Hernie hiatale et RGO PDF

Hernie hiatale et RGO Présenté par Dr BAMOGO Samuel DES II de Chirurgie Générale Superviseur: Pr M. ZIDA 1 OBJECTIFS Définir une HH et un RGO Diagnostiquer un RGO et une HH Connaître les attitudes thérapeutiques...

Hernie hiatale et RGO Présenté par Dr BAMOGO Samuel DES II de Chirurgie Générale Superviseur: Pr M. ZIDA 1 OBJECTIFS Définir une HH et un RGO Diagnostiquer un RGO et une HH Connaître les attitudes thérapeutiques 2 PLAN 1.GENERALITES 1.1. Définition 1.2. Intérêts 1.3. Rappels  Rappels anatomiques  Ethiopathogenie  Rappels anatomopathologiques 2.FORME TYPIQUE 2.1. TDD : HH et RGO avec manifestations œsophagiennes  Signes cliniques  Signes paracliniques 3 PLAN 2.2. Evolution/complications 3. AUTRES FORMES CLINIQUES 4.DIAGNOSTIC POSITIF 5.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 6.TRAITEMENT 6.1. Buts 6.2. Moyens 6.3. Méthodes 6.4. Indications 6.4. Surveillance 6.5. Complications 4  1. GENERALITES 1.1 Définition Elles sont définies par le déplacement de la jonction œsophago-gastrique ou de la grosse tubérosité dans le thorax à travers l’orifice œsophagien du diaphragme. Le RGO désigne le passage, à travers le cardia, du contenu gastrique 5  1. GENERALITES 1.2 Intérêts Epidémiologique: Pathologies fréquente Burkina Faso, TRAORE notait 48 % des oesophagopathies Diagnostic: Interrogatoire +++ Clinique très évocatrice Imagerie + 6  1. GENERALITES Thérapeutique: 1er temps médical et ou chirurgicale secondairement chirurgicale Pronostic: Bon 7  1. GENERALITES 1.3. Rappels Rappel anatomique - Le diaphragme: muscle, cloison étanche entre thorax et abdomen 8 9  1. GENERALITES Rappel anatomique - Œsophage: abdominal est à ce niveau maintenu en place par un fascia d’accolement postérieur, par le ligament gastro phrénique et par le pédicule coronaire stomachique ou gastrique gauche 10 11  1. GENERALITES Ethiopathogenie -La hernie hiatale est fréquente à partir de 50 ans -Elle est plus fréquente chez la femme que l’homme 12  1. GENERALITES Ethiopathogenie - Facteurs de risque : traumatisme : effort violent avec hyperpression abdominale. Facteurs endocriniens : hypothyroïdie, spasmophilie Obésité, Grossesses Hypotonie du SIO Intervention chirurgicales sur l’estomac et le bas œsophage 13  1. GENERALITES Rappels anatomopathologiques On distingue 3 types de hernie hiatale - Type I - Type II - Type III 14 Type I : Hernie par glissement (cardio-oesophagienne) Plus fréquente Oesophage intra-thoracique Pas de sac péritonéal Œsophage s’abouche au sommet de la hernie Il est de longueur normale ou raccourci (brachyoesophage acquis) Existence d'un RGO 15 Type II : Hernies par roulement (para-œsophagienne) Rare Grosse tubérosité intra thoracique Œsophage en place Longueur normale Présence d'un sac péritonéal. 16  Type III : Hernies mixtes Associent les 2 types précédents Existence d’un RGO 17  2. SIGNES 2.1. TDD: Hernie hiatale et reflux gastro- œsophagien avec manifestations œsophagiennes Signes fonctionnels typiques - Pyrosis: brulure retro-sternale ascendante - Régurgitations acides: remontée du liquide gastrique acide jusqu’au pharynx sans effort de vomissements - Les syndromes postural et post prandial Signes fonctionnels atypiques - Douleur épigastrique -Laryngite a répétition - Nausées, éructations -Pneumopathie récidivantes 18  2. SIGNES 2.1. TDD: Hernie hiatale et reflux gastro- œsophagien avec manifestations œsophagiennes Signes d'alarme - Terrain alcoolo-tabagique - Dysphagie - Amaigrissement - Hémorragie digestive avec anémie Signes généraux -Etat général conservé -Anémie clinique 19  2. SIGNES Signes physiques -L’examen de l’abdomen est pauvre pouvant révéler une légère sensibilité de la région épigastrique -L’examen pleuro pulmonaire permettra de rechercher une broncho pneumopathie conséquence du reflux dans l’arbre trachéo bronchique 20  2. SIGNES Signes paracliniques Endoscopie digestive haute : Examen de 1ere intention mais pas systématique Examen normal n'élimine pas le diagnostic Elle permet de faire le diagnostic par la présence du cardia dans le thorax matérialisée par l’ascension de la ligne Z , de préciser le retentissement du RGO, le stade de gravité de l’œsophagite, la pratique de biopsies dans les zones anormales et de rechercher une pathologie gastro-duodénale associée 21  2. SIGNES Signes paracliniques Phmetrie: Examen de 2eme intention Permet de mettre en evidence le reflux et relie la symptomatologie douloureuse à ce reflux 22  2. SIGNES Signes paracliniques Le Transit oeso-gastro-duodénal aux hydrosolubles : Permet de voir les grosses hernies hiatales Certaines manœuvres, malade en Trendelenburg ou décubitus latéral en incidence oblique antérieure permettent de visualiser les petites hernies sous forme d’une poche herniée, arrondie, ovulaire ou tubulaire, l’oesophage dans sa partie inférieure est plus ou moins tortueux. Le TOGD met en évidence une sténose, un ulcère de l’oesophage et un brachyoesophage. 23  2. SIGNES Signes paracliniques La manométrie révèle : + Une hypertonie du SIO + Des troubles du péristaltisme + Baisse de la pression du SIO La scintigraphie œsophagienne est indiquée surtout chez l'enfant ou le nourrisson 24  2. SIGNES 2.2. Evolution Œsophagites superficielles (Grades 1 et 2) Œsophagites graves (3 et 4), ulcère, sténose, métaplasie gastrique du bas œsophage. Anémie hypochrome Complications pulmonaires à type de broncho-pneumopathie, d'abcès du poumon 25  2.2. FORMES CLINIQUES Formes anatomiques HH/glissement notre TDD HH par roulement -Douleurs post prandiales de siège épigastrique, sous costal gauche, même thoracique -Cette douleur peut apparaître lorsque le malade est en décubitus dorsal ou penché en avant. Son caractère constrictif peut faire évoquer une crise d'angine de poitrine, les grosses hernies entraînent une dyspnée 26 -Évolution non traitée est émaillée de complications surtout : + Les anémies par gastrites œdémateuse et hémorragique + Un ulcère gastrique au niveau du passage gastrique + Le volvulus gastrique étranglé pouvant aboutir à une perforation gastrique (intolérance alimentaire absolue) Effort de vomissements avec régurgitation uniquement de salive Une douleur thoracique avec polypnée Pas de distension abdominale ASP et le TOGD aux hydrosolubles font le diagnostic 27  Formes atypiques Il peut s'agir de manifestations ORL : paresthésie pharyngée, fausses angines à répétition, dysphonie, enrouement chronique, laryngite postérieure, otalgie. Il peut s'agir de manifestations pulmonaires : toux nocturne ou post prandiale, pneumopathie à répétition, bronchite chronique et surtout crise asthmatiforme, douleurs thoraciques, éructation en salve et hoquet. Manifestation cardiaques: douleurs thoraciques pseudo angineuses douleurs de type constrictif, de siège retro sternale avec irradiation dans la mâchoire ou le bras gauche, ingestion de liquide très chaud ou très froid et s’aggraver pendant les périodes de stress 28  Formes compliquées Hémorragie (hématémèse ou méléna) mais aussi saignement occulte responsable d'une anémie sidéropénique. Sténose peptique responsable de dysphagie 29  Formes associées A la lithiase biliaire: lithiase biliaire + HH + diverticulose colique forment la triade de Saint. Cette association est rencontrée dans 15-20 % des cas A un ulcère duodénal: c’est une association classique mais moins fréquente que la précédente 30  Forme selon le terrain Chez le nourrisson et l'enfant: retard de croissance, un syndrome de Mendelson : inondation bronchique brutale avec apnée responsable d'accidents de mort subite Reflux gastro- œsophagien chez la femme enceinte au dernier tiers de la grossesse (hyperpression intra abdominale), cesse après l'accouchement 31  3. DIAGNOSTIC 3.1. Diagnostic positif -Pyrosis -Régurgitation -Fibroscopie -TOGD -Manométrie et PH-métrie 32 