Hiperplasia, Prostatitis, Litiasis, Trauma - Uro Bloque 2 (1) PDF

Leonardo Montaño, Valentina Dorado MANEJO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA PRÓSTATA: - Glándula sexual accesoria, con función secretoria exocrina, relacionada con el proceso de fecundación (produce el líquido seminal 40%) Componentes liquido seminal: fructosa, antioxidantes (zinc,...

Leonardo Montaño, Valentina Dorado MANEJO DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA PRÓSTATA: - Glándula sexual accesoria, con función secretoria exocrina, relacionada con el proceso de fecundación (produce el líquido seminal 40%) Componentes liquido seminal: fructosa, antioxidantes (zinc, selenio, fosfatasa alcalina, vitamina C, E, fosforo), prostaglandinas. Alcaliniza la uretra para que sobrevivan los espermatozoides. - Peso: 20-25 gramos (20g según libro de Smith) - Se encuentra en la pelvis debajo de la vejiga envolviendo a la uretra - Tiene forma de cono truncado - Tiene un estroma epitelio-glandular: ½ -2/3 - Se divide en lóbulos por la uretra (30-50 lóbulos) - PSA: 0-4 ng valor normal Según la clasificación de McNeal se divide en 4 zonas: - Zona central (25% de cáncer) - Zona periférica (70% de cáncer) - Zona transicional (se origina más la HPB, 5% de cáncer) - Zona fibromuscular anterior o periuretral El cáncer de próstata se origina en un 95% en la zona central y periférica (25% de la zona central y 70% en la zona periférica) La HPB se desarrolla con más frecuencia en la zona transicional, (sólo el 5% de los Ca de próstata se originan en esta zona) En la próstata inflamada casi siempre la vejiga esta llena - Paciente en emergencias con 1000ml de orina en la vejiga: la causa probablemente sea hiperplasia prostática. Le colocamos sonda Foley Obstructivos/vaciado: Sonda Foley - Se coloca en los pacientes que no pueden orinar o que tienen más de x ml de orina en la vejiga. Si sale sangre es debido a la descompresión brusca de la vejiga. Primero debemos sacar 200ml y lo clampeamos, así sucesivamente para que no salga todo bruscamente - No colocar sonda Foley en caso de: traumatismo o tenga hematomas o sangre en el meato y fractura pélvica, es prohibido, porque puede existir una lesión de la uretra. - Se coloca catéter periférico, - Si el paciente esta en shock hipovolémico, debemos administrarle acido tranexámico (anticoagulante), si lo damos en las primeras 6 horas aumento la expectativa de vida del paciente. - En el extranjero se usa una sonda de alivio antes que la Foley Retención urinaria aguda→ Vejigoma→ Siempre tratamiento con sonda Foley  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Anamnesis Síntomas obstructivos: Síntomas irritativos: ▪ Incontinencia urinaria ▪ Disuria ▪ Retraso en el inicio de la micción ▪ Polaquiuria ▪ Micción con esfuerzo ▪ Nicturia ▪ Flujo débil ▪ Tenesmo vesical ▪ Intermitencia ▪ Vacilación ▪ Corro en regadera ▪ Goteo postmiccional ▪ Sensación de vaciado incompleto - En la noche se debe orinar un máximo de 3 veces, caso contrario es nicturia - Durante todo el día es normal orinar hasta 8 veces al día - Lo ideal es tomar 2-3 L de agua - Le cuesta orinar, sale poca cantidad, sale como regadera, vejiga llena - Un joven de 25 años con estos síntomas lo mas probable es que tenga prostatitis, pero nunca hiperplasia - Un adulto de 50 años con estos síntomas lo mas probable es hiperplasia prostática, o si no prostatitis Examen físico: Al tacto rectal: ▪ En la HPB la próstata es fibroelástica, blanda, se siente como la punta de la nariz, una textura lisa, móvil y de bordes definidos, la próstata esta aumentada de tamaño ▪ En el Ca de próstata la próstata es dura, se siente como un nudillo, de textura rugosa, fija y bordes irregulares, la próstata puede estar de tamaño normal ▪ La próstata normal es lisa, fibroelastica, pero no aumentada de tamaño. En próstata normal solo no se siente el aumento de tamaño, el tacto no debería ser doloroso, solo se siente molestia. Si hay dolor puede ser prostatitis aguda o hemorroides. No todos los cánceres de próstata, esta estará aumentada de tamaño  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Laboratorios y exámenes complementarios: ▪ Hemograma completo ▪ Glicemia ▪ Urea y creatinina ▪ Examen general de orina ▪ Cultivo y antibiograma de líquido seminal ▪ PSA: - Es una glicoproteína que sirve para la licuefacción del