Parodontologia 2 a.a. 2023/24 PDF

PARODONTOLOGIA 2 a.a. 2023/24 Lezione Argomento Prof 1 Introduzione: diagnosi e terapia Aimetti 2 Terapia parodontale: fase sistemica + 1° step Mariani 3 Linee Guida e fattori di rischio...

PARODONTOLOGIA 2 a.a. 2023/24 Lezione Argomento Prof 1 Introduzione: diagnosi e terapia Aimetti 2 Terapia parodontale: fase sistemica + 1° step Mariani 3 Linee Guida e fattori di rischio Aimetti 4 Esito terapia non chirurgica Aimetti 5 Epitelio giunzionale lungo e terapia non chirurgica Aimetti 6 Chirurgia gengivale Mariani 7 Chirurgia conservativa + chirurgica mucogengivale Aimetti 8 Chirurgia mucogengivale pt.2: lembi e innesti Aimetti 9 Ripasso difetti ossei + chirurgia resettiva Mariani  Lezione 1 (Aimetti) IMPORTANZA DEL PARODONTO IN ODONTOIATRIA PARODONTO = insieme di tessuti intorno al dente: rappresenta le fondamenta del dente. La parodontologia è un modo di interpretare correttamente l’odontoiatria in quanto: Non esiste nessuna procedura in odontoiatria che possa essere eseguita in maniera corretta a prescindere dalle condizioni di salute del parodonto. È possibile fare un’otturazione di seconda classe senza avere un’adesione efficace? L’adesione per essere efficace ha bisogno di stare lontano dall’umidità (isolamento sotto diga) → in presenza però di gengiva infiammata un pezzetto di gomma intorno al dente non riesce a mantenere il campo isolato dal sanguinamento o anche solo dal fluido crevicolare. I segni dell’infiammazione sono: Rubor Dolor Causa: ↑ vascolarizzazione Calor Tumor Functio lesa Se tocco un tessuto infiammato con uno strumento chirurgico lo distruggo, in quanto il tessuto infiammato perde collagene e ↑ la quota di liquido → ↓ consistenza. Facendo una manovra estrattiva avrò più dolore, più rossore e si avrà perdita della mucosa masticatoria (gengiva). ➔ Non si può fare nessun intervento chirurgico Posso spostare un dente ortodonticamente? No perché lo spostamento ortodontico attiva dei processi metabolici a livello osseo tali per cui il movimento genererebbe perdita di attacco. Posso prendere un’impronta? No, per via della presenza di sangue. CONNETTIVITE La malattia parodontale è una malattia infiammatoria cronica mediata dal SI, con uno stimolo necessario, ma non sufficiente che è il biofilm biotico nell’ambiente sopra e sottogengivale. È la prima causa di perdita di denti nell’adulto. 1 pz su 10 ha parodontite di stadio 4 e 4-5 su 10 stadio 3. 3 impianti su 10 hanno la perimplantite (incurabile ad oggi).  DIAGNOSI vs SEMEIOTICA SEMEIOTICA = scienza che studia i segni e sintomi che si possono riscontrare all’esame La DIAGNOSI è qualcosa di più ampio che mette insieme tutta una serie di fattori. È il momento più delicato di tutto il percorso terapeutico. Deve tener conto di una serie di passaggi, tra cui: - Conoscere la storia clinica del pz: dialogare con lui per mettersi sullo stesso piano medico/pz. Il dentista viene visto male perché andare dal dentista non lo si fa per curarsi ma per comprare un impianto ecc quindi il pz viene visto come un “cliente” → concetto sbagliato. - Documentazione appropriata → la cartella clinica va compilata, le rx vanno fatte e devono essere leggibili, ci dev’essere la documentazione fotografica (frontale e 2 laterali) che fissa un momento permettendomi di fare un paragone tra qualche anno ➔ Con questi 2 elementi arrivo a fare una diagnosi iniziale Una volta fatta la diagnosi imposto la TERAPIA EZIOLOGICA → l’insieme di tutte quelle terapie che mirano all’eliminazione delle cause di un quadro di malattia all’interno della bocca del pz. Fare tutto ciò che permetta di curare il pz senza metterlo nelle condizioni di dover fare qualcosa successivamente. Per valutare la prognosi bisognerà valutare la risposta complessiva del pz alla fase di trattamento → ha corretto i fattori di rischio? quanto pulisce bene i denti? ➔ Personalized medicine Nei casi più importanti (che dopo la terapia eziologica devono proseguire o vogliono proseguire con le cure) bisogna fare una valutazione prognostica complessiva. Devo poi stabilire gli obiettivi finali della terapia → la finalità nasce da 2 fattori: Aspettative del pz Ciò che posso fare in quella bocca Poi c’è la SELEZIONE e la CORRETTA ESECUZIONE della terapia. Poi c’è il MANTENIMENTO: senza terapia di supporto la probabilità che quello che facciamo non duri è maggiore.  Trauma occlusale e mobilita’ Nel momento in cui abbiamo una mobilità sul dente cosa dobbiamo ipotizzare? Di solito la mobilità dentaria è dovuta ad un sovraccarico sul dente e quindi di un’occlusione traumatica (= parafunzione, precontatti, guida sbagliata) → le forze eccedono la capacità di compensazione fisiologica del legamento (si ha o quando sono eccessive o quando il legamento è compromesso). Parliamo di: Trauma occlusale Trauma occlusale PRIMARIO SECONDARIO Quando il livello di attacco è normale, conservato Quando c’è stata una perdita del livello di → abbiamo un’ipersollecitazione su un dente attacco per via di: sano, con conseguenti lesioni sul dente e mobilità ✓ Sovraccarico funzionale (es. soggetto con parafunzioni). ✓ Carico funzionale fisiologico Scompare quando facciamo un aggiustamento Può anche non scomparire dopo l’aggiustamento occlusale. occlusale, lo sapremo dopo aver completato la 1° parte di terapia eziologica. Prima dobbiamo escludere tutti quei processi acuti, es. accesso endodontico che determina la presenza di un infiltrato infiammatorio a livello periapicale e il dente tende ad erompere → il pz lo sentirà più alto, con mobilità verticale perché è come se galleggiasse all’interno del tessuto infiammatorio. Una volta escluse queste cause acute possiamo ricercare la presenza di trauma occlusale. Il termine “trauma occlusale” veniva usato in maniera vasta fino a qualche anno fa, adesso si considera solo più l’evidenza istologica della presenza del trauma occlusale, in cui si nota la presenza di un fronte di osteoclasti che riassorbono l’osso nella zona di pressione, seguito da uno di osteoblasti che depositano nuovo tessuto. ➔ Il trauma occlusale è un termine istologico, a livello clinico si può parlare di occlusione traumatica, che può essere causata da una malocclusione, per colpa di un dente estruso per la perdita dell’antagonista e che quindi durante i movimenti funzionali in centrica o eccentrica va ad esercitare continuamente questa forza (che non viene correttamente bilanciata). È trauma nel momento in cui le forze eccedono la capacità fisiologica di compensazione del legamento Iter da seguire: 1. Bisogna innanzitutto chiedere al pz sa abbia male 2. Se sì, facciamo: a. un test di percussione: se positivo potrebbe essere una lesione periapicale (= endodontica) acuta o cronica.  b. un test di vitalità: se quello di percussione è positivo. Se questo test è negativo saremo ancora più indirizzati verso una diagnosi endodontica, che però può coesistere con il problema parodontale (in molte situazioni ci possono essere delle lesioni endo-perio che possono essere isolate o comunicanti, che vanno a complicare il piano di trattamento). 3. Una volta esclusa la problematica endo-perio, sondiamo il dente per vedere se ha perso dell’attacco: se non l’ha perso dobbiamo pensare che abbia un sovraccarico → nel momento in cui diminuiamo il sovraccarico, la mobilità diminuisce nettamente. Anche in caso di mobilità molto gravi anche su degli incisivi inferiori, nel momento in cui mettiamo sotto controllo l’occlusione, facciamo una terapia parodontale su un dente monoradicolato, abbiamo delle buone chances di salvare il dente. Paziente Dente Sito La mandibola è sostenuta dall’ATM e i muscoli a livello posteriore e dai denti a livello anteriore. Solo al momento in cui ho finito tutto l’esame clinico si manda il pz a fare le radiografie e a quel punto si mette insieme il tutto. Oltre il 50% di perdita della componente minerale l’osso non è più visibile radiograficamente. - Controllo dell’infiammazione - Controllo dell’occlusione - Reshaping che chiudere un po’ gli spazi Eccentrica = movimenti di protrusione e lateralità La mobilità può essere: - Aumentata: terapie atte a cercare di ↓ la mobilità per migliorare la prognosi dell’elemento dentale → se non riesco a correggerla, la probabilità che diventi progressiva e quindi si aggravi nel tempo aumenta - Progressiva La posizione dei nostri denti è la risultante di un processo di crescita cranio-facciale (basi genetiche) e della funzione mediata da labbra, guance e lingua. Se un dente perde il livello di attacco e comincia ad avere una certa mobilità, la lingua e le labbra hanno una funzione che influenza questa mobilità. Come si misura la mobilità? Con due strumenti rigidi. Grado Movimento Direzione Fisiologico/patologico 0 0-0,2 mm Orizzontale Fisiologico → permesso dall’ampiezza del legamento parodontale 1 )1 Perso tutto o quasi tutto il livello di attacco INDICATORI di trauma occlusale 1) Fremito: migrazione che trasferisce il dente alla palpazione durante i movimenti di apertura e chiusura 2) Migrazione dentale: la funzione guida il movimento di un dente in sofferenza per far sfuggire il dente stesso dall’ipersollecitazione 3) Mobilità progressiva SEGNI CLINICI del trauma occlusale 1) Migrazione dentale Sventagliamento dei denti anteriori per via dell’azione della lingua che agisce in contrapposizione all’azione delle labbra e per via della guida fronto-canina: - L’anatomia e la fisiologia sono alla base del movimento dei denti anteriori superiori che hanno perso il livello di attacco - Gli inferiori estrudono perché vanno a cercare quella