Documentazione Sanitaria SIO 2024 PDF

CARTELLA CLINICA Funzioni Natura giuridica Contenuti Requisiti CARTELLA CLINICA: definizione Sebbene la cartella clinica venga più volte citata nelle normative e negli atti giuridici nel nostro quadro legislativo manca una definizione  LA CARTELLA CLINICA Molteplici...

CARTELLA CLINICA Funzioni Natura giuridica Contenuti Requisiti CARTELLA CLINICA: definizione Sebbene la cartella clinica venga più volte citata nelle normative e negli atti giuridici nel nostro quadro legislativo manca una definizione  LA CARTELLA CLINICA Molteplici le definizioni… “fascicolo in cui convergono i dati anagrafici, anamnestici ed obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, i dati giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle indagini laboratoristico-strumentali effettuati, quelli delle terapie mediche e chirurgiche praticate ed infine la diagnosi e la prognosi relative alla malattia del paziente”  CARTELLA CLINICA Strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero [Min Sanità 1992] Rilevazione del percorso diagnostico- terapeutico del paziente secondo un criterio cronologico  LA CARTELLA CLINICA Importanza per i professionisti della salute della documentazione sanitaria e della cartella clinica irrinunciabile strumento di lavoro, in particolare per un’efficace comunicazione tra i professionisti che si avvicendano nelle cure e fra questi e i pazienti Costante certificazione di ciò che avviene  CARTELLA CLINICA Documenta IL CHI, IL CHE COSA, IL COME, IL QUANDO, E IL PERCHE’ DEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE NEL CORSO DI UN RICOVERO [American Hospital Medical Record Association: the medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitalization]  LA CARTELLA CLINICA prezioso strumento di cura indicatore strategico della qualità del processo clinico-assistenziale di cui deve rappresentare la “fedele” documentazione Finalità statistico epidemiologica Insegnamento Medico-legale  VALORE GIURIDICO DELLA CARTELLA CLINICA Art. 2699 C.C.: “L’atto pubblico è il documento redatto, con le richieste formalità, da un notaio o da un altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo ove l’atto è ATTO formato” PUBBLICO Art. 2700 C.C.: “l’atto pubblico fa piena prova fino a querela di falso della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonché delle dichiarazioni delle parti o degli altri fatti che il P.U. attesta avvenuti in sua presenza”.  Cartella clinica natura giuridica esigenza di dare rilievo alle implicazioni di natura penalistica derivanti dalle norme relative alla falsità in atti e all’omissione di atti di ufficio CC: atto pubblico nel quale si riscontra una realtà che può essere fonte di diritti e obblighi per lo stato e per il paziente e per la struttura che lo ha avuto in cura CC: ha una funzione probatoria di questa realtà  Cartella clinica natura giuridica Si è così imposto l’orientamento rispetto al quale la cartella clinica redatta in un pubblico ospedale sarebbe un atto pubblico di fede privilegiata indipendentemente dalla sua revocabilità e non definitività, è formata da un pubblico ufficiale, nell’esercizio di una speciale potestà di attestazione conferita dalla legge, dai regolamenti o dall'ordinamento interno dell'ente, nel cui nome e conto l'atto è formato. Ciò implica logicamente che essa faccia fede fino a querela di falso, come tutti gli atti stesi da qualsiasi pubblico ufficiale.  Cartella clinica: funzione Raccoglie le informazioni del singolo episodio di ricovero Diario dell’intervento sanitario e dei fatti clinici rilevanti che lo caratterizzano dall’ingresso del paziente alla sua dimissione Integrazioni delle competenze multiprofessionali e multispecialistiche che cooperano simultaneamente o in successione alla cura del paziente  LA CARTELLA CLINICA Compilazione Archiviazione Conservazione Diritto d’accesso  Cartella clinica: compilazione Rintracciabilità Pertinenza Chiarezza Veridicità (attualità e tempestività delle annotazioni) Completezza  Rintracciabilità È la possibilità di risalire a tutte le attività compiute sul paziente, agli esecutori, ai materiali utilizzati, ai documenti che costituiscono le componenti dell’episodio di ricovero, dall’ammissione alla dimissione della persona assistita. Per ogni singola registrazione, devono essere identificabili: il momento dell’accadimento con data, ora e l’autore della registrazione (firma leggibile e/o firma e timbro, sigla depositata e/o numero di matricola).  Pertinenza le annotazioni riportate in cartella devono correlarsi strettamente alle esigenze informative del processo di cura: non devono esservene riportate di non finalizzate all’attività diagnostico-terapeutica.  Chiarezza intelligibilità della grafia → criticità significativa delle cartelle cliniche in formato cartaceo: si ritiene requisito indispensabile che il testo sia chiaramente leggibile e comprensibile da parte di tutti coloro che utilizzano la cartella clinica (medici, altri professionisti sanitari, paziente, ovvero gli aventi diritto alla consultazione).  