IBC 1er Parcial PDF: Seguridad del Paciente, Cuidados Preoperatorios

Cirugía General OT24 PRIMER PARCIAL Tema 1: Seguridad del Paciente Sistemas de alto riesgo: Posibilidad de crear catástrofes, hay complejidades (subsistemas). Relación estrecha y transmisión con poca atenuación. Existe una mayor probabilidad de cometer errores catastróficos. Objeti...

Cirugía General OT24 PRIMER PARCIAL Tema 1: Seguridad del Paciente Sistemas de alto riesgo: Posibilidad de crear catástrofes, hay complejidades (subsistemas). Relación estrecha y transmisión con poca atenuación. Existe una mayor probabilidad de cometer errores catastróficos. Objetivo principal → EVITAR LA MORTALIDAD POR ERRORES - El 70% de los errores se deben al déficit de comunicación→ falta de captación. - Mantener el expediente médico en tiempo y forma, con todos los datos para cuidar al paciente y a nosotros. Tipos de errores médicos: 1. Evento adverso: Lesión ocasionada por el tratamiento. Previsible o no. 2. Negligencia: Dejar de hacer algo. Error por omisión. 3. Cuasi error/falla: No ocasiona lesiones. Su análisis es primordial para la prevención → se detiene ANTES. 4. Evento centinela: Ocasiona MUERTE o lesión importante(pérdida de función) a. Sitio equivocado, retención de equipo (dentro del px) y/o tratamiento equivocado. Metas para la seguridad del paciente: 1. Identificación correcta del paciente: Nombre completo del paciente y seguro de seguridad social. 2. Comunicación correcta entre el personal: Utilizar terminología estandarizada, ser claro, específico y oportuno. Estar seguros que el receptor recibió correctamente el mensaje del emisor. 3. Garantizar seguridad en los Medicamentos de alto riesgo: seguridad en almacenamiento y etiquetado. a. 5C’s i. Paciente Correcto ii. Medicamento Correcto iii. Vía Correcta iv. Dosis Correcta v. Rapidez Correcta 4. Seguridad en las cirugías: paciente correcto, procedimiento correcto, sitio correcto y momento correcto. a. Debe hacerse el TIME OUT: se menciona → i. Nombre y funciones del team ii. Nombre del paciente y procedimiento iii. Uso de medicamentos iv. Pasos críticos v. Problemas potenciales 5. Reducir el riesgo de infecciones: lavarse las manos antes y después de visitar y tocar al paciente. 6. Reducir el riesgo de caídas: Identificar al paciente de alto riesgo y utilizar medidas preventivas. Cultura del Cirujano: - Autonomía, Autocracia y Arrogancia - Humildad, Humanidad y Humanismo.  Tema 2: Cuidados Preoperatorios TODO ESTO ES EN CIRUGíAS ELECTIVAS → en URGENCIA SE ADMITE DE INMEDIATO Valoración preoperatoria: Determinación integral de la salud del paciente en búsqueda de enfermedades o características que influyan en el resultado del procedimiento. Historia clínica EKG Tele de tórax → índice cardiaco (< 0.5), EPOC Biometría Hemática → plaquetas, leucos. Química sanguínea → f. renal, diabetes. Alergias previas Factores específicos: Estado nutricional → Albúmina (3gr/dl), Transferrina sérica(150gr/dl) (si está descompensado se aumenta el riesgo OP) Inmunocompetencia → Linfopenia y pruebas cutáneas Origen de infecciones → Radiación, citotóxicos y esteroides Disfunción pulmonar Datos de alerta: tos, obesidad, edad, operaciones torácicas, sibilancias, jadeo. Medidas: Dejar de fumar, ejercicios respiratorios, broncodilatadores. Causas del retraso cicatrizal - Deficiencia proteica, de ácido ascórbico, deshidratación, anemia intensa, diabetes, hipovolemia, vasoconstricción, ingesta de esteroides, citotóxicos, radioterapia y tabaquismo. Medicamentos (principalmente los que tengan más FR) - Beta bloqueadores - Anticonvulsivos - Tiroideos - Inhibidores de ACE - Ansiolíticos - Esteroides - Anticoagulantes - Insulina - Anticonceptivos - Antiarrítmicos - Hipoglucemiantes - Antiulcerosos Diabetes → evaluación en preoperatorio → se hace exámenes básicos y se agrega el de orina para infecciones. - Antes de una cirugía la glucosa debe estar dentro del rango = 100-200 Riesgo operatorio: A.S.A. DEFINICIÓN MORTALIDAD 1 Sano.06 a.08 2 Enf. sistémica leve.27 a.4 3 Enf. sistémica grave con limitaciones (enf. descontrolada) 1.8 a 4.3 4 Enf. grave con amenaza a la vida y limitación funcional 7.8 a 23 5 Paciente moribundo sin expectativa de sobrevivir 9.4 a 51 P/donación 6 Paciente con muerte cerebral Información al paciente, firma del consentimiento informado y nota preoperatoria → ganarse la confianza Cuidados Postoperatorios: Fases de recuperación Inmediata: Primeras 2 horas después del postoperatorio → paciente permanece DENTRO del quirófano. ○ Tiene que estar monitoreando el anestesiólogo → px se despierte y no muestre complicaciones. Intermedia: Después de las 2 horas, pasa a piso donde es monitoreado y luego dado de alta. Convaleciente: En casa del px, hasta que se cicatrice correctamente el área manipulada. Caso clínico: Femenina de 35 años de edad, en sala de recuperación después de intervención por resección intestinal por absceso intra abdominal, antecedente de obesidad e hipertensión, fue intervenida bajo anestesia general. - ¿Qué órdenes indica usted para el periodo inmediato? Ayuno de 3-5 días, plan de líquidos, monitoreo de signos vitales, presión venosa central, monitoreo hemodinámico, posición, drenajes, medicamentos y tests. - Es CRUCIAL identificar riesgos en el postoperatorio. Tema 3: Líquidos y electrolitos - Cualquier trastorno hidroelectrolítico va a generar un desbalance en el organismo del paciente. Agua Comportamiento Catión - potasio Compone el 50-60% del peso total del Intracelular Anión - sulfato cuerpo. ○ 40 % del peso corporal ○ Delgado tiene más agua 60 % Extracelular Catión - Sodio ○ La mujer tiene menos agua 50% ○ Intersticial 15 % Anión- Cloro ○ R/N tiene 80% ○ Plasmático 5%portamiento Tejido graso → almacena poca agua. En 70kg hay aproximadamente 42,000 ml Osmosis: movimiento de agua al líquido con más solutos. Osmolaridad: 290 mOsm/kg de H2O Fórmula de la osmolaridad: 2 Na + Glucosa/18 + BUN / 2.8 Control 2 lts de agua diarios ○ Ingesta de agua( sed), Excreción urinaria, pérdidas insensibles, agua en heces ○ Pérdida de líquidos: Orina 800 a 1200 ml Heces 250 ml Insensibles 600 ml El riñón es el principal regulador → Regulación hidroelectrolítica: ○ El riñón mantiene constante el volumen y la composición de líquidos corporales. Filtración de reabsorción de Na+ Regula la excreción de agua por la hormona ADH Requerimiento de líquidos Líquido: 30 a 40 cc / Kg / día K : 1 mEq /kg / día Proteína: 0.8gr / kg Na : 1 mEq / kg / día Cal: 30-35 Kcal /día PH: 7.36 – 7.45  Hipovolémico Hipervolémico Todas las secreciones tienen diferente composición Cambios en el Na: Na Normal — 135 a 145 Sistema corporal HIPONATREMIA < de 135 (cuando el valor es menos de 120 → signos) Sistema nervioso central Cefalea, confusión, reflejos tendinosos profundos hiperactivos o hipoactivos, convulsiones, coma, incremento de la presión intracraneal Muscular Debilidad, fatiga, calambres/sacudidas musculares Gastrointestinal Anorexia, náusea, vómito, diarrea acuosa Cardiovascular Hipertensión y bradicardia si hay incrementos importantes de la presión intracraneal Tejidos Epífora, salivación Renal Oliguria Tx: Sintomática → no más de 12 por día hasta 130 Sistema corporal HIPERNATREMIA > de 145 (cuando el valor excede 160 → signos) Sistema nervioso central Inquietud, letargo, ataxia, irritabilidad, espasmos tónicos, delirio, convulsiones, coma