Cirugía general y Traumato (PDF) - Material Médico

Integrado Quirúrgico: Tipo II: Limpia contaminada: No traumática con transgresión mínima de la técnica. Unidad I: Generalidades...

Integrado Quirúrgico: Tipo II: Limpia contaminada: No traumática con transgresión mínima de la técnica. Unidad I: Generalidades Entrada al trago digestivo, GU o respiratorio. Sin derrame significativo de contenido. I. Complicaciones Postoperatorias: Ejemplos: colecistectomía, resección de colon, prostatectomía, ligadura y sección de trombas, histerectomía, cesárea. Definiciones: Tipo III: Contaminada: Complicación: cualquier desviación del curso post operatorio normal, Herida traumática reciente. incluyendo eventos asintomáticos. Herida Qx con transgresión mayor de la ténica. Secuela: efecto 2º postoperatorio inherente a la cirugía. Derrame importante de contenido gastrointestinal. Falla en curar: la cirugía puede realizarse sin ninguna complicación, Entrada tracto GU o biliar en presencia de orina o bilis infectada. pero el objetivo original de la cirugía no se cumple. Operaciones con hallazgo de infecciones no purulentas. Ejemplos: colecistectomía por colecistitis aguda. Con respecto a las complicaciones post operatorias: Tipo IV: Sucia: Causas: enfermedad 1º, enfermedad médica concomitante, errores Herida traumática de fuente sucia: tratamiento tardío, en tratamiento médico o quirúrgico y de etiologías no relacionadas. contaminación fecal, CE o tejido desvitalizado retenido. Prevención: Infección bacteriana aguda o víscera perforada. o Pre-operatorio: anticipar complicaciones analizando opciones Colecciones purulentas. quirúrgicas y anestésicas, ATB, anticoagulantes. Ejemplos: peritonitis apendicular, fracturas expuestas. o Intraoperatorio: monitorización, técnica quirúrgica. o Postoperatorio: monitorización, KNT, nutrición. Profilaxis ATB para heridas tipo II y III, las heridas I no necesitan, las Clasificación: heridas tipo IV no reciben profilaxis porque se tratan directamente. o Grado I: no requiere tratamiento o intervenciones radiológicas. Se aceptan las siguientes intervenciones. ▪ Drogas como antieméticos, antipiréticos y diuréticos. Algunas complicaciones postoperatorias recientes: ▪ Correción ELP, KNT. Infecciones intraabdominales: abscesos (subfrénicos, subhepáticos, ▪ PG1: drenaje de seromas o infecciones de herida etc.), peritonitis, dehiscencia de anastomosis, perforación. operatoria en la cama del paciente. Colección intraabdominal: dolor, fiebre, dolor en el hombro (por o Grado II: complicación que requiere tratamiento farmacológico misma inervación), sensación de plenitud. con drogas distintas a las de grado I. ▪ Incluye transfusiones y nutrición parenteral. Atelectasia (basales bilaterales): por tapones mucosos, compresión ▪ PG2: infecciones de herida operatoria con tratamiento extrínseca o hipoventilación por dolor, obesidad y/o posición. antibiótico. o Taquipnea, disnea, fiebre, tos, ansiedad, hallazgos al examen o Grado III: requiere intervención Qx, endoscópica o Rx. pulmonar, gases sanguíneos y en la RxTx. ▪ IIIa: no requiere anestesia general. o Fiebre autolimitada, asintomáticos hasta SDRA. ▪ IIIb: requiere anestesia general. o Movilización precoz, KNT, triflo, analgesia, broncoscopía, ATB. o Grado IV: complicación que amenaza la vida del paciente y Insuficiencia renal: mortalidad cercana al 50% en post operados, es requiere cuidados intensivos. más frecuente en ancianos y en cirugías con clampeo aórtico. ▪ IVa: disfunción de un órgano (incluye diálisis). o Destaca la hipotensión intraoperatoria. ▪ IVb: falla multiorgánica. o Precaución con el uso de nefrotóxicos. o Grado V: muerte del paciente (por cualquier cosa hasta los 30 Íleo paralítico o adinámico: náuseas, distensión y vómitos. Al EF el días), en estadías hospitalarias más largas se incluye el tiempo abdomen está distendido, timpánico y con RHA (-). Considerar: de estadía del paciente. o Peritonitis, colecciones intraabdominales. Discapacidad: cualquier complicación que persista al momento del o Dehiscencia de sutura, hematoma, hemoperitoneo. alta del paciente, indica la necesidad de seguimiento. o Trastornos metabólicos (ej: hipokalemia). Signos de complicación post operatoria: Trombosis venosa profunda: tríada de Virchow (estasis venoso), el o Taquicardia (más precoz), fiebre, disnea. 40% de los pacientes tiene signos clínicos. o Hipotensión, oliguria, ictericia. o Edema, dolor, cianosis, Tº, dilatación de venas superficiales. o Distensión abdominal, dolor excesivo. o FR: reposo prolongado, Cx mayor, cardiopatía, obesidad, paciente oncológico, ACO/TRH, embarazo, DM, antecedentes Con respecto a la infección de herida operatoria: personales o familiares trombóticos. o Considerar profilaxis, tratamiento médico + quirúrgico (Qx se Más común después del 4to día (por gram (-) endógenos o hace muy poquito actualmente, la mayoría es médico). stafilococos exógenos). o Complicaciones: embolía pulmonar, recurrencia, gangrena En las 1º 24 horas: Streptococo y Clostridium. venosa, síndrome postfeblítico. Hipersensibilidad, edema, crepitación y secreción purulenta. Frecuecia de infección varía según el tipo de herida. Causas de fiebre (las 5 W): Tipo I: Herida limpia: Wound: infección de herida, dehiscencia, abscesos, colecciones. No traumática, sin proceso inflamatorio. Wind: atelectasia, neumonía, TEP. No se abrieron tracto GU, digestivo o respiratorio. Water: ITU. Ejemplo: hernia inguinal, cirugía ocular, safenectomía, operación Walk: TVP, flebitis, infección de CVC. de músculos o tendones. Wonderfull drugs: Rx adversa, transfusiones. II. Ostomía, Fístulas y Drenajes: B. Fístulas: comunicación anormal entre dos superficies revestidas con epitelio. Se clasifican: A. Ostomías: comunicación quirúrgica de una víscera hueca con el exterior, pueden involucrar el aparato digestivo, respiratorio y urinario, Según anatomía: dependiendo del segmento exteriorizado es el nombre que recibe. Una o Internas (ileosigmoidea, colecistoduodenal –íleo biliar). ostomía ideal se encuentra: o Externas (enterocutáneas, tubo digestivo hacia el exterior). Según débito (pronóstico de la fístula): alto (>500), medio (200-500) En una posición cómoda para el paciente. y bajo flujo ( 1 cm, trayecto epitelizado. o Tipos de colostomía: definitiva – Miles / temporal – Edad avanzada, cáncer, alto débito. Hartman, terminal / asa. Principales complicaciones: Tipos de cirugía: Isquemia, hemorragia, separación mucocutánea, infección. Paliativas: drenaje de abscesos, enterostomía para nutrición u Retracción, estenosis, dermatitis (más frecuente), hernia ostomías derivativas. paraostómica, prolapso, deshidratación 2º (frecuente en ileostomía). Definitivas: una vez controlada la infección y estado nutricional. C. Drenajes: estructura ajena al organismo que mantiene continuidad Con respecto al donante fallecido: la muerte encefálica es el proceso final entre un espacio o cavidad y el exterior. de toda muerte y corresponde al cese total e irreversible de todas las funciones encefálicas, sea por: A veces pueden comunicar dos cavidades internas. Idealmente suave y plegable, que no irrite tejidos vecinos. Detención cardiocirculatoria o decapitación. Por definición produce reacción inflamatoria / cicatrización en el HTIC con detención circulatoria, hipoglicemia profunda y severa. epitelio que lo rodea. Daño hipóxico – isquémico encefálico, intoxicación por CO. Tipos de drenajes: o Pasivos (ej: tubo pleural a trampa de agua). Para las familias de los donantes: tiene un beneficio principalmente para o Activos (aspiración continua con Pº (-)). ellos, les da la oportunidad de despedir al familiar con tiempo y de crear o Irrigación-aspiración (uso en grandes cirugías). nuevos recuerdos, dejando un legado invaluable y permitiéndole a una Indicaciones: persona ofrecer su cuerpo para que una parte del fallecido pueda seguir o Drenajes terapéuticos: drenar colecciones líquidas o de gas en viviendo. Se debe promover la formación de profesionales aptos en la una cavidad (ej: percutáneo, pleural, etc.). comunicación con las familias, con el fin de educar con respecto la o Drenajes profilácticos: permitir salida de exudados y/o fluidos donación de órganos. que no serán absorbidos por el organismo (tubulares o Muerte encefálica: para el diagnóstico se requiere el test de apnea en aspirativos). Pueden servir de testigos. adultos y EEG en niños. Drenajes tubulares (más usados): o Caída libre: anastomosis esófago-yeyunal, biliares, colorrectales, trasplante hepático, etc. o Aspirativo: grandes lipomas resecados, post-mastectomía, pleurales, etc. Permanencia de los drenajes: depende calidad del exudado, débito, ubicación y del equipo que lo puso pues. Riesgo de los drenajes: o No sustituyen una técnica quirúrgica adecuada. o Contaminación, infección de externo a interno, compresión de estructuras vecinas, problemas con el retiro, etc. III. Donación y Trasplante de Órganos Abdominales: Logística ante un potencial donante: presencia de un coordinador local en cada hospital de Chilito, se realiza evaluación inicial y estudio médico 1 solo donante (con muerte encefálica) puede salvar hasta 8 vidas y general, de enfermedades transmisibles, serologías, grupo ABO y HLA, más de 100 vidas a través de la donación de tejidos. además de un manejo crítico del donante. La introducción de inmunosupresores (Ciclosporina A en 1978) fue lo que permitió aumentar la pobre sobrevida original de los pacientes La fisiopatología de la muerte encefálica lleva en un corto tiempo a la sometidos a trasplantes. disfunción orgánica / mala calidad de órganos. En Chile la tasa de donación es muy bajita y la lista de espera no es Calidad del donante: criterios extendidos: tan larga como se esperaría (hay menos gente esperando un órgano o Riñón: HTN, > 60 años, AVE. con respecto a quienes lo necesitan). o Hígado (no oficial): > 60 años, IMC > 35, AST/ALT > 500, bili > La mayoría de los trasplantes en Chile se realizan en establecimientos 2, Na > 170, DCD, Isquemia > 12 horas. privados, pero la mayoría de los pacientes que se trasplantan son o También incluso pacientes con cáncer o infecciones. FONASA. Principios: la hipotermia es el primer pilar en la preservación de Los resultados clínicos / de sobrevida en Chile son muy wenos, órganos, disminuyendo el metabolismo de los tejidos. equivalentes a los de grandes centros, los profesionales y centros o Preservación de perfusión hasta el clampeo, delicadeza están muy bien equipados, las mayores falencias son por las bajas quirúrgica, cooling rápido (hielo y perfusión). tasas de donaciones. o Exanguinamiento, solución de preservación, preservar En Chile solamente se permite donante vivo relacionado longitud de vasos. familiarmente hasta el 4to grado o la pareja. Procesos: cirugía del donante→ almacenamiento y transporte→ Con respecto al trasplante hepático: En general, hacer el trasplante hasta cirugía de banco (preparación del injerto)→ cirugía del receptor. 24 horas después de sacado el órgano (idealmente < 6 horas). Clasificación de trasplantes: Evaluación del injerto: producción de bilis, edema, coagulación, estabilidad hemodinámica, débito urinario, Tº, glucosa, lactato. Según compatibilidad genética: autotrasplante (ej: renal), isogénicos Complicaciones frecuentes: sangrado manifestado como (gemelos univitelinos), alogénicos (más frecuentes) y hipotensión, oliguria, coagulopatía (alto TP/TTP con plaquetas bajas), xenotrasplantes (no han funcionado bien). manejar con transfusiones e idealmente no vasoactivos. Según sitio anatómico: heterotópico (riñón y páncreas) y ortotópico Complicaciones vasculares: pacientes con trombosis de la arteria (hígado, corazón y pulmón). hepática no sobreviven, los injertos tienen fallas en corto plazo. Complicaciones inmunológicas: la mayoría de los rechazos se pueden Tipos de donante: tratar con inmunosupresores. Donante fallecido o cadavérico: por muerte encefálica o criterios ¿Cómo combatir el déficit de órganos?: prevención 1º, mejores cardiorespiratorios (ante limitación de esfuerzo terapéutico). tratamientos en enfermedad hepática, maximizar donación cadavérica Donante vivo relacionado o no relacionado (con o sin vínculo). con criterios extendidos y post muerte cardíaca, trasplante vivo, etc. IV. Nutrición en Paciente Quirúrgico: Criterios ESPEN para alto riesgo nutricional en paciente Qx: Baja de peso > 10-15% en 6 meses. Definición: déficit global de micro y macronutrientes, puede ser por déficit IMC < 18,5 Kg/m2. o por exceso de calorías y/o proteínas. Evaluación global subjetiva C. Albúmina < 3,0 g/dL (en ausencia de enf. renal o hepática). Incremento de requerimientos del Asistencia nutricional intensiva, es objetiva, sus dominios son: enfermo: estrés, Composición corporal, masa libre de grasa. inflamación, fiebre, Albúmina y prealbúmina, síntomas digestivos. existe disminución de La albúmina y prealbúmina son marcadores de proteínas la tolerancia a los viscerales, gravedad y outcomes, proteínas de fase aguda, tienen nutrientes. baja especificidad para desnutrición en inflamación. Otros mecanismos: La hipoalbuminemia es un FR independiente, se relaciona con tasa de o Obstrucción complicaciones, estadías hospitalarias, cuidados post Qx, estadías UCI, de tubo digestivo por enfermedad o cirugía. mortalidad y capacidad de reestablecer ingesta por vía oral. o Malabsorción por enfermedad 1º, tratamiento o complicación quirúrgica. Previo a cirugía: valoración nutricional→ magnitud de cirugía→ posibilidad o Pérdida de nutrientes por vía urinaria, cutánea o drenajes. de alteraciones que predispongan a riesgo mayor→ preparar al paciente o Limitación metabólica (ej: paciente crítico que requiere alto para someterse a la cirugía en condiciones óptimas. aporte energético y se complica si se lo entregan). El incremento del gasto proteico es proporcional al gasto calórico, es por esto que el compromiso nutricional es principalmente proteico. La influencia de las enfermedades va cronificando la desnutrición. Desnutrición en hospitalizados: alta prevalencia (30-50%). o Porcentaje no menor ingresa desnutridos y empeoran en hospitalización. o Prevenir con identificación precoz y cuidado nutricional. Efectos adversos de desnutrición en cirugía: debido a que la cirugía genera estrés importante y estados hipercatabólico/metabólico, sumado a que en general suele restringirse la ingesta (ayunos prolongados y retraso en el inicio del soporte nutricional) o FOM, déficit inmune, retraso en cicatrización, mortalidad. o Complicaciones infecciosas y no infecciosas, reingreso, etc. Con respecto al ayuno preoperatorio: no tiene evidencia, es mejor el o Los más específicos son el aumento de riesgo de infección, protocolo EARS: ingesta de líquidos con carbohidratos hasta 2 horas previo incidencia de fístulas y UPP, pérdidas intestinales y cambios a inducción anestésica (12,6 g de HdC cada 100ml). en flora intestinal. Disminuye ansiedad, sed,hambre, depleción de glicógeno y Factores prequirúrgicos que favorecen desnutrición: obstrucción movilización de aminoácidos y estadías hospitalarias. mecánica, malabsorción, RT, efectos adversos a fármacos, anorexia, Disminuye insulinoresistencia e hiperglicemia post operatoria. RI, disminución de ingesta por distintos factores. Cambios metabólicos: Il-1, TNF alfa, IL-6, eje adrenal, SNS. En el post operatorio: o Se busca mantener volumen plasmático, aumentar GE y consumo de O2 y modular los procesos metabólicos para Favorecer el reinicio precoz (< 24 hrs) de ingesta oral, superado el abastecer los procesos (en perjuicio de las reservas). periodo