líquido seminal - Su valor normal es de 0-4 ng - Se deben tener 3-5 días de abstinencia para realizar la prueba - Si el paciente tiene un PSA de 5-7, sospechar de Ca de próstata- Debe tener 3 días de abstinencia sexual antes de tomarse el examen de PSA ▪ Ecografía prostática - Transvesical o transrectal - Nos puede mostrar los diámetros y mediante eso obtenemos el peso - Es menos invasiva pero es operador dependiente ▪ Resonancia magnética: - Gold estándar para ver próstata (UroTAC es la mejor para ver cálculos renales) En EEUU solo se hace tacto rectal cuando el PSA está elevado) PSA normal + Ecografia con prostata agrandada → HPB  Leonardo Montaño, Valentina Dorado VALORACIÓN PRIMARIA Diario miccional con la escala IPSS→Es un test para los pacientes, para la valoración de signos, se va a medir el vaciado completo, el aumento de la frecuencia, la intermitencia, la disminución del chorro miccional, el tiempo de inicio de la micción y la nicturia. Flujometría: ▪ Estudio que se hace para ver como esta orinando el paciente, para ver si el chorro miccional tiene suficiente fuerza ▪ Es un estudio urodinámico ▪ El flujo decrece con la edad un 2% cada año ▪ 15 cc/seg no obstruido  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Tratamiento: - IPSS 1-8: sintomas leves - IPSS 8-15: sintomas moderados - IPSS 15-20: sintomas graves Valoración de síntomas: IPSS (Test para paciente (0-5) 0-35 - Vaciado incompleto - Disminución chorro miccional - Aumento de frecuencia - Tiempo de inicio micción - Intermitencia - Nicturia - Urgencia Tratamiento médico: Los síntomas moderados a graves se usa tratamiento con: ▪ Alfa-bloqueantes: - Tamsulosina es el fármaco más común en dosis de 0,4 mg una cada noche - Se utiliza para tratar los síntomas de la HPB, relaja los músculos de la próstata y vejiga permitiendo que la orina fluya más fácilmente, así disminuye los síntomas irritativos y obstructivos. - También es usado en la litiasis porque dilata el músculo liso, pero puede producir Hipotensión (por eso no se da a pacientes hipertensos que estén siendo tratados) y mareos. - Provoca dilatación del túnel, produce eyaculación retrograda y el semen será eliminada por la orina. ▪ Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: - Finasteride en dosis de 5mg/día, tarda más tiempo en hacer efecto - Ayuda a que la próstata no siga creciendo, porque inhibe la producción de dihidrotestosterona, esto además disminuye el deseo sexual por la disminución de producción de testosterona. - Tener cuidado porque encubre el cáncer al bajar los niveles del PSA, por eso solo debemos darlo en pacientes que tienen un PSA normal. ▪ Fisioterapia ▪ Alimentación: - Consumir alimentos como palmito, tomate, té verde, zapallo, sandía, evitar la cerveza, cítricos y el ají Tratamiento quirúrgico en la HPB Indicaciones absolutas del tratamiento quirúrgico: ▪ Retención urinaria - Cuando haya un residuo postmiccional elevado (>10%), porque es un caldo de cultivo para bacterias y el paciente puede desarrollar infecciones. - Después de orinar, lo ideal es que no quede ningún residuo de orina, pero máximo puede quedar un 10% de residuo postmiccional (si tenía 500 ml de orina, máximo deben quedar 50 ml ▪ Azotemia con hidronefrosis ▪ Hematuria severa ▪ Infecciones urinarias a repetición (por litiasis vesical) ▪ Incontinencia por rebosamiento ▪ Cuando se presente una litiasis vesical (calculo en la vejiga)  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Indicaciones relativas del tratamiento quirúrgico: ▪ En base a síntomas (si no mejoran) ▪ En base a datos objetivos ▪ En base a la respuesta al tratamiento médico El cálculo puede quedar obstruido a nivel de la pelvis renal y puede llegar a obstruir a la vejiga del uréter distal Uréter mide entre 20 a 30 cm de largo y su diámetro es 0,5 cm (5mm) o Todo calculo que mida menos de 5mm podrá ser expulsado con fármacos sin necesidad de cirugía Lugares donde puede quedar obstruido el cálculo: - Superior: Estrechamiento pélvico uretral o uretero pélvico. (uréter mide 2-3mm y ahí se puede quedar obstruido el cálculo). - Medio: Estrechamiento a nivel del entecruzamiento de los grandes vasos iliacos donde el uréter mide solo 3 mm. - Inferior: Estrechamiento uretero vesical (vejiga). Mide 2 mm Tipos de cirugía de HPB: ▪ RTU (Resección transuretral de próstata) si la próstata pesa 60 gr - Se