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Seguridad del Paciente - Sistemas de Alto Riesgo

• Sistemas en riesgo de generar catástrofes debido a su complejidad.
• Existe una relación estrecha y rápida entre las partes del sistema, con poca intervención humana.
• Es más probable cometer errores catastróficos.
• El objetivo principal es evitar la mortalidad por errores.
• El 70% de los errores se deben a la falta de comunicación.
• Se debe mantener el expediente médico completo y actualizado.

Tipos de errores médicos:

• Evento adverso: Lesión causada por el tratamiento, previsible o no.
• Negligencia: No hacer algo necesario.
• Cuasi error/falla: No causa lesiones, su análisis previene errores futuros.
• Evento centinela: Ocasiona muerte o daño importante, como operar el sitio equivocado.

Objetivos de seguridad del paciente propuestos por el texto

• Identificar correctamente al paciente usando nombre completo y número de seguridad social.
• Comunicar de manera clara, específica y oportuna entre el personal, asegurando la correcta recepción del mensaje.
• Garantizar la seguridad en el uso de medicamentos de alto riesgo a través de almacenamiento y etiquetado seguros.
• Aplicar las 5 "C's": Paciente, Medicamento, Vía, Dosis y Rapidez Correctos.
• Realizar TIME OUT antes de cirugías, verificando nombre y función de cada miembro, nombre del procedimiento y del paciente, uso de medicamentos, pasos críticos y problemas potenciales.
• Reducir el riesgo de infecciones con el lavado de manos.
• Disminuir el riesgo de caídas identificando pacientes de alto riesgo y usando medidas preventivas.
• La cultura del cirujano debe basarse en la humildad, humanidad y humanismo.

Cuidados Preoperatorios

• En cirugías electivas, la preparación es crucial; en urgencias, se admite de inmediato.
• La valoración preoperatoria determina la salud del paciente buscando condiciones que afecten el procedimiento.

Aspectos a evaluar según el texto

• Historia clínica.
• Radiografía de tórax (índice cardiaco < 0.5, EPOC).
• Química sanguínea para función renal y diabetes.
• EKG
• Biometría hemática (plaquetas, leucos).
• Alergias.

Factores específicos

• Estado nutricional: Albúmina (3gr/dl), Transferrina sérica (150gr/dl); si hay descompensación aumenta riesgo operatorio.
• Inmunocompetencia: Linfopenia y pruebas cutáneas.
• Origen de infecciones: Radiación, citotóxicos o esteroides.

Disfunción pulmonar

• Datos de alerta: tos, obesidad, edad, cirugías torácicas, sibilancias o jadeo.
• Medidas: dejar de fumar, ejercicios respiratorios, broncodilatadores.

Causas del retraso cicatrizal

• Deficiencia proteica, de ácido ascórbico, deshidratación, anemia intensa, diabetes, hipovolemia, vasoconstricción, esteroides, citotóxicos, radioterapia y tabaquismo.

Medicamentos que aumentan el riesgo

• Betabloqueantes.
• Inhibidores de ACE.
• Anticoagulantes.
• Antiarrítmicos.
• Anticonvulsivos.
• Ansiolíticos.
• Insulina.
• Hipoglucemiantes.
• Tiroideos
• Esteroides
• Anticonceptivos.
• Antiulcerosos.

Diabetes

• Evaluación preoperatoria con exámenes básicos y de orina para infecciones.
• La glucosa pre-cirugía debe estar en 100-200.

Riesgo operatorio

• Se evalúa con la clasificación ASA, que va de paciente sano a paciente con muerte cerebral.
• ASA 1: sano, mortalidad de .06 a .08.
• ASA 2: enfermedad sistémica leve, mortalidad de .27 a .4.
• ASA 3: enfermedad sistémica severa con limitaciones, mortalidad de 1.8 a 4.3.
• ASA 4: enfermedad grave con amenaza a la vida, mortalidad de 7.8 a 23.
• ASA 5: paciente moribundo, mortalidad de 9.4 a 51.
• ASA 6: paciente con muerte cerebral.
• Se debe informar al paciente, obtener su firma de consentimiento y nota operatoria para ganar confianza.

