Cirugía General - Seguridad del Paciente PDF

Tema 1. Seguridad del paciente Sistemas de Posibilidad de crear catástrofes alto riesgo Son complejos: subsistemas conceptostransformados Tiii Isaesana Relación estrecha y transmisión con poca atenuación Ej: Submarinos nu...

Tema 1. Seguridad del paciente Sistemas de Posibilidad de crear catástrofes alto riesgo Son complejos: subsistemas conceptostransformados Tiii Isaesana Relación estrecha y transmisión con poca atenuación Ej: Submarinos nucleares, aerolíneas, sistemas de salud. EL 70 % de los errores es por déficit de comunicación –Capacitación 12% de mortalidad hospitalaria es por eventos adversos. 50% previsible. Tipos de errores médicos 1. Evento adverso: Lesión ocasionada por el 2. Negligencia: Dejar de hacer algo. Error por omisión. tratamiento. Previsible o no. Ejemplo: me pidió ayuda y no fui. Que el doctor deje solo iii al residente. 3. Cuasi error: No ocasiona lesiones. Su análisis es uncentinela: Ocasiona muerte o lesión 4. Evento primordial para la prevención. importante (pérdida de función). Ej: Una enfermera casi le mete una dosis alta de insulina –Sitio equivocado (ej. operar la pierna equivocada) al paciente pero no lo hizo, quedó en la jeringa. –Retención de equipo (ej. dejar algo adentro) –Tratamiento equivocado Femenina de 32 años con diagnóstico de hernia femoral derecha, fue intervenida en el turno nocturno y se le practica plastia inguinal izquierda, cuál es el tipo de error médico. → Evento centinela (se equivocaron de pierna) Masculino de 70 años internado en el piso de cirugía durante su estancia se queja de dolor precordial, el cual es tratado con analgésicos comunes sin otra medida diagnóstica, falleció horas después y la autopsia revela infarto miocárdico. ¿Qué tipo de error médico se presenta en este caso? → Negligencia mm los errores en la atención médica? ¿Cuál es la medida adoptada a nivel internacional para disminuir Lista de cotejo Capacitaciónapersonae Educación continua Contratación de personal Femenina de 47 años diabética internada en espera de tiempo quirúrgico en ayuno, desarrolla estado de confusión mental letárgica y sudoración fría, durante la revisión de las causas se encuentra que debido al ayuno se le administra suero fisiológico. Que tipo de error médico se trata → Evento adverso Metas internacional es para 1. Identificación del paciente: 2. Comunicación clara seguridad del Utilice al menos 2 datos diferentes al Use terminología estandarizada, sea paciente número de cama, ni horario de claro, cerciórese que se ha dado a ingreso. macis (repetir o preguntar) entender → Nombre completo → No. de seguridad social → Política de hospital: órdenes → fecha de nacimiento verbales o telefónicas en situaciones Identifica al paciente antes de: críticas. Al Comienzo de la consulta Administrar medicamentos, sangre o hemoderivados Extraer sangre u otras ocio muestras para análisis clínicos Realizar procedimientos 3. Manejo de medicamentos 4. Cirugías y Procedimientos 5. Infecciones nosocomiales Las 5 C: 4 C: Lavar manos antes y después de paciente Correcto Paciente Correcto revisar a cada paciente. Lavarse las medicamento Correcto vía Correcta cirugía Correcta sitio quirúrgico Correcto manos salva vidas. ESTE TA dosis Correcta momento Correcto Rapidez Correcta Plan de acción en caso de falla o PROTOCOLO UNIVERSAL error - Marcado del sitio correcto - Proceso de verificación preoperatoria - Tiempo Fuera” o Time Out → ¿Como? Etiquetado correcto e identificación, almacenamiento seguro y doble verificación 6. Caída de pacientes → Identifique pacientes o situaciones de alto riesgo → Informe al paciente y familiares de medidas preventivas Pacientes Geriátricos Con encefalopatías u otros problemas neurológicos Niños Enfermos con problemas psiquiátricos → Revisión en sala operatoria 5 puntos Time out 1.Nombre y funciones del team EEEE 2.Paciente y procedimiento 3.Antibióticos? 4.Pasos críticos 5.Problemas potenciales EEEEE  Tema 2. Cuidados preoperatorios Definiciones Valoración preoperatoria.- Determinación integral de la salud del paciente en búsqueda de enfermedades. Valoración Historia clínica: si toma medicamentos, se corrige algún defecto (ej. arritmia) y luego se opera. preoperatoria Biometría hemática: saber si hay anemia Química sanguínea: saber si es diabético, función renal, etc. Tele de tórax: valoración arriba de 70 años EKG Los exámenes se solicitan de acuerdo a los hallazgos clínicos. → A alguien joven completamente sano en teoría no se debe hacer examen pero en la práctica si se hace esto. Factores específicos Edo. Nutricional Albúmina 3 gr/dl, transferrina sérica 150 mg/dl Inmunocompetencia Linfopenia, pruebas cutáneas (prueba de tuberculina para evaluar inmunodeficiencia) Origen de infecciones Radiación, Citotóxicos, Esteroides Medicamentos Beta bloqueadores: perioperatorios reducen Insulina: se baja dosis pero si se da, NO se suspende acontecimientos cardiacos, aunque se asocia a Hipoglucemiantes: si se suspenden ese dia en la mañana, bradicardia, hipotensión y accidente cerebrovascular. se controla después de cirugía Se dan en px con isquemia de miocardio de riesgo Tiroideos: no se suspende, incluso postoperatorio se intermedio o alto y en quienes tienen 3 o más factores incrementa dosis de riesgo del RCRI (Índice de riesgo cardiaco revisado). NO se suspende antes de una cirugía Esteroides: No se suspende si enfermedad