Seminario 1: Cirugía de la ERGE. Hernia Hiatal y Paraesofágica PDF

Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga...

Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares TEMA 4: CIRUGÍA DE LA ERGE. HERNIA HIATAL Y PARAESOFÁGICA 1. OBJETIVOS - Conocer los diferentes tipos de hernias diafragmáticas describiendo sus características clínico-diagnósticas. - Repasar conceptos fundamentales anatómicos, así como los factores que regulan su competencia y los que protegen al esófago del reflujo gástrico de interés para su abordaje quirúrgico. - Ver cuáles son las indicaciones quirúrgicas del RGE, así como las diferentes técnicas disponibles. - Conocer las formas de presentación clínica de las hernias paraesofágicas y alternativas de tratamiento quirúrgico de las hernias diafragmáticas. 2. IMPORTANCIA DE LA ERGE La importancia de la ERGE radica en que alrededor del 30% de la población tiene episodios de reflujo en determinadas circunstancias. También tiene gran trascendencia clínica, se puede padecer una dispepsia leve o una enfermedad grave. Además, ha habido profundos avances en el tratamiento del ERGE, gracias al omeprazol desde el punto de vista médico o a la laparoscopia desde el lado quirúrgico en régimen de cirugía mayor ambulatoria. Es importante saber que la única opción “curativa” es la cirugía. 3. CONCEPTOS 3.1 ESOFAGITIS POR REFLUJO Es provocada por el reflujo del contenido gástrico en el esófago, de modo frecuente y abundante, que normalmente está impedido por los mecanismos fisiológicos antirreflujo que veremos más adelante. 3.2 HERNIAS HIATALES Una hernia hiatal es una protrusión del estómago a través del diafragma mediante el hiato esofágico. Hay dos tipos: - Hernia por deslizamiento o tipo I - Hernia paraesofágica o tipo II En la imagen siguiente observamos el diafragma visto desde abajo, donde se representa con la letra A el hiato esofágico. Es en este donde nos situaremos a lo largo de la clase. No debemos olvidarnos, sin embargo, de que también existen la hernia de Bochdalek, representada con la letra B, y el foramen de Morgagni con la letra D. Estas dos últimas son hernias diafragmáticas. Cuando el orificio hiatal está ampliado, como se ve en la primera imagen, y se forma una hernia hiatal, esta aumenta la probabilidad de que se altere el esfínter esofágico inferior. En la misma imagen se observan los pilares del diafragma cerrados, que refuerzan el mecanismo antirreflujo. Por otro lado, debemos conocer que si se daña el tronco vagal anterior se puede alterar el vaciamiento gástrico. Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares NOTA: la demostración de una hernia hiatal NO implica la existencia de ERGE, y del mismo modo, hay casos de ERGE sin objetivarse hernia hiatal. 3.3 REFLUJO GASTROESOFÁGICO NO COMPLICADO En él el reflujo gastroesofágico es debido al ascenso anormal y repetido del contenido gástrico en el esófago. Este contenido es habitualmente ácido, pero puede ser alcalino después de intervenciones como piloroplastias, vagotomías, gastrectomías parciales o gastroenteroanastomosis. 4. MECANISMOS ANTIRREFLUJO - Esfínter esofágico inferior EEI: es el más importante. Cuando el esfínter esofágico inferior funciona correctamente impide que el contenido ascienda desde el estómago hasta el esófago. Sin embargo, cuando falla este sistema se forma un reflujo que daña la mucosa esofágica. - Segmento intraabdominal esofágico. - Ondas de barrido - Función pilórica: si está alterada por ejemplo por un ulcus duodenal o por una piloroplastia los mecanismos antirreflujo estarán alterados. - Membrana frenoesofágica. - Pilar diafragmático derecho. - Roseta mucosa: la mucosa gástrica provoca que el cierre sea perfecto si el EEI funciona bien. - Ángulo de Hiss: si funciona correctamente mantiene los alimentos en el estómago evitando su reflujo hacia el esófago. 5. CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS AL RGE - Hernia hiatal: explicada anteriormente. - Ulcus duodenal: por alteración de la función pilórica. - Colelitiasis: por vecindad y porque también altera los mecanismos antirreflujo. - Obesidad: por la hiperpresión abdominal que causa, al igual que ocurre en una mujer embarazada. - Cirugía previa de la zona - Braquiesófago o esófago corto - Sondaje nasogástrico: altera el funcionamiento de la roseta mucosa. Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares - Lactantes: en ellos los mecanismos antirreflujo no han madurado y es por ello que tienen “buches”. Esto mejora con el tiempo espontáneamente y es raro que necesite cirugía. 