Iatrogénie chez la personne âgée PDF

FACULTÉ DE MÉDECINE D’ORAN IATROGÉNIE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉ MODULE DE LA PERSONNE ÂGÉE COURS DE 6EMME ANNÉE SECTION A DR MS.HAMDAOUI MEDECINE INTERNE EHU 1ER NOVEMBRE 20.12.2023  OBJECTIFS  Reconnaître les médicament...

FACULTÉ DE MÉDECINE D’ORAN IATROGÉNIE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉ MODULE DE LA PERSONNE ÂGÉE COURS DE 6EMME ANNÉE SECTION A DR MS.HAMDAOUI MEDECINE INTERNE EHU 1ER NOVEMBRE 20.12.2023  OBJECTIFS  Reconnaître les médicaments et les combinaisons de médicaments potentiellement inappropriées chez les personnes âgées.  Revoir les données des médicaments à visée préventive chez les personnes âgées.  S’outiller afin de pratiquer la  ORDRE DE LA PRÉSENTATION  Introduction et Rappel Physiopathologique  Syndrome gériatrique  Cascade médicamenteuse  Médicaments anticholinergiques  Adhésion/complexité du schéma posologique  Prévention primaire en gériatrie  Déprescription  INTRODUCTION Chez le sujet âgé: prescription de multiples médicaments risque de iatrogènie. Les personnes âgées de plus de 65 ans sont polymédiqués ( Plusieurs spécialités pharmaceutiques ). 1.DEFINITIONS Sujets âgés: - personnes de plus de 75 ans, - personnes de plus de 65 ans et polypathologiques (tarés)  Hospitalisations liées à une pathologie iatrogène:  10 % des plus de 65 ans  20 % des plus de 80 ans  Survient en cours d’hospitalisation chez 6% des sujets âgés hospitalisés  30 à 60 % des EI peuvent étre évitables  le sujet âgé avec démence +++. Un effet secondaire survient chez 4% des patients prenant 5 médicaments par jour 10% des patients prenant entre 6 à 10 médicaments par jour! 28% des patients prenant entre 11 à 15 médicaments par jour!! 54% des patients prenant plus de 16 médicaments par jour !!! 2.MODIFICATION PHARMACO- CINÉTIQUES: 3. MODIFICATION PHARMACO- DYNAMIQUES: o AVANT DE PRESCRIRE a) Interrogatoire : Antécédents Histoire de sa maladie actuelle (vérifier que les symptômes ne sont pas des EI d’un ou d’une association de médicaments) notion d’allergie médicamenteuse consommation d’alcool et de tabac le patient gère-t-il seul ses traitements? la totalité des médicaments pris par le patient (observance thérapeutique) qu’il soient prescrits ou non (l’automédication est fréquente). S’enquérir des traitements ordonnés par tous les médecins qui interviennent auprès du patient qu’ils soient médecins généralistes ou spécialistes. Penser à interroger le pharmacien du patient Exemple :Un collyre Beta-bloquant associé à un autre médicament bradycardisant peut favoriser la survenue de malaises et de chutes (Hypotension et Bloc AV). Faire tenir à l’aidant un carnet de suivi thérapeutique Penser à interroger l’aidant sur la modification récente: du comportement de la symptomatologie clinique pouvant faire suspecter un état de fragilité supplémentaire perte de poids chutes fréquentes ++ B) L’EXAMEN CLINIQUE: L’inspection Courbe pondérale Désydratation Apathie Anorexie Tremblement AEG, Fièvre, Sd Tumoral, Trouble de la conscience … Examen systématique (appareil par appareil) c) Bilan para clinique : ECG (IDM, Troubles du rythme ou de conduction) Il ne faut pas priver le patient d’examens para cliniques raisonnables et raisonnés sous prétexte qu’il est âgé et dément dans la mesure ou les examens peuvent affiner le diagnostic justifiant une prescription. Exemple :Fraction d’éjection ventriculaire avant introduction d’un BB ou d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion au décours d’un infarctus du myocarde ou d’une poussée d’insuffisance cardiaque. D) BILAN BIOLOGIQUE -Albumine , pré-albumine : permet d’évaluer l’état nutritionnel. -Ionogramme sanguin, Créatinine :permet d’évaluer l’état d’hydratation, la fonction rénale par le calcul de la clairance(MDRD ou COCKROFT CkPDi). -TSHus : Dysthyroïdie pouvant aggraver les troubles du comportement chez le dément (Hypothyroidie +).  