anestésico y ante hemodinamia y ventilación asegurada. o Pacientes con baja reserva son más vulnerables: riesgo de Favorecer adecuado aporte energético. desnutrición, fragilidad y sarcopenia. Control glicémico acorde a metas: 140-180 en general, 90-110 en cardiocirugías. Con respecto a la asistencia nutricional: mejorar o prevenir deterior de, Soporte activo con régimen oral + suplementos / parenteral / enteral: disminuir complicaciones, acelerar recuperación, esas cosas. o Paciente bien nutrido / desnutrición leve: si ayuno > 7-10 días. o Paciente con desnutrición: iniciar apoyo < 3 días. El soporte metabólico y nutricional debe hacerse en el pre y post o Siempre preferir vía oral sobre las otras si está disponibles. operatorio: recordar la importancia de preservar la masa magra. Regímenes habituales: Evaluación y diagnóstico nutricional→ establecer objetivo→ escoger o Hídrico (agua): evalúa tolerancia digestiva a volumen. vía de administración→ progresar aportes y reevaluar. o Hídrico amplio (infusiones, caldo, jalea): transición a regímenes Preoperatorio: tamizaje nutricional. más completos. Evaluación global subjetiva: o Liviano (bajo en fibra dietaria, grasas, condimentos e A: bien nutridos con cambios mínimos en su ingesta, pero con irritantes): patologías gastrointestinales. peso estable. o Blando (sin residuo, suprime leche y fibra): indicado en diarrea. B: moderadamente desnutridos o en riesgo, con disminución o Completo y balanceado. importante de ingesta y cambios funcionales sin cambios en peso. Indicación de nutrición parenteral: C: severamente desnutridos con cambios en peso corporal. o Filtración anastomótica, fístula GI, íleo dinámico o mecánico Criterios Glim: prolongado. Criterios fenotípicos: evalúa pérdida de peso. o Filtraciones quilosas, situaciones clínicas de alta demanda Criterio etiológico: cual es la enfermedad que tiene, el contexto. metabólica, isquemia intestinal severa. V. Manejo de Heridas: Herida crónica: más de 4-6 semanas, no restaura la integridad anatómica y funcional, se trata con curaciones (ej: pie diabético, A. Cicatrización: úlceras por insuficiencia vascular, etc.). Tipos de cierres: Epidermis: evita infección, evita pérdidas hidroelectrolíticas y da o Primario: dentro de las primeras horas, sutura, injerto, colgajo, pigmentación a la piel→ se regenera. etapas clásicas de cicatrización (cicatrización por 1º intención), Dermis: otorga resistencia a agresiones mecánicas, elasticidad, existe restauración anatómica y funcional. textura, calidad de las cicatrices→ no se regenera. o Secundario: cierre espontáneo, fase inflamatoria prolongada, Tipos de cicatrización: normal vs patológica. contracción y epitelización, son tratadas con curaciones. o Patológica excesiva: queloide o hipertrófica. o Terciario: es similar al cierre por primera intención, pero se o Patológica insuficiente: crónicas, se ulceran y rompen. realiza de forma diferida (ej: herida suturada que se infectó, se Fases de la cicatrización: se superponen entre ellas. abrió para limpiar y se volvió a suturar), no afecta el proceso de o Inflamatoria: hasta 4-5 días, hemostasia, células inflamatorias, cicatrización. limpieza de la herida. o Proliferativa: 5-40 días, epitelización, angiogénesis, síntesis C. Manejo de heridas: proteica (fibroblastos y colágeno III desorganizado), desarrollo de la primera cicatriz. Evaluación y diagnóstico de la herida: en general existe un o Cicatrización (remodelación): 40 días – 1 año, contracción de la traumatismo asociado a la herida. herida (fibroblastos y miofibroblastos), remodelación del Cierre de herida: colágeno tipo III al tipo I, cicatriz (plana, blanda, clara). o La mayoría de las heridas agudas puede cerrarse después de un Factores que afectan la cicatrización: aprox. en el 99% de los casos buen aseo. es producto de como cicatriza cada persona. o Cierre herida > 6 – 24 hrs: relativo (sobre todo en la cara), nos la o Locales: infección, cuerpo extraño y técnica quirúrgica. deberíamos jugar por suturar las heridas, aunque haya pasado o Sistémicos: edad, patologías asociadas, estado nutritivo, más de 6 horas, sobre todo en cara y niños. tabaquismo. o Mordedura en cara: generalmente cierre 1º. o Mordedura en el resto del cuerpo: cierre 1º, 2º o 3º. o Herida infectada: cierre 2º o 3º. o Heridas contusas con pérdida de tejido: aseo y cierre (diferido). Anestesia / sedación: anestesia local siempre, general (considerar sedación en niños). Inmunización / ATB: en general no se necesita ATB, pero se usan en heridas muuuuy contaminadas. o Infección de herida traumática 15% (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes). o Mordeduras: siempre se usan antibióticos, puede haber infecciones polimicrobianas. o % de infección: perro (2-20%), gato (28-80%) y humano (15-30%). o Se tratan con Amoxiclav o clindamicina + Cipro en alergia. o Considerar inmunizaciones para la rabia y el tétanos: siempre B) Tipos de heridas: pérdida de continuidad de los tejidos superficiales y/o poner vacuna tetánica (sobre todo el refuerzo) en pacientes profundos, con disrupción de estructuras anatómicas y funcionales, mayores a 18 años. producto de un agente traumático externo. Clasificación: o Abrasivas: solo hay pérdida de la epidermis, tiene buena cicatrización, pero es importante remover bien los cuerpos extraños. o Cortante neta – contuso cortante: se diferencian en la regularidad de sus bordes, el corte es perpendicular a la epidermis. Aseo: o El bisel: herida cortante/contuso cortante en plano oblicuo a la o Aseo abundante con suero fisiológico (paso más importante), piel. aseo por arrastre y con presión, los antisépticos no son o A colgajo: se levanta una tapa de piel (pudiendo o no tener más necesarios. componentes). o Para cuero cabelludo y barbas no es necesario rasurar todo el o Complejas: ubicada en una zona compleja o que producto de la cuero el pelo, basta con rasurar y recortar en la zona cercana a la herida, quedan expuestas estructuras nobles y/o tendones, herida. elementos de osteosíntesis, etc. o Resección de tejido desvitalizado y regularización de bordes que o Con armas de fuego mutilantes, con pérdida de tejido, etc. debe ser económica (no irse al chancho). Herida aguda: 3-4 semanas, reparación ordenada ante sutura Técnica de sutura: asepsia, exposición (estar cómodo), trauma restauración de integridad anatómica y funcional. mínimo, técnica prolija, evitar espacios aéreos y no aplicar tensión. VI. Quemaduras: Evaluación de gravedad: extensión en área de SCT, Definición: lesiones por agentes físicos, químicos o eléctricos. profundidad de las Afectan principalmente la piel, pudiendo comprometer estructuras quemaduras y edad. subyacentes, importante proteger de infecciones, pérdida de fluidos, temperatura y contacto con el medio ambiente. Con respecto al índice de Con respecto a la piel: epidermis + dermis. Garcés: o 2 plexos arteriovenosos: superficial en contacto con epidermis < 20 años: 40 – EDAD + y profundo con hipodermis. (SCQ 1°+ SCQ 2° x 2 + SCQ 3° x 3). o 1,85 mts2, 4000 cm3, 4,2 kg, 30% de volumen sanguíneo, 97% > de 20 años: EDAD + ( SCQ 1°+ SCQ 2° x 2 + SCQ 3° x 3). de keratinocitos. Fisiopatología: en la zona de coagulación hay necrosis, las zona de Otros factores no incluidos: agente, lesión inhalatoria y patologías ectasia e hiperemia son potencialmente recuperables. asociadas. o Keratinocito dañado libera actina, la cual atrae plaquetas, las que a su vez liberan TxA y PDGF. Criterios de traslado a centro de quemados: o Estos atraen PMN, se adhieren al endotelio y generan alteraciones en permeabilidad celular. Quemadura 2º con > 10% SCT en < 10 años o > 50 años y > 20%SCT o PMN producen TGF beta, atrayendo macrófagos, los cuales en otros grupos, o cualquier quemadura en zona especial. inflaman sistémicamente. Quemaduras 