Muscular Debilidad Cardiovascular Taquicardia, hipotensión, síncope A Tejidos Mucosas viscosas secas, lengua roja tumefacta, disminución de la saliva y las lágrimas Renal Oliguria Metabólico Fiebre Cambios en el K+ (3.5-5.0 meq/l) Equilibrio ácido básico: Consiste en mantener estable la concentración de los iones H + en los fluidos corporales. ¿Por qué es importante mantener estable la concentración de hidrogeniones?: - Los H+ son altamente reactivos y reaccionan con los enlaces intramoleculares de las proteínas alterando su función y llevando a muerte celular. Fisiología normal. Se producen 70 mEq de H + (1 mEq/kg) por el metabolismo. Proteínas y CHO además CO2 que se mezcla con agua y forma H2CO3 Estos H+ son amortiguados por: ○ Proteínas y el sistema HCO3 y H2CO3 Gases arteriales normales PH 7.35 – 7.42 (arriba → acidosis Disminuído | abajo → Aumentado —> acidosis, alcalosis) —> alcalosis Toda esta página PO2 75 a 100 mm/hg PCO2 35a 45 mm/hg HCO3 22 a 26 meq/lto Exc Base de -2 a+ 2 Acidosis metabólica: TX: Dosis =[0.5 (peso)] X (HCO3 deseado menos real) - Incremento en el consumo de ácidos: por fármacos. - Mayor producción de ácidos: cetoacidosis en pacientes diabéticos. - Pérdida de bicarbonato: diarrea, fístulas intestinales. Anion gap: Al sodio (140) le restamos el cloro y el HCO3 (bicarbonato). - Acidosis metabólicas con anión gap normal → pérdida de HCO3 por diarrea, fístula. - Acidosis metabólica con anión gap aumentado o normoclorhémicas → + producción de H→ cetoacidosis, HCO3 menor de 22 pCO2 mayor de 45 HCO3 mejor de 28 pCO2 menor de 35 Tema 4: Complicaciones Origen de las complicaciones: Enfermedad primaria Enfermedad secundaria Derivada de la intervención Derivada del manejo post-operatorio El manejo principal de las complicaciones es → una correcta evaluación postoperatoria. Cuidados básicos: 1. Manejo de líquidos: 2. Movilización temprana: 3. Monitoreo hemodinámico: Heridas: hematoma, seroma, retraso en la cicatrización, infección y dehiscencia. 1. Dehiscencia: a. Factores generales: edad, diabetes, sepsis, cáncer, hipoalbuminemia, obesidad. b. Factores locales: cierre inadecuado, presión intraabdominal, curaciones inadecuadas. c. Líquido seroso, 5-7º al día, revisar por absceso abdominal y/o fístulas. 2. Absceso intraabdominal: a. Dolor vago, fiebre, leucocitosis, hábito intestinal, semana. b. Abordaje: TAC, drenaje. 3. Respiraciones: a. Causas: técnica, broncoaspiración, dolor, desnutrición, mala ventilación mecánica, secreciones. b. Atelectasias: 25% de las cirugías, paciente obeso, anestesia local, posición, fiebre en 48 hrs, neumonía. c. Neumonía: causa importante de muerte, infección peritoneal (+ ventilador), atelectasias, broncoaspiración, azoemia, intubación endotraqueal, infección grave. i. Neumonía + ventilación: 15-40%, 70% al mes, mortalidad 40%. d. Aspiración: evento común pero de poca repercusión, PH, volumen, frecuencia, edema, bronquitis, obstrucción. 4. Cardiacas: a. Antecedentes, arritmias, manejo. b. Infartos: 0.4% de las cirugías, hipotensión, hipoxemia, infartos previos. c. Insuficiencia Cardiovascular: sobrecarga de líquidos y edema pulmonar. 