guida che sfugge, per continuare a mantenere la guida durante i movimenti di apertura 2) Mobilità progressiva 3) Faccette di usura 4) Contatti prematuri con fremito SEGNI RADIOGRAFICI del trauma occlusale 1) Radiotrasparenza a livello interradicolare - Movimento ortodontico - Trauma occlusale - Lesioni endo-perio: lesione endodontica o stato di infezione del sistema endodontico che attraverso i canali accessori della camera pulpare porta le tossine a livello parodontale che drenano a livello della zona della biforcazione: la lesione ha origine endodontica ed evolve in lesione parodontale - Lesione endodontica - Lesione parodontale 2) Perdita della lamina dura (non è una struttura anatomica, è il corrispondente radiografico dell’osso alveolare proprio) → significa che c’è infiammazione oppure allargamento dello spazio parodontale 3) Radiotrasparenza periapicale  4) Radiopacità 5) Zone di riassorbimento → accorciamento delle radici per via es. di un trattamento ortodontico 6) Effetto contrafforte → radiopacità intorno all’allargamento dello spazio parodontale per ↑ della densità dell’osso perimetrale alla zona in cui c’è allargamento 7) Fratture radicolari - Orizzontale: può causare un grosso problema che porta alla perdita del dente - Verticale: avviene sempre a livello del cono radicolare e NON della biforcazione (= punto di max resistenza) In un caso in cui un pz ha vissuto per 30 anni toccando solo su 3 denti non ha manifestato nessun segno di sofferenza. Lo scheletro impiega 10 anni per andare incontro ad una completa sostituzione, indipendentemente dall’età. Perché ciò avviene? Ci sono degli stimoli che lo rimodellano perché l’osso è la banca centrale del Ca 2+, fondamentale per la conduzione degli stimoli nervosi, per la contrazione muscolare, per il pH dei tessuti (fisiologico: 7,42). La calcemia agisce sull’asse ipotalamo-ipofisario → paratiroidi (PTH). Perché il soggetto F va incontro a osteoporosi? Perché viene a mancare il feedback sull’asse ipotalamo- ipofisario. In seguito a compressione prevale l’azione osteoclastica → al di sotto del 50% della componente minerale l’osso non è più visibile radiograficamente. Se vedo una radiotrasparenza interradicolare dovuta ad un trauma occlusale non sarà presente il sondaggio → cerco di sondare la biforcazione ma la sonda non entra perché il legamento parodontale è integro, non c’è stata una perdita del livello di attacco. Il dente è un dente vitale, quindi non ha problemi endodontici. Se invece il dente ha un problema endodontico ci sarà radiotrasparenza, non è vitale, ma non sarà presente sondaggio. Stato infiammatorio dell’osso a livello della biforcazione che porta a demineralizzazione dell’osso ma rimane l’attacco integro → trattamento endodontico e basta. Lesione parodontale: il dente non ha problemi di tipo endodontico (non si significa che sia vitale), ma ci sono problemi a livello del livello di attacco → si ha sondaggio ➔ Trattamento parodontale Lesione endoparodontale: problema parodontale conseguente al problema endodontico: dente non vitale e sondaggio ➔ Trattamento endodontico e basta perché se entrassi con la curette genererei un danno iatrogeno. Se dopo qualche settimana la sonda penetra ancora allora dovrò gestire anche il problema parodontale. Controllo del trauma occlusale e delle parafunzioni Nella > parte dei casi le parafunzioni sono difficili da controllare → per questo in molte situazioni cliniche, una volta effettuato un aggiustamento occlusale, è consigliabile l’applicazione di una PLACCA DI SVINCOLO. Le placche possono differenziarsi in base a ≠ criteri: a) Localizzazione: arcata SUP o INF Spesso associati allo splint dispositivi di ritenzione Non necessari ganci di ritenzione. (es. ganci di Adams) per ↑ stabilità. Disegno: estensione della resina nell’area Disegno: totale copertura occlusale immediatamente L dell’arcata Alcuni dispositivi (es. placche piane anteriori e mini-jig, interessano solo alcune zone dell’arcata e si possono o meno estendere sul palato. b) Posizione e sede dei contatti occlusali Sede Tipo Piano di battuta anteriore a. Solo anteriore a. Liscio e libero a. Piatto b. Solo posteriore b. Ingranato e vincolante b. Inclinato di 45° c. Anteriore-posteriore - Placche anteriori Progettate con una piattaforma occlusale che copre 6-8 denti mascellari anteriori + copertura palatale a ferro di cavallo. Mini-jig = coinvolgono solo gli incisivi centrali ed eventualmente i laterali. VANTAGGI SVANTAGGI ✓ Evitano le conseguenze del serramento  Eccessiva eruzione dei posteriori (poco perché i denti posteriori non sono coinvolti probabile se viene portata solo di notte) nella chiusura  Sovraccarico dell’ATM in assenza di sostegno posteriore - Placche posteriori Piattaforme localizzate sui denti posteriori inferiori, unite ad una barra L. c) Periodo di applicazione Generalmente applicate x12 h/gg o solo di notte (8 h) per evitare l’estrusione dei settori posteriori. d) Materiali usati a. Rigidi: materiale d’elezione: resina acrilica Sono i più utilizzati perché più stabili e ritentivi e più facili da riparare, ma ↑ discomfort e ↑ costo.  b. Morbidi: materiale d’elezione: plastica e polimeri. Molti sono preformati, devono essere solo adattati alla bocca del pz → meccanismo “scalda e mordi” Svantaggi: ▪ ATTENZIONE: per via dell’autogestione, viene meno il controllo dell’occlusione alla poltrona, con possibili effetti ortodontici! ▪ Meno stabili e ritentivi ▪ Poco longevi perché si usurano facilmente ▪ Maleodoranti per via della porosità e) Movimenti consentiti a. Placche permissive Consentiti movimenti di LT e PT grazie a disegno della parte occlusale completamente piatta o dall’inserimento della guida canina per la disclusione dei denti posteriori nei movimenti eccentrici. b. Placche non permissive Presenza contemporanea di docce occlusali sia sup che inf, le quali costituiscono un vincolo in chiusura che limita fortemente la possibilità di movimenti di LT e PT. c. Placche di svincolo Assimilabili al concetto di permissività: presenza di piani di scivolamento che consentono movimenti di PT e LT privi di interferenze con una doccia che rialza la DV anteriormente per consentire la disclusione dei settori posteriori. f) Rapporti intermascellari e principi di azione a. Placche di stabilizzazione Utilizzate per il controllo delle parafunzioni. Costruite sull’arcata SUP e con un piano di battuta piatto, in modo da ottenere la max stabilità occlusale, distribuendo i contatti su tutta l’arcata antagonista. b. Placche a perno c. Placche di risposizionamento  SEQUENZA OPERATIVA PASSAGGI CASI CLINICI (LA BIBBIA) 1. Formula dentale (sulla cartella si anneriscono i denti persi) 2. Sondaggio parodontale a. Indice di placca: full mouth plaque score (FMPS) b. Sanguinamento (BoP) c. Profondità di sondaggio (PPD) CAL d. Recessioni (REC) 3. Forcazioni 4. Mobilità 5. Esame mucose orali 6. Analisi occlusale: i contatti di centrica, i movimenti di lateralità e protrusione 7. Analisi dentale 8. Analisi radiografica: OPT + bitewing + eventuali endorali o un sistematico dentale (ERSE: esame radiografico sistematico endorale) a seconda dell’età e del quadro clinico evidenziato con il sondaggio parodontale. Le bitewing sono fondamentali per completare l’analisi dentale. ➔ A questo punto arrivo alla diagnosi PSR – Esame parodontale di base (BPE) Sondaggio parodontale preliminare → è uno screening che si fa a tutti i pz per capire le loro condizioni parodontali. Il valore del BPE permetterà all’odontoiatra di individuare un pz con: Condizioni parodontali ragionevolmente sane, ma che richiede misure preventive sul lungo periodo Parodontite, che richiede terapia parodontale La bocca viene divisa in sestanti e si sondano almeno 2 siti/dente (M-V e D-V) con una forza di 0,25 N. A ciascun sestante dentato viene assegnato un valore BPE e verrà preso come riferimento il singolo punteggio più alto per sito: Codice Condizione 0 - PPD < 3 mm - No BoP - No tartaro o materiali da otturazione sporgenti 1 - PPD < 3 mm - Sì BoP - No tartaro o materiali da otturazione sporgenti 2 - PPD < 3 mm - Sì BoP - Sì tartaro o materiali da otturazione sporgenti 3 - PPD > 3 mm ma < 5 mm Devono essere sottoposti ad un - Sì BoP esame parodontale 4 - PPD > 5 mm più completo  TERAPIA ODONTOIATRICA Quando parliamo di terapia odontoiatrica dobbiamo dividere nella nostra mente 2 fasi: 1) Fase della terapia causale Risolve i problemi della malattia all’interno della bocca del pz. Solo dopo aver risolto il problema decidiamo se mettere o non mettere i denti (non c’è evidenza scientifica che la digestione non possa avvenire in assenza di denti); la decisione di metterli è più che altro legata alla società in cui viviamo. Essa include: a. terapia dei tessuti parodontali, le gengive non devono sanguinare b. terapia delle lesioni cariose c. terapia delle lesioni endo d. estrazione dei denti non recuperabili Come si sceglie il tipo di trattamento? Si parte dai desideri del pz, ma in alcuni casi (pz fortemente cariorecettivi e pz suscettibili alla malattia parodontale) non bastano la disponibilità economica, psicologica e le condizioni sistemiche per soddisfare le aspettative del pz. Senza terapia causale non siamo in grado di verificare la compliance del pz (= grado di risposta del pz alla terapia). Se un pz non raggiunge un adeguato controllo del biofilm ed è suscettibile alla malattia parodontale, non sono legittimato a mettere degli impianti esponendolo ad un rischio più alto di perimplantite, anche se lui lo desidera tanto. ➔ È fondamentale la centralità del pz in terapia odontoiatrica. L’1% dei pz viene sottoposto a terapia parodontale. Contando che il 99% della popolazione presenta gengivite, è fondamentale sottoporre il pz a una preventiva seduta di igiene orale professionale e motivazione ad una corretta igiene orale prima di ogni procedura. 