Cuidados Postoperatorios

• Fases de recuperación:
  • Inmediata: primeras 2 horas en el quirófano, monitoreado por el anestesiólogo hasta despertar sin complicaciones.
  • Intermedia: después de 2 horas, pasa a piso y se valora alta.
  • Convaleciente: en casa hasta cicatrización.
• Caso clínico:
  • Mujer de 35 años, en recuperación tras resección intestinal por absceso abdominal, obesa e hipertensa, intervenida bajo anestesia general.
  • Órdenes inmediatas: ayuno de 3-5 días, plan de líquidos, control de signos vitales, PVC, monitoreo hemodinámico, posición, drenajes, medicamentos y tests.
  • Es crucial identificar riesgos postoperatorios.

Líquidos y electrolitos

• Cualquier alteración hidroelectrolítica causa desbalance.
• Agua:
  • Compone 50-60% del peso total.
  • El cuerpo delgado tiene más agua (60%), las mujeres menos (50%), RN 80%.
  • El tejido graso almacena poca agua.
• Comportamiento:
  • Intracelular: Catión (Potasio), Anión (Sulfato); 40% del peso corporal.
  • Extracelular: Catión (Sodio), Anión (Cloro).
  • Intersticial: 15%.
  • Plasmático: 5%.
  • En 70kg hay aproximadamente 42,000 ml.
• Osmosis: movimiento de agua al líquido con más solutos.
• Osmolaridad: 290 mOsm/kg de H2O.
  • Fórmula: 2 Na + Glucosa/18 + BUN / 2.8.
• Control: 2 Lts de agua diarios.
  • Ingesta (sed), excreción urinaria, pérdidas insensibles, agua en heces.
  • Pérdida de líquidos:
    • Orina: 800-1200 ml.
    • Heces: 250 ml.
    • Insensibles: 600 ml.
• El riñón es el principal regulador, manteniendo volumen y composición constantes.
  • Filtra y reabsorbe Na+.
  • Regula la excreción de agua con ADH.

Requerimiento de líquidos y electrolitos por el texto

• Líquido: 30-40 cc/kg/día.
• K: 1 mEq/kg/día.
• Proteína: 0.8gr/kg.
• Na: 1 mEq/kg/día.
• Calorías: 30-35 Kcal/día.
• PH: 7.36-7.45.

Signos y síntomas de alteraciones de volumen:

• Hipovolémico (déficit):
  • Generalizado: pérdida de peso, menor turgencia de la piel.
  • Cardiaco: taquicardia, ortostatismo/hipotensión, venas colapsadas.
  • Renal: oliguria, azotemia.
  • GI: íleo.
• Hipervolémico (exceso):
  • Generalizado: ganancia de peso, edema periférico.
  • Cardiaco: mayor gasto cardiaco, mayor presión venosa central, venas distendidas, murmullo.
  • Pulmonar: edema pulmonar.

Composición de secreciones gastrointestinales

• Estómago:
  • Volumen: 1000-2000 ml/24h.
  • Na: 60-90 mEq/L.
  • K: 10-30 mEq/L.
  • Cl: 100-130 mEq/L.
  • HCO3: 0 mEq/L
• Intestino Delgado:
  • Volumen: 2000-3000 ml/24h.
  • Na: 120-140 mEq/L.
  • K: 5.10 mEq/L.
  • Cl: 90.120 mEq/L.
  • HCO3: 30-40 mEq/L
• Colon:
  • Volumen: Variable ml/24h.
  • Na: 60 mEq/L.
  • K: 30 mEq/L.
  • Cl: 40 mEq/L.
  • HCO3: 0 mEq/L
• Páncreas:
  • Volumen: 600-800 ml/24h.
  • Na: 135-145 mEq/L.
  • K: 5-10 mEq/L.
  • Cl: 70-90mEq/L.
  • HCO3: 95-115 mEq/L
• Bilis :
  • Volumen: 300-800 ml/24h.
  • Na: 135-145 mEq/L.
  • K: 5-10 mEq/L.
  • Cl: 90-110mEq/L.
  • HCO3: 30-40 mEq/L
• Cada secreción tiene diferente composición.

Cambios en el Na

• Hiponatremia (< 135): Cefalea, debilidad, anorexia.
• Hipernatremia (> 145): Inquietud, taquicardia, mucosas secas.

Composición de los sueros

• Glucosa 5%:
  • Glucosa: 50gr mEq/L.
• Fisio .45%:
  • Na: 77 mEq/L.
  • Cl: 77 mEq/L.
• Fisio .9%:
  • Na: 154 mEq/L.
  • Cl: 154 mEq/L.
• Hartmann:
  • Na: 130 mEq/L.
  • K: 4 mEq/L.
  • HCO3: 28 mEq/L.
  • Cl: 109 mEq/L.

