Hypertension artérielle de l'adulte PDF

*22/11/2023* *Dr. FILIPPETTI* *UE 5, EC 2* **Hypertension artérielle de l'adulte** ***Qu'est-ce que la tension artérielle ?*** *Tension* : pression du sang dans les artères. On parle de **tension artérielle,** car cette pression est la force exercée par le sang sur la paroi des artères (on a d...

*22/11/2023* *Dr. FILIPPETTI* *UE 5, EC 2* **Hypertension artérielle de l'adulte** ***Qu'est-ce que la tension artérielle ?*** *Tension* : pression du sang dans les artères. On parle de **tension artérielle,** car cette pression est la force exercée par le sang sur la paroi des artères (on a différents types : pression artérielle moyenne (PAM), pression artérielle systolique (PAS), pression artérielle diastolique (PAD), pression artérielle pulsée). I. **[Physiologie ]** Le but de l'homéostasie est d'assurer un débit tissulaire et donc un apport en substrats et en oxygène suffisant quel que soit l'état hémodynamique. La pression artérielle est soumise à de nombreux stimuli la faisant varier (ex : stress, infection). La constance du débit tissulaire est assurée à l'échelon local par **l'autorégulation** qui est la modulation des résistances par la demande métabolique ou la demande en oxygène. À l'échelon de l'organisme tout entier les débits régionaux pourront être maintenus grâce à la limitation de la variabilité tensionnelle. Ces régulations vont pouvoir s'exercer sur : - Les **[résistances périphériques]** (ensemble des vaisseaux dans lequel va se déverser le sang) : diamètre dépendant de la vasoconstriction (diminution du diamètre) ou vasodilatation (augmentation du diamètre) et compliance de la paroi vasculaire, viscosité du sang. - La **[volémie ]:** quantité de liquide qui circule au sein des vaisseaux sanguins **(balance hydrosodée, perméabilité capillaire)** - Le **[débit cardiaque] (fréquence x VES)** **Il s'agit des 3 déterminants essentiels de la PA**. **Pression artérielle moyenne = débit cardiaque x résistances périphériques totales** La pression des organes doit toujours être la même afin de **maintenir une pression artérielle normale**, sans variation d'**homéostasie**. **Objectif de l'organisme** : faire en sorte que la pression artérielle soit constante pour que le sang puisse irriguer tous les vaisseaux de l'organisme. A. **La compliance vasculaire : capacité de distension** Plus on vieillit, plus les artères perdent en compliance et plus elles deviennent rigides. Si ces dernières rétrécissent (*vasoconstriction*), les résistances s\'élèvent P° augmente. Au contraire, si elles s\'élargissent (*vasodilatation*), les résistances baissent P° diminue *Tout autour du vaisseau, on trouve du muscle lisse. Ses variations de tonicité permettent d'adapter les résistances vasculaires périphériques. Quand il se contracte, le diamètre diminue et la résistance augmente.* *Cette capacité de distension permet la résistance à l'écoulement du sang. Cela est nécessaire pour maintenir un débit régulier et permanent. Quand on perd cette compliance, on a des atteintes d'organes (ex : plaque d'athérome)* II. **[Mécanisme de régulation de la TA ]** A. **Mécanismes de régulation (3 systèmes)** **Ils doivent assurer une normo tension pour permettre un débit constant des organes** Les mécanismes de régulation sont de type : - **Nerveux** : vasodilatation par le nerf vague avec un ralentissement de la fréquence cardiaque → régulation coup par coup (**baroréflexes**). Régulation rapide. Innervation sympathique/ parasympathique. - **Humoral** : (= hormonal) c'est-à-dire par production de substances chimiques qui vont diffuser dans tout l'organisme et agir ainsi à distance. Régulation + longue - **Adrénaline** et **noradrénaline** (produites par les glandes médullosurrénales) entraînant entre autres une accélération du cœur. - Le **système rénine-angiotensine** dépendant du rein et entraînant une vasoconstriction des artères rénales. - **Hormones anti-diurétiques** (ADH ou vasopressine peptide produite au niveau de la neurohypophyse). *NB : les baroréflexes (= récepteurs qui détectent des variations de tension) sont sensibles à l'étirement.