5. Digestivas: a. Obstrucción por bridas, íleo reflejo, fugas anastomoticas. Drenajes: Drenaje abierto: se deja un conducto artificial en la herida para que drene el líquido al exterior. Drenaje cerrado: tubo de drenaje colocado dentro de la herida y colocando un recipiente de drenaje. Sonda de Foley: se introduce en la vejiga para vaciarla de orina, permanece ahí gracias a un globo.. SNG (Levin): está indicada para aspiración o administración de líquidos en estómago y duodeno. Nelaton: sirve para drenaje de la vejiga pero no se puede dejar fija. Tema 5: Nutrición quirúrgica Energía Glucosa hidratada 3.4 kcal. Hidratos de carbono → Fuente de energía Grasa 9.0 kcal. Lípidos → Estructura y función celular Proteína 4.0 kcal [6.25 gr = 1 gr nitrógeno] Proteínas → Estructura y función celular Alcohol 7.0 kcal Desnutrición: - 50% de los desnutridos → 20-30 se desnutren - Causas: inanición y disfunción metabólica - Cirugía en desnutrición: - Respuesta al estrés - Infección de heridas - Movilización de depósitos grasos - Pérdida de masa muscular - Resistencia a la insulina - Retraso en la cicatrización - Estado catabólico Albúmina: Tiene semidesintegración larga de 20 días. 4-5 gr./Kg. Por lo tanto indica mal la desnutrición temprana de proteína. Riesgo quirúrgico según la albúmina Evaluación nutricional Transferrina: Requerimientos Energéticos Globulina beta que transporta ESTIMADO 30-35 kcal/kg/día. hierro en plasma. Concentración normal 250-300 CALCULADO ECUACIÓN DE GASTO ENERGÉTICO REPOSO(GER). mgs/100 ml. HOMBRES 66.5 +(13.7 x kg de peso) + (5 x talla en cm.) – (6.7 x edad en años) x FL. Refleja con mayor precisión los cambios agudos de proteínas MUJERES 65.1+(9.6 x peso en kg.) + (1.8 x talla en cm.) – (4.7 x edad en años) x FL. viscerales. Factor Actividad y Factor Lesión Factor lesión Cirugía MENOR: 1.1 Cirugía MAYOR: 1.2 Infección Ligera: 1.2 Moderada: 1.5 Severa:1.8 Quemadura 40% SAQ = 1.5 100% SAQ = 1.9 TÉRMICA GRAVE = 2.1  Cálculo de requerimientos Calorías : 30-35 cal/Kg de peso - depende de la condición clínica Balancear aporte Hidratos de carbono 50-60% Proteínas 15-20% (cal x 0.04) Lípidos 20-30% Plan de manejo nutricional: Vía de administración: ○ Enteral: se trata de una forma de alimentación artificial, la cual consiste en administrar los nutrientes directamente al aparato digestivo. Da un buen aporte nutricional, mantiene la barrera intestinal, hay menos complicaciones infecciosas y es de bajo costo. Hay dos tipos: Enteral Oral: Consiste en ingerir por la boca fórmulas o módulos nutricionales; se comercializan en forma líquida o en polvo, e incluso vienen saborizados. Enteral por sonda: las fórmulas se administran a través de un tubo fino, largo y flexible. Menos de 30 días Sondas nasogástricas Sonda nasointestinales [duodenal o yeyunal] Gastrostomía: endoscópica percutánea, radiológica (punción) y quirúrgica. Más de 30 días < Yeyunostomía Siempre que sea posible debe darse. USARLA SI EL TRACTO ES PERMEABLE!!! Contraindicaciones: vómitos y/o diarrea persistente, íleo paralítico, fístulas intestinales, obstrucción o isquemia digestiva, intestino corto, malabsorción grave, tracto digestivo bloqueado. Complicaciones: taponamiento de la sonda, perforación del esófago, broncoaspiración. ○ Parenteral: se realiza por vía intravenosa. Este método es utilizado cuando el aparato digestivo del paciente no funciona correctamente o en los casos en que se necesita reposo digestivo. Esta puede ser parcial, apoyando a la ingesta oral o total. Es fácil y rápida para cortos periodos nutricionales. Soluciones utilizadas: Dextrosa al 10%, AA al 10% y lípidos → 2200 Kcal y 150 mr de proteínas al día. → ALTO COSTO Para pacientes que la requieren por más de 10 días, se pone en venas centrales, y debe iniciarse gradualmente (especialmente en desnutridos + sodio y fosfato). Debe haber un control: Balance hidroelectrolítico, BN 1-2 veces por semana y de parámetros bioquímicos Indicada: Intestino corto, Fístulas entéricas o colonices, Íleo prolongado, Malabsorción, Anorexia nerviosa, Enf. Granulomatosas amplia, Cáncer no caquécticos y preoperatorio. Contraindicada: Fase terminal, inestabilidad hemodinámica y tubo digestivo útil. ○ Mixta: combinación de ambas para garantizar una buena nutrición del paciente. Plan de manejo nutricional: ○ Vía oral: Es simple, de bajo costo, debe medirse para alcanzar los requerimientos, puede requerir suplementos.  