realiza una incisión infraumbilical. Se hace una incisión en el cuello de la vejiga, ingresa nuestro dedo y hacemos una enucleación retirando la próstata - NO se debe retirar la cápsula porque si no la orina se escapa. La cápsula de la próstata solo se retira cuando hay Ca en la cápsula. ▪ Láser prostático: - Ingresa como una RTU, pero en vez de hacer una resección, se emite un láser verde que quema la próstata - El doctor menciona que se puede hacer si la próstata pesa hasta un máximo de 70-80 gr - Lo malo es que no nos permite sacar tejido para una biopsia porque quema el tejido prostático, se ocupa cuando ya hicimos biopsia y estamos seguros de que no tiene cáncer y que solo tiene hiperplasia. - Existe menos riesgo de sangrado en comparación con la RTU - El láser verde se aplica por endoscopia: una fibra láser introducida dentro de la uretra a través de un citoscopio extrae con extrema precisión solo el tejido prostático sobrante, convirtiéndolo en vapor. Este instrumento permite una coagulación instantánea de los vasos sanguíneos, reduciendo el riesgo de sangrado. - Sale ese dia, no necesita internación En todo tratamiento quirúrgico, se debe dejar al paciente con una sonda  Leonardo Montaño, Valentina Dorado PROSTATITIS DEFINICIÓN Es la inflamación de las glándulas prostáticas causadas por agente etiológicos bacterianos (más común, ejemplo: E. Coli, Chlamydia, Gonococo y Staphylococos), en ocasiones menos frecuentes por virus y hongos. Inflamación de la próstata por bacterias, hongos o trauma. Ej: una biopsia puede causar una Prostatitis traumática por perforación que causa sangrado y luego un hematoma. TRANSMISIÓN Vejiga Uretra prostática Próstata El sexo anal es una de las causas mas frecuentes de contagiarse prostatitis ¿Qué pasan con las bacterias? - Las bacterias entran por el meato uretral - Colonizan la uretra - Las bacterias ascienden pudiendo llegar: o A la vejiga causando una cistitis (inflamación de la vejiga causa de “Infección Urinaria Baja”) o Dentro de la glándula prostática causando una prostatitis CLASIFICACION: ▪ Prostatitis aguda ▪ Prostatitis crónica: Es la más común, el paciente No hace un buen tratamiento y las bacterias empiezan a colonizar el tejido prostático. ¿Un hombre mayor de 65 años puede tener prostatitis y al mismo tiempo hiperplasia?...SI Un joven de 25 años, estudiante de medicina con mucha actividad, no se cuida ¿Qué puede tener? - Hiperplasia Benigna Prostática - Cáncer de próstata - Prostatitis Personas masculinas, menores de 45 años (joven) con síntomas de orinar a cada rato, orinan gotitas, en la noche se levantan para orinar, se debe pensar en: prostatitis La próstata comienza a crecer a partir de los 45 años en adelante En caso de no ser prostatitis, pero presentar todos los síntomas mencionado, además con ardor de la uretra para orina (como si metieran clavos o agujas) se debe pensar en: uretritis - Uretritis gonocócica→ Por la gonorrea, se inflama la uretra con síntomas de dolor al orinar, además cuando aprieta la uretra sale un líquido purulento. - Uretritis No gonocócica→ Cuando la inflamación de la uretra es por otra bacteria. ¿Cuál es la bacteria qué más produce uretritis en los varones? - Chlamydia ¿Cómo se diferencia la Clamydia y Gonorrea? - La Clamydia al apretar el pene va a salir un líquido blanco-cristalino como si fuera orina - La Gonorrea al apretar la uretra del pene sale un líquido purulento de color verde-blanco, ligosa  Leonardo Montaño, Valentina Dorado SINTOMAS El paciente presenta los mismos síntomas que en una hiplerplasia y cancer Síntomas irritativos: Síntomas obstructivos: ▪ Disuria ▪ Incontinencia urinaria ▪ Polaquiuria ▪ Retraso en el inicio de la micción ▪ Nicturia ▪ Micción con esfuerzo ▪ Tenesmo vesical ▪ Flujo débil ▪ Intermitencia ▪ Vacilación ▪ Corro en regadera ▪ Goteo postmiccional ▪ Sensación de vaciado incompleto Características de prostatitis: - Dolor tipo punzante en la región del periné (entre el escroto y el ano) - Dolor en la eyaculación (hace fuerza y puja para eyacular) - Líquido seminal: color amarillo o puede ser rojo con pequeños coágulos - En prostatitis aguda: fiebre, dolor al tacto rectal - Jóvenes menores de 40 años - Sensación que no vacía completamente la vejiga - Proceso inflamatorio a nivel de la próstata, esta está cerca del periné - Eyaculación con trazos de sangre o color