2) Terapia della malattia parodontale Il 45-50% della popolazione ha una forma di parodontite, di cui il 10% è severa (stadio 4 → determina mobilità dentale, sanguinamento gengivale, spostamento dei denti e richiederà un trattamento multidisciplinare). La perdita del dente nella malattia parodontale non è una perdita solo dell’elemento come nel caso della carie o del trauma, ma è una perdita di: ✓ Elemento dentario ✓ Gengiva cheratinizzata ✓ Processo alveolare Noi sappiamo che ci sono diversi stadi di parodontite. Lo stadio cattura la: 1) Gravità e severità 2) Complessità: ▪ Stadio 1-2: casi semplici: trattati in maniera efficace anche solo dall’igienista o comunque con una terapia parodontale non chirurgica.  Classici segni dell’infiammazione, con papille lucide, con tessuti infarciti di edema. ▪ Stadio 3-4: casi complessi: necessarie conoscenze multidisciplinari e terapia più specialistica o chirurgica. Stadio 3: abbiamo bisogno di trattamento monodisciplinare (trattamento specialistico parodontale + chirurgia implantare + terapia pre-protesica) siccome prevede la presenza di difetti infraossei Stadio 4: abbiamo bisogno di trattamento multidisciplinare (chirurgia parodontale, chirurgia preimplantare, implantare, terapia ortodontica, terapia protesica) Di tutte le materie in ambito odontoiatrico, la parodontologia è quella con maggiore evidenza scientifica, tant’è che le Linee Guida in ambito parodontale sono le uniche ad essere riconosciute dal Ministero della Salute. La parodontite è la 5° malattia più diffusa nell’essere umano. Intorno ai 40 anni la curva di prevalenza della malattia cresce in modo esponenziale (possibile domanda d’esame), dal momento che andiamo incontro ad un processo di invecchiamento. Casi clinici Caso clinico 1 23 anni Infiammazione marginale importante (gengive molto arrossate) Placca molto elevata ➔ Infiammazione commisurata alla scarsità di igiene orale Dall’rx si vede che i livelli di attacco sono integri Noi sappiamo che perché si sviluppi parodontite la presenza di un biofilm batterico nell’ambiente sopra e sotto gengivale è un fattore necessario, ma non sufficiente → è fondamentale la risposta dell’ospite. ➔ Questo ragazzo infatti ha una qtà smisurata di batteri, delle gengive infiammatissime ma non ha parodontite. Caso clinico 2 Pz giovane (23 anni), stessa età del precedente Non ha placca Le gengive non sono infiammate …ma… È molto suscettibile alla malattia parodontale ➔ Dall’Rx si vede una perdita del livello di attacco importante Mentre nel caso clinico 1 avevamo una presenza di placca commisurata all’infiammazione marginale, in questo caso l’infiammazione oltrepassa l’epitelio giunzionale sconfinando nel connettivo a causa della sua suscettibilità.  DIAGNOSI La diagnosi va fatta a livello del pz, del dente e del sito: Fumo Diabete Aspetto psicologico Aspetto economico o N° radici (un dente monoradicolato presenta un o Difetto sovraosseo ≠ infraosseo profilo di rischio ≠ da uno pluriradicolato) o Posizione del sito o Cariorecettività o Qtà di tessuto cheratinizzato o Affollamento dentale o Ampiezza o Posizione del dente o Fenotipo o Contatti occlusali o Spessore della mucosa masticatoria o Presenza di un trauma occlusale primario o secondario Diventa poi prognosi e consiste nell’andare a mettere insieme tutta una serie di informazioni per riuscire ad andare nella direzione di una personalized medicine. Endpoints OUTCOME/ENDPOINT SURROGATO vs REALE Possibile domanda Il nostro reale obiettivo nel lungo termine è quello di d’esame salvare il dente (= outcome reale), però per farlo potrebbero essere necessari 5-10 anni quindi quando facciamo ricerca non sempre possiamo vedere l’outcome reale, ma dovremo basarci su outcome surrogati che ci permettono di effettuare un monitoraggio day by day. Surrogati Del pz ✓ PPD (2-3 mm) - ↑ qualità della vita ✓ CAL - ↑ comfort masticatorio  ✓ Recessione - ↓ dolore e sensibilità ✓ Presenza di placca - ↓ mobilità dei denti ✓ BoP (< 25% su tutta la bocca) - ↓ sanguinamento - Estetica Per evitare la perdita del dente noi possiamo lavorare sui fattori di rischio, ma non possiamo cambiare il genoma e l’epigenetica del pz. Una condizione di salute parodontale la abbiamo quando c’è un’omeostasi tra carica batterica e difese immunitarie dell’individuo. ➔ Abbiamo disbiosi in caso di: o Alterazione della componente batterica: ↑ della qtà di batteri o di alcuni specifici batteri o Disfunzione della risposta immunitaria È fondamentale la comunicazione con il pz perché è necessario che comprenda il ruolo che lui ha, dal momento che se quest’ultimo non diventa un nostro “alleato” noi potremo anche mettere in atto una corretta terapia, ma se lui non cambia le proprie abitudini, l’insuccesso sarà inevitabile. Con il termine di semeiotica non si intende solo l’approccio all’analisi dei problemi parodontali, ma proprio la visione del pz a 360° e l’interpretazione dei segni che derivano anche dalla sua postura, dal suo atteggiamento, dalla maniera con la quale si relaziona con il sanitario, dalle sue paure e ansie ➔ È proprio sulla base di questi elementi che andremo a classificare se un pz sarà “vincente” o “perdente”. È importante l’attitudine: i pz vengono catalogati in base alle loro modalità relazionali nei nostri confronti. Inoltre è fondamentale anche rilevare quanto lo stress psicosociale impatti sulla vita del pz: per quanto misurabili i livelli di cortisolo ematico e delle sostanze paracrine/endocrine rilasciate nel momento in cui si attiva l’asse ipofisario-corticosurrenale, non sono valutazioni così accurate ➔ Il metodo migliore per misurarlo è tramite dei questionari: è stato visto che non è tanto lo stress che fa male, ma la capacità del pz di affrontare lo stimolo stressogeno ➔ Parliamo di coping behaviour Nel momento in cui andiamo a catalogare i pz in tali termini avremo: Pz con attitudine che Pz con attitudine che tende ad tende alla fuga, al rifiuto affrontare il problema e a risolverlo (è una caratteristica che dobbiamo ricercare) Riprendendo il discorso di prima, bisogna valutare i fattori di rischio, una serie di elementi sui quali possiamo lavorare:  Scarsa Fumo Diabete Obesità Stress igiene orale Quello su cui invece non possiamo intervenire sono la genetica e l’epigenetica. Epigenetica = modifiche strutturali a livello del DNA attraverso reazioni di metilazione ed acetilazione date dall’ambiente. ➔ È l’espressione fenotipica del genotipo La malattia parodontale è un’infezione cronica → un pz affetto da parodontite, lo rimane per tutta la vita. I batteri, insieme ai loro prodotti metabolici e ai mediatori pro-infiammatori, invadono i tessuti molli e passano nel circolo (causa: ↑ vascolarizzazione), determinando una serie di impatti che possono portare a disordini a livello sistemico (vascolari, cardiaci, pancreas, epatici, placentari..). Socransky (1984): “La malattia parodontale procede a scatti: un sito che ha una gengivite può rimanere stabile per 20 anni e poi progredire nell’arco di 6 mesi e diventare un problema parodontale, così come dei sondaggi, possono rimanere di 5 mm per anni e poi diventare di 9 mm nel giro di un attimo.” (Possibile domanda d’esame) Per salvare un dente dobbiamo intervenire prima che si verifichi il problema grave, non dicendo al pz che sicuramente perderà quel dente, ma che la probabilità è molto elevata. Quindi, ricapitolando, gli obiettivi della terapia parodontale sono: ✓ ↓ n° batteri in bocca → lavoro molto impegnativo ✓ Miglioramento dei parametri clinici 1) ↓ PPD 2) ↓ BoP 3) ↓ CAL Riorganizzazione dei tessuti: Ciò è permesso da una serie di passaggi: - Epitelio giunzionale lungo: 2 settimane - Connettivo: 2 mesi 1. Terapia eziologica: - Osso: 12 mesi a. Controllo dell’infiammazione b. Controllo del trauma occlusale 2. Terapia parodontale chirurgica: per la correzione dei difetti (= dell’anatomia ossea e gengivale) 3. Terapia di supporto Da cosa dipende la terapia? La terapia dipende da: Diagnosi (stadio) Salute sistemica (non solo diabete, ma salute generale: problemi psichiatrici, IMA, fumo, estetica) Condizioni economiche e psicologiche Aspettative ➔ Mi danno il piano di trattamento L’estetica che richiede un pz giovane spesso è ≠ da quella richiesta da un 80enne. Non è solo importante stabilire il piano di trattamento, ma anche un’outline di trattamento perché il successo di una terapia a volte può dipendere dal successo di quella precedente. Es. Se faccio una terapia rigenerativa su un dente con un difetto infraosseo che dev’essere trattato endodonticamente, faccio prima la terapia endo o la rigenerativa? Prima il trattamento endo per 2 motivi: perché la rigenerativa in un dente con una problematica endo ha meno probabilità di successo e poi perché se faccio prima la terapia parodontale non so se la terapia endo avrà successo o no.  CAPITOLO 29 ESAME DEL PAZIENTE ANAMNESI del pz 1. Disturbi principali ed aspettative Potrebbero essere incongruenti con l’effettivo accertamento professionale delle loro sue condizioni cliniche 2. Anamnesi familiare e sociale: chiarire il contesto sociale, le sue priorità nella vita e l’atteggiamento rispetto alle cure parodontali e implantari. 