3º > 5% SCT. o Mientras haya tejido necrótico, se seguirá activando el sistema Siempre derivar: monocito-macrófago. o Eléctricas, químicas con compromiso funcional. o SIRS con > 50% SCT en 1º, > 20% SCT en 2º y > 10% SCT en 3º. o Lesión inhalatoria, circunferenciales de 2º. Evaluación: o Patología concomitante que dificulte manejo. o Profundidad: tº, o Trauma asociado, niño quemado en hospital no calificado. tiempo de Manejo agudo: exposición, grosor de piel. Evaluación en el lugar: o Extensión: área en o 1º: seguridad, ABDCE, iniciar hidratación por VV gruesas SCT. (Parkland o 500cc/h), intubar ante la duda. ▪ La palma del o 2º (debe ser continua): neurológica, buscar hemorragia, paciente es protección y heridas, valorar de pies a cabezas, retirar ropa, igual a 1% SCT opiáceos. (TSA). Hidratación (existe inestabilidad capilar en las 1º 24-48 hrs): no usar ▪ Regla de los 9. hipertónicos o coloides (aumentan 3º espacio), no sobrehidratar o Localización: define quemaduras especiales (cara, manos, pies, porque edema altera cicatrización, iniciar con RL. genitales, periné, articulaciones) que pueden dar daño o Calcular volumen: 4 ml RL/Kg x% SCT: 50% en las 1º 8 horas, funcional. 50% en las siguientes 16 horas, ajustar según diuresis. En o Agente causal: escaldadura, fuego, contacto, químicas, adultos da 50-500 ml/hora y en niños 1ml/kg/hora. eléctricas, radiación. o En las siguientes 24 horas aportar el 50% de las primeras horas, puede iniciarse según coloides y seguir ajustando. Lesión inhalatoria: inhalación MO, daño térmico directo de VA alta o inhalación de productos de combustión, genera edema en VA. o Tipo de quemadura y examen físico (polipnea, tos disnea, desaturación, disfonía, hollín, vibrisas quemadas, esputo). o Ante sospecha: intubación y ventilación con O2 al 100%. o Con respecto al nivel de COHb: ▪ 0-10% asintomático, 10-20% con cefalea y náuseas. ▪ 20-30% letargia/somnolencia, 30-40% confusión/agitación ▪ 40-50% con coma y depresión respiratoria, > 50% muerte. Síndrome compartimental: debido a rigidez de escaras, se presenta en quemaduras circunferenciales 3º, se debe hacer fasciotomía al paciente en máximo 6 horas desde la quemadura. o Diagnóstico: parestesia, cianosis, disminución de pulso, llene capilar lento, frialdad. Quemadura de 1º grado: analgesia con hidratación oral. Quemadura de 2º grado superficial: o Curación con SF, manejo de flictenas (destechamiento). o Antiséptico tópico (sulfadiazina de plata), cobertura sin compresión, hacer reposo (absoluto de EEII). o Evaluación cada 48-72 hrs con elevación de extremidad. o Ungüento o gel oftálmico en quemadura facial. o Curación estéril, confortable, absorbente, no compresiva. o No usar ATB profilácticos.  Quemadura de 2º profunda: escarectomía tangencial precoz, loque Dolor vesical: característico en retención aguda de orina (con globo reduce masa necrótica, se busca preservar la dermis profunda viable vesical), de ubicación suprapúibica. y requiere cobertura. o Cistitis aguda infecciosa: molestia o dolor leve hipogástrico. Quemadura de 3º grado: escartectomía hasta la fascia, puede Dolor prostático: ubicación perineal, hipogástrico o referido incluso exponer estructuras profundas. al recto. Asociado a prostatitis aguda o crónica, además del síndrome de dolor pelviano crónico. Dolor testicular / orquialgia: debido a trauma, infección o isquemia. o Dolor local con irradiación a fosa ilíaca en ocasiones. o Varicocele: aumenta en ejercicio, cede en reposo. o Tumor testicular: 12% (en general no duelen). Síntomas urológicos y alteraciones de la orina: Síntomas de almacenamiento (irritativos): o Poliaquiuria, nicturia (normal hasta 1), urgencia. o Poliuria global / nocturna, enuresis. o Incontinencia: urgeincontinencia, IOE (incontinencia de esfuerzo), fístulas, rebalse, etc. Síntomas de vaciamiento (obstructivos): o Chorro débil, intermitencia, disuria de esfuerzo, sensación de vaciado incompleto. o Latencia, disuria dolorosa, interrupción súbita del chorro, Con respecto a quemaduras especiales: retención urinaria, tenesmo. Hematuria: > 3 GR campo, macrohematuria con > 100 GR por campo. Quemaduras químicas: o Macroscópica vs microscópica, silente, total / inicial / terminal, Producida por irritación directa, corrosión y/o calor de agentes microhematuria. químicos, frecuentes en varones en edad laboral. o 6.5% de población sana en screening tendrán microhematuria. Generalmente SCT < 5%, zonas expuestas. o Importante por el riesgo de malignidad. Aprox. 3-5% con Gravedad variable: según concentración, tipo de reacción, microhematuria y 30% con macrohematuria: pesquisar FR para volumen y duración de contacto. neoplasia (síntomas irritativos, infecciones recurrentes, CE Eliminar rápidamente el agente causante, no perder tiempo intravesicales, hombres > 35 años, TBQ ocupacional, etc.). buscando tampones, irrigar con suero y debridar todas las o Para evaluar hematuria: uroTAC (tracto superior), cistoscopía flictenas, NO neutralizar el agente. (vía urinaria inferior), ECO, pieloTAC para buscar cálculos, etc. Orina turbia: ITU, pielonefritis, ITS, prostatitis, litiasis renal, DM, etc. Quemaduras eléctricas: Piuria: nefritis intersticial, uretritis aguda por ITS, TBC urinaria, etc. Daño térmico directo por calor generado en tejidos de mayor resistencia al paso de la corriente eléctrica. Neumaturia: diverticulitis aguda con fístula enterovesical, fístula Menor en nervios < vasos sanguíneos < músculos < piel < vesicovaginal, cistitis enfisematosa, etc. tendones < celular < huesos. Fecaluria: sospechar fístulas enterovesicales, enfermedad Fogonazo: Lesión térmica, por chispazo de aparato eléctrico. Bajo diverticular, neoplasia colorrectal avanzada, cáncer de vejiga, etc. voltaje. Lesiones superficiales. Otros: descarga uretral, uretrorragia, hematospermia. Arco voltaico: Paso de corriente eléctrica, pero puede saltar de una localización a otra. Exámenes complementarios: Eléctrica: Paso de corriente a través del organismo. Alto o bajo Orina completa: tira reactiva + sedimento urinario. voltaje. o Células descamativas pueden ser signo de muestra mal tomada. Evaluación según resistencia de los tejidos, tipo de corriente (alterna – continua), alto voltaje (>1000 volt), etc. o Las bacterias y GB sugieren infección (patológico > 5-10). Espectro clínico desde daño cutáneo limitado a puntos de entrada o El examen de tira reactiva detecta Hb (podría salir (+) en y salida, rabdomiolisis, devastación de tejidos y amputación. hemoglobinuria sin hematura microscópica). Urocultivo: o Se considera (+) con 100.000 UFC, pero hasta 30% de ITUs Unidad II: Urología: sintomáticas tienen entre 100-10.000UFC, por lo que es más importante guiarse por la clínica y la leucocituria. I. Introducción: o Bacteriuria asintomática (100.000 UFC) se trata sólo en embarazo y previo a procedimientos urológicos. Semiología del dolor urológico: ECOgrafía renal y pelviana: o Tamaño renal, litiasis, tumores, hidronefrosis / Dolor renal: Secundario a distensión de la cápsula renal hidroureteronefrosis, divertículos vesicales, próstata, pólipos o Ubicado en fosa lumbar (ángulo costovertebral). vesicales (presentación de tumor vesical). o Desde muy intenso (cólico renal) a casi ausente (obstrucción o La ECO permite ver uréter proximal y el distal. uretral crónica). o El riñón dilatado no es sinónimo de obstruido (ej: reflujo o Puede irradiarse a genitales, no sobrepasa la línea media. vesicoureteral). Dolor ureteral: aparece con obstrucción aguda (litiasis o coágulo). o La ECO pelviana es un examen funcional, se le pide al paciente que o Es cólico o fluctuante, originado por contracciones peristálticas orine y se ve el residuo post miccional (VN < 10-20% de volumen y dilatación, no sobrepasa la línea media. pre miccional).  