Numération formule sanguine+ bilan de coagulation : une anémie ou un trouble de la coagulation peuvent aggraver un syndrome hémorragique sous anticoagulants.  Bilan hépatique dépistant une hépatite médicamenteuse (Cytolyse ++)  Dosages plasmatiques des médicaments pour des molécules telles que la Digoxine (toxicité ++) , et certains antiépileptiques (médicaments à marge thérapeutique étroite). E) PRENDRE LE TEMPS DE LA RÉFLEXION : - Hiérarchiser les pathologies en définissant « des niveaux de priorités » => un projet de soin. - S’attacher à des diagnostics « rentables » permet de traiter en priorité les pathologies qui vont améliorer la qualité de vie en hiérarchisant les thérapeutiques médicamenteuses (du plus prioritaire au moins) - Balance Bénéfice/Risque ++  SYNDROME GÉRIATRIQUE : Signes / Classe pharmacologique Symptômes Chutes Sédatifs, hypnotiques, anticholinergiques, antihypertenseurs, antidépresseurs, antidiabétiques Troubles cognitifs Anticholinergiques, benzodiazépines, antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques Incontinence Alpha-bloqueurs, antidépresseurs, sédatifs, diurétiques Constipation Anticholinergiques, opioïdes, antidépresseurs tricycliques, bloqueurs des canaux calciques, suppléments de calcium Délirium Antidépresseurs, antipsychotiques, antiépileptiques, hypnotiques Antibiotiques, IPP, allopurinol, ISRS,  ADHÉSION  Cible visée : > 80% de prise. Donc un renouvellement au 30-36 jours. (bien qu’idéalement 100%)  Peut être grandement altéré 2e aux dysfonctions de la mémoire, jugement, fonction exécutive et langage.  Une des principales raison dans les divergences noté lors du bilan Comparatif des Médicament représentant près de 40% des divergences.  ADHÉSION: FACTEURS INFLUENÇANT Complexité du schéma   Caractéristique de la thérapeutique maladie 🞑 # élevé de médicaments : le  Caractéristique de la taux n’inobservance forme pharmaceutique du double lorsqu’on médicaments (forme, passe de 3 à 4 Mx grosseur, goût, 🞑 Nombre de dose élevé (> 12) complexité)  Effets indésirable des  Nombre de prises médicaments. journalière  Habitudes de vie MNT – 73-85%  Relation patient- BT – 70-80% professionnel de la santé TT – 52-75%  Coûts/capacité de payer QDT – 42-73%  COMPLEXITÉ DU SCHÉMA THÉRAPEUTIQUE  Nombre de formes pharmacothérapeutiques (comprimé, liquide PO, crème, pompes, injection, gouttes ophtalmique)  Nombre de prise par jour, Nombre de comprimé par jour  Compréhension du patient sur les différentes formes (utilisation des pompes, gouttes)  Compréhension/capacité moteur du patient sur l’utilisation d’un outil d’aide à l’observance (dosette, Dipill)  Présence de dysphagie nécessitant une altération  o TABLEAU HIÉRARCHISANT LES THÉRAPEUTIQUES MÉDICAMENTEUSES Haut niveau de Bas niveau de priorité priorité indication Bien établie et Mal établie ou validée douteuse diagnostic certain Douteux ou mal documenté Effet clinique escompté important douteux Effet attendu sur la important Mal documenté ou qualité de vie modeste Profil de tolérance bon mauvais Interactions sans nombreuses médicamenteuses  CASCADE DE PRESCRIPTION  Qu’est-ce que c’est ?  Avez-vous des exemples ? EXEMPLES DE CASCADES DE PRESCRIPTION (1/2)  Ibuprofène → hypertension → antihypertenseur  Métoclopramide → parkinsonisme → antiparkinsoniens  Rispéridone → parkinsonisme → benztropine  Amlodipine → oedème → furosémide  Gabapentin → oedèma → furosémide  Ciprofloxacin → délirium → rispéridone  Lithium → tremblement → propranolol   EXEMPLES DE CASCADES DE PRESCRIPTION (2/2)  Venlafaxine → tremblement → diazépam  Mépéridine → délirium → rispéridone  Beta-bloqueur → dépression → antidépresseur  Amitriptyline → troubles cognitifs→ donépézil  Narcotique → constipation → sennosides  Sennosides → diarrhée → lopéramide  Lorazépam → somnolence matinale → cafféine  Énalapril → toux → dextromethorphan  Furosémide → hypokaliémie → supplément  MÉDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES Effets indésirables a/n SNC Agitation Ataxie