está muy activa, si se suspenden por días después de la cirugía el px Inhibidores de ACE: si se toma (antihipertensivo), puede caer en coma mixedematoso y crisis de addisoniana. NO se suspenden Anticonceptivos: no se suspenden Ac acetilsalicilico: su uso perioperatorio en monoterapia es seguro en la mayoría, a menos que el Antiulcerosos: No se suspenden riesgo de hemorragia supere el riesgo de trombosis de la endoprótesis. Antiagregante plaquetario se SUSPENDE 7 días antes por la vida media de plaquetas. AINES: se suspenden 7 días antes Warfarina:Suspender 5 días preoperatorio, reanudar 12-24 hrs postoperatoria. Antiarrítmicos: No se suspenden Anticonvulsivos: No se suspende Ansiolíticos: si se toma, no se suspende El día de la cirugía NO se toma medicamentos por el ayuno. Excepto ansiolíticos y antihipertensivos si se toman. Evaluación quirúrgica Relación Médico Paciente Objetivo: control de la enf., prevención de complicaciones, aliviar síntomas, etc. Programada (px que ha completado evaluación quirúrgica preoperatoria), Urgente (gravedad entre programado e hiperurgente, cirugía entre inmediato a 48 hrs del dx) o Hiperurgente (proceso agudo que puede causar deterioro rápido del estado del px) Valoración del riesgo: enfermedad, comorbilidades y magnitud de la cirugía → La desbridación va antes que los antibióticos. → Antibióticos profilácticos se dan por 24 hrs. Retraso Def. proteínica cicatrizal Def. Ac. ascórbico (vitamina C para producir colágeno) Deshidratación Anemia intensa Diabetes Hipovolemia Vasoconstricción General Información al paciente Consentimiento informado: El cirujano tiene la obligación ética de exponer y buscar el consentimiento informado, se debe tener en cuenta aspectos precedentes de los objetivos quirúrgicos, urgencia y valoración en riesgo al paciente. Las revisiones sistémicas indican el diagnóstico de la enfermedad, intervención propuesta, riesgos relacionados, probabilidad de éxito, capacidad mental del paciente y opciones del tratamiento alternativas. Un impedimento es la brecha de conocimientos entre el cirujano y el paciente. para superarla se usa en Materiales visuales calculadoras de riesgo previamente descritas, entre otras. Nota preoperatoria: cuál es el plan quirúrgico Disfunción pulmonar Datos de alerta Medidas Tos (quitarla antes de la cirugía) Dejar de fumar Obesidad (es una enfermedad crónica degenerativa que Ejercicios respiratorios causa obstrucción pulmonar) Broncodilatadores Edad Operaciones torácicas Sibilancias (asma) Jadeo → ¿Cuánto tiempo debe de dejar de fumar antes de una cirugía activa? 3 semanas o más para que se recuperen los cilios. Diabetes Elevación fisiológica en el preope Valoración: Tele de tórax, ECG y Búsqueda de infecciones Niveles óptimos en cirugía de SELECCIÓN (no urgente): 100-200 mg/dl ¿Cómo tratar a un diabético desde el punto de vista metabólico? Algunas variantes: Y si la glicemia está 275 gr/dl se administra 5 ud de insulina en suero glucosado a 100 ml por hora en preoperatorio. → ¿En caso de prolongarse la cirugía que hacemos?= Medir la glucosa cada 2 horas Concluyendo: ¿En qué niveles debe mantenerse la glucemia en el transoperatorio?: 100-200 Riesgo ¿Qué índice predice la mortalidad dependiendo del estado del paciente?= ASA operatorio  A.S.A. DEFINICIÓN MORTALID AD 1 Sano 0.06 -0.08 2 Enf. sistémica leve 0.27 - 0.4 3 Enf. sistémica grave con 1.8 a 4.3 limitaciones 4 Enf. grave con amenaza 7.8 a 23 a la vida y limitación funcional 5 Paciente moribundo sin 9.4 a 51 expectativa de sobrevivir 6 Paciente con muerte El más alto es paciente hospitalizado (6) cerebral Cardiopatías Exacerbación de cardiopatías El mayor riesgo es en el postoperatorio Algunas cardiopatías simulan enfermedades quirúrgicas. Índice de Goldman NO existen contraindicaciones 1. 0-5 puntos: Riesgo bajo de complicaciones cardíacas (alrededor absolutas de 1%). Riesgo coronario (antecedente de 2. 6-12 puntos: Riesgo moderado (alrededor de 7%). infarto) se espera 6 meses. Si opero 3. 13-25 puntos: Riesgo alto (alrededor de 14%). antes se puede infartar. 4. >26 puntos: Riesgo muy alto (alrededor de 78%) Historia Médica: Infarto de miocardio reciente (dentro de los últimos 6 meses) - 10 puntos Angina de pecho (clase funcional) - 10 puntos Historia de insuficiencia cardíaca - 11 puntos Hallazgos Clínicos: Arritmias ventriculares no controladas - 7 puntos Ritmo no sinusal o latidos prematuros en un ECG preoperatorio - 7 puntos Edad mayor de 70 años - 5 puntos  Estado General: Signos de insuficiencia aórtica - 3 puntos Cirugía de emergencia o cirugía mayor - 4 puntos Resultados Hemodinámicos: Presión arterial baja (PAS < 90 mmHg) - 11 puntos Embarazo Apendicitis Colecistitis (vesícula) Cáncer de mama 1:2,000 1:3,500-6,000 1:2,000 Síntomas más altos Síntomas similares EVITAR radiación. Tx médico Diferir cirugía después de embarazo Si con tx médico no soluciona se opera (riesgo de parto prematuro). Anticoagulantes Heparina Warfarina Vida media muy corta (esperar) Esperar 4-6 días O dar Protamina (antídoto de heparina) Vitamina K (antídoto) Plasma (antídoto para urgencia) Cuidados Postoperatorios Fases de 1. Inmediata: en recuperación saliendo del quirófano. recuperación 2. Intermedia: el paciente de recuperación pasa a piso. Puede comer sólido, caminar, hacer drenajes, etc. 3. Convaleciente: paciente dado de alta en su casa aunque no por enfermedad. Asegurarse que el paciente