Equilibrio ácido base

• Consiste en mantener estable la concentración de los iones H + en los fluidos corporales.
• Los H+ son altamente reactivos y reaccionan con los enlaces intramoleculares de las proteínas alterando su función y llevando a muerte celular.
• Se producen 70 mEq de H + (1 mEq/kg) por el metabolismo.
• Proteínas y CHO además CO2 que se mezcla con agua y forma H2CO3

Gases arteriales normales

• PH: 7.35-7.42 (Disminuído -> acidosis, Aumentado -> alcalosis).
• PO2: 75 a 100 mm/hg.
• PCO2: 35-45 mm/hg.
• HCO3: 22-26 meq/lto.
• Exc Base: -2 a +2.

Acidosis metabólica:

• TX(Tratamiento): Dosis = [0.5 (peso)] X (HCO3 deseado menos real).
• Incremento en el consumo de ácidos: por fármacos.
• Mayor producción de ácidos: cetoacidosis en pacientes diabéticos.
• Pérdida de bicarbonato: diarrea, fístulas intestinales.

Anion Gap

• Al sodio (140) le restamos el cloro y el HCO³ (bicarbonato).
• Acidosis metabólicas con anión gap normal → pérdida de HCO₃ por diarrea, fístula.
• Acidosis metabólica con anión gap aumentado o normoclorhémicas → + producción de H→ cetoacidosis.

Tema 4: Complicaciones

• Origen: enfermedad primaria, derivada de la intervención, enfermedad secundaria y del manejo post-operatorio.
• El manejo principal es una correcta evaluación postoperatoria.

Cuidados básicos

• Manejo de líquidos.
• Movilización temprana.
• Monitoreo hemodinámico.
• Heridas: hematoma, seroma, retraso en la cicatrización, infección y dehiscencia.

Dehiscencia

• Factores generales: edad, diabetes, sepsis, cáncer, hipoalbuminemia, obesidad.
• Factores locales: cierre inadecuado, presión intraabdominal, curaciones inadecuadas.
• Líquido seroso, 5-7° al día, revisar por absceso abdominal y/o fístulas.

Absceso intraabdominal

• Dolor vago, fiebre, leucocitosis, hábito intestinal, semana.
• Abordaje: TAC, drenaje.

Problemas respiratorios

• Causas: técnica, broncoaspiración, dolor, desnutrición, mala ventilación mecánica, secreciones.
• Atelectasias: 25% de las cirugías, paciente obeso, anestesia local, posición, fiebre en 48 hrs, neumonía.
• Neumonía: causa importante de muerte, infección peritoneal (+ ventilador), atelectasias, broncoaspiración, azoemia, intubación endotraqueal, infección grave.
• Neumonía + ventilación: 15-40%, 70% al mes, mortalidad 40%.
• Aspiración: evento común pero de poca repercusión, PH, volumen, frecuencia, edema, bronquitis, obstrucción.

Cardíacas

• Antecedentes, arritmias, manejo.
• Infartos: 0.4% de las cirugías, hipotensión, hipoxemia, infartos previos.
• Insuficiencia Cardiovascular: sobrecarga de líquidos y edema pulmonar.

Digestivas

• Obstrucción por bridas, íleo reflejo, fugas anastomoticas.

Drenajes

• Drenaje abierto: se deja un conducto artificial en la herida para que drene el líquido al exterior.
• Drenaje cerrado: tubo de drenaje colocado dentro de la herida y colocando un recipiente de drenaje.
• Sonda Foley: se introduce en la vejiga para vaciarla de orina, permanece ahí gracias a un globo.
• SNG (Levin): está indicada para aspiración o administración de líquidos en estómago y duodeno.
• Nelaton: sirve para drenaje de la vejiga pero no se puede dejar fija.

Nutrición quirúrgica

• Hidratos de carbono → Fuente de energía.
• Lípidos → Estructura y función celular.
• Proteínas → Estructura y función celular.
• Energía:
  • Glucosa hidratada: 3.4 kcal.
  • Grasa: 9.0 kcal.
  • Proteína: 4.0 kcal [6.25 gr = 1 gr nitrógeno].
  • Alcohol: 7.0 kcal.