3. Anamnesi dentale: reperire informazioni riguardo a segni e sintomi di parodontite notati dal pz - Sanguinamento gengivale - Migrazione dentale + ↑ mobilità - Ristagno di cibo tra i denti - Difficoltà masticatorie 4. Abitudini di igiene orale 5. Storia di abitudine al fumo: dopo il controllo inadeguato della placca è il 2° fattore di rischio della parodontite. ANAMNESI clinica e cure mediche Si verificano: - Rischi CV e circolatori - Disturbi connessi al sanguinamento - Rischi infettivi - Reazioni allergiche ANALISI GENETICA I polimorfismi dei geni per le citochine possono modulare la risposta dell’ospite vs batteri e influenzare la suscettibilità a parodontiti e perimplantiti. Nonostante ciò è prematuro raccomandare lo screening genetico sistematico dei pz con patologie parodontali o candidati a terapia implantare. SEGNI e SINTOMI della malattia parodontale Le forme croniche ed aggressive della patologia parodontale: Colpiscono individui variamente sensibili in % diverse Colpiscono in grado ≠ varie regioni della dentatura  Sono sito-specifiche → fondamentale esaminare tutti i siti dentali Hanno talvolta carattere progressivo e, se non trattate, possono portare a perdita dell’elemento dentario Possono essere trattate con successo e mantenute a lungo termine Parametri da esaminare per valutare l’entità di tessuto perso a causa della parodontite ed identificare l’estensione apicale della lesione infiammatoria: PPD Distanza dal margine gengivale al fondo del solco/tasca Per avere una valutazione immediata dei siti malati, nella scheda parodontale: - PPD < 4 mm in nero - PPD > 4 mm in rosso ATTENZIONE: solo quando il margine gengivale corrisponde con la CEJ, i risultati forniscono delle informazioni esatte sull’estensione del CAL loss al sondaggio! ➔ L’accertamento della PPD rispetto alla CEJ è indispensabile per la valutazione del CAL CAL Distanza dalla CEJ (o un punto di riferimento fisso) al fondo sondabile della tasca In caso di recessione: CAL loss = PPD + REC Distanza tra CEJ e margine gengivale TM Mobilità dentale In sezione istologica, la parodontite si distingue per la presenza di un infiltrato infiammatorio di 1-2 mm a livello del tessuto connettivo adiacente al biofilm sottogengivale. Le caratteristiche principali delle forme di parodontite più avanzate sono: 1) Perdita di attacco del tessuto connettivo alla radice 2) Perdita di osso 3) Migrazione apicale lungo la radice dell’epitelio giunzionale ATTENZIONE: se il tessuto connettivo sottostante l’epitelio della tasca viene infiltrato da cellule infiammatorie, la sonda penetrerà oltre la terminazione apicale dell’epitelio giunzionale ➔ Sovrastima della reale PPD …mentre… A seguito della terapia parodontale: ✓ ↓ infiltrato La sonda può non raggiungere la ✓ deposizione di nuovo collagene terminazione apicale dell’epitelio ✓ l’epitelio giunzionale è più resistente alla penetrazione della sonda giunzionale ➔ Sottostima ➔ ↓ PPD e ↓ CAL dopo il trattamento parodontale non indicano necessariamente il miglioramento dell’attacco grazie alla formazione di nuovo tessuto connettivo sul fondo della lesione trattata, ma potrebbero anche solo rappresentare la risoluzione del processo infiammatorio  Lezione 2 (Mariani) TERAPIA PARODONTALE Le Linee Guida per la terapia della parodontite di stadio da 1 a 3 sono state ratificate dal Ministero della Salute ed è la prima volta in odontoiatria che delle Linee Guida diventano Linee Guida del Ministero. Come sono impostate? Come degli step progressivi: 1° step Motivazione 2° step Momento di FASE + Strumentazione STOP → 3° step SISTEMICA rivalutazione1 sottogengivale Igiene sopragengivale FASE IGIENICA Fatta la rivalutazione e posta una prognosi, il pz potrà andare incontro a: Entrambi rivolti a tutti i tipi di parodontite. FASE CORRETTIVA: se dopo la rivalutazione ci sono A questi 2 step corrisponde una terapia NON chirurgica dei siti che sono rimasti attivi. Obiettivo: raggiungere una condizione di pulizia e Prevede misure terapeutiche come assenza di infezione nel cavo orale attraverso la o Chirurgia parodontale completa rimozione di tutti i depositi molli e duri e dei o Chirurgia implantare relativi fattori di ritenzione. o Terapia endo o Trattamento restaurativo e/o protesico FASE MANUTENTIVA → terapia di supporto Obiettivo: prevenzione di nuove infezioni e recidive: o Valutazione dei siti profondi con BoP La disponibilità e capacità del pz a cooperare o Strumentazione “ alla terapia generale determinano il o Fluoruri per prevenire carie contenuto del trattamento correttivo o Controllo di eventuali restauri protesici inseriti durante la fase correttiva o Ripresa periodica di bitewing _______________________________________________________________________________________ 1 Per dare il tempo ai tessuti di guarire, la rivalutazione dovrebbe essere effettuata non della persona che ha di fronte. Questo step coinvolge tutti i pz con parodontite (anche se in realtà dovremmo includere pz che non hanno parodontite, dal momento che il nostro ruolo non è solo di terapia, ma anche di prevenzione). La motivazione con diversi approcci, anche di tipo psicologico, sono fondamentali → saper capire la tipologia di pz permette di centrare molto di più le nostre terapie sull’habitus del pz. Sulla parodontite lo stress ha un ruolo fondamentale per: ❖ ↓ difese immunitarie ❖ attivazione dell’asse ipotalamo ipofisario con ↑ produzione di cortisolo (ormone dello stress) → ↑ quadro infiammatorio ❖ perché “avendo altro per la testa” cambia le sue priorità, dimenticando di lavarsi i denti, mangiando peggio, bevendo più alcol, fumando di più.. Non è necessario in teoria lavarsi i denti 3 volte/gg, ma basterebbe ogni 24 h (DA NON DIRE AL PZ) (possibile domanda) ATTENZIONE: Quando il pz viene da noi chiediamo uno sforzo sovrumano di cambio di vita. Non fa mai piacere sentirsi dire che non si lavano bene i denti e poi dobbiamo aggiungere la componente tecnica → bisogna scegliere la tecnica più idonea al suo profilo psicologico: c’è quello che va sgridato, quello che va supportato, quello con cui essere più accoglienti ecc.. Solo se noi siamo in grado di far comprendere al pz l’importanza di quello che facciamo noi e quello che fa lui a casa, possiamo avere successo nel trattamento. Nel 1° step dobbiamo modificare le manovre di igiene e personalizzarle sulla base di una serie di aspetti:  o dovremo fare una mappatura della placca (sonda a livello del solco gengivale) o successivamente le mie istruzioni dovranno essere correlate all’anatomia e alla manualità Fa vedere una foto e chiede cosa diremmo al pz per pulire il settore rappresentato. C’è una recessione probabilmente dovuta all’anatomia della cresta (la radice MV del sesto superiore spesso ha una cresta ossea sovrastante molto sottile) e alla rotazione del dente. È importante dire al pz che se passa lo spazzolino a livello del dente con la recessione, a livello del margine gengivale degli altri denti, non riuscirà mai a pulire correttamente. Device per l’igiene domiciliare Per quanto riguarda l’igiene domiciliare è importante dare pochi device al pz → se abbiamo la possibilità di vedere il pz molte volte, può essere vincente introdurli poco per volta. 1) SPAZZOLINO Spazzolino manuale e quello meccanico (elettrico) sono sovrapponibili, ciò che cambia è il tempo: a parità di tempo, lo spazzolamento meccanico è più performante e non è più aggressivo (sia nei confronti dei tessuti molli che duri). Gli studi scientifici dicono che in media il tempo di lavaggio dei denti è 30 sec, mentre dovrebbe essere di almeno 4 min. ➔ Il concetto è che bisogna aiutare il pz non solo a pulire bene, ma anche per un tempo adeguato alla rimozione della placca. ➔ Lo spazzolino meccanico in questo senso ci aiuta. È fondamentale la testina: gli spazzolini con la gomma dentro (spazzolini sbiancanti), associati ad un dentifricio a granulometria un po’ più spessa, vanno ad abradere completamente i denti. Inoltre la testina che non viene cambiata pulirà meno e potrà essere più dannosa per i tessuti molli (può creare un microtrauma > sul margine gengivale libero). 2) FILO vs SCOVOLINO Prima di raccomandare un metodo di pulizia interdentale, si dovrebbero prendere in considerazione fattori come: profilo e consistenza dei tessuti gengivali2, dimensioni dello spazio interprossimale, posizione e allineamento del dente, abilità e motivazione del pz. SCOVOLINO FILO Più efficace nella rimozione della placca rispetto al filo Entra meglio nel solco Più facile da usare rispetto al filo Ha un maggiore ruolo nella detersione del punto di contatto (rimuove fino all’80% della placca prossimale) ➔ Da un pdv: o Cariologico: è meglio il filo o Rimozione placca: è meglio lo scovolino, purché venga usato nella maniera corretta 2 N.B.: le raccomandazioni offerte potrebbero dover cambiare Altrimenti porterebbe ad un appiattimento se l’efficacia del trattamento ed il miglioramento dell’igiene dell’apice della papilla! orale modificano la forma delle regioni interprossimali!  