se regrese con la condición de quedar cerca del hospital por si hay alguna complicación. Cuidados Dieta: que puede comer el paciente pasando efecto anestésico. Progresar la dieta quiere decir pasar de líquido a dieta normal. No se da dieta normal porque después de una cirugía disminuye el peristaltismo. Líquidos Signos vitales Presión venosa central Balance de líquidos Monitoreo hemodinámico Atención respiratoria Posición Drenajes Medicamentos Exámenes Caso clínico Femenina de 35 años de edad, en sala de recuperación después de intervención por resección intestinal por absceso intra abdominal, antecedente de obesidad e hipertensión, fue intervenida bajo anestesia general. → Que ordenes indica usted para el periodo inmediato= AMEN: Alimentos, Movimientos (reposo relativo), Plan de líquidos, Antibióticos (primero se empieza con cefalosporinas 1ra gen, metronidazol, analgésicos, después), Examenes, Nurse (enfermería) NOTA: Si en 5 días no ha podido comer, se pone parenteral proteínas cada 24 hrs Preguntas Impermeabilidad de la herida: ~24-48 horas tras la cirugía. Cambio de apósitos: Primer cambio en 24-48 horas, luego cada 2-3 días o si están sucios. Retiro de suturas: ○ Cara: 5-7 días. ○ Abdomen/tórax: 10-14 días. ○ Espalda: 14-21 días. Más tiempo con suturas si: Infección, tensión en la zona, tejido frágil o cicatrización lenta. Retiro del drenaje: Cuando el flujo es 30 días 1.-Sonda nasogástrica. 3.- Gastrostomía: 2.-Sonda transpilórica: nasoduodenal o nasoyeyunal. ★ Endoscópica percutánea. ★ Radiológica: punción. ★ Quirúrgica. 4.-Yeyunostomía. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT) Para pacientes que requieren más de 10 días de soporte nutricional parenteral. Se instala en venas centrales. (VENA SUBCLAVIA) Contiene todos los elementos nutricios. Debe iniciarse gradualmente, especialmente en los severamente desnutridos (síndrome de realimentación) Adición de fosfato de sodio a los severamente desnutridos. Controlarse la glucemia, enzimas hepáticas, creatinina y hemograma diariamente. ¿Porque no existe por vena periférica y tiene que ser central? → Porque son soluciones hiperosmolares y reventaría la vena periférica ¿Cómo sé si el catéter se colonizó/ infecto? → Fiebre persistente sin otros síntomas aparentes VENTAJAS y DESVENTAJAS Control y optimización de los aportes – Buenos aportes de rápido aprovechamiento – Fácil administración (instalación de catéter por personal – Balance hidroelectrolítico entrenado) – BN 1-2 veces por semana – No mantiene integridad de barrera intestinal (se va – Control de parámetros bioquímicos atrofiar) – Más complicaciones infecciosas (incluidas las sepsis El control y optimización se fundamenta en el control y por catéter) manejo de las enfermedades y problemas en curso – Alto costo INDICACIONES NPT CONTRAINDICACIONES NPT 1. Intestino corto 1. Fase terminal 2. Fístulas entéricas o colónicas 2. Inestabilidad hemodinámica 3. Ileo prolongado 3. Tubo digestivo útil 4. Malabsorción 5. Anorexia nerviosa 6. Enf. Granulomatosas amplias (TB, CUCI) 7. Cáncer no caquécticos (solo en un px no terminal se da parenteral) 8. Preparación preope (complemento junto entreal) → Al retirar NPT se hace gradual ya que como el páncreas trabaja mucho porque son soluciones con alta glucosa, al quitarlo abrupto puede entrar px en hipoglucemia por la alta insulina.  Tema 6. Cicatrización Generalidades → Lesión: exposición, corte de vasos → Fases: Inflamación de la herida, proliferación (se quitan puntos), remodelación y maduración. 1. Inflamación ¿Cuáles son las células más importantes de la cicatrización? → Macrófagos 1.1 Coagulación PMN Fagocitosis 24 – 48 hs Angiogénesis, Síntesis Macrófagos 48 a 96 hs Liberación de mediadores Linfocitos T 7 días Modulación ambiental 2. Proliferación Días 4 al 12 → restablecimiento de continuidad 2.1 Células endoteliales Angiogénesis Fibroblastos Síntesis de colágeno I (piel) y III (profundos) O2, Nutrientes, Vitaminas, contaminación 3. Remodelación y Reordenamiento de colágeno maduración Dura muchos meses (se contrae la herida y se hace más pequeña) 3.1 Epitelización – 48 horas, inicia de inmediato 3.2 Contracción Respuestas de cicatrización → Contracción: herida disminuye de tamaño conforme el tiempo Cicatriz anómala TIPOS ¿Cómo la prevenimos? Queloide: línea se pierde Vendaje compresivo Evitar línea media y deltoides Seguir líneas de Langer (perpendicular a fibras musculares) Apósitos comerciales Hipertrófica Heridas crónicas ➔ 3 meses ➔ Colonización bacteriana ➔ Tejido necrótico ➔ Cuerpos extraños (ej. pedazo de vidrio dentro de la herida) ➔ Hipoxia tisular ¿Cuáles son los factores que inhiben la cicatrización de la herida? —------------> Tipos de cicatrización  Primaria o primera intención (la ideal) Secundaria o segunda intención: herida se infectó y se volvió a abrir o se dejó abierta para evitar infección curando todos los días, se quita “cuerpo extraño”. Hay tejido de granulación abajo. Aquí al quitar suturas cicatriza mejor. En esta foto se ve todo granulante y limpio, MENOS donde están los puntos. Primario retardado/ tercera intencion El tejido necrótico NO Cuarta intención → Se pone un punto para que cicatrice. cicatriza. Cuando de segunda intención no Había una de cicatriza o muy lento, se pone segunda intención, empieza a cicatrizar y ya injerto de piel. se une para que continúe. Ej. común en apendicitis. Tema 7. Infección quirúrgica