Desnutrición

• 50% de los desnutridos → 20-30 se desnutren
• Causas: inanición y disfunción metabólica
• Cirugía en desnutrición:
  • Infección de heridas
  • Pérdida de masa muscular
  • Retraso en la cicatrización
• Respuesta al estrés
  • Movilización de depósitos grasos
  • Resistencia a la insulina
  • Estado catabólico

Albúmina

• Tiene semidesintegración larga de 20 días.
• 4-5 gr./Kg.
• Por lo tanto indica mal la desnutrición temprana de proteína.

Transferrina

• Globulina beta que transporta hierro en plasma.
• Concentración normal 250-300 mgs/100 ml.
• Refleja con mayor precisión los cambios agudos de proteínas viscerales.

Requerimientos Energéticos

• ESTIMADO: 30-35 kcal/kg/día.
• CALCULADO: ECUACIÓN DE GASTO ENERGÉTICO REPOSO(GER).
• HOMBRES: 66.5 +(13.7 x kg de peso) + (5 x talla en cm.) – (6.7 x edad en años) x FL.
• MUJERES: 65.1+(9.6 x peso en kg.) + (1.8 x talla en cm.) - (4.7 x edad en años) x FL.

Vías de Administración

• Enteral: Es una forma de alimentación artificial, se administran los nutrientes directamente al aparato digestivo; tiene buen aporte nutricional, mantiene la barrera intestinal, hay menos complicaciones infecciosas y es de bajo costo.
  • Enteral Oral: Consiste en ingerir por la boca fórmulas o módulos nutricionales; se comercializan en forma líquida o en polvo, e incluso vienen saborizados.
  • Enteral por sonda: las fórmulas se administran a través de un tubo fino, largo y flexible.
    • Menos de 30 días: Sondas nasogástricas e Intestinales, Gastrostomía.
    • Más de 30 días: Yeyunostomía.
• Parenteral: Se realiza por vía intravenosa. Este método es utilizado cuando el aparato digestivo del paciente no funciona correctamente o en los casos en que se necesita reposo digestivo.
  • Soluciones utilizadas: Dextrosa al 10%, AA al 10% y lípidos → 2200 Kcal y 150 mr de proteínas al día.

Tema 6: Cicatrización

• Lesión: Exposición, corte de vasos.

• Inflamación:

  • Coagulación
    • PMN: Fagocitosis 24-48 hrs, angiogénesis y síntesis.
    • Macrófagos: 48-96 horas en liberación de mediadores.
    • Linfocitos T → 7 días de modulación ambiental

• Proliferación:

  • Días 4-12 se restablece la continuidad
    • Células endoteliales, angiogénesis, fibroblastos y síntesis de colágeno I (piel) y III (profundos)= se necesita O2, nutrientes y vitaminas.
    • Cuidar la herida de contaminantes.

• Remodelación y maduración:

  • Reordenamiento de colágeno → Dura muchos meses
    • Epitelización – 48 horas, inicia de inmediato
    • Contracción

• Prevención de cicatriz anómala:

  • Vendaje compresivo, evitar línea media y deltoides. Seguir líneas de Langer y Apósitos comerciales
    • Heridas crónicas: Colonización bacteriana, tejido necrótico, cuerpos extraños e hipoxia tisular.
    • Presión negativa: Se basa en el uso de

• Primaria o de primera intención: Se hacen en ambiente estéril.

• Secundaria o de segunda intención: Son ocasionadas accidentalmente con un objeto contaminado.

  • Herida cicatrizada: Se quedan al rojo por un tiempo hasta que se completa el proceso.
    • Queloide: Abultada y con bordes irregulares que sobrepasan la incisión.
    • Hipertrófica: Abultada, con bordes regulares que NO sobrepasan la incisión.

Infección Quirúrgica

• Infección que se presenta consecutiva a una operación; es poco probable que responda al tratamiento no quirúrgico.
• Factores del huésped: Genotipo(inmunidad innata), Edad avanzada e hiperglucemia.
• Control de la infección: Reanimación, lavado de manos, cuidado de catéteres, cuidado de drenajes e identificación de microorganismos.
  • Identificar datos locales de infección: dolor, calor, rubor, tumor.
  • Identificar datos de respuesta sistémica:
    • Fiebre: 36-38
    • Leucocitos 4-12
    • Taquicardia 90
    • Taquipnea 20

Infección de sitio quirúrgico (ISQ)

• La infección de la herida forma el 14% de las infecciones nosocomiales y el 38% de los quirúrgicos Grado de contaminación, Duración y Huésped.
• Incisional, de órganos o espacio.
• Datos clínicos: Aparecen entre 5 y 10 días, dolor en la herida y fiebre.
• Tratamiento: Retirar suturas, permitir drenaje, antibióticos en 2do término.
• Prevención de ISQ: Manipulación cuidadosa, Hemostasia adecuada, Irrigación, Asepsia de todo el team y equipo, Control de contenidos intraluminales, Drenar e irrigar colecciones y Tratamiento de la herida.

