ICM2 Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse Cours analysé n°3 PDF

2024-2025 ICM2 Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse Cours analysé n°3: Déclaration des erreurs médicamenteuses 2024-2025 1 PARCOU...

2024-2025 ICM2 Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse Cours analysé n°3: Déclaration des erreurs médicamenteuses 2024-2025 1 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche  2024-2025 Sommaire de la fiche de cours 1 DECLARATION DES ERREURS MEDICAMENTEUSES (EM).............................................3 2 CARACTERISATION D’ERREUR MEDICAMENTEUSE......................................................4 2.1 La nomenclature NCC-MERP ②............................................................................................ 4 2.2 Classification de la NCC-MERP : selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient 5 2.1 Classification de la NCC-MERP : selon les causes de l’erreur.................................................. 6 3 COMPRENDRE LA SURVENUE DE L’ERREUR MEDICAMENTEUSE.............................. 7 3.1 Généralités............................................................................................................................. 7 3.2 Le modèle de Reason............................................................................................................. 7 3.3 Exemple du modèle de Reason pour l’étape de dispensation................................................ 8 3.4 Défaillances et défense.......................................................................................................... 9 2 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche  2024-2025 1 Déclaration des Erreurs Médicamenteuses (EM) - Parler, partager son erreur, c'est éviter qu'elle ne se reproduise. - Réaliser qu'une erreur a été commise et oser en parler : o Permet une démarche constructive d'amélioration de sa pratique professionnelle. o Fondements de la posture de soignant. o Apprendre à dire « je me suis trompé » Eviter l’évitable o Signaler ne va pas de soi, mais dépend de chacun - Missions de la Haute Autorité de Santé (HAS) : o Recevoir les déclarations d'évènements indésirables graves :  De manière anonymisée  Les analyser. o Améliorer le suivi des patients :  Permis pas l’analyse un rapport associé à des préconisations - Démarche professionnelle consciente : o Participe à la recherche d'amélioration des pratiques, des compétences et des organisations. Signaler une EM o Participe à la démarche d'assurance qualité - Création d’un guichet des erreurs médicamenteuses en 2005 : o Dispositif national - Déclaration des erreurs fondée sur la classification NCC-MERP - Complexe - Portail pour la déclaration : o Signalement-sante.gouv.fr - Deux circuits impliqués : o Agences Régionales de santé (ARS)/HAS pour :  EM avérées  Evènements indésirables graves o Centre de Pharmacovigilance (CRPV)/ANSM pour :  EM avérées Schéma de  EM potentielles déclaration  Effets indésirables qui y sont liés - Système de veille sanitaire dans les hôpitaux : o Mise en place de comité multidisciplinaire d'analyse des effets indésirables o Ex : unité médico-administrative de gestion du risque UMAGRIS :  Depuis 2011, au CHU Grenoble Alpes  Rassemble chaque semaine les vigilances réglementaires et les personnes qualifiées, dont les représentants de la pharmacie, pour des médicaments et les dispositifs médicaux  Analyse et construit une stratégie corrective sur les erreurs médicamenteuses et les évènements indésirables. 3 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche  2024-2025 2 Caractérisation d’Erreur Médicamenteuse 2.1 La nomenclature NCC-MERP ② - Erreur Médicamenteuse Avérée - Erreur Médicamenteuse Potentielle Types d'erreur - Risque d’Erreur Médicamenteuse o Possibilité de déclarer également les défaillances - 4 étapes : o Prescription o Dispensation Etape de survenue o Administration dans le circuit du o Suivi et réévaluation médicament ② - Possibilité que les défaillances aient eu lieu dans d'autres étapes (que l’étapes déclarée) du circuit du médicament : o Ex : une erreur à l'étape d'administration peut être associée à des défaillances aux étapes de prescription et de dispensation - Erreur de posologie - Erreur de concentration - Erreur de médicament - Erreur de forme galénique - Erreur de voie d'administration - Erreur de technique d’administration Nature de l’erreur - Erreur de débit d’administration ② - Erreur du moment d’administration - Un problème de durée de traitement - Erreur d’omission - Erreur de dose - Erreur de patient - Médicament périmé ou détérioré - Erreur de suivi thérapeutique et clinique - Liées au produit de santé Causes de l’erreur - Liées à l'organisation - Liées aux professionnels - Dommage pour le patient - Une surveillance clinique accrue - Risque vital Conséquences - Temps de séjour hospitalier allongé pour le patient ① - Hospitalisation - Préjudice permanent - Décès Mesures de - Mesures prises pour éviter que cela ne se reproduisent corrections 4 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche  2024-2025 2.2 Classification de la NCC-MERP : selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient Risque d’erreur - Catégorie A : circonstance ou événement susceptibles de provoquer une erreur ① Erreur potentielle - Catégorie B : une erreur s’est produite, mais le médicament n’est pas parvenu ① jusqu’au patient - Catégorie C = une erreur s’est produite jusqu’au patient, sans dommage pour le patient - Catégorie D = une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue pour le patient mais sans dommage pour ce dernier - Catégorie E = une erreur s’est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le patient Erreur avérée ② - Catégorie F = une erreur s’est produite en entrainant ou en allongeant un séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au patient - Catégorie G = une erreur s’est produite et a provoqué un préjudice permanent au patient - Catégorie H = une erreur s’est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du patient - Catégorie I = une erreur s’est produite et a provoqué le décès