* B. **Régulation à court terme** **Système nerveux autonome** : Agit le plus vite - Son action s'exerce par le biais du [baroréflexe] situé au niveau du sinus carotidien et la crosse de l'aorte qui sont sensibles à la variation de pression. - Baroréflexe envoie un message au niveau du tronc cérébral (sensible à la pression) via SNA et ganglions sympathiques ou parasympathiques qui envoient des réponses aux vaisseaux ou au cœur. - Cinétique extrêmement courte (quelques secondes). **[NB :]** Action sympathique/parasympathique à connaître =\> voir schéma ci-contre C. **Régulation à moyen terme** Fait surtout intervenir les **hormones (adrénaline, noradrénaline)** qui jouent sur le **système rénine-angiotensine-aldostérone**. Quelques minutes à quelques heures. *[Schéma (page 4), ce qu'il faut retenir : ]* \- Le rein est au cœur du système rénine-angiotensine. \- Les cellules du rein vont être sensibles à la pression de la perfusion rénale. \- Quand la pression au niveau du rein diminue système d'alerte active le système rénine-angiotensine pour augmenter la pression artérielle. \- Les reins sont capables d'activer toute une cascade d'hormones, ils peuvent ainsi jouer sur la vasoconstriction, vasodilatation et sur la rétention hydrosodée. \- Système essentiel car c'est une cible importante pour réguler l'HTA. NB : L'angiotensine II agit sur la vasoconstriction (augmentation pression) ou sur la vasodilatation (diminution pression) D. **Régulation à long terme** La régulation à long terme s'exerce essentiellement sur la [volémie]. Elle permet d'assurer un débit cardiaque normal, adapté à chaque organe. Elle fait intervenir un organe essentiel : **le rein.** **L'aldostérone**, sécrétée par les glandes surrénales en réponse à une stimulation par l'angiotensine II. Elle a un rôle crucial dans le maintien de la volémie plasmatique et de la tension artérielle via son action sur le rein. On a **3** systèmes : **Barorécepteur**, **rénine-angiotensine-aldostérone** et le **cerveau** (avec l'ADH).  III. **[Hypertension ]** Elle survient quand les mécanismes d'autorégulation sont défaillants. A. **Épidémiologie** Problème de santé publique : - Maladies cardiovasculaires la plus fréquente (**10 à 15 millions de français) ;** - Prévalence augmente avec l'âge (65% des plus de 65 ans) ; Deux types : - **HTA essentielle** : survient avec l'âge : pas de cause identifiée, 95% des cas par hyperactivité du système rénine angiotensine aldostérone - **HTA secondaire** : Liée à une dérégulation hormonale : hypersécrétion de rénine par ex (HTA secondaire est une maladie causale différente de l'HTA essentielle), liée à une pathologie sous-jacente **Facteur de risque CV puissant** - Risque AVC : x7 avec HTA - Insuffisance cardiaque : x4 avec HTA - Insuffisance coronaire : x3 avec HTA - AOMI (artériopathie obstructive des membres inférieurs) : x2 avec HTA B. **Maladie insidieuse** **[Tableau clinique variable :]** - Découverte fortuite - Céphalées - Vertiges - Malaise - Insomnie, fatigabilité **[Attention aux urgences :]** - Urgence hypertensive : HTA avec atteinte d'organes cibles - Crise aiguë d'HTA maligne : TS \> 220 mmHg (souffrance d'organe avec infarctus du myocarde, avec des conséquences irrémédiables) C. **Diagnostic d'hypertension** De nombreux hypertendus ne présentent **pas de symptômes** et l\'hypertension est alors découverte lors d\'examen systématique ou de consultation motivée par autre chose. Dans certains cas des **céphalées** : elles sont surtout caractéristiques d\'une hypertension grave. Elles sont classiquement présentes dès le matin, dans la région occipitale. - Des **acouphènes, des phosphènes.** - **Des vertiges.** - **Des palpitations.** - **Une asthénie.** - **Une dyspnée.** - **Une épistaxis** - **Une hématurie** D. **Diagnostic** **Technique invasive** : nécessite une ponction artérielle (humérale, fémorale) et un **cathéter** relié à une tête de pression. Capteur directement dans l\'artère radiale. Situation d'instabilité hémostatique. **Méthode auscultatoire (technique courante) :** - Prendre un brassard adapté à la taille du bras du patient, 10-15 min de repos sans avoir fumé et consommé de substances excitantes, ni après un effort physique important. Répéter régulièrement ces mesures pour confirmer le diagnostic. (Si tension élevée : la tension doit être prise aux deux bras car on peut avoir une asymétrie tensionnelle liée à des sténoses notamment des artères sous-clavières.) - Se référer aux **bruits artériels de Korotkoff** perçus en aval du brassard, le plus souvent au pli du coude au niveau de l'artère humérale. - Gonfler le brassard jusqu'à ce que la pression du brassard \> la pression dans l'artère : on coupe la circulation - Placer le stéthoscope au niveau de l'artère humérale, au niveau du pli du coude → dégonfler → Quand pression brassard \< Pression circulation : on entend le 1^er^ bruit du cœur (Pression systolique) et le dernier bruit (pression diastolique). L'apparition des **premiers bruits détermine la PAS** (pression artérielle systolique) et la **disparition des bruits détermine la PAD.