verde con trazos de sangre o color verde Normalmente el semen es color blanco por los espermatozoides Cuando el semen no es muy blanco y se hace mas transparente es porque tiene menos espermatozoides (puede pasar cuando es su segunda o tercera eyaculación continua) Examen fisico: Doloroso al tacto rectal Diferencia entre la prostatitis aguda y crónica: 1. Prostatitis aguda: hay fiebre y dolor al tacto rectal 2. Prostatitis crónica: puede o no haber dolor  Leonardo Montaño, Valentina Dorado EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Exámenes de rutina: HUGO - Hemograma - Urea - Glicemia y Creatinina - Examen de orina Urocultivo Cultivo y Antibiograma de líquido seminal→ prostatitis (tarda 3 dias) Cultivo y Antibiograma de secreción uretral→ uretritis PSA: el antígeno prostático sale normal 0 a 4 (excepto si se ha masturbado o tenido relaciones sexuales) Un PSA aumentado como arriba de 30 puede ser por cáncer, hiperplasia prostática, infección urinaria. (no es 100% efectivo para hablar de cáncer, solo nos orienta) Si presenta leucocitosis y tiene PSA elevado puede ser prostatitis, se le da tratamiento para antibióticos y en 15 días el PSA debería haber bajado a la normalidad 2 o 3. Examen de orina puede ser normal o elevado Si le duele al orinar como si le metieran agujas en el conducto puede ser una uretritis, para diferenciar se pide un cultivo y antibiograma de secreción uretral (se pide a cualquier paciente que tenga secreción en la uretra) Paciente con Hemograma normal, Glicemia normal y Examen de orina normal ¿Por qué en los pacientes con prostatitis el examen de orina es normal? Porque las bacterias en vez de colonizar la vejiga, colonizan la próstata. Si todos los exámenes salen normales ¿cómo sabemos que hay bacterias en la próstata? Se debe realizar un Cultivo y Antibiograma de líquido seminal. Si el paciente No tiene bacterias en la próstata y vejiga, pero cuando termina de orinar siente que le arde como si le metieran aguja ¿En qué pensamos? Uretritis, para ello se debe realizar un Cultivo y Antibiograma de secreción uretral o Hisopado uretral. Si el paciente presenta un Cultivo y Antibiograma de líquido seminal normal, pero presenta síntomas ¿Qué hacemos? Debemos informar al paciente que existen prostatitis abacteriana (sin bacterias), solo hay inflamación de la próstata. Según la fisiopatología esta inflamación es debido a que hay un reflujo de la orina e inflama la próstata.  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Tratamiento Prostatitis: 15 a 21 días Antibióticos: 1era línea: - Doxiciclina de 100mg una tableta VO cada 12 horas durante 21 días 2da línea (en caso de que no mejore con este u otro antibiótico): - Ceftriaxona de 1g, intramuscular o endovenoso cada 12 horas por 5 días - Continuar con levofloxacina de 500mg una tableta cada día por 10 días Control hepático y si está bien seguimos con levofloxacina por 5 días mas Antinflamatorios: - Meloxicam 15mg 1 comprimido cada día por 7 días - Ketoprofeno 150mg 1 comprimido cada día por 7 días Si tiene disminución de flujo al orinar: tamsulosina 0,4 mg 1 tableta por 10 días Si le arde al orinar: fenazopiridina 200mg una tableta cada día o bladuril o diclofenaco 50-100mg cada 12 horas Vejiga neurogénica: Oxibutilina (reteven) o Solifenacina 5mg (solnef) Próstata abacteriana: antinflamatorios, analgésicos, tx con electrodos y Ejercicios del piso pélvico (Kegel) ayuda a las incontinencias urinarias TRATAMIENTO El tratamiento normal de la prostatitis es ATB por 15 a 20 días, máximo hasta 3 meses. 1era línea: Ceftriaxona de 1g, intramuscular o endovenoso cada 12 horas por 5 días Ciprofloxacina (VO) 500 mg c/12 hrs por 15 días (común) Ceftriaxona (IV) 1 g c/12 hrs por 7 días; se continua con Doxiciclina (VO) 100 mg c/8 hrs por 10 días Amoxicilina + ácido Clavulánico: Depende si es sensible en el urocultivo Cotrimoxazol 2 da línea (en caso de que no mejore con este u otro antibiótico): Levofloxacina (VO) 500 mg c/día, 1 tableta en 24 hrs por 10 días (fijarse el perfil hepático para evitar hepatotoxicidad) No solo es dar ATB, también: Tamsulosina 0,4 mg, 1 tableta c/día para que orine mejor AINES: Ibuprofeno, Diclofenaco, Meloxicam Explicar la alimentación: - No comer ají Irritan - No beber alcohol Adelgazar - En pacientes mayores de 40 años es mejor esperar los resultados - En pacientes jóvenes se