Tema 6: Cicatrización Lesión: Exposición, corte de vasos 1. Inflamación: a. Coagulación: i. PMN: Fagocitosis 24-48 hrs, angiogénesis y síntesis. ii. Macrófagos: 48-96 horas en liberación de mediadores. iii. Linfocitos T → 7 días de modulación ambiental 2. Proliferación: a. Días 4-12 se restablece la continuidad i. Células endoteliales, angiogénesis, fibroblastos y síntesis de colágeno I (piel) y III (profundos)= se necesita O2, nutrientes y vitaminas. ii. Cuidar la herida de contaminantes. 3. Remodelación y maduración: a. Reordenamiento de colágeno → Dura muchos meses i. Epitelización – 48 horas, inicia de inmediato ii. Contracción Respuestas de la cicatrización: Hemostasia Detención de la hemorragia Inflamación Quimiotaxia INFLAMATORIA (Reactiva) Migración epitelial Regeneración del tejido Proliferación PROLIFERATIVA conjuntivo (Regenerativa) Maduración Contracción MADURATIVA Cicatrización (Remodelado) Contractura Remodelado de la cicatriz Prevención de cicatriz anómala: - Vendaje compresivo, evitar línea media y deltoides, Seguir líneas de Langer y Apósitos comerciales Heridas crónicas: Colonización bacteriana, tejido necrótico, cuerpos extraños e hipoxia tisular. Presión negativa: Se basa en el uso de Primaria o de primera intención Secundaria o de segunda intención Se hacen en ambiente estéril Son ocasionadas con un procedimiento como accidentalmente con un propósito: Cirugía. objeto contaminado Herida cicatrizada: Se quedan al rojo por un tiempo hasta que se completa el proceso - Queloide: Abultada y con bordes irregulares que sobrepasan la incisión. - Hipertrófica: Abultada, con bordes regulares que NO sobrepasan la incisión. Tema 7: Infección Quirúrgica Infección que se presenta consecutiva a una operación; es poco probable que responda al tratamiento no quirúrgico. Factores del huésped: Genotipo(inmunidad innata), Edad avanzada e hiperglucemia. Control de la infección: Reanimación, lavado de manos, cuidado de catéteres, cuidado de drenajes e identificación de microorganismos. - Identificar datos locales de infección: dolor, calor, rubor, tumor. - Identificar datos de respuesta sistémica: - Fiebre: 36-38 - Taquicardia 90 - Leucocitos 4-12 - Taquipnea 20 Infección de sitio quirúrgico (ISQ): La infección de la herida forma el 14% de las infecciones nosocomiales y el 38 % de los quirúrgicos - Grado de contaminación, Duración y Huésped - Incisional: - Superficial: Infección de menos de 30 días después de la operación, afecta a la piel y tejido subcutáneo más uno de los siguientes: - Drenaje purulento, diagnóstico de ISQ superficial por un Cx, Sx de eritema, dolor y edema local. - Profunda: Menos de 30 días después de la operación SIN implante y afección de tejidos blandos. Infección de menos de 1 año después de la operación con implante e infección que afecta a los tejidos blandos profundos (aponeurosis y músculo) más una de las siguientes: - Drenaje purulento del espacio profundo pero SIN extensión a un espacio orgánico, absceso en espacio profundo pero sin extensión a un espacio orgánico, diagnóstico de ISQ profundo por un cirujano, síntomas como fiebre, dolor e hipersensibilidad con dehiscencia de la herida o apertura por el cirujano. - De órganos/espacio: de cualquier parte de la anatomía distinta a las paredes corporales. - Infección menos de 30 días después de la cirugía sin implante. - Infección menos de 1 año después de la cirugía con implante e infección; afecta a cualquier parte abierta o manipulada durante la operación más una de