Cartella Clinica e Reati di Falso (PDF)

Cartella Clinica e Certicazioni G. Travaini Docente di Medicina Legale e Criminologia Unisr  Obbiettivo lezione Svolgere alcune riflessioni in tema di cartella clinica, di certificazioni Utilità e obblighi giuridici da parte degli operato...

Cartella Clinica e Certicazioni G. Travaini Docente di Medicina Legale e Criminologia Unisr  Obbiettivo lezione Svolgere alcune riflessioni in tema di cartella clinica, di certificazioni Utilità e obblighi giuridici da parte degli operatori sanitari Possibili ipotesi di reato connessi a tale attività  Una definizione La cartella clinica è una raccolta di notizie (anamnestiche, obbiettive e terapeutiche) registrate da chi ha in cura il paziente e destinata essenzialmente alla diagnosi e cura del malato ( Zoia, 2018) Documento in grado di ricostruire a posteriori la “ storia” di una vicenda clinica che potrebbe avere riflessi giuridici Strumento di cura ma anche strumento di interesse giuridico  Secondo il Ministero della salute si tratta “dell’insieme di documenti che registrano un complesso eterogeneo di informazioni, aventi lo scopo di rilevare il percorso diagnostico- terapeutico di un paziente al fine di predisporre gli opportuni interventi sanitari e di poter effettuare indagini scientifiche, statistiche e medico-legali” Ministero della Sanità, Linee di guida 17 giugno 1992  la cartella infermieristica, quale strumento operativo gestito dall’infermiere per la raccolta di tutte le informazioni utili riguardanti il paziente, è parte integrante della cartella clinica. Di regola, fanno parte di questa cartella il piano di assistenza infermieristica, il diario infermieristico, le schede della terapia, dei parametri vitali e degli esami diagnostici, ed altre schede accessorie.  Doppia finalità SANITARIA in quanto rappresenta una raccolta di notizie anamnestiche, diagnostiche e terapeutiche raccolte dal personale sanitario che ha in cura il paziente destinate non solo alla cura, ma anche allo studio, alla ricerca e non ultima all’insegnamento; GIURIDICA in quanto la cartella clinica si configura come un Atto Pubblico di Fede Privilegiata proveniente da un Pubblico Ufficiale o da un Dipendente incaricato di pubblico servizio, è un documento unico ed irripetibile e i suoi contenuti hanno rilevanza giuridica  La cartella deve essere compilata In maniera scrupolosa e attenta Deve essere garantita l’autenticità Deve essere garantita la corretta conservazione ( è documento permanente) Deve essere accessibile solo agli operatori con una precisa tracciabilità (log in – password per cartella elettronica)  Se il paziente riferisce i sintomi e sensazioni, questi vanno riportati fra virgolette per significare che si tratta di parole del paziente;· il rifiuto da parte del paziente di medicinali o farmaci, va riportato mettendone in evidenza i motivi;· utilizzare solo simboli ed abbreviazioni concordati con tutti i membri dell’équipe;· scrivere in modo leggibile;· non scrivere per un’altra persona;· registrare solo quello che è stato fatto personalmente ed osservato  Corte di Cassazione Sentenza del 55385/2018 specifica che “la cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che ne assume la paternità. Le attestazioni rese dal pubblico ufficiale mediante annotazione su cartella clinica e sui documenti che vi accedono (quali il diario clinico e la scheda di dimissioni ospedaliere) debbono, dunque, rispondere ai criteri di veridicità del contenuto rappresentativo, di completezza delle informazioni, di immediatezza della redazione rispetto all'atto medico descritto e di continuità delle annotazioni, in quanto finalizzate ad asseverare, con fede privilegiata, non solo la verbalizzazione dell'atto medico, ma anche la successione cronologica degli interventi, delle diagnosi, della prognosi e delle prescrizioni  Ne deriva E’ un atto pubblico Compilato da pubblici ufficiali o incaricati di un pubblico servizio La compilazione deve avvenire nel tempo più breve possibile rispetto all’attività svolta No ad annotazioni postume o a modifiche strumentali No alterazioni ne cancellazioni strumentali  Il responsabile della compilazione della cartella clinica è in primo luogo il Dirigente Medico responsabile dell’Unità Operativa Ma parimenti tutti i sanitari che si occupano di un paziente hanno competenza e responsabilità nella compilazione della stessa ( Zoia 2018)  Eventuali modifiche Devono essere tracciate e tracciabili- all’interno della cartella clinica cartacea E’ necessario circoscrivere l'errore tra due parentesi, numerarlo e riportare a piè di pagina il numero con la dicitura "leggasi:" scrivere la correzione apportata, quindi apporre firma, data e timbro; - all’interno della cartella clinica informatizzataL’applicativo informatico permette di apportare correzioni alle proprie osservazioni registrate, barrando quest’ultime e integrandole con delle nuove, rendendo l’intero processo visibile e documentato.  Alterazioni volontarie Si intende il comportamento volontario atto ad portare ad un alterazione alla cartella clinica Con un vantaggio da parte di chi provvede all’alterazione Il reato di falso in atto pubblico  l codice penale sanziona il reato di falso ex art 476 c.p. il pubblico ufficiale che, nell’esercizio delle sue funzioni, forma in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero”Importante la consapevole di rappresentazione di un evento in modo difforme dal vero. Importante coscienza e volontà di alterare. art 23 codice deontologico medico “La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate” Art. 33 codice deontologico professioni infermieristiche Art 33 –Documentazione clinica L’Infermiere è responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l’importanza della sua completezza e veridicità anche ai fini del consenso o diniego, consapevolmente espresso dalla persona assistita al trattamento infermieristico.  I reati di falso Sono molteplici i casi in cui l’esercente la professione sanitaria si trova a svolgere in quanto pubblico ufficiale o incaricato di un pubblico servizio una attività di attestazione e di certificazione. Si pensi,ad esempio, all’accertamento di uno stato di malattia cosi come di uno stato di invalidità  Il certificato medico Da un punto di vista medico legale è “ Attestazione scritta di natura tecnica riguardante fatti di rilevanza giuridica direttamente constati dal medico nell’esercizio della sua attività” Fatti obbiettivi Tecnicamente rilevabili Direttamente constati  Requisiti Veridicità, Chiarezza, Completezza DataFirma Qualifica del certificante Intelligibilità della grafia Il medico è tenuto alla massima diligenza, alla più corretta registrazione dei dati e alla formulazione di giudizi obbiettivi e scientificamente corretti ex art 24 codice deontologico  Tra falso ed errato Da non confondere un certificato falso da un certificato errato È erroneo quando il medico ha sbagliato la registrazione dell’obbiettività in buona fede Occorre il dolo, la volontà di alterare per configurare reato di falso  Reato specifico ex art. 481 c.p. Chiunque, nell'esercizio di una professione sanitaria o forense, o di un altro servizio di pubblica necessità, attesta falsamente, in un certificato fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità è punito con la reclusione fino a un anno o con la multa da 51 a 516 euro. Le pene si applicano congiuntamente se il fatto commesso a scopo di lucro  Un quadro di sintesi L’importanza della corretta compilazione di cartelle cliniche e certificati In caso di volontà di totale o anche parziale alterazione il rischio concreto della commissione di reati di falso Distinzione tra errore e alterazione