Definición Herida quirúrgica tiene dos definiciones: Es poco probable que responda al tratamiento no quirúrgico. Es consecutiva a una operación → La ISQ tiene que producirse en los 30 días siguientes a la intervención si no se ha insertado un implante, o en el año siguiente en presencia de implantes, y la infección parece relacionada con la intervención. La ISQ se clasifica según la profundidad de las capas de tejido afectadas. Factores del Genotipo → Inmunidad innata huésped Edad avanzada >65 años Hiperglucemia: ya está inmunodeprimido, si es diabetico bien controlado es como si no estuviera diabetico en cuestión de riesgos. Hipotermia (líquidos, cirugía. Hemoderivados) → lo causan sueros fríos, laparotomia con abdomen abierto, quirófano muy frío. Hipoxia (probable ventilatorios) → que el anestesiólogo haga mal manejo ¿Que me puede llevar a que el px tenga una infección? El uso de material protésico, manejo de los tejidos, si hacemos buena homeostasis, entre otros. Factores que aumentan riesgo de infección Extremos de edad (neonatos, ancianos) Postoperatoria Malnutrición Obesidad DM Radiación previa del sitio  Hipotermia Hipoxemia Infección coexistente distante del sitio quirúrgico Tx con corticosteroide Operación reciente, especialmetne de tórax Inflamación crónica Hipocolesterolemia Control de la Reanimación: si está en shock, tener buen manejo de líquidos infección Lavado de manos Cuidado de catéteres Cuidado de drenajes Identificar microorganismo: una vez que la infección está establecida Intubación: empeora la infección Preparación de la piel Infección del sitio Grado de contaminación: que tan limpio o sucio está lo que contaminó el sitio quirúrgico. Que tanto le cayó a la quirúrgico herida y que tan colonizado estaba lo que le cayó. Duración: que tanto estuvo el agente contaminante en contacto con el sitio quirúrgico. Ej. cae una mosca herida en quirófano menos de un segundo, no se debería infectar. Huésped: idiosincrasia para resistir o no una contaminación. Ej. inmunosupresión (diabetes, desnutridos, linfoma, etc.) Incisional De órganos/espacio Superficial Piel y TCS Cualquier parte de la anatomía distinta a las paredes Profunda (músculo, aponeurosis) corporales 80% de las infecciones son este tipo *Superficial * Profunda (entre musc. y apon.) Incidencia 2-5% dependiendo de los factores Microbiología En general S. aureus, S. epidermidis Incisión E. coli, Klebsiella Infrainguinal Intracavitaria E. coli, Klebsiella (adentro cavidad abdominal) Faringe, colon, Anaerobios genital femenino Clasificación de los CDC/NHSN del ISQ → Si no hay material protésico es menos de 30 días, y si si lo hay es hasta 1 año. Datos clínicos de Aparecen entre el 5 y 10 día infección de sitio Dolor de la herida quirúrgico Fiebre (los primeros 2 días es atelectasia, después de 5 días puede ser infección herida superficial) → Herida se ve edematosa, al exprimir bordes sale pus Datos Datos locales Datos sistémicos Dolor Fiebre de >38 o 12 o 90 Tumor Taquipnea 22 cpm misma ( síndrome de respuesta inflamatoria Alteración del nivel de conciencia sistémica SIRS) Presión arterial sistólica 90 lpm (SOFA) Leucos 4,000-12,000 FR > 20 cpm PCO2: 2 puntos en presencia de infección → Es sepsis Respuesta inflamatoria sistémica lo de una infección = sepsis Sepsis grave: necesita Choque: Hipotensión a pesar de hidratación y - Apoyo ventilatorio vasopresores, disfunción multiorgánica. - Oliguria Mortalidad 45 a 60 % - Uso de vasopresores SEPTICEMIA = SOFA + Infección Infección ➔ Septicemia abdominal: mortalidad del 25-35%. intraabdominal ➔ Control de foco: ¿Que causó la infección?, por ejemplo apertura de tubo digestivo se debe esterilizar el agujero. Celulitis Infección no supurativa del TCS, generalmente TRATAMIENTO en una extremidad Reposo, Aparece en las extremidades Elevación de la extremidad Zona rojiza, dolorosa, mal delimitada Compresas tibias Fiebre Penicilinas y Cefalosporinas de Erisipela, y linfangitis son variantes 1° generación Estreptococos o estafilococos Se debe distinguir de una tromboflebitis o una reacción alérgica → Es ISQ porque es poco probable que responda a tx médico, no porque haya tenido una intervención qx antes. Fascitis Difícil diagnóstico y en extremo tóxicas Causada por Bacterias no clostridios Multi Bacterianas, anaerobios En piel encontramos – Bulas, áreas de – Necrosis y crepitación Mortalidad de 20 % SISTEMA DE VACÏO El tejido necrótico no se cura, se quita. Permite no hacer curaciones todos los días, la esponja se lleva pus y drenaje, se cambia cada 3 días. → La fascitis va siguiendo la fascia del músculo, por eso sube Infecciones necrosantes Tratamiento: desbridamiento quirúrgico, antibióticos de amplio espectro, reanimación en quienes presenten sepsis y shock (cuidados intensivos, líquidos isotónicos, vasopresores, etc.) y cuidados de la herida y reconstrucción. A través de planos anatómicos definidos. Pie diabético infectado, se debe amputar. Abscesos Destruye los planos anatómicos, la colección de pus que no sube, va hacia afuera hasta que erosiona la piel. *absceso periodontal * Absceso intraabdominal Colección limitada y localizada de líquido infectado dentro de los límites del abdomen,  resultado de contención protectora de mecanismos de defensa del huésped. Si la defensa no logra delimitar, se hace infección libre intraabdominal. → TC de abdomen y pelvis con contraste Absceso intratorácico 1) Empiema (absceso) pleural: empiema post neumónico agudo, crónico y post cirugía torácica. 