puede comenzar tratamiento hasta que salgan los resultados  Leonardo Montaño, Valentina Dorado CANCER DE PROSTATA ▪ Se puede presentar HPB y Ca de próstata ▪ Es más riesgoso en pacientes >50 años - 42% puede desarrollar CaP - 10% padecer CaP clínico - 3% fallecen por CaP ▪ En estudios de necropsia: - >40 años hay una prevalencia del 40-46% - 80 años hay una prevalencia del 80% ▪ Los síntomas son los mismos que los de la HPB (irritativos y obstructivos) ▪ Vitamina D es buena profilaxis para cáncer de próstata Etiología: Desconocida Factores asociados: - genéticos, raza negra - Mientras más relaciones sexuales tenga, menos probabilidad de cáncer tiene - Pero mientras mas relaciones tenga puede tener una HPB. Entonces lo ideal es 2-3 veces por semana - Hormonales - Ambientales: grasas, luz, selenio, carotenos - Infecciosos: no - Hay más predisposición en paciente con antecedentes familiares Verruga de papiloma no produce cáncer de próstata Diagnostico: a) Clinico ▪ Sintomas irritativos y obstructivos ▪ Laboratorios: Hemograma, Urea, Creatinina ▪ Tacto rectal: Duro como una piedra, rugoso En hiperplasia o próstata normal: fibroelástica (tamaño de almendra, si es más grande es hiperplasia) ▪ Para confirmar→biopsia Sintomático: (creo que síntomas obstructivos, con tres basta) - Superponible a la clínica de HBP - Síntomas por lesiones metastásicas - Hallazgo tras intervención por HBP Asintomático: Sospecha: TR o aumento de PSA (psa no es definitorio, solo nos ayuda a sospechar) Puede tener un peso normal de próstata (20 gramos)  Leonardo Montaño, Valentina Dorado b) PSA elevado Si hay infección urinaria el PSA puede estar elevado, por lo que primero se debe tratar la infección, por eso el PSA NO da un diagnóstico definitivo de Ca de próstata, solo nos hace sospechar. - PSA 10 ng (50-80%) - PSA >20 ng (85%) - Siempre que haya un PSA >4 solicitar biopsia c) Biopsia de próstata transrectal eco-dirigida - Nos da el diagnóstico definitivo de Ca de próstata - El paciente debe tener dieta líquida por 2 a 3 días - Un día antes realizar un enema evacuante - Dar antibióticos VO (cefalosporina o cefixima o ciprofloxacina + metronidazol 500 mg/día) - Se realizan 5 a punciones en el lóbulo derecho e izquierdo para sacar las muestras - Solo se debe realizar la biopsia si hay un tacto rectal que nos haga sospechar de Ca (próstata dura como nudillo, rugosa como la madera y de bordes irregulares) - Si sale positiva el resultado será: adenocarcinoma de próstata - Complicaciones de la biopsia: sangrado (normal)→ + fiebre posible sepsi ECOTR: - No lesiones específicas de cáncer de próstata - Útil para la obtención de muestras de forma aleatoria HISTOLOGIA: GRADO DE GLEASON (suma total 2-10) Si nos hablan de Gleasson, ya sabemos que el paciente tiene cáncer, nos da un valor pronóstico, para ver el estadio. o Patrón glandular primaria (1-5) o Patrón glandular secundario (1-5) o 2-4 bien diferenciado o 4-6 moderada diferencia o 7 intermedio →no se sabe si es metastasis o 8-10 indiferenciado →ya hizo metastasis ▪ Gleason 7: Hay metástasis (se debe solicitar TAC de cráneo, tórax, abdomino-pélvica y centellografía o grammagrafía ósea) → ESTADIAJE CAP El cáncer de próstata se alimenta de la testosterona, por lo que se deben dar bloqueantes de la dihidrotestosterona Metástasis más comunes del cáncer de próstata: Hueso, pulmón y cerebro  Leonardo Montaño, Valentina Dorado TRATAMIENTO: - Curativo: Gleason menor a 7 - Paliativo: Gleason mayor a 7 Tratamiento con intención curativa: Cuando se presume de enfermedad órgano-confinada” ▪ Prostatectomía radical: - Puede realizarse abierta o laparoscópica o mediante robot Da Vinci - Se saca toda la próstata incluyendo la cápsula, se hace vaciamiento ganglionar - Es el Gold estándar de tratamiento del Ca de próstata que no ha hecho metástasis - Riesgo de cirugía es: incontinencia urinaria o impotencia sexual) ▪ Radioterapia interna o intersticial ▪ Radioterapia externa Tratamiento sistémico o paliativo: Tratamiento interdisciplinario con el urólogo y oncólogo clínico, puede ser: ▪ Hormonal: - Orquiectomía subalbugínea - Castración química o Estrógenos o Análogos LH-RH o Antiandrógenos o Fosfato de estramustina ▪ Quimioterapia: - Cuando se encuentra hormonoresistencia - Taxol (docetaxel) - Mitoxantrone - Corticoides  Leonardo Montaño, Valentina Dorado LITIASIS RENAL (COLICO