las siguientes: - Drenaje purulento por un drenaje colocado en el espacio orgánico, cultivo de microorganismos en el material aspirado del espacio orgánico, absceso detectado mediante exploración directa o radiológica o durante reoperación, dx de infección en espacio orgánico por un cirujano. Datos clínicos: - Aparecen entre 5 y 10 días, dolor en la herida y fiebre. Tratamiento 1° 2° - Retirar suturas, permitir drenaje, antibióticos en 2do término. Prevención de ISQ: Manipulación cuidadosa, Hemostasia adecuada, Irrigación,Asepsia de todo el team y equipo, Control de contenidos intraluminales, Drenar e irrigar colecciones y Tratamiento de la herida. Clasificación: - Limpias → NO contaminadas: estériles. Sin penetración de víscera hueca, SIN inflamación. - Limpias contaminadas → heridas que se contaminan con su propio líquido. Sin inflamación, cierre primario de la herida; uso de drenaje mecánico. - Contaminadas → hay una violación de la técnica antiséptica. Fuga de una víscera, inflamación evidente, traumatismo. - Sucias o infectadas → Invadidas por microorganismos. Fuga incontrolada y no tratada, pus, supuración. Septicemia: es tanto la presencia de infección como la respuesta del hospedador a la misma (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). - La sepsis es un espectro clínico, varía desde septicemia (SIRS más infección) a septicemia grave (disfunción orgánica) - Grave: Apoyo ventilatorio, Oliguria y Uso de vasopresores Choque séptico (hipotensión que requiere vasopresores). Los resultados en pacientes con sepsis mejoran con un método terapéutico organizado que incluya reanimación rápida, antibióticos y control del origen. - Hipotensión a pesar de hidratación y vasopresores, disfunción multiorgánica → Mortalidad 45 a 60 % Profilaxis: NO sean los de combate Cefalosporinas de 1° generación (cefazolina) → 30 minutos antes de realizar la incisión Administrar una 2da dosis si se prolonga la cirugía. Primera elección: Estafilococos, Estreptococos Hemolíticos, Enterococos, Bacteroides intestinales, E.coli, Klebsiella, Pseudomona y Clostridios. Celulitis: Es una infección NO supurativa del TCS, que aparece en las extremidades con una zona rojiza, dolorosa y mal delimitada. Se presenta con fiebre y en algunos casos erisipela y linfangitis con variantes. - Causantes: Estreptococos o estafilococos. - Diagnósticos diferenciales: tromboflebitis o reacción alérgica. - Tx: Reposo, elevación de la extremidad, compresas tibias, Penicilinas y Cefalosporinas de primera generación. Fascitis: - Diagnóstico difícil, y extremadamente tóxicas. Causada por bacterias NO clostridiosis (multi bacterianas) - En la piel hay áreas bulosas, con necrosis y crepitación → Mortalidad 20% Infecciones necrosantes: - A través de planos anatómicos definidos Abscesos - Destrucción de planos anatómicos Tema 8: Choque Un choque se define como una falla circulatoria aguda en la cual existe una disminución de la perfusión de órganos vitales debido a una reducción o distribución inadecuada del gasto cardíaco; determinando disfunción de células y órganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente. Tipos de choque: Hipovolémico: ○ Hemorrágico → Pérdida de sangre, es la causa más común en el paciente quirúrgico. Acompañado de respuesta neuroendocrina que permite conservar la perfusión a órganos vitales. Causa - Causa más común en el traumatizado y post operado - En no traumatizados puede ser intracavitario - Factores que alteren coagulación Respuesta a choque hemorrágico: - Respuesta neuroendocrina → conservar la perfusión a cerebro y corazón. - Respuesta cardiovascular → Baroreceptores, estimulación simpática. - Respuesta hormonal → ACTH - Adrenalina/Angiotensina - Vasoconstricción. - Respuesta inmunológica → péptidos, interleucinas, citocinas y mediadores inflamatorios. Lactato sérico secuencial predictivo a las 24 hrs: Déficit de base indica la acidosis por hipoperfusión Tratamiento: ○ Asegurar la vía aérea ○ Restituir el volumen perdido ○ Inicialmente usar soluciones cristaloides. ○ Al contener la hemorragia se inicia la sangre ○ Mantener la presión en 80 mm/hg ○ Evitar hipotermia, acidosis y coagulopatía >> Triada de la Muerte  Baja de la presión sanguínea Contracción precapilar Fase de compensación Aumento relativo de la presión oncótica Aumento del volumen circulante Metabolismo anaerobio Fase de sufrimiento Bajo oxígeno y glucosa Mediadores de inflamación Apertura del esfínter precapilar Fase de descompensación Aglutinación de eritrocitos Siguen abiertas las A-V ○ No hemorrágico → Pérdida de líquidos: por la piel, digestivas, urinarias. Cardiogénico: ○ Defecto del músculo cardiaco: Infarto o isquemia del miocardio, Miocardiopatía dilatada y Depresión miocárdica en sepsis u otro tóxico. ○ Defecto mecánico del corazón: Insuficiencia mitral o aórtica aguda, Comunicación interventricular y Obstrucción intracardíaca ○ Obstructivo: Taponamiento pericárdico Embolia pulmonar Neumotórax a tensión Obstrucción de Vena Cava Inferior: Trombosis venosa profunda, Útero grávido sobre la IVC, Neoplasia Aumento de presión intratorácica: Exceso de presión positiva al final de la espiración y Neoplasia ○ Arritmias Séptico (vasodilatador): ESTADÍO FINAL ○ Secundario a una infección complicada, involucra una disfunción entre endotelio y mediadores. ○ SRIS ○ Septicemia: Infección fiebre, leucocitosis ○ Septicemia grave: Disfunción orgánica ○ Choque séptico: hipoperfusión hística + hipotensión sistémica Tratamiento: Apoyo ventilatorio Restitución de líquidos Antibióticos empíricos Vasopresores Control de la infección Neurógeno ○ Secundario a un traumatismo al cerebro o médula espinal.  Hipovolemia Cardíaco Séptico Cardiogénico Inotrópicos Gasto cardíaco Bajo Bajo ALTO Balón intra-aórtico Resistencia vasc. Alta Alta Baja Hipovolémico Reposición volumen Normal o Volumen circ. Bajo Normal o alto Obstructivo Corrección causa bajo Distributivo Corrección causa Precarga Bajo Alto Alta Apoyo hemodinámico P. V. C. Bajo Alto Variable Temp. Piel Fría Fría Caliente Gasto urinario Bajo Bajo Bajo Tema 9: Abdomen agudo Abdomen agudo: Signos de dolor y sensibilidad no traumáticos que puede requerir tratamiento quirúrgico. - El término “abdomen agudo” NO implica la necesidad inevitable de cirugía. - Inflamación del peritoneo. 1. Hipocondrio derecho 2. Epigastrio 3. Hipocondrio izquierdo 4. Flanco izquierdo 5. Mesogastrio 6. Flanco derecho ESTO DE ABDOMEN AGUDO NO VIENE 7. Fosa ilíaca izquierda 8. Hipogastrio 9. Fosa ilíaca derecha Dolor: Visceral: Por distensión visceral, isquemia, mal localizado. Parietal: Peritoneo parietal, mejor localización. Conocer la hora de inicio. Forma de inicio: ○ Forma de inicio → explosivo o insidioso ○ Punto de inicio ○ Tipo de dolor → punzante, tipo cólico, difuso, etc. Irradiación: Hombro derecho Hombro izquierdo Escroto y testículos Hígado Corazón Uréter Vesícula biliar Cola de páncreas Hemidiafragma derecho Bazo y Hemi Izq  Acompañantes: ○ Vómito ○ Constipación ○ Diarrea ○ Historia ginecología Causa ○ Hemorragia ○ Infracción ○ Perforación ○ Obstrucción ○ Isquemia Laboratorio: Imagenología: Tele de tórax ○ Aire libre Simples de abdomen ○ Patrón de aire ○ Apendicolitos ○ Litiasis renal ○ Gas esplácnico Presión intraabdominal: Diagnóstico diferencial: Preparación preoperatoria: Infusión de líquidos Antibióticos SNG Foley CVC TA > 100 Uresis >.5ml /kg/hr