Chiarezza L’esposizione deve essere il più possibile semplice e diretta e non dare adito a diverse interpretazioni (inequivocabilità); così come l’uso di sigle dovrebbe essere limitato agli acronimi scientifici universalmente riconosciuti e subordinato all’elaborazione di un glossario, validato, di cui sia fornita evidenza attraverso una legenda in chiaro inserita in cartella clinica.  Veridicità Tutti i dati e gli eventi relativi all’episodio di ricovero, devono essere annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o nell’immediata successione degli stessi (attualità e tempestività delle annotazioni). Ogni registrazione va effettuata non appena sia possibile, finita l’attività assistenziale sul paziente e non sono ammessi completamenti tardivi o postumi.  Veridicità É consentita la compilazione di una sezione in tempi successivi rispetto alla rilevazione del parametro e/o all’acquisizione dell’informazione esclusivamente nelle situazioni di urgenza o stati di necessità che non abbiano consentito all’operatore un’annotazione contestuale. In tal caso l’autore della registrazione deve annotare chiaramente la data e l’ora dell’indagine ovvero dell’informazione acquisita e la data e l’ora in cui ha provveduto all’annotazione di quanto indagato/rilevato.  Veridicità La cartella clinica non deve presentare abrasioni, adattamenti o sbianchettature: per errori commessi all’atto della stesura, il testo deve essere corretto con una riga o incasellato in modo che risulti visibile. Deve quindi essere riportato il testo corretto con l’indicazione della data della correzione e della firma (leggibile, possibilmente accompagnata dal timbro) di chi appone la correzione.  Veridicità Per errori od omissioni rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata dalla data, dall’ora e dalla firma (leggibile, possibilmente accompagnata dal timbro) dell’operatore che ha effettuato la rilevazione e la correzione  Completezza La completezza riguarda l’esaustivo inserimento in cartella di tutti gli elementi/moduli che la compongono e l’accuratezza nella compilazione di tutti i campi previsti dalla stessa.  Completezza Nel caso in cui nelle varie sezioni da compilare non sia evidenziata nessuna valutazione, ma sia riportata l’abbreviazione “n.d.r.” (da codificarsi univocamente come nulla da rilevare), è da intendersi come “parametro o informazione indagati, ma nulla di significativo da rilevare”. Lo spazio/sezione della cartella clinica lasciato in bianco è da intendersi come “parametro o informazione non indagati”  CARTELLA CLINICA: compilazione Mancata compilazione: omissione di atti d’ufficio, art. 328 C.P. La cartella clinica “il Pubblico Ufficiale o va l’incaricato di pubblico obbligatoriamente compilata servizio, che indebitamente rifiuta, omette o ritarda un atto dell’Ufficio o del Servizio è punito con la reclusione fino a due anni o con la multa…”  CARTELLA CLINICA Falso materiale Falso ideologico: il documento l’atto risulta r is u lta alter a t o mendace ossia non nella sua essenza conforme al vero formale nella sostanza cioè nel suo contenuto - cancellature ideale - correzioni - abrasioni - uso di bianchetti Falsa rappresentazione dei fatti - aggiunte tardive riguardanti il degente  ORIENTAMENTI GIURISPRUDENZIALI Cass. Penale Sez. IV, 9 marzo 2001, sentenza n. 28132 “…In tema di prova documentale, la circostanza che un atto sia formato con il concorso di persona che successivamente sia chiamata a rendere dichiarazioni nel processo (come imputati, testimoni o in altra veste) non esclude la natura dell’atto medesimo e non produce effetti sulla sua utilizzabilità in giudizio, salvo l’obbligo di verificarne l’attendibilità, con particolare rigore, qualora i contenuti del documento possano essere stati falsati in vista delle possibili conseguenze. (In applicazione di tale principio la Corte ha disatteso l’eccezione di inutilizzabilità di annotazioni, contenute nella cartella clinica, redatta da persona sottoposta ad indagini nel procedimento connesso)”.  CARTELLA CLINICA In sintesi il documento, tenendo conto anche delle indicazioni via via derivate dalle singole sentenze, deve avere le seguenti caratteristiche fondamentali: Rappresentazione fedele della realtà constatata Annotazioni contestuali alle rilevazioni in particolare nel diario clinico Firma o sigla del verbalizzante delle annotazioni fatte di suo pugno al fine di consentire di risalire all’autore delle singole annotazioni Una volta scritte le annotazioni sfuggono alla possibilità di modificazioni o integrazioni successive, anche se il documento permane per un certo periodo di tempo nella disponibilità materiale dell’autore o del reparto  Casi di contenzioso Prestazione sanitaria Prestazione sanitaria inadeguata non adeguatamente documentata