Hiperplasia Prostática Benigna PDF

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1763 CAPÍTULO 40UROLOGÍA Hiperplasia prostática benigna La hiperplasia prostática benigna (HPB) se refiere a los hallazgos histológicos de proliferación de músculo liso y fibroblastos/células epiteliales en la zona de transición de la próstata. Los síntomas del tracto urinario inferior (LUTS, por sus siglas en inglés) pueden ser secundarios a un agrandamiento prostático benigno (BPE, por sus siglas en inglés) que causa una obstrucción progresiva de la salida de la vejiga, pero también pueden deberse a muchas otras afecciones (p. ej., estenosis uretral, infección, vejiga hiperactiva o neurogénica, malignidad). Aunque algunos pacientes masculinos con LUTS pueden tener BPE, no todos los pacientes con agrandamiento de la próstata tienen LUTS. La prevalencia de STUI atribuidos a HPB en hombres mayores de 50 años se estima entre un 50 % y un 75 % y aumenta con la edad con una prevalencia del 80 % en hombres mayores de 70 años.20Las modalidades de tratamiento han evolucionado dramáticamente en las últimas décadas, y el manejo médico generalmente se usa como terapia de primera línea. Las técnicas endoscópicas y mínimamente invasivas se utilizan para aquellos que fracasan o no toleran la terapia médica. Los hombres con BPH / LUTS se evalúan con un historial completo y un examen físico que incluye un examen rectal digital. Los STUI deben estar claramente definidos, además de su gravedad y grado de molestia. Los cuestionarios validados para cuantificar los síntomas del paciente y el grado de molestia incluyen el índice de síntomas de la Asociación Americana de Urología (AUA-SI) y la puntuación internacional de síntomas de la próstata (IPSS).21.22También se deben considerar las complicaciones de la HBP, como retención urinaria, incontinencia, insuficiencia renal, hematuria o infecciones recurrentes. El estudio básico incluye un análisis de orina y un cultivo para descartar una infección. Después de una discusión informativa sobre los riesgos y beneficios de la detección del cáncer de próstata, se mide el PSA sérico cuando la expectativa de vida es > 10 años y si el diagnóstico de cáncer de próstata alterará el manejo.23Otras pruebas diagnósticas como cistoscopia, citología, residuo posmiccional (PVR), urodinamia e imágenes radiológicas de la próstata, aunque no se realizan de forma rutinaria, pueden ser necesarias en pacientes con una indicación definitiva (p. ej., hematuria), diagnóstico incierto, mala respuesta a terapia, o para la planificación quirúrgica.24 La primera línea de tratamiento suele ser la farmacoterapia para 2 aquellos hombres con síntomas molestos. Los bloqueadores alfa funcionan relajando el músculo liso de la próstata y el cuello de la vejiga. Todos los agentes bloqueadores alfa son igualmente efectivos,25y sus efectos secundarios pueden incluir hipotensión ortostática, mareos, Figura 40-2.Obstrucción ureteral en un paciente con Steinstrausse. Una astenia, dolor de cabeza, congestión nasal y eyaculación retrógrada. Su radiografía simple de abdomen (KUB) demuestra Steinstrausse en el efecto generalmente se ve en unos días. Los inhibidores de la cinco-α uréter distal derecho entre elflechas blancas. reductasa (5-ARI) bloquean la conversión de 1764 testosterona a dihidrotestosterona (DHT), la hormona principal responsable de se ha asociado con la necesidad de cirugías reconstructivas más la progresión de la BPH. Estos reducen el tamaño de la próstata en un 20% a complejas para el manejo definitivo.39.40Por esa razón, la práctica 25%,26pero sus efectos se ven sólo después de 4 a 6 meses. Los efectos común es intentar una intervención endoscópica antes de la secundarios incluyen disfunción eréctil, disminución de la libido y, en raras derivación para cirugía reconstructiva. ocasiones, ginecomastia. Los 5-ARI, pero no los bloqueadores alfa, pueden La reconstrucción quirúrgica de la uretra, conocida como alterar la progresión de la enfermedad, como lo demuestran dos ensayos uretroplastia, se puede dividir en dos categorías generales: escisión y históricos, el MTOPS27y CombAT28juicios Estos ensayos evaluaron la terapia de sustitución de tejido. Una reparación por escisión implica la resección del combinación con bloqueadores alfa y 5-ARI. Los pacientes que tomaban 5-ARI, segmento estenosado de la uretra y la anastomosis directa de los dos particularmente aquellos con próstatas más grandes, tenían un riesgo extremos sanos de la uretra. Esta técnica de reparación generalmente se reducido de desarrollar retención urinaria aguda y requerir intervención reserva para las estenosis membranosas y las estenosis bulbares cortas. quirúrgica. Más recientemente, los inhibidores diarios de la fosfodiesterasa-5, La sustitución de tejido implica aumentar una luz uretral estrechada con PARTE II que se usan con mayor frecuencia para la disfunción eréctil (DE), ahora han injertos de tejido libre. El sustituto de tejido más común es el injerto de sido aprobados para el tratamiento de pacientes con HBP. Estos pueden ser mucosa bucal (oral). particularmente valiosos en pacientes con concomitante E.D.29.30 Las modalidades quirúrgicas para la BPH continúan evolucionando CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS hacia procedimientos endoscópicos menos invasivos. La resección transuretral de próstata (RTUP) sigue siendo el pilar de los procedimientos endoscópicos, con bajas tasas de fracaso del tratamiento y de complicaciones.31 El síndrome de RTU se asocia con el uso prolongado de líquido de irrigación hipotónico, lo que resulta en sobrecarga de líquido e hiponatremia por dilución. Los síntomas incluyen náuseas/vómitos, bradicardia e hipertensión, edema pulmonar, cambios en el estado mental y, en raras ocasiones, la muerte. Otras modalidades endoscópicas que se utilizan en la actualidad incluyen la TURP bipolar y varios procedimientos con láser (p. ej., enucleación de la próstata con láser Ho:YAG, ablación de la próstata con láser Ho:YAG y vaporización fotoselectiva de la próstata) con el objetivo de enuclear o vaporizar el tejido prostático. La solución salina normal se utiliza para la irrigación con estas modalidades, lo que reduce en gran medida el riesgo de síndrome de RTU. En general, los procedimientos con láser se han asociado con un tiempo de cateterismo y una estancia hospitalaria más breves, con mejoras comparables en los STUI a la prostatectomía abierta o la RTUP.32-34La prostatectomía simple abierta y, más recientemente, la laparoscópica y robótica, también se puede realizar en pacientes con STUI moderados-graves debidos a HPB. Por lo general, se reservan para pacientes con volúmenes prostáticos más grandes (> 100 cc) o pacientes que requieren cirugía vesical concomitante (p. ej., diverticulectomía vesical o cálculos).23 3 intento scópico para tratar una estenosis uretral es de alrededor del 30%.39 El éxito de los tratamientos endoscópicos repetidos de una estenosis uretral cae al 13% y las dilataciones recurrentes han