Sédation Étourdissements Hallucinations Confusion Favorise le déclin cognitive chronique Délirium Effets indésirables a/n périphérique Sécheresse oculaire Troubles d’adaptation Xérostomie visuelle Épaississement des Diminution du réflexe de Constipation secrétions bronchiales la soif Tachycardie Diminution de la sudation Diminution du péristaltisme MÉDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES  Impact sur la fonction cognitive 🞑 Diminution de la mémoire de travail 🞑 Diminution de la mémoire épisodique 🞑 Diminution de la vitesse de traitement de l’information 🞑 Diminution des fonctions exécutives (apraxie) 🞑 Diminution des scores MMSE et MOCA (évaluation des fonction cognitives : Alzheimer ou Démence) MÉDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES  Prédisposition augmentée des personnes âgées 🞑 Diminution de la transmission cholinergique 🞑 Augmentation de la perméabilité de la BHE 🞑 Modification pharmacocinétique Diminution de la métabolisation et de l’élimination des anticholinergiques  Contribution aux syndromes gériatrique MÉDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES Niv 3: Potentiel anticholinergique élevé Amitriptyline Clozapine Dimenhydrinate Oxybutynine Nortriptyline Benztropine Diphenhydramin Toltérodine e Désipramine Doxépine Hydroxyzine Imipramine Niv 2: Potentiel anticholinergique modéré Carbamazépine Cimétidine Cypropheptadin Nozinan e Oxcarbamazépin Ranitidine Loxapine Quétiapine e Niv 1: Potentiel anticholinergique démontré Benzodiazépines Famotidine Digoxine Olanzapine Glucocorticostéro ISRS (sauf citalopram) Hydralazine Lopéramide ides Opioides (sauf Nifedipine Furosemide Warfarine Dilaudid) Tramadol Diltiazem Acide Théophylline valproique MÉDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES Niv 0: Aucune propriété anticholinergique Baclofène Bupropion Caféine Cétirizine Donépézil Duloxétine Félodipine Fludrocortisone Gabapentin Galantamine Haldol Hydromorphone Lamotrigine Mirtazapine Phénobarbital Phénytoine Pramipexole Zopiclone Trazodone Venlafaxine Verapamil MÉDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES  Échelles cliniques pour évaluer la charge anticholinergique 🞑 Anticholinergic Cognitive Burden Scale 🞑 Anticholinergic Risk Scale 🞑 Anticholinergic Drug Scale Moins intéressant pour la clinique  o AU MOMENT DE LA PRESCRIPTION : A. Choisir une galénique adaptée au dément : Privilégier les galéniques simples, les moins invasives. Si le patient manie seul son traitement, éviter les traitements en gouttes qui exposent au risque d’erreur  B. Privilégier les médicaments à demi-vie courte : Exemple: Benzodiazépines à demi-vie courte tel le Seresta® (oxazepam) qui a une demi vie de 8 heures plutôt que le lexomil® (bromazepam) qui a une demi-vie en moyenne de 20 heures.  C. Limiter le nombre de médicaments : La prescription de multiples médicaments augmente le risque d’interactions médicamenteuses. A partir de 5 produits, l’ordonnance doit être systématiquement réévaluée. D. adapter la posologie à la fonction rénale Clairance < 30 ml/min (IRC sévère) + + 30 et 60 ml (IRC modérée => adapter la posologie Metformine risque d’acidose lactique ! ) Cockroft-Gault; MDRD; CKD EPI  E. Tenir compte de l’état nutritionnel : Il faut être prudent avec les molécules fortement liées à l’albumine plasmatiques, leurs formes libres augmentent en cas d’hypo albuminémie. F. Éduquer le patient et les aidants (Tierce personne) : Informer (si possible à travers un support écrit) des signes qui doivent amener à la consultation. Insister sur la nécessité d’une surveillance clinique et para clinique régulière. Exemple : surveillance de l’INR sous AVK, connaître les valeurs cibles, le régime pauvre en Vit K … tenir avec l’aidant un cahier de surveillance et le présenter aux médecins …  G. Prescrire des médicaments dont l’indication est bien validée : - Les essais cliniques chez le sujet âgé surtout de phase III et IV sont rares.. - Les molécules récemment mises sur le marché doivent être prescrites en dernier recours ; il ne faut pas hésiter à demander conseil au centre de pharmacovigilance. - De même, il faut éviter de prescrire des molécules dont l’indication dans le VIDAL est :« utilisé dans » ou « utilisé comme » faisant craindre une efficacité qui reste à démontrer et qui alourdit l’ordonnance initiale.  