RENAL) Causa: Calculo bajando Pielonefritis (infeccion urinaria alta) Incidencia: Mas frecuente en raza negra y en la 3ra edad Composición de los cálculos: ▪ Oxalato de calcio 75% ▪ Fosfato amonio magnesiano 15% (conocidos como cálculos coraliforme o de estruvita) ▪ Ácido úrico 8% ▪ Fosfato de calcio 5% La bacteria Proteus Mirabilis forma el ▪ Cistina y Xantina 1% tipo de cálculo coraliforme o de estruvita Clinica: Asintomatico Sintomatico: Cólico nefrítico: ▪ Cuadro de dolor intenso, de carácter cólico en fosa renal, flanco, fosa ilíaca, irradiado a región inguinal y testículo ipsilateral. ▪ Náuseas y vómito ▪ Actitud inquieta ▪ Distensión abdominal Diagnostico: - Tamaño del calculo - Posición del calculo - Repercusión obstructiva del calculo - Constitución del cálculo (calcio, ácido úrico, infeccioso) Diagnostico Cálculo asintomático: - Hallazgo Ecográfico - Hallazgo Radiografía - Hallazgo Scanner - Estudio hematuria  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Medidas diagnosticas: TAC de abdomen y pelvis sin contraste (UROTAC) → Gold standard Rx renal simple Ecografía renal-vesical Examen de orina (al bajar el calculo raspa y da positivo a hematuria, 5-50 GR) Pielo TAC Pielografía de eliminación Puño percusión Frente a sospecha diagnóstica: - Repasar anamnesis y examen clínico - Rx renal vesical simple - Ecografía renal y vesical - TAC - Pielografía endovenosa Diagnóstico diferencial ▪ Cólico vesicular ▪ Pancreatitis ▪ Infarto renal ▪ Anexitis ▪ Trombosis venosa ▪ Apendicitis ▪ Úlcera duodenal ▪ Diverticulitis Tratamiento del cólico: Analgésicos EV: ▪ Espasmolíticos ▪ AINE ▪ Opiáceos ▪ Analgesia peridural continua →14 gotas/min de: solución fisiologica 500ml + 2 ampollas Ketoprofeno + Tramadol (da nauseas) + Ondansetron Tratamiento según tamaño del cálculo o 70% menores 5 mm Ø: eliminación espontánea → tamsulisina o 30% mayores 7 mm Ø: tratamiento activo Elección de tratamiento según tamaño y posición Cálculos renales: ▪ Coraliforme → Nefrolitotomía Percutánea ▪ Cálculo > 30 mm → Percutánea ▪ Cálculo < 30 mm → LEC ▪ Cálculo cáliz inferior → Percutánea o LEC  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Elección de tratamiento según tamaño y posición Cálculos ureterales: ▪ Uréter superior → LEC o Ureteroscopía + Holmium láser? ▪ Uréter medio → LEC o Ureteroscopía + Holmium láser? ▪ Uréter bajo → LEC o Ureteroscopía Cálculo + infección urinaria ▪ Tratamiento antibiótico Gram (-) ▪ Desobstrucción vía urinaria - Nefrostomía - Cirugía endoscópica - Catéter JJ - No LEC con ITU - Cirugía clásica Tratamiento quirúrgico - Litotricia extracorpórea LEC (contraindicada en embarazo, infección y trastornos de coagulación) - Nefrolitotomía percutánea - Ureterolitotomía endoscópica - Cirugía convencional  Leonardo Montaño, Valentina Dorado INFECCIONES URINARIAS Definición La infección del tracto urinario (ITU) consiste en la colonización y multiplicación microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se divide en infecciones urinarias altas e infecciones urinarias bajas. hay tiebre no CLASIFICACIÓN - Infección Urinaria Baja: Comprendidas desde la unión ureterovesical descendiendo hasta la uretra. Cistitis Uretritis Prostatitis resist ariñones desde Infección Urinaria Alta: Están incluidas las vías urinarias desde la unión ureterovesical ascendiendo hasta el riñón. Pielonefritis (más común) tiebre y puño percusión (t) ¿Cómo diferenciamos una infección urinaria baja de una infección urinaria alta? - A través de los síntomas ¿Cuál es la única infección urinaria baja que puede tener fiebre? - Prostatitis Aguda - Calcio cistina mucha - destrubita Etiología y Escherichia Coli (80% por Bacterias) & calculos e calalos caraliformes Proteus mirabilis produce es Klebsiella Enterobacter Serratia Pseudomonas Staphylococcus saprophyticus Enterococcus Staphylococcus aureus Cándida (más común por hongos)  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Causas INFECCIN URINARIA BAJA INFECCIÓN URINARIA ALTA - Relaciones sexuales - Relaciones sexuales - Embarazadas - Embarazadas - Mujeres mayores de 70 años - Descenso de vejiga - Mal aseo (Limpiarse de atrás hacia adelante después de ir - Mal aseo al baño) - Diabéticos - Niños con uso prolongado de un solo pañal - Catéteres - Diabéticos - Retención urinaria - Sonda permanente: máximo 7-10 días sin ATB - Conexiones anómalas