2) Absceso pulmonar intraparenquimatoso Empiema pleural: acumulación de líquido purulento entre pleura parietal y visceral. Tratamiento empiema agudo: toracostomía por tubo y tx antibiótico Tx empiema crónico: drenaje pleural cerrado (toracostomía por tubo, toracoscopia y toracostomía), Drenaje pleural abierto, ventana de toracostomía con colgajo de Eloesser, ventana de Claggett (resección costal parcial), etc. Infecciones Torrente sanguíneo asociadas a catéter: S. aureus. asociadas a IVU asociadas a sondas:: al menos 2 días con la sonda asistencia sanitaria Neumonía asociada al respirador; prevenir elevando cama 30 grados, esterilidad. Resistencia a Uso inapropiado: uso de antibióticos para síndromes no infecciosos, infecciones no bacterianas, duración de antibióticos uso prolongado y ausencia de reducción del espectro. Tema 8. Choque Definición Choque → Falla circulatoria aguda en la cual existe una disminución de la perfusión de órganos vitales debido a una reducción o distribución inadecuada del gasto cardíaco. Estado crítico que resulta de la insuficiencia del sistema fat circulatorio para mantener la perfusión a los tejidos, determinando disfunción de células y órganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente. EEFEimaaiia Incapacidad para cubrir las necesidades básicas metabólicas de la célula ii IE Las causas de shock según Blalock se dividen en cuatro categorías principales: 1. Shock Hipovolémico: Pérdida de volumen sanguíneo o líquidos (ej. hemorragias, deshidratación). 2. Shock Cardiogénico: Falla del corazón para bombear sangre adecuadamente (ej. infarto, arritmias).  3. Shock Obstructivo: Obstrucción al flujo sanguíneo (ej. taponamiento cardíaco, embolia pulmonar). 4. Shock Distributivo: Mala distribución del flujo sanguíneo por vasodilatación (ej. shock séptico, anafiláctico, neurogénico). Tipos de choque Hipovolémico Cardiogénico Séptico Neurógeno Distributivo –Perdida sangre –De bomba –Pérdida de líquidos –Obstructivo Shock séptico (diarrea, fístula, vómito) Defecto del Productos tóxicos Subtipos músculo cardíaco Anafilaxis Hemorragia –Infarto o isquemia del Neurogénico No hemorrágico: miocardio Endocrinológico 1. Pérdidas: –Miocardiopatía dilatada digestivas, piel, –Depresión miocárdica en urinarias sepsis u otro tóxico 2. Poco aporte Defecto mecánico del corazón –Insuficiencia mitral o aórtica aguda –Comunicación interventricular –Obstrucción intracardíaca Arritmias Shock cardiogénico (taponamiento, IC, isquemia) → Hemorrágico (por pérdida sanguínea de vasos) → Distributivo (a nivel de microcirculación hay vasodilatación, séptico y neurogénico) Fases Fase de compensación Baja de la presión sanguínea Contracción precapilar Aumento relativo de la presión oncótica Aumento del volumen circulante Fase de sufrimiento Metabolismo anaerobio Bajo oxígeno y glucosa Mediadores de inflamación Se abre flujo arriba pero ya no llega a capilares de abajo, se cierran* Fase de descompensación Apertura del esfínter precapilar Aglutinación de eritrocitos Siguen abiertas las A-v  EEEEE EE Hipovolémico hemorrágico a Hipovolémico Causa más común en el px quirúrgico. hemorrágico Causa más común en el traumatizado y post operado. En no traumatizados puede ser intracavitario (ej. rotura de bazo espontáneo) Factores que alteren la coagulación. TE Fies siiii TIPOS DE HEMORRAGIA CLASIFICACIÓN DE HEMORRAGIA → Hemorragia arterial: menos volumen, más hipotensión, más rápido. msn.a.ma.si → Venosa: más lenta, más fácil de compensar. Mucho volumen, poca hipotensión. El px no cae tan rápido en shock. pesoxo.it naoaiross → 5% del peso corporal es el plasma. Ei.EE sup Ej. Pesa 60kg y el 5% (plasma) es 3L (3,000 cc) de volumen circulante El 10% de 3,000 es 300. Si donda sangre le sacan 500 cc que es un 12% aprox de sangre total. RESPUESTA CARDIOVASCULAR RESPUESTA HORMONAL RESPUESTA INMUNOLÓGICA encamarse vasasocia ➔ barorreceptores, ➔ ACTH → ANgiotensina,a ➔ Péptidos, interleucinas, estimulación simpática adrenalina → citocinas, mediadores Vasoconstricción inflamatorios. → La finalidad de RESPUESTA NEUROENDOCRINA a la hemorragia es conservar la perfusión a cerebro y corazón. Lactato sérico El lactato ha sido un marcador asociado a la lesión, y posiblemente a isquemia. (Cuando la célula no tiene oxígeno/ anaerobio, aumenta lactato) Fiiiiiiii E aumento del lactato sérico es una medida indirecta del débito (deficiencia) de oxígeno y por consiguiente una aproximación de la magnitud y duración de la gravedad del choque, Lactato sérico secuencial es PREDICTIVO (24 hrs) Déficit de base indica la acidosis por hipoperfusión. El déficit de base se refiere a la cantidad de base (HCO3) que sería necesaria para corregir una acidosis metabólica a un pH normal. La acumulación de ácido láctico y otros ácidos orgánicos en la sangre (por shock/hipoperfusión), creando una acidosis metabólica. Esto se refleja en un aumento en el déficit de base. pn.assa.rs Triada mortal 1. Hipotermia: los quirófanos son fríos, afectan negativamente la coagulación sanguínea, disminuyen el metabolismo y la respuesta inmune, y aumentan la incidencia de arritmias cardíacas. La hipotermia también puede exacerbar la acidosis y la coagulopatía. En cirugía de corazón ponen al px en hipotermia, conserva. 