SCOVOLINO FILO Si suggerisce nei pz con recessione pronunciata. Si suggerisce in pz con profili gengivali e spazi È il mezzo d’elezione quando le superfici radicolari esposte interprossimali normali. presentano solchi o concavità e per i difetti di forcazione Può essere introdotto per 2-3,5 mm al di sotto della punta passanti. della papilla. Introdotto come alternativa allo stuzzicadenti. Quello non cerato si raccomanda ai pz con contatti Costituito da morbide setole in nylon inserite in un sottile interdentali normali, mentre quello cerato si raccomanda ai filo di acciaio inox e disposte a spirale. pz con contatti stretti. Per facilitarne l’uso può essere utile un supporto a forcella. Diverse forme: ❖ Cilindrici: più facili da usare Sugli impianti la letteratura preferisce non passare il filo ❖ Conici/rastremati (ad albero di Natale) perché ci possono essere delle piccole incongruenze tra il framework protesico e la spalla implantare, a livello delle Si ritiene che la pulizia più efficace si ottenga quando lo quali il filo si può sfilacciare inducendo una reazione scovolino è leggermente ↑ dello spazio interprossimale. infiammatoria da corpo estraneo → danno iatrogeno. Importante insegnare al pz che dovrà passare lo scovolino Nel caso in cui decidessimo comunque di passarlo intorno sia da fuori che da dentro. agli impianti, lo si fa passare a cravatta. Per ↓ rischio di abrasione sarebbe meglio usarlo senza dentifricio. Può essere usato anche come vettore per applicare fluoruro o agenti antimicrobici. Un possibile approccio potrebbe essere quello di far usare il filo sul settore anteriore, mentre sul posteriore lo scovolino (per l’anatomia del dente stesso nel settore posteriore il filo è molto poco performante). ATTENZIONE: il filo in alcuni casi può generare delle lesioni ai tessuti: Duri Molli Difficile a livello dello smalto, ma il pz parodontale Fessura di Stillman = ragade a livello gengivale spesso ha un pezzo di radice fuori dalla gengiva (→ creata da un uso errato del filo interdentale (non è dentina o cemento) per via di una recessione, che l’unica causa). La lesione si è riepitelizzata ed è sarà meno resistente. Si creeranno, quindi, con il cronicizzata. passare del tempo delle microfratture, all’interno delle quali il filo cadrà sempre. 3) STUZZICADENTI TRIANGOLARI Stuzzicadenti comune vs Stuzzicadenti triangolare (toothpick) (woodpick) Si distinguono solo per la forma Rimuovono meglio la placca rispetto a quelli rotondi o rettangolari perché si adattano meglio alla regione interdentale. Si inseriscono in senso interdentale, con la base appoggiata sul lato gengivale. Le punte dovrebbero essere dirette in senso occlusale o incisale ed i triangoli contro le superfici dentali adiacenti. Sono in legno tenero per: - evitare danni alle gengive - sia sulla superficie che nelle porosità si possono immagazzinare cristalli di fluoruro, che si sciolgono poi a contatto con la saliva Possono essere usati sui contorni concavi delle radici (≠ filo) e sono facili da usare durante la giornata, non richiedendo un bagno/specchio. Possono essere usati: nella prevenzione primaria → quando l’abilità manuale è scarsa, facendo però attenzione perché su dentature sane possono ↓ margine gengivale. Sulla dentatura sana deprimono la gengiva fino a 2-3 mm → puliscono parte dell’area sottogengivale nella prevenzione secondaria nei pz con spazi interdentali aperti Efficacia: ↑ nella parte centrale delle superfici interprossimali ↓ sul lato L delle superfici interprossimali Altri fattori sul 1° step a. FUMO Peggiora drasticamente la malattia parodontale. Smettere di fumare ha un effetto importante sull’andamento della malattia e sul risultato della terapia chirurgica. Il pz che fuma = 6mm) hanno una maggior presenza di batteri parodontopatogeni: - Tasche di 3-4 mm: si effettua un deplaquing con coppette e pasta da profilassi oppure con polveri - Tasche > 4mm: necessitano di strumentazione sonica/ultrasonica e manuale che permette una più efficace disgregazione del biofilm + eliminazione del tartaro e delle sue irregolarità Istologici ✓ ↓ infiammazione o ↓ diametro e n° vasi o ↓ componente liquida nel tessuto o ↓ attività MMP o ↓ cellule infiammatorie o ↑ matrice tissutale Ha 2 risconti clinici: ❖ Recessione: è legata a Qtà di perdita di attacco Posizione del dente rispetto all’arcata ossea e agli antagonisti Biotipo: se è più spesso, la REC sarà ↓ ❖ ↑ tono del collagene nella porzione apicale: la sonda si fermerà di nuovo nella porzione più apicale dell’epitelio giunzionale o nello strato più superficiale del connettivo sopracrestale Determinano la  PPD  ✓ Formazione EPITELIO GIUNZIONALE LUNGO Epitelio stabile, compatibile con un quadro di salute del dente È in rapporto con la radice tramite dei desmosomi Si forma dopo la strumentazione sottogengivale e SOLO se si ottiene una superficie radicolare biocompatibile (= libera da batteri, biofilm e tartaro) ↓ turnover cellulare ↓ permeabilità > suscettibile all’attacco dei batteri rispetto all’epitelio giunzionale corto (ma non c’è un’evidenza scientifica) È una riparazione (non rigenerazione): gli scambi sono meno facilitati ed in caso di placca, l’immunità aspecifica genera infiammazione che ↑ il volume dei tessuti, ↓ la matrice e stacca l’epitelio dalla radice. ✓ ↑ densità ossea: si ottiene nell’arco di 6 mesi Clinici (in 4-6 settimane) ↓ sanguinamento ↓ PPD ↑ CAL ↓ TM Guarigione tessuti molli Effetti secondari della terapia non chirurgica 1. Diffusione sistemica di batteri e di markers Inizialmente la strumentazione porta a risposta infiammatoria seguita da  delle citochine pro-infiammatorie Non c’è una forte evidenza scientifica sull’impatto che questo fenomeno ha a livello cardio-vascolare. Dopo la strumentazione si è osservato: o  proteina C reattiva o  siero amiloide A Si deve tenere conto che si immettono in circolo grosse o  d-dimero quantità di questi markers soprattutto in pazienti con o  globuli bianchi gravi patologie sistemiche (es. pazienti a rischio infarto con anginosi) 2. Recessione gengivale Legato soprattutto alla perdita di attacco  l’infiammazione e, quindi, la gengiva tende a retrarsi Il grado di retrazione è legato allo spessore del tessuto molle e all’invasività della terapia non chirurgica Il tessuto più spesso si contrae meno nel breve periodo, ma nel lungo periodo di tempo il margine gengivale tende a contrarsi e si avvicina il più possibile alla cresta ossea  3. Sensibilità dental Effetto della recessione gengivale La possibilità di avere sensibilità è legata a: o Esposizione della radice dentale o Tipo di dentina interna (la dentina terziaria ha un  n° di tubuli e quindi minor sensibilità) o Volume camera pulpare o Spessore del cemento o Dieta del paziente o Tecnica di spazzolamento, tipo di spazzolino e dentifricio o Presenza di reflusso gastro esofageo Per ridurre la sensibilità: o Laser per desensibilizzare la radice o Paste da profilassi per aumentare la mineralizzazione o Mascherine con applicazione di gel al fluoro o Dentifricio ad elevata concentrazione di fluoro Valutazione preterapeutica su un singolo dente 3 condizioni: Prognosi Trattamento Favorevole Terapia relativamente semplice Possono essere considerati monconi sicuri dal pdv funzionale Sfavorevole Estrazione durante la terapia iniziale Individuabili secondo i criteri: - Parodontali o Ascessi parodontali ricorrenti o Lesioni endo-perio o Perdita di attacco alla regione apicale - Endodontici o Perforazioni radicolari in regione apicale o Lesioni periapicali estese (diametro > 6 mm) - Dentali o Fratture radicolari verticali o Fratture oblique nel 1/3 medio radicolare o Lesioni cariose che si estendono nel canale radicolare - Funzionali o 3° molari senza antagonisti, affetti da parodontite o carie Incerta Terapia completa Devono confluire nella categoria di denti con prognosi favorevole grazie alla terapia supplementare Individuabili secondo i criteri: - Parodontali o FI classe 2 o 3 o Difetti ossei verticali o Perdita di osso orizzontale con coinvolgimento di 2/3 della radice - Endodontici o Terapie incomplete del canale radicolare o Patologie periapicali o Presenza di perni/viti voluminosi - Dentali o Carie radicolare diffusa Possibili prerequisiti per emettere una buona prognosi di lunga durata dopo la terapia: ✓ Controllo ottimale della placca e condotto in autonomia ✓ Guarigione totale dei tessuti parodontali dopo la terapia chirurgica e NON ✓ Programma di trattamenti manutentivi accuratamente controllato  Lezione 5 (Aimetti) Riprendendo il discorso della scorsa volta… Con la terapia non chirurgica otteniamo un attacco epiteliale lungo, ossia una riparazione. Non c’è una connessione tra fibre connettivali e radici, ma un epitelio che si infila tra: - il connettivo - il connettivo e l’osso e aderisce alla superficie radicolare tramite gli emidesmosomi. Questa superficie mantiene uno stato di salute esattamente come un epitelio giunzionale corto. Tuttavia dobbiamo considerare 2 aspetti: 1. Correlato all’EFFETTO CERNIERA → si verifica quando vengono a mancare le condizioni per mantenere uno stato di salute dei tessuti parodontali. Quindi se si genera infiammazione, questo epitelio può andare incontro ad un distacco dalla superficie radicolare così come avviene per un epitelio giunzionale corto, ma è evidente che, se abbiamo una superficie di contatto estesa, noi ritorniamo molto rapidamente in una condizione di sondaggio antecedente alla riparazione. 