entre la vejiga y el ano - Trasplante renales fistula - Fimosis Sintomatología CISTITIS URETRITIS PIELONEFRITIS - Disuria - Disuria - Disuria - Polaquiuria - Polaquiuria - Polaquiuria - Urgencia miccional - Quemazon al tiral - Nicturia - Dolor supra-púbico de la micción thombres - Fiebre - Turbidez y mal olor de la orina - Escalofríos - Dispareunia - Dolor en fosa lumbar - Hematuria terminal - Dolor abdominal - Náuseas y vómitos ¿Cuál es la diferencia entre una Pielonefritis y Uretritis? - En la pielonefritis hay fiebre y dolor en la región lumbar O-txcampo DIAGNÓSTICO Antecedentes Clínica Hemograma Urea y Creatinina Ecografía renal Examen de orinaturocultivo o Leucocitos = Inflamación, No infección enitrocitil + leurocitos ↑ o Nitritos (-) = No significa nada (probablemente Gramt ↳ pielorefritis Solo entrocinas y escalculos o Nitritos (+) = Infección Urinaria por Gram (-) → E. Coli o Olor surgenet: Olor único o característico levaduras honges - o Proteína (orina norma)l: Ninguno cetonas enayuno/dieta = o Azúcar (orina normal): Ninguno o Piocitos (orina normal) = Ninguno o Hematíes (orina normal): 1-2 x campo o En la Infección Urinaria Alta es normal la presencia de hematíes o Hematíes elevados + Leucocitos elevados = Pielonefritis o Hematíes elevados + Leucocitos normales = Cálculo + 100 infeccio. 000 colonias y campo es Ninoturanoine 100mg c/0-6m Leonardo Montaño, Valentina Dorado INFECCIONES RECURRENTES ITU recurrente se define como la presencia de: - 2 o más ITUs sintomáticas en 6 meses - 3 o más en 12 meses Mujeres postmenopáusicas especialmente: se presentan recurrencias de 3 a 5 veces por año Descartar anomalías anatómicas Descenso de vejiga Prolapso uterino Diabéticas Hipertrofia prostática Tratamiento de infecciones recurrentes: 1. ATB según el urocultivo 2. Luego se da ATB profilácitco: ATB por 10 días, se realiza un control de cultivo + Examen de orina, si el resultado es negativo, el paciente queda tranquilo. De ahí, profilaxis con Nitrofurantoina 100 mg, 1 vez/día o Fosfomicina 2 g, 1 vez al mes. La profilaxis consiste en dar ATB en dosis más pequeña y menos veces al día. COMPLICACIONES Resistencia a los ATB Abscesos renal Sepsis Necesidad de extirpar el riñón por infección intratable  Leonardo Montaño, Valentina Dorado TRATAMIENTO Tratamiento ambulatorio (ITU-CISTITIS-PIELONEFRITIS LEVE) - Flavoxato 1 com VO c/12 hrs por 3-7 días (antiespasmódico) → Evita ganas de orinar - Clorhidrato de fenazopiiridina 200 mg VO c/8 hrs (analgésico) se debe advertir coloración anaranjado de la orina O - Norfloxacino 400 mg VO C/12 hrs por 7-10 días (1era línea) - URIDONOF (combinación de fenzopiridina y norfloxacino) - Trimetropim-Sulfametoxazol 160 /800 mg VO c/12 hrs por 7-10 días (1era línea) 2 - Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 hrs por 7-10 días (2da línea) 2 - Levofloxacina 500 mg VO c/día 7-10 días - Nitrofurantoina 100 mg VO c/6 hrs por 7-10 días; acompañado de un protector gástrico (1era línea, 1 era - vez) Acitro & Cuando continua la fiebre, no hay mejoría pese al tratamiento ambulatorio, persiste el dolor, las náuseas, vómitos, Giordano + o tiene alguna enfermedad de base, hay que internar al paciente. - · Amoxicilina: 500mg cada 8 horas por 7 días. En casos de pacientes embarazadas es el mejor tratamiento. Primera linea Tratamiento hospitalario - Hidratación con suero fisiológico o Ringer - Metoclopramida 10 mg EV c/8 hrs - Flavoxato 1 comprimido VO c---712 hrs por 3-7 días (antiespasmódico) - Clorhidrato de fenazopiiridina 200 mg VO c/8 hrs (analgésico) & - Ceftriaxona 1 g EV c/12 hrs por 7 días - Ciprofloxacina 200 mg EV c/12 hrs por 7 días (Comenzar) - Levofloxacina 500 mg EV c/día por 7 días & - Amikacina 500 mg EV c/12 hrs por 7 días (Comenzar) → Nefrotóxico x más de 10 días Y ototoxico - Imipenem 500 mg EV c/6 hrs por 7 días (Comenzar) - Lavado vesical: Cuando hay sedimento abundante y no mejora con ATB  Leonardo Montaño, Valentina Dorado TRAUMA UROLOGICO 1. LESION RENAL 10% de los politraumatizados tienen afección urogenital Lesión renal es la más común Contusas: (60 a 90%) accidentes en vehículos motorizados, caídas y lesiones durante la práctica deportiva Penetrantes: (10 a 40%) heridas por proyectil de arma de fuego y por arma blanca Hematuria es el mejor indicador de lesión del sistema urinario (>5 RBC/HPF) Grado de hematuria no se