ICM2 Cours n°3: Iatrogénie Médicamenteuse

Le fait d'annoncer ouvertement qu'une erreur médicamenteuse a été commise.

Un système de classification des erreurs médicamenteuses basée sur la gravité de leurs conséquences cliniques.

C'est un élément primordial dans la prévention des erreurs médicamenteuses, car il permet d'apprendre des erreurs passées et d'améliorer la sécurité des patients.

Le modèle de Reason est un outil qui permet d'analyser la survenue d'une erreur en identifiant les facteurs humains et organisationnels qui ont contribué à l'erreur.

Les défaillances peuvent être des erreurs de jugement, de communication ou de manque de vigilance.

Les défenses sont les mécanismes qui permettent de prévenir ou de limiter les conséquences d'une erreur.

Indique la gravité de l'impact de l'erreur sur le patient, par exemple, une légère réaction indésirable ou un décès.

Permet de comprendre les causes de l'erreur médicamenteuse, par exemple, une erreur de prescription ou une erreur de dispensation.

Évènements qui surviennent malgré les intentions et les efforts des professionnels, causant du tort au patient.

Le processus de déclaration des erreurs médicamenteuses permet d'identifier les problèmes, d'améliorer les pratiques et de prévenir de futures erreurs.

La Haute Autorité de Santé (HAS) est une institution indépendante qui joue un rôle crucial dans la surveillance des erreurs médicamenteuses.

La HAS reçoit des déclarations anonymes d'événements indésirables graves et les analyse pour identifier les causes et les facteurs de risque.

L'analyse des erreurs médicamenteuses permet d'améliorer le suivi des patients en fournissant des recommandations et des solutions pour prévenir de nouvelles erreurs.

La déclaration des erreurs est un processus complexe qui nécessite une méthodologie standardisée et une classification appropriée.

Le portail national de déclaration des erreurs médicamenteuses est accessible en ligne et permet aux professionnels de signaler les erreurs de manière sécurisée.

Les ARS et la HAS gèrent les déclarations d'événements indésirables graves et d'erreurs médicamenteuses confirmées, tandis que les CRPV et l'ANSM s'occupent des erreurs potentielles et des effets indésirables des médicaments.

Ce type d'erreur concerne les malentendus lors de l'échange d'informations verbales, par exemple, au téléphone.

Un mauvais usage ou une mauvaise compréhension des instructions écrites, comme celles d'une ordonnance, peut entraîner une erreur médicamenteuse.

Lorsque la forme du médicament ou le dosage est confondu avec un autre produit, cela peut causer une erreur médicamenteuse.

Ces erreurs surviennent lorsque des informations cruciales sur les médicaments, comme le nom du fabricant ou le dosage, ne sont pas correctement indiquées sur l'emballage.

Étiquettes, notices ou documents publicitaires peuvent causer des erreurs médicamenteuses si le public ne comprend pas le message.

La fatigue, le stress et les problèmes de comportement peuvent affecter la concentration et la vigilance d'un professionnel de santé, augmentant le risque d'erreur médicamenteuse.

Des erreurs de calcul, un mauvais dosage ou des manipulations incorrectes lors de la préparation de médicaments extemporanés peuvent causer des erreurs.

Chaque erreur médicamenteuse est due à une accumulation de points faibles dans le système de soins de santé, chaque point faible représentant un risque d'erreur.

Les points forts du système de sécurité empêchent les faiblesses de s'aligner et d'aboutir à une erreur.

Le modèle du fromage suisse souligne que les erreurs ne sont jamais le résultat d'une seule personne ou d'une seule cause.

L'utilisation du modèle du fromage suisse permet d'analyser les conditions qui ont mené à l'erreur, au-delà de la situation immédiate.

Le modèle du fromage suisse est utile pour identifier qui doit prendre quelles mesures pour prévenir les erreurs futures.

L'idée générale qui sous-tend le modèle de Reason est qu'il existe de nombreux facteurs qui peuvent contribuer à la survenue d'une erreur médicamenteuse. Il y a des faiblesses et des forces en matière de sécurité dans le système de soins, et le modèle aide à les identifier.

Le modèle de Reason, développé par le professeur James Reason de l'Université de Manchester, est un outil utilisé pour analyser les erreurs, y compris les erreurs médicamenteuses. Il examine les facteurs humains et organisationnels qui contribuent à la survenue d'une erreur.

Le modèle de Reason a été initialement utilisé pour analyser les accidents aériens, mais il a ensuite été adapté pour comprendre les erreurs médicales.

Le modèle de Reason est applicable aux erreurs médicamenteuses avérées et potentielles, ce qui signifie qu'il peut être utilisé pour analyser les erreurs qui ont déjà eu lieu et pour comprendre les situations à risque.

Le système de soins de santé est un système complexe qui implique de nombreux acteurs et ressources. Chaque acteur et ressource peut avoir des faiblesses et des points forts en matière de sécurité.

Les logiciels utilisés dans les pharmacies pour la gestion des médicaments, qui permettent de détecter les interactions médicamenteuses et d'éviter les erreurs de dispensation.

La première alerte dans le processus de dispensation, qui est déclenchée lors de la saisie des informations relatives au médicament.

Une alerte spécifique destinée à rappeler au pharmacien de vérifier les informations du patient avant de finaliser la dispensation.

Un système informatique défectueux peut mener à des erreurs médicamenteuses en cas de blocage des alertes de sécurité.

La possibilité de prévenir une erreur potentielle en bloquant la dispensation si une alerte ne fonctionne pas.

L'identification d'interactions médicamenteuses par le pharmacien lors de la supervision de la dispensation.

La défaillance du système informatique ou du pharmacien peut entraîner une erreur médicamenteuse.

Une erreur médicamenteuse qui se produit en raison d'un système informatique défectueux ou d'une absence de vigilance du pharmacien.