TAC: II. Urolitiasis: o PieloTAC (sin contraste, corte fino): exclusivamente para cálculos. o Con contraste EV: muchos protocolos según sospecha: El riesgo de presentar durante la vida es del 13% en adultos USA. ▪ AngioTAC (fase precoz- arterial): para ver anatomía arterial. Prevalencia global: 8,8%: 10,6% en hombres y 7,1% en mujeres. ▪ Fase nefrogénica – portovenosa - de excreción o urográfica. Más frecuente en población blanca, 1/11 personas es portadora-. o UroTAC (fase s/c + parenquimatosa + urográfica): permite ver FR: principalmente lesiones de uréter. o Hombres, blancos, 3ª-5ª década, lugar geográfico (Asia, India). o CistoTAC (contraste intravesical): evaluar posibles filtraciones. o Factores climáticos, genéticos, ocupación (exposición a calor). RNM: o Obesidad: hiperinsulinemia, alteración en la excreción del o Abdomen: feocromocitoma, masa suprarrenal, quistes renales amonio con orina ácida, hipercalciuria. complejos, uroRM en mujeres embarazada por cólico renal. Fisiopatología: sobresaturación de la orina que provoca cristalización o Pelvis: multiparamétrica de próstata y estudio de tumor vesical. (se sobrepasa el punto de saturación de algunas sales + Tº) y PET/CT: agregación de los cálculos. o FDG: cáncer testicular y vesical // PSMA: cáncer de próstata. Factores anatómicos: Uroflujometría: estudio de UOB o mal vaciamiento vesical. o Estenosis pieloureteral, riñón en herradura. o El volumen orinado mínimo 150-200cc, máximo 400-500cc. o Riñones poliquísticos, monorrenos. o Qmax: hombre joven > 20ml/s, mujeres > 30 ml/s. Embarazo y litiasis: mayor nº entre el 2º-3º trimestre. o > 10 ml/s sugiere obstrucción. o Aumento de calcio, ácido úrico, estasis por gestación. o El diagnóstico definitivo de o Disminución de inhibidores (citrato y magnesio). obstrucción se hace con la o Riesgo global similar a mujer no embarazada. urodinamia (medición intravesical El riesgo de la recurrencia depende del nivel de riesgo del paciente. aumentada). o Aprox. 50% no tendrá recurrencias. o Patrones: normal, HPB, flujo o Sólo el 10% tendrá un elevado riesgo de recurrencia. intermitente puede ser por apoyo o El tipo de cálculo y gravedad determina el riesgo de recidiva. de Valsalva o descoordinación Pacientes con elevado riesgo de recurrencia: vésico-esfinteriano. o Pacientes que inician jovencitos, antecedente familiar Cistoscopía: permite ver uretra, importante, cálculos de brushita, ácido úrico, infecciosos. próstata y vejiga, requiere urocultivo o Monorrenos, HPT, Sd metabólico, nefrocalcinosis, enfermedad (-), puede detectar estenosis uretral, tumores vesicales o litiasis poliquística renal, EII, cálculos de cistina, sarcoidosis, etc. urinaria y es estudio estándar en pacientes con hematuria. o Relacionado a medicamentos, anormalidades anatómicas, estasia urinaria, factores ambientales. Procedimientos: Clasificación: Biopsia prostática: indicada con APE elevado o TR sospechoso. o Se usa ECO transrectal para guiar la aguja. Etiológica o ATB profilácticos y uso de fleet enema. Por tamaño: < 5 mm, 5-10, 10-20, > o Riesgo de prostatitis (1%), sangrado (hematuria, hematoquecia 20mm. y hematospermia), retención urinaria en paciente muy Según radiografía: sintomático y obstruido. o Radioopacos: OxCa, PCa. Sondeo vesical: indicaciones: o Levemente radioopacos: fosfato o Vaciar vejiga en caso de retención urinaria. de amonio, cistina, apatita. o Control de la diuresis en paciente grave. o Radiolúcidos: ácido úrico, urato o Recoger muestra de orina estéril. de amonio, xantina, medicamentos (no se ven en radiografía). o Determinar residuo urinario post miccional. Según localización: o Permitir cicatrización de vías urinarias tras cirugía. o Renal: cálices, pelvis renal, unión pielouretral. o Realizar irrigación vesical en caso de hematuria. o Ureteral: uréter proximal, medio o distal. o Administrar medicamentos (ej: tumores vesicales). Lúmenes de la sonda: Diagnóstico: hallazgo asintomático de cálculos renales (>> que o Sonda de 1 lumen: para sacar coágulos. asintomáticos) o por cólico renal en la urgencia (cálculo ureteral). o Sonda Foley de 2 lúmenes. Clínica típica es más frecuente en jóvenes, atípica es más frecuente o Sonda de 3 lúmenes: prevenir formación de coágulos en mayor edad, los que a su vez tienen mayor % de tener Tips para el sondeo vesical: complicaciones más graves. o Lubricación intrauretral, seguridad y toma firme del pene. Dolor lumbar intenso, agitación psicomotora, náuseas y vómitos. o Hombre de edad: Sonda más gruesa. 18 Fr o más. (más Apoyo con PieloTAC (alta S y E): permite hacer diagnóstico, probable patología prostática). caracterizar, descartar diferenciales y planificar tratamiento. o Estirar los cavernosos para alinear la uretra o Si hay hematuria, tres lúmenes de entrada Laboratorio: función renal, urocultivo, orina completa, hemograma, o Si hay resistencia importante, no insistir. perfil bioquímico (calcio y ácido úrico), PCR si sospecha infección. o Si les entregan sonda con punta Dufour, siempre la punta hacia Laboratorio diferido: estudio metabólico de litiasis urinaria para arriba (techo). pacientes de alto riesgo y análisis de composición de litiasis. Cistostomía percutánea si no funciona el sondeo: campo estéril, o Análisis de composición mandatorio en primer episodio, incisión 1 a 2 cm sobre el pubis, anestesia local. recurrencia en paciente con tratamiento farmacológico o recidiva precoz o tras largo tiempo asintomático. Para diagnóstico en embarazadas: US renal y pelviano con visualización III. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo y Urgencias: de jet ureteral (sospecha con hidroureteronefrosis + jet ureteral (-)), también RNM de abdomen o pieloTAC protocolo en bajas dosis. Sistema urinario bajo: alto compliance, alto volumen y baja Pº vesical, protege la vía urinaria superior y mantener la continencia en reposo Tratamiento: ketorolaco + fentanilo, tamsulosina (usa tanto), en caso de y esfuerzo. que no ceda, considerar drenaje o extracción. Prevalencia del 35% en mujeres, aumenta con la edad, multiparidad y obesidad, lo que genera daño al piso pélvico y prolapso de pólipos Manejo conservador y expulsión espontánea (en el URÉTER): genitales. paciente con dolor controlado, litiasis no complicada y < 10 mm. Impacto: mental, ocupacional, sexual, físico, doméstico, social. o La analgesia permite tamizar la orina para que el paciente Fisiología / fisiopatología: objetive si tiene cálculo o no. o Las distintas estructuras GU están sostenidas gracias a los o Tamsulosina en litiasis uréter distal 5-10 mm. distintos músculos, ligamentos y estructuras óseas. o Control y seguimiento, explicar riesgo de hipotensión. o Los músculos del piso pélvico permiten que las fuerzas o Ante fiebre o mucho dolor, volver a la urgencia. ortostáticas se transfieran desde vertical hacia lateral y Indicación de tratamiento activo: anteroposterior, así los órganos pélvicos no descienden, o Uréter: dolor persistente, falla renal, sepsis, baja probabilidad además permiten la continencia de esfínteres. de eliminación espontánea. o Riñón: obstrucción e infección, crecimiento, > 15 mm, preferencia del paciente, factor ocupacional. Hospitalización de urgencia: o Sepsis, falla renal, embarazo, monorreno. o Litiasis ureteral bilateral, falla de analgesia, trasplantado. Manejo de sepsis asociada a ureterolitiasis: hospitalizar: o Reanimación, ATB empírico que se ajusta con cultivos, drenaje de vía urinaria (JJ o nefrostomía). o Definir tratamiento de litiasis hasta que la sepsis esté resuelta. Tratamiento disolutivo: cálculos de ácido úrico (10-15%). o Alcalinización de orina pH 7-7,2, dar citrato de K+ / bicarbonato de sodio, monitorizar pH y control con imágenes. A mayor invasividad, más Stone free con más complicaciones. o Cirugía abierta en cálculos muy grandes (se hace poquito). o Litotricia extracorpórea – SWL: poco invasivo, casi ambulatorio, riesgo de sangrado, sepsis, daño renal y arritmias. ▪ Éxito: distancia < 12 cm, IMC, dureza < 1000, HUN. o Cirugía endoscópica – URS - RIRS (uréter y riñón): ▪ Ureteroscopía: 95% efectiva independiente de composición, poco invasiva, costosa y eventual catéter JJ. o Nefrolitotomia percutánea - PNL: más invasiva y efectiva independiente del tamaño (se reserva > 2 cm). ▪ Riesgo de sepsis, neumotórax, lesión de vísceras abdominales, a veces requiere transfusión, puede embolizar (0,5%), mortalidad del 0,046 a 0,8%. Recomendaciones de cálculos ureterales: Cálculos ureterales: Cálculos renales: Proximales y distales: > 20 mm: PNL→ RIRS o SWL. Tipos de incontinencia: 10 mm→ URS→ SWL. 10-20 mm: SWL o RIRS. < 10 mm→ SWL o URS. < 10 mm: SWL o RIRS→ PNL Confusión sintomática, malformaciones (pocos casos). (gran dureza, cáliz menor). Reducción de la capacidad vesical: TBC, RT, cistitis intersticial. Cálculos del polo inferior: Iatrogenia: fístulas (vesicovaginal, uréterovaginal), quirúrgicas. Cuando es > 20 mm o < 10mm manejo igual a cálculos renales. Neurológicas: desinhibición del reflejo a nivel central (EP, AVE, Entre 10-20 mm + factores desfavorables para SWL: RIRS. Alzheimer, EM, DM con daño neurogénico por denervación con vejiga hipotónica que se llena mucho y rebalsa). Evaluar con EMLU: Rebalse y/o malos hábitos: vejiga pierde capacidad contráctil, cuando la Pº supere la Pº del esfínter se genera pseudo incontinencia (lo Bajo riesgo: primer episodio cólico son historia familiar, gota, ITU mismo pasa en paciente obstructivo prostático o estenosis urtetral). recurrente, DM u obesidad→ hacer estudio básico. Incontinencia de urgencia (vejiga hiperactiva). Alto riesgo: niños y adolescentes, recurrentes, monorreno, EII, Incontinencia de orina de esfuerzos. resección intestinal, cistina, brushita o ácido úrico, o 1º episodio con las cosas de atrás→ estudio de sangre + orina en 24 horas. Definiciones: Incontinencia de esfuerzo: pérdida de orina durante esfuerzo/Valsalva/toser, etc., se pierde orina cuando Pº intravesical > Pº Prevención: > 2 Lt de líquido, < 52 gr proteína/día, < 3 gr sodio/día, uretral, por lo que cualquier elemento que mejore la Pº intrauretral puede consumo normal de calcio (1200mg), citrato (frutas y verduras). ser efectivo.  Ejercicios, drogas, cirugía, pérdida de peso, manejo de tos. Tratamiento de incontinencia de orina de urgencia (OAB): Fisiopatología: 2 mecanismos. o Hipermovilidad de la uretra por daño ligamentoso pubouretral y 1. No tratar si no impacta mucho la calidad de vida. vesicovaginal por trauma de parto, déficit estrogénico, etc., 2. Cambio de hábitos y terapia conductual. generando uretra hipermóvil no compresible por Valsalva. 3. Tratamiento médico basado en anticolinérgicos y kinesiología o Déficit esfinteriano intrínseco predominantemente por falla (aumentar el tono del esfínter con arco reflejo que inhibe el estrogénica en menopausia y también por factores miogénicos / detrusor). neurogénicos, quirúrgicos y envejecimiento. Suelen ser más 4. Neuromodulación tibial posterior (inhibir el plexo pélvico). severas si predomina este factor. 5. Neuromodulación sacra, toxina botulínica intravesical del detrusor (puede aumentar infecciones urinarias y no permitir buen vaciado). Definiciones: incontinencia de orina de urgencia: pérdida de orina 6. Cirugía muy excepcional para agrandar la vejiga. acompañada por o inmediatamente precedida por urgencia. Con respecto al tratamiento médico: Definición clínica: vejiga hiperactiva. o Frecuencia > 8 o más micciones por día, nicturia 2 o más. Control colinérgico (antimuscarínicos): cloruro de trospium (AM), o Urgencia: súbito y fuerte deseo de orinar. tolterodina, oxibutinina, soliferacina, dariferacina, etc. o Urgeincontinencia: pérdida súbita e involuntaria de orina. o Causan alteración cognitiva severa en AM, alteración del QT, boca seca, constipación, visión borrosa. En ausencia de otra condición que explique estos síntomas. Control adrenérgico (B3 agonistas): relajan el tono del detrusor, Incidencia subreportada que aumenta con la edad. mirabegron, efectos adversos de hipotensión arterial. Etiologías: o Neurológicas: EM, demencia, EP, DM, ACV. IV. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): o No neurológicas: tumores, alteraciones de pared, cálculos, infecciones (más frecuente), llenado rápido, déficit estrogénico, Hiperplasia nodular epitelial y fibroestromal fundamentalmente en la zona uso de diuréticos, histerectomía. de transición: determinada por andrógenos, FC tipo insulina, estrógenos. Ambas incontinencias corresponden a un espectro clínico, en un 40% los HBP sintomática es frecuente: 8,4% entre 40-49 años, 33,5% entre pacientes tendrán incontinencia mixta. 60-70% años. Hemisferio norte y población negra son más sintomáticas que Evaluación del paciente: población asiática. Historia, examen físico, urocultivo y orina completa, glicemia. Se genera una obstrucción al vaciamiento con hipertrofia progresiva Examen dirigido a la sospecha (neoplasia) y estudios funcionales del detrusor en forma de compensación. Cuando esta hipertrofia es (urodinamia) en caso de dudas y sospechas diagnósticas. muy marcada se genera obstrucción al vaciamiento del uréter en la No invasivo: uroflujometría + ECO para buscar residuo post miccional. vejiga, generando reflujo hacia los riñones. En caso de mayor dudas hacer cistomanometría (Pº vesical – Pº Síntomas: abdominal = Pº del detrusor), el cual permite relacionar el flujo de o Irritativos (acomodación, son los primeros): nicturia, orina, presión del detrusor y residuo post miccional. poliaquiuria, urgencia miccional, urgeincontinencia. o Pº del detrusor y vesical alta con Pº abdominal normal: o Obstructivos (vaciamiento): disuria de esfuerzo, chorro urgencontinencia (contracción no inhibida). miccional de menor calibre). o Pº vesical y abdominal altas con Pº detrusor normal: o Tardíos: globo vesical, micción por rebalse, incontinencia de esfuerzo. pseudoincontinencia, hematuria, ITU, IRC. Factores de riesgo: Diagnóstico IOE-OB: o Alto IMC, perímetro abdominal, DM, HTA. o Antecedentes familiares, >50 años, volumen prostática > 40cc. La mayoría de los casos pueden ser diagnosticados con la historia y o OH y cirrosis son protectores. exámenes básicos, iniciando tratamiento no invasivo sin requerir más Evaluación clínica: estudios. o Score IPSS: 0-7 leve, 8-19 moderada, 20-35 severa. Otros estudios: dudas diagnósticas, propalso, mal vaciado, o Sedimento de orina: hematuria, infección, glucosuria. tratamiento conservador, etc. o Uroflujometría: volumen miccional, Qmax, curva, RPM. ▪ En general tienen flujo < 14 (VN > 15ml/sg). Tratamiento de incontinencia de orina de esfuerzos: ▪ HPB: volumen miccional y flujo máximo menores. Controlar FR: baja de peso, tos crónica, hipoestrogenismo. ▪ Se debe repetir, permite orientar y hacer seguimiento. KNT, biofeedback, ESTP: aprox 30% de pacientes (moderada). Examen físico: hacer tacto rectal a todos los pacientes. Cirugías: vaginales por aguja o Sling, abdominales abiertas o o Consistencia blanda y elástica (HPB) o dura, indurada y/o laparoscópicas. adherida (sospecha de neoplasia). o Las mallas se instalan suburetral, ambos tipos de cirugía tienen o Grado I - IV según protrusión al recto (1 cm cada grado). similar tasa de éxito (TVT Estudio de laboratorio: APE (se eleva también en cáncer y prostatitis). o Se prefiere TVT (más oclusivo) para pacientes con más factores ECOgrafía vesicoprostática: volumen, grosor e hipertrofia de vejiga, intrínsecos de incontinencia y con esfínter involucrado, estas divertículos como evidencia de vejiga de lucha, cálculos en la glándula se asocian más a hematomas y perforaciones de la vejiga. o