Clasificación de heridas

• Limpias → NO contaminadas: estériles.
• Limpias contaminadas → heridas que se contaminan con su propio líquido.
• Contaminadas → hay una violación de la técnica antiséptica. Fuga de una víscera, inflamación evidente, traumatismo.
• Sucias o infectadas → Invadidas por microorganismos. Fuga incontrolada y no tratada, pus, supuración.

Tema 8: Choque

• Un choque se define como una falla circulatoria aguda en la cual existe una disminución de la perfusión de órganos vitales debido a una reducción o distribución inadecuada del gasto cardíaco; determinando disfunción de células y órganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente.

Tipos de choque:

• Hipovolémico:
• Hemorrágico → Pérdida de sangre, es la causa más común en el paciente quirúrgico. Acompañado de respuesta neuroendocrina que permite conservar la perfusión a órganos vitales.

Fase de compensación:

• Baja de la presión sanguínea.
• Contracción precapilar.
• Aumento relativo de la presión oncótica
• Aumento del volumen circulante

Fase de sufrimiento:

• Metabolismo anaerobio.
• Bajo oxígeno y glucosa.
• Mediadores de inflamación.

Fase de descompensación:

• Apertura del esfínter precapilar
• Aglutinación de eritrocitos.
• Siguen abiertas las A-V
• No hemorrágico → Pérdida de líquidos: por la piel, digestivas, urinarias.
• Cardiogénico: - Defecto del músculo cardiaco: Infarto o isquemia del miocardio, Miocardiopatía dilatada y Depresión miocárdica en sepsis u otro tóxico. - Defecto mecánico del corazón: Insuficiencia mitral o aórtica aguda, Comunicación interventricular y Obstrucción intracardíaca. - Obstructivo: - Taponamiento pericárdico. - Embolia pulmonar. - Neumotórax a tensión. - Obstrucción de Vena Cava Inferior: Trombosis venosa profunda, Útero grávido sobre la IVC, Neoplasia - Aumento de presión intratorácica: Exceso de presión positiva al final de la espiración y Neoplasia - Arritmias.
  • Séptico (vasodilatador): ESTADÍO FINAL
    • Secundario a una infección complicada, involucra una disfunción entre endotelio y mediadores.
• SRIS.
• Septicemia: Infección fiebre, leucocitosis
• Septicemia grave: Disfunción orgánica
• Choque séptico: hipoperfusión hística + hipotensión sistémica

TEMA 9: Abdomen agudo

• Abdomen agudo: Signos de dolor y sensibilidad no traumáticos que puede requerir tratamiento quirúrgico.
• El término "abdomen agudo” NO implica la necesidad inevitable de cirugía.
• Inflamación del peritoneo.
  • Dolor:
• Visceral: Por distensión visceral, isquemia, mal localizado.
• Parietal: Peritoneo parietal, mejor localización.
• Conocer la hora de inicio.
• Forma de inicio:
• Forma de inicio → explosivo o insidioso
• Punto de inicio
• Tipo de dolor → punzante, tipo cólico, difuso, etc.
• Irradiación: - Hombro derecho:
• Hígado
• Vesícula biliar
• Hemidiafragma derecho. - Hombro izquierdo:
• Corazón
• Cola de páncreas.
• Bazo y Hemi Izq.
• Escroto y testículos: - Uréter.

Tema 10: Cirugía de mínima invasión

• Es una cirugía que se hace por una incisión pequeña para generar el menor daño posible, usa cámaras con luz.
• La mayor limitante para el desarrollo de la endoscopía fue el daño térmico causado por la fuente de luz.
• El abdomen es una cavidad virtual, pero se debe inflar con gas CO² para convertirlo en cavidad real, este gas se absorbe fácilmente y se puede eliminar por la respiración → 12 a 15 mm/hg de CO²
• Acceso: - Abierto: capa por capa hasta que llegue al lugar deseado → 0.5 a 1 cm - Cerrado: pones gas y después haces la incisión.