correlaciona con la severidad de la lesión renal Dipstick 97% especificidad y sensibilidad Indicaciones de estudio radiológico Hematuria macroscópica Hematuria Micro + Shock Lesiones severa asociadas Mecanismo del trauma TAC (UROTAC) gold standard a) Ultrasonido: - Papel FAST - Laceraciones corticales - Difícil ver hematoma perirenal agudo - Útil en seguimiento b) Pielografia intravenosa - Sensibilidad del 92% - Reemplazado por TAC - Define: o No función o extravasación c) One SHOT IVP - Paciente inestable (ej: shock hemorrágico) - Intraoperatorio - Toma de decisiones - Contraste 2 ml/kg + Rx simple de 10 minutos  Leonardo Montaño, Valentina Dorado d) Tomografía computarizada (UROTAC): - SyE - Buen detalle anatómico - 100-125 cc contraste yodado no-ionizado - Imágenes a los 90 s - Fase arterial = lesión V 1er grado: Contusión o hematoma subcapsular no expansivo, sin laceración 2do grado: Hematoma perirrenal no expansivo, laceración cortical de < 1 cm de profundidad, sin extravasación 3er grado: Laceración cortical de > 1 cm de profundidad, sin extravasación de orina 4to grado: Laceración a través de la unión cortico-medular y llegando hasta el interior del sistema colector o vascular: Lesión segmentaria de una arteria o vena renal con hematoma contenido - A: laceración > 1cm que lla al sistema colector, lesión de arteria o vena - B: riñón normal, corte en arteria o vena 5to grado: Laceración: estallido renal o vascular, lesión o avulsión del pedículo renal - A: estallido renal - B: riñón sano, laceración de arteria y vena 1er grado: paciente en observación 2do y 3er grado: no se opera 4to y 5to grado: se opera COMPLICACIONES Tempranas - Hemorragia - Extravasación urinaria (urinoma) - Absceso perirrenal Tardías - Hipertensión - Hidronefrosis - Fístula A – V  Leonardo Montaño, Valentina Dorado 2. LESION VESICAL Ocurren principalmente por fuerzas externas Asociado a fractura pélvica Vejiga llena (peritonitis) Otra causa común es la iatrogenia Tipos Ruptura extraperitoneal: (50-85%) (por fragmentos óseos, generalmente cerca del cuello vesical o por aumento en la presión intra-vesical) Ruptura intraperitoneal: (15-45%) (por trauma contuso en pac. Con vejiga llena, generalmente en el domo vesical) Extra e intraperitoneal: (0-12%) Signos y síntomas Incapacidad para la micción Hematuria macroscópica Dolor abdominal Dolor pélvico Abdomen agudo Diagnóstico La CISTOGRAFIA RETRÓGRADA es el procedimiento de diagnóstico estándar para trauma vesicular. La vejiga se debe distender mediante la instilación de 350 ml de un medio de contraste. Se debe obtener una placa pos-miccional La cistografía por TC es una técnica alternativa excelente Tratamiento Intraperitoneal: Intervención quirúrgica más reparación vesical Extraperitoneal: Colocación de sonda transuretral  Leonardo Montaño, Valentina Dorado 3. LESION URETRAL Poco frecuentes Casi siempre en varones Las lesiones van desde contusión a laceraciones parciales o totales Causa más común - Anterior (caída a horcajadas) - Posterior (fractura de pelvis) Porciones de la uretra en el varón Uretra anterior - Uretra peniana - Uretra bulbar Uretra posterior - Uretra membranosa (esfínter externo) - Uretra prostática (cruza a través de la próstata) Signos y síntomas de la lesión uretral posterior Dolor abdominal bajo Incapacidad para la micción Fractura pélvica Sangre en el meato uretral Contusiones suprapúbicas o perineales Al tacto rectal próstata alta o no palpable Signos y síntomas de la lesión anterior Uretrorragia Dolor perineal Hematoma perineal Edema del área genital o perineal Tacto rectal normal Tipos de lesión uretral - Tipo I: estrechez uretral - Tipo II: ruptura proximal al diafragma - Tipo III: ruptura próxima y distal al diafragma  Leonardo Montaño, Valentina Dorado Tratamiento Cuidados de emergencia Derivación urinaria (Talla vesical o Cistostomía abierta o por punción) Reparación retardada de la uretra (3-6 meses después del evento) Técnica utilizada según el sitio afectado y su longitud Complicaciones Impotencia (13-30%) Aneyaculación (15%) Incontinencia (2-44%) Estenosis posoperatoria (12-15%) IMPORTANTE En casos de LESION DE URETRA: Nunca colocar sonda (Hematoma genital, sangre en meato) UTEROCISTOGRAFIA RETRÓGRADA: CONFIRMA LA SOSPECHA Todo paciente que llega con sangre en el meato y hubo un accidente (fractura de pelvis) NO colocar sonda