** (Pression artérielle diastolique) **[Mesure clinique] :** - Automesure : mesure 3 fois le matin et 3 fois le soir (plus pratique pour le patient que MAPA mais avec MAPA on peut suivre l'évolution au cours de la journée) - MAPA : mesure ambulatoire par automesure de la pression artérielle - Réalisée sur 24 heures avec un appareillage portatif (mesures toutes les 20 min le jour et toutes les 30 min la nuit) - Met en évidence un rythme circadien avec des valeurs de PA plus basses la nuit (moins 15 à 30 mmHg). - Valeurs de référence inférieures à celles notées au cabinet médical : \< 135/85 mmHg. - Permet d'éliminer un effet « blouse blanche » NB : HTA de consultation « effet blouse blanche » : On aura une tension élevée chez le médecin et une tension normale à la maison. [Cycle nycthéméral de la PA]. ➔La TA fluctue au cours de la journée, mais le mécanisme de régulation artérielle se doit de la garder à peu près constante. NB : hypertension « blouse blanche » = le patient est juste hypertendu au moment de l'auscultation mais chez lui quand il prend ses propres mesures, il n'a rien. En fait, à l'auscultation, il était juste hyper stressé.  E. **Définition de l'HTA** L'hypertension artérielle (HTA) est définie comme : - Une PAS \> 140 mmHg ET/OU - Une PAD \> 90 mmHg Pression artérielle pulsée : PAS - PAD Pression artérielle moyenne PAM = 1/3 PAS + 2/3 PAD 2 chiffres : - Tension artérielle systolique (PAS) : tension pendant la phase d'éjection du cœur - Tension artérielle diastolique (PAD) : tension pendant le remplissage du cœur NB : asymétrie tensionnelle peut être déclenchée par une sténose de l'artère sous-clavière F. **Étiologie** **95%** des HTA n'ont pas de cause retrouvée. On parle alors d'**[HTA essentielle]** Plusieurs facteurs peuvent favoriser l'apparition d'une HTA : - Hérédité - Âge - Médicaments ou toxiques (réglisse, vasoconstricteurs, ou cortisone) - Excès pondéral (25% des sujets en surpoids sont hypertendus et la perte de poids va aider à instaurer une tension normale) - Facteurs nutritionnels ou environnementaux (consommation iodée/sodée, alcool, stress (au stade de la cirrhose on a cependant plutôt des patients hypotendus), sédentarité, stress). - Sédentarité - Obésité [Prise en charge :] - Confirmer le diagnostic (avec automesures ou MAPA, si supérieur à 135/85 mmHg = hypertendus) - Rechercher une cause - Bilan initial (recherche d'autres facteurs de risques cardio-vasculaires : cholestérol, glycémie à jeun, bandelette urinaire, électrocardiogramme, dosage du potassium) - Bilan du retentissement **[HTA secondaire] : 5%** [Retentissement HTA] 5 organes cibles : - Cœur : insuffisance cardiaque insuffisance coronaire, dilation des cavités, hypertrophie ventriculaire gauche - Reins : lésions artériolaires de la néphroangiosclérose, lésions secondaires - Vaisseaux : arthérosclèrose, anévrismes, dissection, hématome de paroi - Cerveau : encéphalopathie hypertensive, hémorragie cérébrale, démence vasculaire, accidents lacunaires - Yeux : Rétinopathie hypertensive G. **Risques cardiovasculaires** **Facteurs de risque :** - Âge/sexe (homme) - HTA - Diabète - Dyslipidémie (LDLc++++) - Tabagisme - Sédentarité - Obésité Autres causes : endocriniennes, médicamenteuses, coarctation aortique, intoxication H. **Les traitements non médicamenteux** Nécessaires mais rarement suffisants. Effet net sur la PAS (mmHg) chez l'hypertendu : -- Réduction du poids -5,2 \[-8,3/-2,0\] -- Réduction de l'alcool -3,9 \[-5,0/-2,8\] -- Réduction des apports sodés -2,9 \[-5,8/0\] -- Contrôle du stress -1,0 \[-2,3/+0,3\] -- Exercice physique -0,8 \[-5,9/+4,2\] I. **Les traitements médicamenteux** Ils vont jouer sur les systèmes artériels du mécanisme Le traitement est différent en fonction du profil d'HTA, en fonction de l'individu, de l'ethnie, de l'âge. On favorise toujours les inhibiteurs du système rénine angiotensine-aldostérone et les inhibiteurs calciques. (Ex : chez les sujets d'origine africaine les diurétiques fonctionnent très peu) - Diurétiques : jouent sur la volémie (donc sur les systèmes sympathiques et parasympathiques) - Bêta-bloquant : joue sur le Système Sympathique - Antagonistes : jouent sur la vasoconstriction des vaisseaux - Inhibiteurs RAA : diverses actions ➔ Diminuent les mécanismes qui favorisent l'augmentation de la pression artérielle  **À RETENIR :** - L'HTA est une maladie silencieuse, quand elle fait parler d'elle il est déjà trop tard. - Régulation à court terme par le parasympathique et à long terme par le système Rénine-Angiotensine Aldostérone (RAA) - Cibles : Médicaments qui agissent sur Système RAA - Facteurs de risque - On ne diagnostique pas l'HTA avec une seule mesure mais plusieurs sur plusieurs consultations et à différents moments de la journée. - Un patient hypertendu traité doit toujours être recontrôlé et s'assurer que les traitements soient bien efficaces