2. Coagulopatía 3. Acidosis meneisn anaeroi Se debe evitar en px en estado de choque. Tx: administración de fluidos y transfusiones para tratar la pérdida de sangre y corregir la coagulopatía, el uso de bicarbonato para manejar la acidosis, y medidas para mantener la temperatura corporal normal. Bradicardia relativa FC menor de 100 en caso de hipotensión menor de 90 de sistólica. → Normalmente, si está hipotenso, debería estar taquicárdico. Criterios a valorar Lactato (4-17 mg/dl) (normal 0.5-2) en reanimación Déficit de bases (-2 a +2) Gasto cardiaco Aporte y consumo de oxígeno  pH Control de hemorragia PEE.i.EE Tx Choque Asegurar la vía aérea hemorrágico Restituir el volumen perdido Inicialmente usar soluciones cristaloides: Hartman, fisiológico, etc. Al contener la hemorragia se inicia la sangre Mantener la presión en 80 mm/hg (hipotensión permisiva) se mantiene baja porque más alta la presión hace que sangre más. Evitar hipotermia, acidosis y coagulopatía (triada mortal) Choque séptico (vasodilatador) microcinia Choque séptico e Disfunción entre endotelio y mediadores 30 a 50 % de mortalidad Estadio Final amano provocamos SRIS Septicemia Para dx, se deben cumplir al menos dos criterios: –SIRS + Infección fiebre, leucocitosis 1. Temperatura corporal anormal: Mayor de 38°C o menor de 36°C. 2. Frecuencia cardíaca elevada: Mayor de 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria elevada: Más de 20 respiraciones por minuto o una presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) menor de 32 mmHg. 4. Recuento de glóbulos blancos anormal: Más de 12,000/mm³ o menos de 4,000/mm³, o presencia de más del 10% de formas inmaduras (bandas). SIRS puede progresar a condiciones más graves como la sepsis, que es SIRS + una infección confirmada. Septicemia grave Choque séptico – Septicemia + Disfunción orgánica – Septicemia grave + hipoperfusión hística + hipotensión sistémica Causas Tx shockseptico La base del tx del choque: hemorragicomiputemiemonivados Apoyo ventilatorio simpepimoniacena Reanimación de volumen con líquidos Restitución de líquidos El inicio de antibioticoterapia adecuada zgggg.ae Antibióticos empíricos Control de la fuente infecciosa PEE Esto incluye drenaje de colecciones de líquido infectado, Vasopresores (si ya está en shock) eliminación de cuerpos extraños infectados y Control de la infección desbridamiento de los tejidos desvitalizados.  Choque obstructivo Causas Taponamiento pericárdico Embolia pulmonar Neumotórax a tensión Obstrucción de Vena Cava Inferior Trombosis venosa profunda Útero grávido sobre la IVC Neoplasia Aumento de presión intratorácic a Exceso de presión positiva al final de la espiración Neoplasia → El mejor dato para valorar la perfusión de órganos vitales es la → Diuresis (normal es de 1ml x kg x hora) iii iii EEE EEEEE.io → Gasto urinario bajo en los tres por falta de sangre en microcirculación (nefrona) (abajo 400ml). EEEEE Tema 1. Cirugía mínima invasión Sinónimos cirugíaeaparoenaoscopica Laparoscópica (abdomen o pelvis) De mínima invasión Endoscópica (vía digestiva) Lasser siiiiii.name i Historia asamonaaaxsinioeagos Evolución La mayor limitante para el desarrollo de la endoscopía fue el daño térmico causado por la fuente de luz. La cistoscopia desarrollada en el siglo XIX evoluciono antes por el efecto del enfriamiento que ejercía el agua sobre la fuente de luz. Neumoperitoneo Paso básico Cavidad real EEEEE CO2 EEE 12 a 15 mm/hg renacanasia  Acceso abierto o cerrado Se mete aire dentro del abdomen para convertir el abdomen de cavidad virtual a una cavidad real con CO2. Aguja de Verres Acceso inicial Insuflación lenta Presión menor de 3 Se levanta el ombligo y se inserta, “paso a ciegas”. Trocares Canales de acceso a la cavidad Desechable y reutilizables Varios calibres 5 y 10 mm los más comunes Óptica/ Lente NO emite calor error Distintos calibres Ángulos 0 grados(se ve hacia enfrente) , 30 grados (se ve hacia abajo ligeramente, ángulo ideal) , 45 grados (más abajo), 90 grados (se ve el piso) EEEE Ente , i Instrumental Resumen instrumentos 1 Laparoscopio: 2. Trocars: roces Un tubo delgado y rígido con una cámara de Dispositivos que se utilizan para crear los video en el extremo que proporciona una vista puertos de entrada en la piel a través de los ampliada y en tiempo real del interior del cuales se insertan el laparoscopio y otros abdomen en un monitor. Algunos laparoscopios instrumentos quirúrgicos. Los trócares tienen una tienen una luz en el extremo para iluminar el vaina (canula) y un obturador (una punta afilada área de trabajo. que permite perforar la piel y acceder a la cavidad abdominal). 3. Insuflador y Aguja de Veress: 4. Pinzas de sujeción (grasper): El insuflador es un dispositivo que introduce Instrumentos largos y delgados utilizados para dióxido de carbono en la cavidad abdominal para sujetar y manipular tejidos u órganos dentro del inflar el abdomen, creando un espacio de trabajo abdomen. para el cirujano. La aguja de Veress es una  aguja fina utilizada inicialmente para introducir el gas en la cavidad. 5. Tijeras laparoscópicas: 6. Dispositivos de coagulación y corte (Electrocauterio/Ligasure): Tijeras especializadas diseñadas para cortar tejidos durante la cirugía. Se insertan a través de Herramientas que utilizan energía eléctrica para uno de los puertos creados por los trócares. cortar tejidos y cauterizar simultáneamente, lo que ayuda a prevenir el sangrado durante la cirugía. 