incluso pólipos (sospecha de neoplasia). o Para vejiga hipotónica con mala contractibilidad preferir TOT, Cistoscopía (excepcional): ante paciente con hematuria o diagnóstico se asocian a dolor inguinal y erosiones en área vaginal. hecho, pero con próstata de pequeño tamaño. Tratamiento farmacológico: los fármacos deben combinarse. Cáncer de vejiga: Aproximadamente sólo 1/3 de pacientes tienen buena respuesta > 5 años. Más frecuente en hombres, edad promedio 65 años, 80% de los casos Obstrucción: son en mayores de los 50 años. o Alfabloqueadores: tamsulosina es el más usado, inicia efecto a las 90% de células transicionales, 5% de células escamosas (ej: Foley a pocas horas. permanencia), 1% de adenocarcinoma. ▪ Efectos adversos: hipotensión ortostática, congestión nasal. FR: tabaco es el más importante. o Inhibidores de 5 ARI: disminución del volumen prostático (20- o Cistitis crónica por litiasis vesical, Foley a permanencia o infección 25%)., Finasteride, Dutasteride, inicia efecto a los meses. por parásitis (esquistosomiasis). ▪ Efectos adversos relacionados al líbido y disfunción eréctil. o Exposición a químicos (anilinas), arsénico, RT, ciclofosfamida. o Inhibidores PDE 5: tadafilo, mejora síntomas pero no flujo. Sospecha clínica: hematuria macroscópica. Contractibilidad vesical: o Microhematuria: 1-10% o Anticolinérgicos: Oxibutinina, Trospio, etc. son por cáncer urotelial o Beta 3 agonistas: Mirabegron. según FR. Problemas: Tratamiento quirúrgico: indicado en: o Recurrencia. Falla de tratamiento médico: progresión de UOB o efectos adversos. o Progresión (invasión del detrusor). ITU recurrente, hematuria, retención aguda y crónica. Evaluación: Litiasis vesical, insuficiencia renal. o Exámenes generales, Relativas: gran volumen prostático (>100cc), especialmente en OC, urocultivo, fx renal. paciente joven. o Específicos: según función renal (ECO vs uroTAC) y cistoscopía Cirugías abiertas y más invasivas tienen mejores resultados que las (los tumores tienen aspecto diverticular-polipoideo). cirugías mínimamente invasivas. Post confirmación del tumor: resección transuretral (RTU) – vesical. Prostatectomía abierta: volúmenes moderados a severos (>80cc). o Permite confirmar diagnóstico, etapificar el tumor, obtener o Los adenomas obstructivos se enuclean con el dedo. biopsias del resto de capas (detrusor) y resecar (tratamiento). o A corto plazo: ITU, sangrado que requiere transfusión, reposo, Etapificación: desde los tumores pT2 (invasión del músculo detrusor hernia incisional, fístula vésico-cutánea. o muscular propia) estos son invasores, no superficiales. o A largo plazo: estenosis uretral, incontinencia urinaria o Además, se entrega el grado de división: bajo o alto transitoria. (pleomorfismo nuclear, múltiples nucleolos, hipercromía, Resección endoscópica de próstata: gold standard, menos múltiples mitosis). complicaciones y hospitalizaciones más breves. o Carcinoma in situ (Tis - CIS): alto grado. o Técnicas bipolares con suero salino. ▪ Recurrencia del 80%, progresión del 20%. o Efectos adversos: transfusiones, síndrome RTU (síntomas o Ta o T1: pueden ser de alto o bajo grado. neurológicos y CV post intoxicación acuosa con hiponatremia) ▪ Ta: alta recurrencia (50%) y baja progresión (5%). y reintervenciones. Habitualmente son de bajo grado. Técnicas con láser: son costo efectivas, se fragmentan y expulsan los ▪ T1: alta recurrencia (50-70%) y mayor progresión (30-40%). pedacitos de la glándula (enucleación), tienen menor días de Habitualmente son de alto grado. hospitalización, pérdida de sangre y uso de catéter. Terapia intravesical (TI) para tumores superficiales: busca erradicar o Para próstatas de mayor volumen y paciente anticoagulado. tumor residual luego de la RTU y reducir la recurrencia y progresión. Retención aguda de orina: imposibilidad de vaciar la vejiga) en general hay o Indicada para tumores Ta, T1 o CIS, NO para pT2. descompensante y puede presentarse en varones y mujeres. Corresponde o QT (gemcitabina, mitotina, etc. con citotoxicidad directa) e al grado extremo de falla en la fase de vaciado, sus causas son: inmunoterapia (BCG con activación de LT vs Urotelio anormal). o BCG reduce recurrencia y progresión, QT reduce recurrencia, HPB, ITU, litiasis vesical, coágulos. pero no tanto la progresión. Tumor de vejiga, daño neurogénico (DM, neuropatía, lesión o BCG es mejor para tratar CIS y tumores de alto grado, pero es más medular). toxica y tiene más efectos secundarios. Drogas: alfa adrenérgicos (pseudoefedrina), opiáceos, Resumen de tumor vesical superficial: anticolinérgicos. o TIS: resección + BCG. o T1 de bajo o alto grado: preferir BCG o mitotina. Tratamiento: cateterismo vesical (sonda 18-20Fr), prevenir hematuria o Ta de bajo grado: observación, resección, considerar dosis única exvacuo (los coágulos pueden tapar la sonda). de QT intravesical o tratamiento de QT completo. o Ta de alto grado: resección + preferir BCG o mitomicina. V. Cáncer de Vejiga y Urotelio: Urotelio: epitelio de transición que se extiende desde los cálices renales hasta la uretra. 90% son tumores vesicales, el otro 10% del resto del Urotelio (pelvis renal > uréter distal), Histología más frecuente: cáncer de células transicionales.  Cáncer vesical invasor (todos son de alto grado): T2, T3a, T3b y T4, Manejo: ABCDE, reanimación, hematocrito (seguimiento), orina el tratamiento estándar es la cistectomía radical + linfadectomía con completa (buscar microhematuria), crea basal. alternativa de QT+RT. Indicaciones para imagen: o Se recomienda con QT neoadyuvante (mejora 5% sobrevida). Hematuria visible, sin hematuria pero con 1 episodio de o Mujer: exanteración anterior (histerectomía + hipotensión. salpingooforectomía radical + cistectomía). Historia de lesión por desaceleración y/o lesiones significativas o Hombre: cistoprostatectomía radical. asociadas. Cirugía de reconstrucción urinaria: Signos clínicos sugerentes de trauma. o Conducto ileal (Bricker): se usa segmento de íleon distal, Trauma penetrante con sospecha de lesión renal (HDN anastomosando los uréteres en un extremo, el otro extremo se estable). une a fosa ilíaca derecha con ostomía definitiva. Solicitar TAC de abdomen y pelvis con contraste. o Neovejiga ortotópica (Studer): 60 cm de íleon distal plegado y se EFAST es útil para hemoperitoneo, pero no en lesión renal. le anastomosan los uréteres, en general los pacientes tienen que Si no hay TAC, hacer pielografía EV (2ml/kg), bolo sondearse. intraoperatoria con placa de Rx simple a los 10 min. No toda lesión renal va a tener un manejo tan activo e intenso: sin Con respecto a los tumores de urotelio superior: muuuuy poco frecuentes. extravasación significa que no compromete sistema colector. Edad entre 50-70 años, más frecuente en pelvis renal o uréter distal. 30-75% de los pacientes desarrolla un cáncer vesical. 