cui al presente articolo. La determinazione del danno ! Tabelle di cui agli Art 138-139 del Codice delle assicurazioni private di cui al dlgs 209/2005 ! Predeterminazione dei risarcimenti in senso di contenimento al fine di favorire il prescritto obbligo assicurativo  Responsabilità amministrativa ! Obbligaal risarcimento dei danni patrimoniali causati da amministratori o dipendenti pubblici la cui condotta abbia portato ad una perdita economica per l’ente pubblico Responsabilità amministrativa in campo sanitario Azione di rivalsa può essere esercitata dalla struttura sanitaria pubblica o privata ! in caso venga riconosciuta responsabilità e venga erogato il risarcimento al danneggiato (paziente) !e il sanitario responsabile abbia agito con dolo o colpa grave Azione di Rivalsa: da chi viene esercitata? ! Ente pubblico: Corte dei conti ! Ente privato: Struttura sanitaria (o impresa di assicurazione) Art 9 L. 24/2017 - Azione di rivalsa o di responsabilità amministrativa ! 1. L'azione di rivalsa nei confronti dell'esercente la professione sanitaria può essere esercitata solo in caso di dolo o colpa grave COLPA GRAVE ! Misura della divergenza tra condotta da tenersi e quella effettivamente tenuta ! Misura del rimprovero personale sulla base delle specifiche condizioni dell’agente ! Motivazione della condotta ! Consapevolezza o meno di tenere una condotta pericolosa ! Tipologia della complicanza Art 9 L. 24/2017 - Azione di rivalsa o di responsabilità amministrativa ! 2. Se l'esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio o della procedura stragiudiziale di risarcimento del danno ! l'azione di rivalsa nei suoi confronti può essere esercitata soltanto successivamente al risarcimento avvenuto sulla base di titolo giudiziale o stragiudiziale ed è esercitata, a pena di decadenza ! entro un anno dall'avvenuto pagamento. Art 9 L. 24/2017 - Azione di rivalsa o di responsabilità amministrativa ! 3. La decisione pronunciata nel giudizio promosso contro la struttura sanitaria o sociosanitaria o contro l'impresa di assicurazione non fa stato nel giudizio di rivalsa se l'esercente la professione sanitaria non è stato parte del giudizio ! 7. Nel giudizio di rivalsa e in quello di responsabilità amministrativa il giudice può desumere argomenti di prova dalle prove assunte nel giudizio instaurato dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria o dell'impresa di assicurazione se l'esercente la professione sanitaria ne è stato parte. Limiti all’azione di rivalsa ! Oneri di comunicazione della struttura al professionista (comunicazioni relative ad inizio delle trattative ad es.) ! Ciò ha lo scopo di consentire all’esercente la professione sanitaria di partecipare al giudizio promosso dal danneggiato ovvero nella trattativa stragiudiziale avviata dalla struttura Art. 9 Azione di rivalsa o responsabilità amministrativa struttura pubblica !5.…l'azione di responsabilità amministrativa, per dolo o colpa grave, nei confronti dell'esercente la professione sanitaria è esercitata dal pubblico ministero presso la Corte dei conti !Ai fini della quantificazione del danno, …si tiene conto delle situazioni di fatto di particolare difficoltà, anche di natura organizzativa, della struttura sanitaria o sociosanitaria pubblica, in cui l'esercente la professione sanitaria ha operato Art. 9 Azione di rivalsa o responsabilità amministrativa ! L'importo della condanna per la responsabilità …in caso di colpa grave, non puo' superare una somma pari al valore maggiore della retribuzione lorda o del corrispettivo convenzionale conseguiti nell'anno di inizio della condotta causa dell'evento o nell'anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicato per il triplo Ulteriori previsioni Per i tre anni successivi al passaggio in giudicato della decisione di accoglimento della domanda di risarcimento proposta dal danneggiato, l'esercente la professione sanitaria, nell'ambito delle strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche !non può essere preposto ad incarichi professionali superiori rispetto a quelli ricoperti !il giudicato costituisce oggetto di specifica valutazione da parte dei commissari nei pubblici concorsi per incarichi superiori. ! Nel giudizio di rivalsa e in quello di responsabilità amministrativa il giudice può desumere argomenti di prova dalle prove assunte nel giudizio instaurato dal danneggiato nei confronti della struttura sanitaria o sociosanitaria o dell'impresa di assicurazione se l'esercente la professione sanitaria ne è stato parte. ! Identificazione e avviso dei sanitari coinvolti Rivalsa ! danno erariale !Corte dei conti (sentenza Corte dei conti 1287/2007) ! Non può gravare in toto sui medici pur colpevoli di imperizia e imprudenza, la responsabilità per gravi carenze organizzative dell’ospedale ! Condanne penali e civili per due dirigenti medici di un reparto di cardiologia ! Omissione nel disporre accertamenti che avrebbero consentito di diagnosticare in tempo una dissecazione di un aneurisma aortico Obbligo di assicurazione (art.10) ! Le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private devono essere provviste di copertura assicurativa o di altre analoghe misure per la responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera …anche per danni cagionati dal personale a qualunque titolo operante presso le strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche e private, compresi coloro che svolgono attività di formazione, aggiornamento nonché di sperimentazione e di ricerca clinica. ! La disposizione …si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina…  Obbligo di assicurazione ! Obbligo di stipulare polizza civile verso terzi previsto anche per l'esercente la professione sanitaria che svolga la propria attività al di fuori delle strutture sanitarie ! ovvero che si avvalga della stessa nell'adempimento della propria obbligazione contrattuale assunta con il paziente Obbligo di assicurazione ! ciascun esercente la professione sanitaria operante a qualunque titolo in strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche o private provvede alla stipula, con oneri a proprio carico, di un'adeguata polizza di assicurazione per colpa grave