3.2. Diagnostic différentiel -Une angine de poitrine -Une affection pulmonaire et ORL -Une cholécystite aigue -Ulcère gastrique, une gastrite -Une éventration diaphragmatique 33  6 - TRAITEMENT 6.1. BUTS -Soulager les symptômes -Repositionner l’estomac dans l’abdomen -Prévenir les récidives et les complications 34  6.2. MOYENS Médical : -Les mesures hygiéno-diététiques Le malade doit éviter de se pencher en avant, de se coucher juste après les repas, de porter des habits trop serrés Éviter le chocolat, graisses, alcool, menthe, le tabac, le café Éviter certains médicaments (anti-cholinergiques, inhibiteurs calciques, le diazépam, les dérivés nitrés). 35 -Les médicaments utilisés : Anti- acides et les alginates Les anti- sécrétoires gastriques Antagonistes des récepteurs H2 a l'histamine (cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine) ont une efficacité prouvée. Les benzimidazolés substitués (omeprazole 20 à 40 mg, mopral, lanzoprazole 30 à 60 mg, lansor sont des anti-sécrétoires très puissants. Les prokinétiques augmentent le tonus du SIO et la vidange gastrique. Ce sont :les antidopaminergiques (métoclopramide : primpéran), le dompéridone (motilium), le cisapride (prépulsid) est un cholinomimétique indirect qui agit en favorisant la libération d’acétylcholine au niveau des plexus mésentériques digestifs. Le cisapride 20 mg est efficace contre la prévention des récidives 36 Chirurgical : La voie d'abord: médiane sus ombilicale Voie thoracique gauche ou droite Cure coelioscopique des hernies hiatales est possible L’exploration de la jonction cardio-tubérositaire 37 -Méthodes et techniques C1) Hernies par glissement C1-1 : Reposition anatomique du cardia L'intervention de Lortat Jacob comporte la réduction de la hernie, la suture des piliers du diaphragme, la restauration de l'angle de His par suture de la grosse tubérosité au bord gauche de l’oesophage et la fixation de la grosse tubérosité au diaphragme L'intervention de Hill comporte après fermeture du hiatus, la fixation de la jonction cardio-œsophagienne au tissu pré- aortique, réalisant ainsi une gastropexie postérieure 38 C1-2 : Confection d'une valve cardiale L’intervention de Nissen : une valve circulaire est mise en place en entourant l’oesophage abdominal par un manchon de grosse tubérosité gastrique qui est suturé en avant (fundoplicature). Risque de dysphagie. Pour éviter ces inconvénients, on a proposé des hemi- valves Hémi-fundoplicature postérieure de Toupet Hémi-fundoplicature de Dor 39 C1-3 : les Interventions indirects Associent vagotomie, antrectomie et une anastomose gastro- jéjunale sur une anse en Y de Roux. Diversion duodénale totale C2) Les hernies hiatales par roulement Simple Réduction de la hernie Fermeture de l'orifice 40 6.3. Indications Si hernie hiatale par roulement -L’indication opératoire est absolue à cause de risque d’étranglement et de volvulus. -On fera une réduction et une fermeture de l’orifice hiatal. 41  Si hernie hiatale par glissement -HH symptomatique sans oesophagite -HH avec œsophagite type I, II, III -Il faut d’abord un traitement médical à base d’IPP sur plusieurs semaines -Si HH avec œsophagite grade IV, HH persistante malgré un traitement médical bien conduit -Il faut passer au traitement chirurgical -On fera une opération de Nissen 42 6.5. Complications Plaies œsophagiennes Plaies spléniques pouvant nécessiter une splénectomie Syndrome post fundoplicature Il s’associe en post opératoire précoce dysphagie, impossibilité d’éructer et de vomir, météorisme abdominal. Migration intrathoracique de la fundoplicature. Elle survient quand les piliers du diaphragme ne sont pas fermés. Dysphagie, c’est la complication la plus invalidante 43  BIBLIOGRAPHIE Enseignement hospitalo universitaire Pathologie chirurgicale Patel EMC ( formes cliniques du RGO, oesophagite peptique ). EMC hernie hiatale Anatomie KAMINA 44 MERCI DE VOTRE ATTENTION 45