2. Correlato all’instabilità del margine gengivale: fisiologicamente dista 2 mm dalla cresta ossea: o Tanto più la cresta ossea è vicina al margine gengivale, tanto più questo è stabile o Tanto più si allontana, tanto più è soggetto a REC e quindi è instabile ➔ Importante anche dal pdv protesico, dove l’analisi della distanza tra cresta ossea e margine gengivale è importante per definire la stabilità dal pdv estetico in relazione alla dimensione del restauro. Se devo fare una corona, per ottenere il max dell’estetica, devo inserire il margine protesico nel solco gengivale e so che non posso andare apicalmente a questo altrimenti lederei l’attacco, generando un danno iatrogeno (= la gengiva rimane infiammata). Il solco ha una profondità che varia da 1-3 mm: nella zona V (più critica) di solito è 1 mm → quindi dovremo posizionare il margine del nostro restauro in quel mm. Per ottenere un risultato estetico, alla fine del lavoro e nel tempo il margine gengivale deve stare lì perché, se ho una piccola recessione, il margine protesico si espone → PROBLEMA. Tanto più la cresta ossea è vicina al margine gengivale, tanto più ho una garanzia anatomica di stabilità, tanto più si allontanta tanto più tende ad andare incontro a recessione. Se metto il margine protesico su un epitelio giunzionale lungo e so che il margine gengivale nell’arco di 7 anni tende a contrarsi, è chiaro che oggi è mimetizzato nel solco, ma domani non lo sarà più ➔ Ho fatto una corona che dopo qualche tempo mostra il margine e il pz potrebbe lamentarsi  “La posizione del margine della protesi è solo per un fatto estetico o poi diventa anche un locus di accumulo di batteri?” Se è fatto correttamente no, anche se abbiamo dei lavori che dimostrano (> con le metodiche vecchie di cementazione tradizionale) che la flora microbica può diventare un po’ più aggressiva. Una finish-line protesica, per quanto sia precisa, è intorno ai 100 μm, però se la cementi adesivamente quei 100 μm li chiudi → ATTENZIONE: la cementazione adesiva però va bene solo sopra-gengivale. Non parlerei di virulenza della carica batterica in quanto tutto sommato se le cose vengono fatte correttamente, questi cambiamenti della flora microbica non hanno un impatto clinico. Il biotipo gengivale spesso e piatto è più stabile rispetto a quello festonato e sottile: se devo fare un margine di una faccetta, un restauro, una corona, in una condizione di biotipo sottile è necessario identificarlo dall’inizio → devo pensare a fare qualcosa per inspessire i tessuti gengivali per non avere una REC il giorno dopo. ATTENZIONE L’epitelio giunzionale lungo NON lo otteniamo SEMPRE con la terapia non chirurgica, lo otteniamo se le cose sono fatte benissimo1! È più facile che accada sulle superfici V o L, sulle interprossimali è più difficile che si formi perché nella realtà dei fatti la radice non è dritta, ma presenta delle concavità, delle asperità e protuberanze. Se non lo otteniamo però, il successo della terapia non chirurgica ci viene proposto da una revisione del ’96: Profondità della tasca (PPD) o In tasche con PPD >6 mm → guadagniamo circa 2,2 mm in termini di ↓ PPD o In tasche con PPD tra 4-6 mm → guadagniamo circa 1,3 mm Recessioni (REC) o Tra 1-3 mm → otteniamo 0,5 mm di recessione ➔ Ecco perché tra 1-3 mm NON si fanno manovre di strumentazione sotto-gengivale, ma solo sovra-gengivale (da ricordare per l’esame!) → rischierei di indurre un danno iatrogeno o Tra 4-6 mm → otteniamo 0,7 mm di recessione o >6 mm → otteniamo 0,8-1 mm di recessione Quel mm è una delle 2 componenti che giocano su quei 2,2 mm di attacco clinico: 0,9 mm (REC) + 1,3 mm (ricompattazione fibre) ____________________________________________________________________________ 1 Lavoro di Graziani: - L’epitelio giunzionale lungo si forma circa nel 70-75% delle tasche trattate tramite la terapia non chirurgica - Nel restante 25-30% abbiamo una condizione che può meritare un trattamento chirurgico  CAL o Tra 1-3 mm → perdiamo 0,4 mm perché abbiamo una REC, un danno successivo al debridement o Tra 4-6 mm → guadagniamo 0,6 mm o >6 mm → guadagniamo 1,3 mm (da controllare) ATTENZIONE: Questi risultati a 6 mesi non vanno confusi con i risultati nell’immediato, relativi a ↓ BoP e PPD che si ottengono a 4-6 settimane. Il primo risultato è molto veloce e nelle prime settimane si vede subito un miglioramento importante. Nei primi 15 gg dalla strumentazione si deve evitare di fare il sondaggio perché l’epitelio giunzionale lungo per formarsi impiega 2 settimane, mentre il connettivo 2 mesi → andremmo a disturbare il processo di guarigione. La maturazione completa dei tessuti impiega circa 45 gg: diciamo che dopo la 1° strumentazione sarebbe meglio evitare di sondare per 6-8 setttimane, a prescindere dall’epitelio giunzionale lungo che si forma in 15 gg, per dare il tempo alle fibre connettivali di guarire e maturare. Se vogliamo avere una buona stabilità dei marginigi gengivali e della maturazione abbiamo bisogno di 9-12 mesi. ➔ Questo vale di nuovo quando dobbiamo fare della restaurativa: se faccio un allungamento di corona clinica nel settore frontale, i provvisori li devo tenere lì un anno perché sennò rischierei di posizionare in maniera scorretta i margini protesici, ovvero di rimanere troppo lungo perché c’è la ricrescita coronale del tessuto e quindi di avere dei margini protesici troppo in profondità rispetto alla posizione del margine stesso, che genera le condizioni di infiammazione, sondaggio e sanguinamento. Cristiano Tommasi (2010): con la 2° strumentazione guadagniamo ancora un 10-13% in termini di chiusura della tasca. ➔ Ci aiuta a ↓ n° siti in cui è necessaria la chirurgia L’epitelio giunzionale lungo ti riporta ad una PPD fisiologica a seguito di un meccanismo riparativo, in quanto non restituisce le condizioni andate perdute, ma è una guarigione che permette di mantenere i parametri clinici normali. Usiamo il termine clinico perché dal pdv istologico non sappiamo cosa succeda. “Con la sonda riusciamo a scollare questo epitelio giunzionale lungo come scolliamo quello corto?” Sì, nella parte più apicale, poi ti fermi. Un conto è passare attraverso un epitelio giunzionale corto che è di 1 mm e poi vai nel connettivo, altra cosa è avere 5-6-7 mm di epitelio giunzionale lungo, riapriresti tutta la ferita.  Controllo dell’infezione e dell’occlusione Con lo step 1 e 2: ↓ BoP Miglioramento ↓ PPD del CAL Spostamento elementi dentari ATTENZIONE: da NON confondere con la ↓ della mobilità! Esso avviene per motivi che non hanno evidenza scientifica, ma che è facile evincere dalla ricompattazione del tessuto connettivale sovracrestale che tende a creare delle condizioni per cui la funzione tende a riportare i denti nella loro posizione naturale. Nello step 1 e 2 includiamo anche il trattamento del trauma occlusale ➔ In una prima parte quindi cerchiamo di portare i tessuti parodontali in una condizione di salute, ma poi, in presenza di mobilità, i precontatti vanno scaricati con un controllo dell’occlusione che va sempre fatto in centrica ed eccentrica. ➔ Con delle cartine occlusali si chiede al pz di fare i movimenti e si scaricano i precontatti. ➔ Rimuovendo i precontatti, o comunque anche senza rimuovere i precontatti se non ce n’è bisogno, se il connettivo sovracrestale guarisce e si ricompatta, la tenuta intorno al dente è ↑. ➔ Questa salute parodontale fa sì che la funzione del sistema neuro-muscolare del pz, che è condizionata da una serie di fattori (azione delle guance, delle labbra, della lingua) e la funzione in relazione al sistema stomatognatico fan sì che i denti tendino a tornare laddove la funzione li porta. Non è un caso che se nell’adulto facciamo un trattamento ortodontico correttivo, se non c’è la contenzione nell’arco del tempo, i denti tendano a tornare dov’erano prima della terapia. Splintaggio (da sapere per l’esame) Lo splintaggio NON migliora la prognosi degli elementi che hanno perso livello di attacco. E allora perché lo facciamo? Perché ci sono dei pz che riferiscono disagio alla mobilità → quando c’è disagio soggettivo, peggiora il trauma occlusale secondario perché il pz è sempre lì che si tocca per realizzare quanta mobilità c’è ➔ Quindi lo splintaggio agisce più sull’aspetto psicologico del pz, che rientra in parametri funzionali normali, non parafunziona più e quindi non genera un trauma occlusale secondario. In alcuni casi il prof però è convinto che un po’ di valore lo dia, consente una distribuzione dei carichi funzionali dinamici. La mandibola è l’unico osso mobile dello splancnocranio e la mobilità avviene grazie all’asse cerniera posteriore dato da 2 articolazioni che agiscono in maniera coordinata tra loro e che sostengono la mandibola posteriormente, assieme ai denti posteriori che danno la posizione. Gli incisivi sup e inf guidano i movimenti eccentrici (protrusiva e lateralità), durante i quali i denti anteriori discludono i posteriori. “L’epitelio giunzionale lungo con l’avanzare del tempo è destinato ad una contrazione, il che vuol dire che nel caso di una tasca di 5-6 mm, con il tempo ↓ fino ad arrivare a ad insorgenza giovanile). Full mouth + antisettico + terapia antibiotica La terapia antibiotica viene fatta con: ❖ Metronidazolo: agisce su P. Gingivalis ❖ Amoxicillina: agisce sulle altre specie (es. Aggregatibacter) Obiettivo: ↓ carica batterica nella bocca del pz che ha un SI che risponde in maniera abnorme alla presenza del biofilm. Dev’essere eseguita dopo aver disgregato il biofilm → se non lo facessi:  Non ha efficacia  Genera antibiotico-resistenza (genera 5-7.000 morti/anno in Italia) Punti deboli : 1. Effetti collaterali dell’antibiotico → gestiti con fermenti lattici, consigli dietetici  2. Carico infiammatorio sistemico → va gestita con una certa attenzione se il pz ha un vizio valvolare grave o condizioni generali sistemiche che possano renderlo vulnerabile ad un’azione di questo tipo 3. Dal pdv prettamente specialistico il problema è che il pz viene 2 volte in un mese e poi non lo rivedo più per 6 mesi → scarsa motivazione all’igiene. Come ovviare a questo problema? Si danno i 2 appuntamenti e poi 20 min 1 volta/settimana per fare il controllo di placca + istruzione. In alternativa si fa la strumentazione sopra gengivale + motivazione, dopodiché solo quando il pz mostrerà di essere bravo a pulire, allora si potrà fare la full mouth disinfection → non la migliore soluzione nel momento in cui ho a che fare con una forma severa. Prima dell’antibiotico si deve fare l’esame colturale del biofilm? Non c’è ombra di dubbio che in pz con questo tipo di parodontite la procedura corretta sia l’antibiotico terapia e a questo punto non spari nel mucchio, ma vai mirato. Il problema è la burocrazia, in quanto il pz dovrà farsi fare la richiesta dal medico curante, andare in ospedale, fare l’esame ecc.. Quindi, dal pdv medico è giusto fare l’antibiogramma, dal pdv clinico non si fa quasi mai (solo quelli ricoverati in ospedale lo fanno). Solitamente le tasche contengono sempre: P. Gingivalis (50-75%) Fusobacterium COCKTAIL DI VAN WINKELHOFF Prevotella Amoxicillina (500 mg) + Metronidazolo (500 mg) Aggregatibacter - Terapia pesante dal pdv gastro-enterico - Metronidazolo è off label perché viene prescritto per problemi alle basse vie genitali → c’è chi dice che non si può prescrivere (quindi se un pz dovesse avere una reazione anafilattica da metronidazolo e glielo abbiamo prescritto per la parodontite, saremmo in difetto), altri invece dicono che se specifichi il motivo per cui viene prescritto sei autorizzato. Il laser in terapia non chiru non ha evidenza scientifica → il suo utilizzo non è giustificato nel trattamento della parodontite.  