LES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE : Anticoagulant oraux Digoxine Antidiabétiques oraux Antiépileptiques Antiarythmiques Théophylline Aminosides  H. Durée du traitement : Déterminer dés l’instauration du traitement sa durée approximative dont il faudra informer le patient et l’aidant.  i.Posologie : La posologie du traitement doit être instaurée à doses minimales et augmentée progressivement jusqu’à obtention d’une réponse clinique satisfaisante. Il faut informer l’aidant d’une surveillance importante durant les 48 heures suivant l’instauration ou l’augmentation posologique.  J. Eviter les molécules à action anti- cholinergiques: Neuroleptiques (phénothiazines-melleril, largactil, nozinan, piportil, tercian… et loxapine) Antidépresseurs (imipraminiques (anafranil ) Antiparkinsoniens et correcteurs des neuroleptiques(akineton, artane, lepticur, Antihistaminiques H1(atarax) Oxybutinine (ditropan) Scopolamine Disopyramide (rythmodan,isorythm) Collyre contenant de l’atropine  o Lors du suivi Un médicament ne doit pas vieillir avec la patient !!! Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut-être l’expression d’un EI Réévaluer la nécessité du traitement à chaque consultation Surveiller et adapter le traitement lors de pathologies intercurrentes. ARRETER un médicament inutile ou qui n’est plus utile. Dépister les effets indésirables et les  Eviter certaines situations de crise qui peuvent amener à l’escalade thérapeutique. Exemple :Préférer une hospitalisation de jour plutôt qu’une hospitalisation traditionnelle qui peut majorer la perte de repère et les troubles du comportement chez un dément. Sécuriser la prise médicamenteuse en faisant intervenir un tiers, au mieux on pourra prévoir un semainier et le passage d’une infirmière au domicile.  Attention à l’arrêt brutal de certains médicaments (sevrage= neuroleptiques ou rebond =BB)  o LORS DE LA DÉLIVRANCE PAR LE PHARMACIEN  Éviter de changer de marque de médicament générique  Inscrire lisiblement la posologie sur l’emballage  APPROCHE ADAPTÉE POUR LA PRÉVENTION CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE  Prévention cardiovasculaire (statines)  Prévention cardiovasculaire (aspirine)  STATINES ET LA PERSONNE ÂGÉE ASPIRINE ET LA PERSONNE ÂGÉE OSTÉOPOROSE  DÉPRESCRIPTION: OUTILS  Medstopper.com 🞑 Starting medications is like the bliss of marriage and stopping them is like the agony of divorce. - Doug Danforth A. Lahaie et R. Wittmer 2017 DÉPRESCRIPTION: OUTILS  Deprescription.org 🞑 Brochure d’information aux patients sur la déprescription de plusieurs classe médicamenteuse 🞑 Brochure sur des MNP pour améliorer le sommeil 🞑 Algorithmes de décision pour la déprescription: IPP Benzodiazépine Antipsychotique Hypoglycémiants oraux  CONCLUSION oMeilleure connaissance des médicaments pour éviter le risque de iatrogénie chez le sujet âgé. oMeilleure connaissance des maladies du patient avec ses objectifs thérapeutiques. oMeilleure sensibilisation des prescripteur.   BIBLIOGRAPHIE  Cours sur les interactions médicamenteuses et la personne âgée (FMF 2015)  Cours sur les médicaments et la personne âgée (OPQ 2016)  Guide sur la gestion de la polypharmacie de la Canadian Geriatrics Society  Article ‘Les médicaments à visée préventive chez la personne âgée’ ; Médecin du Québec février 2016  UpToDate  Module PGBP sur la pharmacothérapie chez les personnes âgées  Integrating pharmacist into a home healthcare model. Home Healthcare Nurse. 2014  Whittom E. Sous-consommation médicamenteuse: Stratégies pour la détecter et la corriger. Profession Santé. Sept 2016