du patient 5 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche  2024-2025 2.1 Classification de la NCC-MERP : selon les causes de l’erreur - Défaut de communication verbale Problème de - Défaut de communication écrite communication - Erreur d’interprétation de l’ordonnance - Confusion entre noms commerciaux Confusion de o Dénominations spéciales dénominations - Confusion entre noms génériques - Conditionnement primaire du produit o Fabricant, distributeur, façonnier - Étiquette et conditionnement du produit délivré o Pharmacien, dispensateur - Boitage ou conditionnement secondaire Problème d’étiquetages o Fabricant, distributeur, façonnier et/ou d’information - Notice jointe au produit - Sources d’information électroniques o Banques de données, fichiers produits - Documentation imprimée publiée o Dictionnaires, ouvrages, revues - Documents publicitaires - Défaut de connaissances - Pratiques défectueuses - Erreur de calcul - Erreur informatique - Erreur de distribution ou de rangement Facteurs humains - Erreur dans la préparation extemporanée des doses à administrer - Erreur de transcription - Stress - Surmenage - Comportement conflictuel ou intimidation Problèmes de - Conditionnement ou conception inadaptés conditionnement ou de - Confusion de forme pharmaceutique conception - Dispositifs médicaux associés à l’administration de médicament 6 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche  2024-2025 3 Comprendre la survenue de l’Erreur Médicamenteuse 3.1 Généralités Prérequis - Comprendre l’EM pour pouvoir la déclarer - Méthode la plus adéquate - Permet une analyse a postériori de l’EM : o Après que l’EM a eu lieu Méthode de Reason ③ - Utilisable : o Pour EM avéré o Pour EM potentielle 3.2 Le modèle de Reason - Proposé par le professeur James Reason de l'Université de Manchester, Origine Royaume-Uni - Modèle initialement appliqué aux crashs aériens - Le système de soins = système complexe qui met en jeu : o Nombreux acteurs et nombreuses ressources :  Chacun d'eux ayant des faiblesses mais aussi des forces en matière de Idée générale sécurité.  Chaque faiblesse = une défaillance, un risque de survenue d'erreur médicamenteuse Représentation : Modèle du fromage ou des plaques à trou - La sécurité globale du système consiste à empiler ces plaques d'acteurs pour : o Eviter l’alignement des faiblesses :  Bloquées par les points de sécurité  Absence d’impact sur le patient - Aide à comprendre pourquoi les erreurs surviennent - Mets en relief la complexité des relations de cause à effet o Une erreur n'est jamais du fait d'une personne, et du fait d'une seule cause - Permet d’examiner minutieusement les conditions préalables à l'erreur o En allant au-delà des circonstances immédiates de l'erreur - Permet de reconstituer l'enchainement logique des états du processus Intérêt ⑩ dynamique de survenue de l'erreur médicamenteuse o Reconstitue le scénario accident o Décortique les situations de défaillance - Utile pour définir qui doit prendre les mesures et lesquelles o Afin d'éviter et de prévenir les erreurs à l'avenir o D'atténuer leurs effets 7 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche  2024-2025 3.3 Exemple du modèle de Reason pour l’étape de dispensation - Utilisation à l’officine de logiciels de dispensation o Permet la mise à disposition d’alertes relatives aux interactions médicamenteuses o Permet d'éviter une dispensation non adaptée - 2 Barrières de sécurité = 2 tranches de fromage sur le modèle schématique de Reason : o 1ère alerte instantanée lorsque les boites sont bipées Principe  Alerte à la saisie des boites o 2ème alerte avant de rendre la carte vitale  Rappel spécifique à la clôture de la dispensation - Le processus de dispensation suppose que le pharmacien d'officine supervise des préparateurs en pharmacie o 3éme alerte potentielle dans le processus de dispensation - Système informatique défectueux : o Blocage par alerte à la saisie des boîtes de médicaments non fonctionnel = Erreur médicamenteuse potentielle Cas du - Possibilité de bloquer l’erreur par la 2éme alerte défaut o Dispensation bloquée par le rappel d’alerte spécifique o Intervention du pharmacien pour résoudre le problème médicamenteux et réaliser une intervention pharmaceutique - Erreur médicamenteuse potentielle - Système informatique défectueux : o Blocage par alerte à la saisie et le rappel Cas du spécifique non fonctionnels défaut de - Détection d’interactions médicamenteuses par rappel le pharmacien d’officine supervisant la spécifique dispensation : o Réalise l’intervention pharmaceutique - Erreur médicamenteuse potentielle Cas de - Défaillance informatique défectueux l’absence - Défaillance du pharmacien du o Absence, distrait, préoccupé pharmacien - Erreur Avérée 8 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche  2024-2025 3.4 Défaillances et défense - Défaillances pouvant être commises par les acteurs des plaques relatives à l’organisation, à la conception et au management o Pression à l’erreur par défaut d’organisation, de communication ou de conception sure des matériaux et interfaces - Caractéristiques du système qui ont contribué à la survenue de l'erreur o Ne touchent pas directement le patient mais faciliteront les erreurs de ceux qui sont au contact du patient Défaillances - Augmentent le risque de générer à terme des erreurs médicamenteuses latentes ③ - Exemples : o Pression à la production o Plateau technique incomplet o Mauvaise organisation des interfaces o Fatigue o Personnel manquant o Distractions - Commises par les acteurs de 1ère ligne = Les soignants o Interaction directe avec le soin Défaillances - Correspondent à des violations actives des processus patentes o Effets visibles immédiatement - Conséquences pour le patient - Barrières de sécurité du système - Permet de bloquer ou récupérer les erreurs patentes - Exemples : Défenses en o Contrôle l'ordonnance du médecin par le pharmacien et récupération des profondeur erreurs de dose o La check-list au bloc opératoire :  Favorise la récupération d'erreurs en matière d'identité du côté opéré 9 PARCOURSMED – 4 Av. de l’Obiou 38700 La tronche