Lezione 6 (Mariani) CHIRURGIA GENGIVALE Si occupa della gestione del tessuto molle e non del rimodellamento osseo, di cui invece si occupano 2 grandi famiglie di chirurgia parodontale: rigenerativa e resettiva, nelle quali ovviamente bisogna prima avere ben chiare le idee sulla parte mucogengivale, però ci si occuperà anche di quello che sta al di sotto. Il tessuto molle rispecchia in buona misura quello che avviene a livello del tessuto duro. Scopi della chirurgia gengivale: ✓ Dare accesso al tessuto duro sottostante ✓ Eliminare le tasche sovraossee: nelle tasche sovraossee il riassorbimento osseo è orizzontale e non c’è stata una migrazione in direzione apicale del tessuto molle ✓ Correggere i difetti della mucosa masticatoria (tessuto cheratinizzato) In ogni caso, la chirurgia gengivale NON coinvolge la giunzione mucogengivale, quella linea che separa la gengiva aderente dalla mucosa alveolare → quindi non coinvolge la mucosa alveolare. La gengiva è un tessuto cheratinizzato composto da 4 strati di cellule (basale, spinoso, granuloso, corneo) e delle propaggini chiamate creste epiteliali che si aggettanno a livello del connettivo sottostante, determinando, con le corrispondenti papille connettivali, una complessa interdigitazione che può dare nel 50-60% dei casi un aspetto a buccia d’arancia (ricorda che in una gengiva infiammata uno dei primi aspetti che vengono a perdersi è proprio l’aspetto a buccia d’arancia, ma questo non significa che un paziente con questo aspetto abbia necessariamente un quadro di salute) e che, aumentando la superficie di interazione tra i due tessuti, risulta essere molto importante dal pdv immunologico. Il tutto è tenuto insieme da delle giunzioni che prendono il nome di desmosomi ed emidesmosomi: i primi uniscono cellula-cellula, mentre gli emidesmosomi uniscono cellula-lamina basale. Epitelio e connettivo sono separati da una sottile membrana basale. Classificazione: La chirurgia gengivale si classifica in: Chirurgia RESETTIVA gengivale: essa ↓ la quantità di tessuto e si divide in: Cambiamo la forma del tessuto Gengivoplastica marginale togliendo un pezzo di Tagliamo un pezzo di tessuto con 2 epitelio. modalità diverse, le quali daranno origine a 2 modalità di guarigione diversa, dove per modalità di guarigione non intendo solo le Una forma di gengivectomia riservato fasi che portano alla riepitelizzazione, ma alla mucosa P, in cui si ha una ↓ del anche la morbidità e la dolorabilità del pz. volume in senso apico-coronale e P-V. Lembo P Gengivectomia assottigliato  Chirurgia gengivale CONSERVATIVA con il lembo di Widman modificato e le sue varianti, in cui non andiamo a togliere una parte di tessuto. GENGIVOPLASTICA Indicazioni 1. Margine gengivale molto debordante La gengivectomia si usa in tutte quelle situazioni in cui c’è un ↑ di volume dei tessuti: ✓ di natura non infiammatoria, quindi la > parte delle volte si effettua per correggere degli esiti di chirurgia plastica parodontale che hanno portato ad una guarigione con dei margini gengivali più spessi ✓ correlato ad un cambiamento ormonale (es. gravidanza) ✓ correlato all’uso di un farmaco Nell’immagine possiamo vedere un ispessimento del tessuto gengivale marginale cheratinizzato che potrebbe essere dovuto ad un esito di una chirurgia parodontale non andata bene, oppure potrebbe essere una reazione per via di un problema di gestione dei presidi di igiene domiciliare (lo si può ipotizzare dalla presenza di recessioni e lesioni cervicali). ➔ Un metodo per trattare questo esubero è un assottigliamento per mezzo di una lama con un’incisione a bisello esterno (= parallela alla cresta) in associazione all’uso di una fresa diamantata per rendere il tessuto omogeneo. È importante arrivare al connettivo perché ↓ il rischio di recidiva e la guarigione è più rapida, aprendo un letto vascolare più ricco. Nella foto a fianco è molto probabile che ci sia stata una guarigione con la formazione di un cheloide. Tendiamo a rimuovere questo tessuto perché: - rende più difficoltose le manovre di igiene domiciliare (non riesce a detergere le strutture nell’area critica per paura di traumatizzarla) - e si aggiunge un disagio correlato all’accumulo di cibo al di sotto della lesione Lo spazzolamento continuo potrebbe contribuire alla crescita della massa? Tendenzialmente no; di lesioni di queste dimensioni dovute allo spazzolamento non ne ho mai viste. Come abbiamo già detto, queste lesioni di solito sono dovute ad una precedente chirurgia. E comunque, come si vede dalla seconda foto, anche dopo la correzione questi pz mantengono una forma del tessuto molle un po’ esuberante. Siccome nei cheloidi la recidiva è abbastanza alta, è consigliato comunque fare una gengivoplastica? È consigliato nel momento in cui l’ipertrofia diventa un problema di tipo funzionale o estetico. 2. Crateri gengivali Altro non sono che l’espressione del cratere osseo, un difetto infraosseo a 2 pareti caratterizzato da una peculiarità: perdita del livello di attacco sulle radici di 2 elementi contigui. Questo difetto, che non ha potenzialità rigenerative, è molto frequente nei settori posteriori perché il volume dell’osso è grosso (ricorda che quando si genera un difetto osseo, l’anatomia e il volume osseo giocano un ruolo molto importante). Quando si crea un difetto di questo genere, la gengiva “cade dentro al buco”, quindi la papilla interdentale si sdoppia in 2 pareti più coronali e, a livello centrale, la parte del colle della papilla è in una porzione più apicale. Una delle possibili indicazioni per la gengivoplastica è la correzione di questi difetti per rendere più semplice il mantenimento igienico domiciliare al paziente, essendo una zona difficilmente raggiungibile dalle manovre igieniche. Con una fresa diamantata a pallina (meglio evitare il bisturi perché è molto più difficile da usare e si rischia di rimuovere troppo tessuto) si entra all’interno del cratere, nella parte più apicale (che di solito coincide con il centro dello spazio interprossimale) e si porta la fresa verso l’esterno sia dal lato V che P per appiattire il tessuto (si appiattisce il colle). È importante correggere questo tipo di difetto siccome rappresenta un’area di minore resistenza; l’area del colle risulta essere più delicata non essendo cheratinizzata per via della protezione data dal punto di contatto. Chi ha degli spazi molto ampi come nella prima foto in alto, manifesterà anche una componente di cheratinizzazione, la quale rappresenta una reazione “di difesa” collegata ad un impatto di cibo, che non è correlato alla mancanza di un punto di contatto, quindi non è un impatto di cibo verticale, ma orizzontale. In un mese il tessuto si è completamente appianato, con un intervento molto modesto, con un rapporto costo/beneficio favorevole e che porta a ridurre gli spessori e a modificare la forma della gengiva, rendendo più efficaci le manovre di igiene orale. La gengivoplastica quindi è un intervento con cui si va a corregge la morfologia della gengiva, senza modificare in alcun modo l’anatomia dell’osso sottostante, cosa che invece si fa con la chirurgia ossea rigenerativa o resettiva. Le indicazioni cambiano a seconda del tipo di problema e del tipo di risultato che si vuole ottenere. GENGIVECTOMIA La gengivectomia è un intervento di chirurgia gengivale resettiva che può essere fatto soltanto in presenza di una buona quantità di mucosa masticatoria. Indicazioni: 1. Ipertrofie gengivali 2. Tasche sovraossee 3. Alterata eruzione passiva Condizione non fisiologica nella quale il margine gengivale è posto più coronalmente rispetto alla CEJ. In particolare, l’eruzione dentale avviene in 2 fasi: Fase attiva: il dente, che è dentro al suo follicolo fora il tessuto, il follicolo si fonde con il tessuto molle, si apre ed il dente ha una spinta eruttiva grazie alla quale esce. Il margine gengivale in questa fase rimane in una posizione molto più coronale, fino a che non inizia la seconda fase, quella passiva. In questa fase il dente erompe fino a che non tocca l’antagonista. Fase passiva: nel momento in cui l’elemento dentale trova uno “stop” (antagonista, apparecchio, gengiva, labbro ecc..), il margine gengivale inizia la sua migrazione in senso apicale e va