1-4% de pacientes con Ca vesical desarrolla un Ca de Urotelio alto. Sospecha clínica: hematuria (75%), cólico renal (30%). Estudio: uroTAC (podría verse hidroureteronefrosis), ureteroscopía (diagnostica y toma de muestras, es un procedimiento en pabellón). Tumor de pelvis renal no metastásico y de bajo grado: manejo endoscópico vs nefroureterectomía. Tumor de pelvis renal de alto grado (más frecuente): nefroureterectomía. Tumor de uréter proximal / medio: manejo endoscópico vs nefroureterectomía. Tumor de uréter distal: manejo endoscópico vs ureterectomía distal. Exploración quirúrgica del riñón: Manejo endoscópico de cualquier ubicación: < a 1 cm, bajo grado, Inestabilidad hemodinámica. lesión única, permite preservar el riñón. Expansión o hematoma perirrenal pulsátil durante laparotomía exploratoria. VI. Trauma GU y Urgencias Urológicas: Lesión grado 5 vascular o grado 5 penetrante. A. Trauma renal: Más frecuente en varones con relación 3:1 con respecto a las mujeres. Se ve en hasta el 5% de todos los traumas, y está asociado en un 8-10% al trauma abdominal. En accidente automovilístico: asociado a cinturón de seguridad, impacto con el volante o paneles laterales. Los puntos más vulnerables al trauma son a nivel del hilio y en la unión pieloureteral. Trauma cerrado (80-90% con mecanismo de desaceleración): lesiones contusas, accidentes de auto, caída de altura, golpes directos. Trauma abierto: menos frecuentes, pero más severas. Hacer historia pues, preguntar por antecedentes renales que puedan traducir una presentación atípica. Examen físico: Heridas en hemiabdomen superior, flancos, tórax inferior. Hematoma abdominal o en flanco. Importancia del seguimiento. sensibilidad o masa en flanco y fracturas costales bajas. Complicaciones precoces: hemorragia, sepsis, absceso La magnitud del trauma / hematuria no necesariamente se relacionan perirrenal, fístula urinaria. con la gravedad (puede haber trauma sin hematuria en un 30%). Complicaciones tardías: hemorragia, hidronefrosis, cálculos, PNF Cr, HTA, fístulas AV, pseudoaneurismas, urinomas. B. Trauma ureteral (vía urinaria alta): Indicaciones para drenaje vesical: o Medir diuresis en caso de que el paciente lo necesite. Segmentos ureterales: o Manejo de retención urinaria en paciente consciente. o Proximal: hasta el inicio de la articulación sacroilíaca. o Minimizar extravasación urinaria. o Medio: se superpone a la articulación sacroilíaca. o Ante cualquier dificultad en el paso de fonda: cistostomía. o Distal: desde la articulación sacroilíaca hasta la vejiga. Sus causas más frecuentes son iatrogénicas. E. Trauma peneano: rotura de la túnica albugínea en erección, 20% está Lesiones menores puntuales pueden requerir sólo manejo con asociado a lesión de la uretra. catéter JJ para permitir cicatrización o sección con anastomosis 1º. Lesiones significativas pueden requerir resección del segmento. Clínica: chasquido, pérdida de erección inmediata y coloración roja. Ante lesiones significativas proximales se puede tubularizar la vejiga. Evaluación por especialista. C. Trauma vesical: F. Trauma escrotal: puede ser contuso o penetrante. Mecanismos de lesión: Contuso: rotura testicular, hematocele, hematoma testicular, o Trauma directo con vejiga llena puede generar rotura epididimaro o escrotal, dislocación testicular. intraperitoneal (ej: ancianos, pacientes curaos, etc.). Evaluación: el objetivo es determinar la rotura de la túnica albugínea. o Trauma con vejiga vacía o según mecanismo puede generar o ECOgrafía es el examen de elección. rotura extraperitoneal (hacia la cavidad pelviana). o RM muy ocasional – exploración quirúrgica. o Fractura de pelvis puede generar lesión en vejiga y uretra Tratamiento: conservador (reposo, suspensión, AINEs) vs quirúrgico. prostática y membranosa. Indicación de cirugía: o Trauma perineal con lesión en uretra membranosa o peneana. o Rotura de túnica albugínea. Lo más frecuente es rotura extraperitoneal (75%). o Lesiones penetrantes del escroto. Un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a trauma vesical o uretral. o Gran hematocele (> 3 veces del testículo contralateral). Sospecha: o En caso de no poder reducir dislocación traumática. o Mecanismo sugerente, fractura de pelvis, hematuria (82-95%). VII. Tumores Testiculares: o Dolor hipogástrico, retención de orina completa (lesión de cuello de vejiga o de uretra). Afecta a hombres jóvenes o Distención abdominal (pensar uroperitoneo). (18-45 años) y es Estudio: uretrocistografía, cistoTAC (buscar extravasación del cte). extremadamente curable Tratamiento: manejo inicial del trauma. independiente de su o Intraperitoneal: reparación quirúrgica. estadio. o Extraperitoneal: generalmente uso de sonda vesical. Patología GES de elevada mortalidad e incidencia en D. Trauma uretral: nuestro país (y subiendo en Uretra posterior: adentro de la pelvis (prostática + membranosa). el mundo). o Asociado a Fx de pelvis (72%), de estas 40% se ve en accidentes Diagnóstico clínico: automovilísticos, iatrogenias (RT, Cx es menos frecuente). o Aumento de volumen indoloro, testículo pesado. o Mayor riesgo en fracturas por cizallamiento, diástasis de ramas. o Dolor lumbar, ginecomastia (< 5%). o Lesiones de cuello vesical y próstata son más raras. o Examen físico: masa indurada con epidídimo y cordón respetado, Uretra anterior: peneana, fuera de la pelvis. hidrocele que no se trans-ilumina. o Lesiones contusas, más frecuente a nivel bulbar, patadas Diagnóstico diferencial: perineales o caídas a horcajadas. o Epidimitis: aumento de volumen del saco escrotal, eritema, o Las lesiones penetrantes son más raras y asociadas a otras inflamación, dolor intenso, asociado con uretritis (ITS). lesiones, 10-20% se ven en relación con fractura de pene o Hernia inguinal mayor. (paciente con uretrorragia). o Hidrocele: acumulación patológica de líquido en la túnica vaginal, o Lo más frecuente es iatrogenia por instrumentalización. se trata con Cx cuando limita la calidad de vida, pero no aumenta Trauma uretral en mujeres: menos frecuente, más asociadas a el riesgo de cáncer y/o infecciones (en general son idiopáticos, fracturas de pelvis, generalmente es una disrupción longitudinal traumáticos, post infecciosos, iatrogénicos, etc.), se anterior asociada a laceración vaginal. transiluminan. Sospecha: o Quiste espermático: ante duda se puede hacer ECO. o Historia y mecanismo, sangre en el meato es cardinal pero no o Varicocele: dilatación del plexo venoso pampiriforme, puede excluye (es un poquito más frecuente en lesiones anteriores). verse al examen físico, acostado o solo de pie, es más frecuente o Retención urinaria con globo (sugiere disrupción completa). en el lado izquierdo y no todos se operan. o Hematuria y dolor al orinar. o Otros: orquitis urleana (paperas, duelen mucho), lesiones de la o Equimosis y edema peneano, escrotal o perineal (más tardío). piel escrotal, goma sifilítica (sífilis 3º). o TR para evaluar lesión rectal (5%) por sangre o palpación. FR para cáncer testicular: Estudio: o Criptorquidea: mientras más alto, más riesgo (incluso en el teste o ECO en fase aguda para asistir instalación de cistostomía. contralateral descendido), disminuye con cirugía precoz (> o Cistoscopía permite evaluar lesión y pasar guía para sondeo. afrodescendientes > asiáticos), microcalcificaciones. o RM y TAC AP: para evaluar lesiones asociadas. NO son factores de riesgo: trauma e infecciones.  Marcadores tumorales: útiles en seguimiento, diagnóstico y Complicaciones: etapificación, se toman antes de la orquiectomía. Agudas: náuseas, vómitos, mortalidad < 1 % o AFP: nunca elevada en seminoma puro, T1/2 de 5-7 días. Crónicas: IRC, 2º neoplasias (leucemia, cánceres sólidos), o GCH: muy elevada en coriocarcinoma, T1/2 de 1-1,5 días. infertilidad e hipogonadismo, FRCV, neuropatía (periférica, o LDH. Inespecífica, más elevada en estadíos avanzados. tinitus), fibrosis pulmonar (bleomicina. Tratamiento inicial: orquiectomía radical inguinal con ligadura alta del cordón espermático, no violar el escroto. Clasificación: > el 97% son malignos, el 96% son de células germinales y el 2-3% son del estroma gonadal. o Células germinales: ▪ Seminoma (45%). ▪ No seminoma (55%): habitualmente mixtos. Carcinoma embrionario. Teratoma (todas las capas embrionarias). Tumor de saco vitelino. Coriocacinoma (diseminación hematógena al pulmón). o Tumores de estroma gonadal: Leydig y Sertoli. Etapificación: diseminación ordenada, principalmente linfática hacia ganglios retroperitoneales (no llega a ganglios inguinales) y desde ahí al pulmón. o Imágenes mínimas: TAC TAP, RxTx AP y lateral. o Marcadores tumorales. o Estadio I: confinado al testículo. o Estadio II: metástasis en el retroperitoneo. ▪ IIa: menos de 2 cm. ▪