7.Clips y aplicadores de clips: 8. Suturadoras laparoscópicas: Utilizados para cerrar vasos sanguíneos o Dispositivos que permiten suturar tejidos dentro conductos como el conducto cístico durante una de la cavidad abdominal de manera colecistectomía laparoscópica (extirpación de la mínimamente invasiva. vesícula biliar). 9. Extractor de muestras (Endo-bag): 10. Cámara de succión/irrigación: Una bolsa que se utiliza para extraer tejidos o Utilizada para limpiar la zona de trabajo muestras del cuerpo sin contaminar la cavidad mediante la introducción de soluciones salinas y abdominal. la succión de líquidos y residuos. Complicaciones PUNCIÓN GAS – Incorrecta (puede causar peritonitis) – Embolismo gaseoso – Lesiones viscerales – Hipertensión abdominal, por mucho aire (se – Lesiones vasculares compromete la venas) – Acidosis TEE 1. Dolor de hombro (es un dolor referido, por irritación diafragmática, cede en 2-3 días ) 2. Enfisema subcutáneo (por difusión del neumoperitoneo) 3. Embolia gaseosa (por introducción de aire en un vaso venoso lesionado) 4. Arritmias (por alteración del retorno venoso y la hiperpresión abdominal que afecta al pericardio) 5. Acidosis respiratoria (por absorción del CO2) 6. Neumotórax (por lesión frénica) Quirófano Anestesia general Monitor frente al cirujano in ii Lejos del punto clave Cirujano del lado opuesto al sitio a opera EE Cambios Cambios fisiológicos en cirugía laparoscópica fisiológicos Variables intrínsecas: reserva orgánica Variables extrínsecas: gas utilizado ( co2) , presión intraabdominal, tiempo quirúrgico, posición gravitacional del paciente y técnica anestésica empleada. EFECTO DEL GAS EFECTO DE LA PRESIÓN - Absorción por peritoneo Acidosis que es amortiguada ↓ Precarga: disminuye retorno venoso (isquemia  - Prolongación = esplácnica) Hipercapnia ↓ PVC por compresión vena cava inferior: Arritmias Taquicardia EFECTOS AUTONÓMICOS: > consumo de O2. Contractilidad aumENTA → Si hay mucho CO2 cae en acidosis, se pone al px en Postcarga aumenta: G.C. y T.A.. hiperventilación. Si no funciona, se cambia a cirugía F. cardíaca aumenta abierta. Vasoconstricción Ventajas y desventajas Ventajas Desventajas Dolor postoperatorio.menor Ausencia de sensibilidad táctil. Infección de herida quirúrgica. Tiempo quirúrgico. ranas Tiempo de recuperación. Coste de la intervención. Estancia hospitalaria postoperatoria menor. Cirugía oncológica. Hemorragia perioperatoria menor. si a Respuesta metabólica e inmunológica a la agresión quirúrgica. Indicaciones y El procedimiento sea el mismo, cuando el costo-beneficio sea mayor. contraindicacione s µ Puerto único tapan ganara En vez de tres incisiones se usa una sola entrada. La laparoscopia de puerto único (también conocida como cirugía laparoscópica a través de un solo puerto o SILS, por sus siglas en inglés: Single Incision Laparoscopic Surgery) es una técnica avanzada de cirugía mínimamente invasiva en la que el cirujano realiza el procedimiento a través de una única incisión, generalmente en el ombligo. Características principales: 1. Incisión única: A diferencia de la laparoscopia tradicional, que requiere varias pequeñas incisiones (normalmente de 3 a 5), la laparoscopia de puerto único utiliza solo una incisión, lo que reduce las cicatrices visibles y puede mejorar el resultado estético. 2. Dispositivos especializados: Se utilizan instrumentos laparoscópicos especialmente diseñados para trabajar en un espacio más reducido y desde un solo puerto. Este puerto es una estructura flexible que permite la inserción de múltiples instrumentos, como el laparoscopio y herramientas quirúrgicas, a través de la misma incisión. 3. Ventajas: ○ Menor dolor postoperatorio: Al tener menos incisiones, los pacientes pueden experimentar menos dolor después de la cirugía. ○ Mejor resultado estético: La cicatriz es única y, al estar en el ombligo, es menos visible. ○ Recuperación más rápida: Menos incisiones suelen traducirse en una recuperación más rápida y un menor riesgo de complicaciones como infecciones. 4. Desafíos: ○ Técnica más compleja: La cirugía a través de un solo puerto es técnicamente más desafiante para el cirujano debido a la limitación en los ángulos de trabajo y el posible cruce de instrumentos dentro de la  cavidad abdominal. ○ No adecuada para todos los procedimientos: Aunque es útil en muchas cirugías, no todos los procedimientos laparoscópicos se pueden realizar de manera efectiva o segura a través de un único puerto. Aplicaciones comunes: Colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) Apendicectomía (extirpación del apéndice) Cirugía bariátrica (como la gastrectomía en manga) Cirugía ginecológica (como la extirpación de quistes ováricos) En resumen, la laparoscopia de puerto único es una evolución de la cirugía laparoscópica tradicional que ofrece beneficios estéticos y de recuperación, aunque con mayores desafíos técnicos. Cirugía por orificios naturales La cirugía por orificios naturales (o NOTES, por sus siglas en inglés: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) es una técnica quirúrgica avanzada y mínimamente invasiva en la que se accede a las cavidades internas del cuerpo a través de los orificios naturales, como la boca, el recto, la vagina o la uretra, en lugar de hacer incisiones en la piel. Características principales: 1. Acceso sin incisiones externas: ○ En lugar de realizar cortes en la piel, los cirujanos utilizan un endoscopio flexible que se inserta a través de un orificio natural del cuerpo para acceder a la cavidad abdominal u otros órganos internos. 