a collocarsi più o meno a livello della CEJ, perché qui si colloca il fondo del solco (epitelio giunzionale). Fisiologicamente si ha quindi quando il dente entra in funzione, ma se l’elemento non dovesse avere uno stop (es. 2° classe importante, in cui i centrali superiori non toccano nulla), si verifica un’alterata eruzione passiva e si crea uno pseudo-sondaggio (la gengiva sarà più o meno a metà della corona). C’è un lasso di tempo in cui si può parlare di alterata eruzione passiva? Il lasso di tempo è variabile, ma generalmente dal momento in cui il dente entra in funzione la fase passiva può durare circa 1 anno. Ci possono essere anche delle condizioni anatomiche che possono causare l’alterata eruzione passiva, come fenotipo molto spesso e mucosa cheratinizzata molto spessa. Controindicazioni:  Tasca sovraossea con scarsa quantità di gengiva aderente (tessuto cheratinizzato) Il parametro di riferimento dev’essere la quantità di tessuto cheratinizzato. Per il mantenimento in salute di un elemento dentale, in letteratura non c'è una quantità minima di tessuto cheratinizzato necessaria → secondo la letteratura posso mantenere in vita un elemento dentale anche senza tessuto cheratinizzato. Però bisogna considerare che siamo dei clinici: avere del tessuto cheratinizzato è sicuramente meglio, perché ha una funzione protettiva. La gengiva può essere aderente o no: se ho una piccola porzione di gengiva aderente, quella porzione serve per proteggere il dente dai batteri. Il fatto che sia aderente vuol dire che presenta delle fibre che aderiscono tenacemente al cemento o alla dentina e fungono da “guarnizione”. Questa guarnizione tiene fintanto che non c'è infiammazione, se c’è infiammazione queste fibre si infarciscono e i batteri entrano liberamente. Se questa “guarnizione” non è presente e andiamo a fare il sondaggio è come se ci fosse un’autostrada per i batteri. Quindi se c’è una scarsa quantità di tessuto cheratinizzato o scarsa quantità di tessuto aderente è controindicato.  Tasche infraossee Vanno trattate con un approccio che prevede anche il coinvolgimento del tessuto osseo duro sottostante.   Tasche oltre la linea mucogengivale Oltre ho solo mucosa alveolare (non cheratinizzata). Controindicazioni sistemiche Infarto qualche giorno prima Pazienti che assumono farmaci particolari Infiammazione ancora presente, che non è stata messa ancora sotto controllo → MAI METTERE IL BISTURI SU UN TESSUTO INFIAMMATO perché il pz sanguinerebbe tantissimo e la guarigione non avverrebbe correttamente (i punti non tengono perché il tessuto è infarcito di liquido) La gengivectomia può essere eseguita tramite 2 metodi: a bisello esterno o interno. La scelta varia in base a: ✓ Anatomia ✓ Quantità di tessuto da rimuovere a. Gengivectomia a bisello esterno Il bisturi è inclinato in direzione apico-coronale L’incisione è sempre a spessore parziale perché si lascia sempre una parte di connettivo, e si toglie l’epitelio esternamente alla cresta. L’unico punto in cui lo spessore è totale è a livello della punta del bisturi, in tutti gli altri punti sarà parziale. L’incisione potrà essere festonata piuttosto che lineare in base alle condizioni del caso, viene fatta 2-3 mm apicale rispetto al fondo del solco e va a morire nel solco stesso, in modo da creare una parabola. Tempo di guarigione = 21 gg: Coagulo nella Dopo 8 gg A 15 gg A 21/30 gg La fibrina lo parte più = nuove = unità dento- Epitelio stabilizza coronale anastomosi gengivale completo Nella foto è mostrato un esempio di alterata eruzione passiva in cui è stata fatta una gengivectomia a bisello esterno: si vede la guarigione a distanza di 1 settimana e poi di qualche anno.  b. Gengivectomia a bisello interno Il bisturi in questo caso è inclinato in direzione corono-apicale. In questo caso non si ha esposizione di connettivo all’esterno → il paziente ha meno male perché il connettivo esposto è rivolto verso il dente. Ad esempio per l'alterata eruzione passiva si fa un'incisione festonata e la guarigione avviene per prima intenzione. Procedure: sondaggio, anestesia, con la sonda posso prendere dei reperti e poi incido. Caso clinico di un’alterata eruzione passiva. Si fanno dei segni bucando con la sonda girata in senso orizzontale in corrispondenza della CEJ (dove inizia l’epitelio giunzionale). Una volta misurata questa profondità, con il bisturi si disegna la linea di incisione: in questo caso non si parte 2-3 mm apicali, ma si passa con il bisturi per i punti di sondaggio, lasciando la ferita all’interno del solco. Ochsenbein: lembo P a spessore totale Corn: lembo P assottigliato (parziale) LEMBO PALATINO ASSOTTIGLIATO Eseguito nell’ambito della mucosa cheratinizzata o masticatoria P. Indicazioni 1. Creare accesso per la chirurgia ossea 2. Eliminare le tasche P 3. Ottenere una morfologia tissutale ottimale Tecnica chirurgica 1) Incisione festonata con spessore marginale di 1,5 mm per disegnare il margine del lembo primario e fissarne lo spessore in corrispondenza di quello che sarà il nuovo livello della cresta ossea dopo il rimodellamento (anticipazione del profilo osseo definitivo) 2) Si approfondisce, a bisello interno, la 1° incisione di 3-4 mm 3) = 2 lembi Primario Secondario Superficiale Aderente all’osso Sollevato ed effettuata incisione con la lama Sottominato e rimosso contro la superficie ossea, tutto intorno al lembo secondario 4) Rimodellamento dell’osso per ottenere un andamento parabolico ed eliminare le irregolarità 5) Riposizionamento del lembo primario sull’osso 6) Sutura sospesa continua a materassaio orizzontale o verticale (a seconda dell’ampiezza dello spazio interprossimale) 7) ATTENZIONE a tenere aderente al piano osseo il tessuto D al 2° molare → consigliabile un punto staccato, ancorandosi al periostio nel fornice V In caso di una volta P: - Alta → incisione primaria a livello del fondo della tasca - Piatta → incisione primaria più coronale a causa della dislocazione apicale che subirà il lembo una volta riposizionato Sondaggio dei difetti Incisione festonata sottomarginale Scollamento del lembo secondario con estensione alla parte D dell’1.7, dal piano sottostante. mantenendo uno spessore uniforme anche a livello delle papille. Rimozione del cercine connettivale Correzione dei difetti ossei Sutura sospesa continua a materassaio verticale In pratica si fa quello che si fa con la terapia non chirurgica, ma con il vantaggio di poter vedere i depositi e quindi di essere più efficaci nella detersione della superficie radicolare. Lezione 7 (Aimetti) CHIRURGIA CONSERVATIVA La chirurgia conservativa identifica ≠ tipi di lembi che hanno delle caratteristiche che li accomunano: lembo di Widman, lembo di Widman modificato e lembo di Kirkland. Il primo ad aver proposto questa chirurgia fu Kirkland ed essa ha come obiettivo Abbiamo a disposizione 3 tecniche di favorire la detersione delle superfici radicolari affette da biofilm batterico, incisione: sollevando i tessuti molli per aver accesso diretto visivo alle superfici radicolari. 1. Sulculare 2. Marginale Obiettivo: conservare, quindi tenere tutto il tessuto che abbiamo a disposizione. 3. Paramarginale a) In questo tipo di intervento eseguiamo un’incisione che si colloca a livello: Sulculare → consente di elevare i lembi fino alla linea mucogengivale o il minimo indispensabile per avere accesso diretto alla radice, la quale verrà pulita e il lembo verrà riposizionato nella posizione di partenza. Marginale → correlata al concetto ormai superato secondo cui bisogna eliminare la parte infiammatoria della tasca. b) Tutto l’osso viene conservato e non si esegue il rimodellamento osseo per correggere l’architettura. L’istologia ci fa vedere il connettivo, l’osso, il difetto infraosseo e la radice: il connettivo e l’epitelio riempiono il difetto se c’è componente infraossea o aderiscono alla radice se c’è componente sovraossea. Indicazioni ❖ Difetti sovraossei o infraossei in cui non c’è indicazione alla resettiva ❖ Difetti ossei in cui non c’è indicazione alla rigenerativa Obiettivi Pulizia della ↓BoP e PPD con conseguente radice guadagno di livello di attacco Cosa non così semplice: a volte l’accessibilità Questo perché eliminando la flora microbica e visiva non è così buona, per via della zona, del rendendo la superficie liscia, consentiamo la sangue, delle fibre del legamento parodontale… formazione di epitelio giunzionale.  Perché la chirurgia conservativa? A volte con la terapia non chirurgica diventa difficile rimuovere tutto il tartaro (spazi interprossimali stretti, rotazioni dei denti, solchi di sviluppo, perle dello smalto, docce dello smalto, depressioni, concavità..). VANTAGGI SVANTAGGI ✓ Miglior risultato estetico → si tiene tutto il  A volte si ha la formazione di: tessuto molle e quindi c’è una minore REC nel - Crateri → siccome con la conservativa lasciamo breve termine l’architettura ossea così com’è, se abbiamo ✓ Minore sensibilità dentinale un’architettura inversa, il tessuto connettivale sprofonda nel cratere - Tasche ossee residue → perché se con la chirurgia non siamo stati in grado di rendere biocompatibile tutta la superficie radicolare, ci troveremo a distanza di qualche mese con BoP e PPD I fattori che influenzano la scelta chirurgica sono molteplici e alle volte uno stesso difetto potrebbe essere trattato con più strategie ≠. LEMBO DI WIDMAN MODIFICATO (da Ramfjord) Paradigma di tutte le chirurgie conservative. Obiettivo: riparazione con una minima perdita di tessuto piuttosto che l’eliminazione della tasca. = guarigione con epitelio giunzionale lungo, che