FC < 100 lpm Errores frecuentes: No realizar una exploración exhaustiva No evaluar las hernias, incluidas las de la región escrotal. No realizar una prueba de embarazo ni incluir la gestación en el diagnóstico diferencial. No reevaluar al paciente con frecuencia mientras se establece el diagnóstico diferencial. No replantearse el diagnóstico establecido cuando cambia la situación clínica. Permitir que un dato analítico normal nos haga olvidar un diagnóstico, aunque existan motivos para la sospecha clínica. No consultar con los compañeros cuando esté indicado. No establecer un plan de seguimiento específico y concreto cuandose monitorice una situación clínica de forma ambulatoria. Dudas a la hora de intervenir al paciente sin tener un diagnóstico de certeza, aunque la situación clínica Tema 10: Cirugía de mínima invasión: Otros nombres: Laparoscopía, Endoscopía, Lasser Es una cirugía que se hace por una incisión pequeña para generar el menor daño posible, usa cámaras con luz. - La mayor limitante para el desarrollo de la endoscopía fue el daño térmico causado por la fuente de luz. - La cistoscopia desarrollada en el siglo XIX evolucionó antes por el efecto del enfriamiento que ejercía el agua sobre la fuente de luz. 1985 Filippi → Colecistectomía en modelo animal. → tomaba 6 horas 1987 Mouret → 1ra Colecistectomia laparoscópica en humanos 1988 Buess → Rectopexia endoscópica transanal 1990 Gutiérrez → Primera colecistectomía en México → ahora toma 1 hora Neumoperitoneo → Paso básico Cavidad real: el abdomen es una cavidad virtual, pero se debe inflar con gas CO2 para convertirlo en cavidad real, este gas se absorbe fácilmente y se puede eliminar por la respiración → 12 a 15 mm/hg de CO2 Acceso ○ Abierto: capa por capa hasta que llegue al lugar deseado → 0.5 a 1 cm ○ Cerrado: pones gas y después haces la incisión  Se usa para hacer el NEUMOPERITONEO Aguja de Verres Acceso inicial → llega hasta la capa al sitio correcto. - Pasa la aponeurosis y hace click - Pasa el peritoneo y hace click Insuflación lenta → Presión menor de 3!!! → luego afecta retorno venoso Trocares Canales de acceso a la cavidad → con mucho cuidado - Dependen de lo que vamos a operar. Desechable y reutilizables Varios calibres 5 y 10 mm los más comunes Óptica/lente NO emite calor Distintos calibres Ángulos 0°, 30°, 45°, 90°, Pinzas Se utilizan pinzas largas que ayudan a llegar al lugar deseado y a ir grapando mientras se opera. Quirófano Anestesia general Monitor frente al cirujano Lejos del punto clave Cirujano del lado opuesto al sitio a operar Complicaciones: Efecto de la presión - Punción: ↓ PRECARGA: Disminuye retorno venoso (isq. esplácnica) - Incorrecta ↓ PVC → se comprime VCI - Lesiones viscerales Efectos autonómicos - Lesiones vasculares Aumenta → contractilidad, postcarga (GC y T/A), FC y - Gas: hay vasoconstricción - Embolismo gaseoso Ventajas - Hipertensión abdominal Dolor postoperatorio. - Acidosis Infección de herida quirúrgica. Cambios fisiológicos en cirugía laparoscópica Tiempo de recuperación. - Variables intrínsecas: reserva orgánica Estancia hospitalaria postoperatoria menor. - Variables extrínsecas: gas utilizado ( co2) , Hemorragia perioperatoria menor. presión intraabdominal, tiempo quirúrgico, Respuesta metabólica e inmunológica a la agresión qx. posición gravitacional del paciente y técnica anestésica empleada. Desventajas Ausencia de sensibilidad táctil. Efecto del gas Tiempo quirúrgico. - Absorción por peritoneo Coste de la intervención. - Acidosis que es amortiguada Cirugía oncológica. - Prolongación = Hipercapnia, Arritmias, Indicaciones y contraindicaciones Taquicardia y > consumo de O2 Cuando el costo beneficio sea mayor