2. Técnica transluminal: ○ Una vez que el endoscopio ha llegado al órgano deseado, se realiza una pequeña incisión interna (transluminal) para acceder a la cavidad peritoneal o a otros órganos específicos. Esta incisión es interna y no deja cicatrices visibles en el exterior. 3. Ventajas: ○ Sin cicatrices visibles: Dado que no se realizan incisiones externas, no hay cicatrices en la piel, lo que es una ventaja estética significativa. ○ Menor dolor postoperatorio: La falta de incisiones externas reduce el dolor postoperatorio y el riesgo de infecciones de la herida. ○ Recuperación más rápida: Los pacientes pueden experimentar una recuperación más rápida y menos complicaciones postoperatorias. 4. Desafíos y Limitaciones: ○ Técnica altamente especializada: Requiere un equipo quirúrgico especializado y una alta precisión por parte del cirujano, lo que hace que la técnica sea más compleja que la laparoscopia tradicional. ○ Riesgos de complicaciones internas: Aunque no hay incisiones externas, la cirugía transluminal conlleva riesgos, como la posible perforación de órganos internos o la creación de fístulas. ○ Limitada a ciertos procedimientos: No todos los procedimientos quirúrgicos son adecuados para esta técnica; su uso está restringido a operaciones específicas. Aplicaciones comunes: La cirugía por orificios naturales es una técnica en desarrollo y se ha utilizado para una variedad de procedimientos, incluyendo: Colecistectomía: Extirpación de la vesícula biliar a través del estómago o la vagina. Apendicectomía: Extirpación del apéndice a través del colon. Miomectomía: Extirpación de miomas uterinos a través de la vagina.  Futuro de la cirugía por orificios naturales: Aunque todavía está en etapas de desarrollo y no es ampliamente utilizada en comparación con otras técnicas mínimamente invasivas, la cirugía por orificios naturales tiene el potencial de revolucionar la cirugía al minimizar el trauma quirúrgico y mejorar los resultados estéticos y de recuperación para los pacientes. Cirugía robótica an escon Técnica avanzada de cirugía mínimamente invasiva que utiliza un sistema robótico controlado por un cirujano para realizar procedimientos quirúrgicos con alta precisión. Este tipo de cirugía combina la destreza del cirujano con la tecnología robótica para mejorar la precisión, la visualización y el control durante las operaciones. Características principales: 1. Sistema robótico: ○ El sistema de cirugía robótica más comúnmente utilizado es el Sistema Da Vinci, aunque existen otros sistemas en desarrollo. Este sistema consta de varias partes: Consola de control: Donde el cirujano se sienta y controla el robot. La consola incluye una pantalla tridimensional de alta definición que proporciona una vista detallada y ampliada del área quirúrgica. Brazos robóticos: El robot tiene varios brazos (generalmente tres o cuatro), que sostienen y manejan los instrumentos quirúrgicos y una cámara endoscópica. Estos brazos son extremadamente precisos y pueden realizar movimientos complejos con mayor exactitud que la mano humana. Instrumentos especializados: Los brazos robóticos están equipados con instrumentos quirúrgicos que son mucho más pequeños y tienen mayor rango de movimiento que los utilizados en cirugía laparoscópica tradicional. 2. Control y precisión: ○ El cirujano controla los brazos robóticos desde la consola mediante controles manuales. Los movimientos del cirujano se traducen en movimientos precisos de los instrumentos dentro del cuerpo del paciente. ○ El sistema robótico filtra temblores y amplía los movimientos, lo que permite realizar operaciones extremadamente delicadas y precisas. 3. Ventajas: ○ Mayor precisión ○ Mejor visualización: La cámara endoscópica proporciona una vista tridimensional y ampliada del campo quirúrgico, lo que mejora la visibilidad para el cirujano. ○ Menor trauma para el paciente: Al igual que en la cirugía laparoscópica, las incisiones son pequeñas, lo que reduce el trauma, el dolor postoperatorio, y acelera la recuperación. ○ Mayor destreza: Los instrumentos robóticos pueden girar y moverse en ángulos que no son posibles con la mano humana, lo que es especialmente útil en cirugías complejas. 4. Desafíos y limitaciones: ○ Costo. ○ Curva de aprendizaje: Los cirujanos necesitan una formación especializada para operar el sistema robótico con eficacia. ○ Tiempo de operación: En algunos casos, los tiempos operatorios pueden ser más largos debido a la preparación y configuración del sistema robótico. Aplicaciones comunes: Cirugía urológica: Como la prostatectomía radical (extirpación de la próstata) para el tratamiento del cáncer de próstata. Cirugía ginecológica: Histerectomía, miomectomía, y procedimientos para tratar la endometriosis. Cirugía cardíaca: Reparación de válvulas cardíacas y procedimientos de bypass. Cirugía colorrectal: Resección de tumores en el colon y recto. Cirugía general: Colecistectomía, cirugía de hernias, y cirugía bariátrica. Futuro de la cirugía robótica: La cirugía robótica es una tecnología en rápida evolución que está siendo cada vez más adoptada en una variedad de especialidades quirúrgicas. Con el tiempo, es probable que se desarrollen sistemas más avanzados y accesibles, lo que podría expandir aún más su uso en la práctica clínica.