6. COMPLICACIONES - Estenosis esofágica: habitualmente asociado a una úlcera esofágica. - Úlcera esofágica: puede ocasionar una hemorragia o una perforación que requiera intervención quirúrgica urgente. - Afectación faríngea: es muy frecuente que los otorrinos vean a un paciente que tenga una ronquera o una afectación faríngea por un reflujo gastroesofágico. - Complicaciones pulmonares: hay pacientes con reflujo mantenido y severo que refieren de crisis asfícticas nocturnas después de una comida copiosa, pues cuando se acuestan la comida asciende y se atragantan. - Neoplasias esofágicas: existe una relación clara entre un reflujo persistente no tratado y la aparición de una neoplasia del ⅓ inferior del esófago, especialmente los adenocarcinomas. - Esófago de Barret: tras la intervención del paciente no es necesario continuar la vigilancia mediante endoscopias. - Laringitis u otitis media recurrente: puede ocurrir también por reflujo a pesar de no tener clínica típica de acidez. 7. PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO MÉDICO Como ya se ha comentado, el tratamiento médico es ineficaz. Esto es producido por: - La recidiva precoz de los síntomas al cesar la medicación. - La regurgitación responde mal, es decir, a un enfermo se le puede tratar con eficacia el ácido y pero puede seguir teniendo crisis asfícticas o episodios de regurgitación. - Los problemas de administración de omeprazol a largo plazo. Está demostrada la aparición de osteoporosis sobre todo en mujeres postmenopáusicas por la toma frecuente de omeprazol. Sin embargo, no está claro su potencial neoplásico, parece ser que produce la hiperplasia de células enterocromafines y aumenta las neoplasias extragástricas gastrina dependientes. - Costes: antiguamente el omeprazol era un medicamento muy caro, sin embargo, aunque ahora es más asequible, si se toma durante mucho tiempo habría que valorar los costes. 8. OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA - Establecer un segmento de esófago infradiafragmático que recupere el mecanismo valvular de una persona sana. - Alivio completo y permanente de los síntomas y las complicaciones de la ERGE. - Evitar la necesidad de dieta. - Evitar la necesidad de tratamientos sobre todo por sus posibles efectos secundarios. - En resumen, el objetivo de la cirugía pretende mejorar la calidad de vida. 9. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - Necesidad de realizar una operación que reconstruya una anatomía normal y reposicione un segmento de al menos 3-4 cm de esófago en el abdomen, y gracias a un sistema valvular o de otro tipo, como puede ser una fijación que impida el ascenso, restaure un esfínter con presión normal. - Evitar que los enfermos tengan un vaciamiento esofágico alterado, pues la confección de un sistema valvular demasiado cerrado sería el origen de un estasis esofágico que generaría una disfagia postoperatoria.  Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares 9.1. INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La indicación es fundamentalmente clínica, sobre todo si: Aparecen complicaciones. El tratamiento médico es problemático, debido a un inadecuado control de los síntomas porque el enfermo persiste con ardor retroesternal, regurgitación, persistencia de la esofagitis; por un mal cumplimiento o el descontento por parte del paciente. Necesidad de altas dosis del tratamiento a largo plazo. Se trata de una hernia tipo II o paraesofágica, que debido a sus potenciales complicaciones siempre tiende indicación quirúrgica. Hay concomitancia con otra patología que requiera tratamiento quirúrgico. Por ejemplo, un enfermo con obesidad con una gran hernia de hiato en el que sea de vital importancia reparar los pilares de en ese momento, o un enfermo que se va a operar de la vesícula y tiene reflujo. Esta indicación es siempre RELATIVA. 10. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES El tratamiento quirúrgico de la ERGE está indicado en... Pacientes con formas persistentes y progresivas. Paciente sintomático con pH de 24 h patológica, aunque no exista demostración de insuficiencia del EEI. Pacientes jóvenes (< 49 años). Se debe valorar la necesidad de consumo de omeprazol con las expectativas de vida. Pacientes con esofagitis endoscópica grave que no responde bien al tratamiento. Pacientes que desarrollan estenosis. Incluso, habrá que realizar una dilatación esofágica, previo a la cirugía antirreflujo. 10.1 CONFIRMAR ANTES DE LA OPERACIÓN IMPORTANTE. Antes de la operación, hay que confirmar que los síntomas dependen del RGE y no de otras circunstancias patológicas, para lo cual hay que comprobar que: El EEI es defectuoso La fuerza de propulsión esofágica sea correcta Descartar el reflujo duodeno-gástrico. Es importante saber que, generalmente, los pacientes que responden bien al omeprazol, responden bien a la cirugía. 11. PROBLEMAS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Hay cierta controversia sobre la eficacia a largo plazo, pero cabe la posibilidad de que, a pesar de haber mejorado, la sutura que se daba no era totalmente la correcta; o que el paciente engorde, porque ya se encuentra mejor, y el mecanismo antirreflujo que creamos con esa válvula no es eficaz. Disfagia transitoria de 2-3 meses. En el mejor de los casos esta sólo se prolonga unas 2 semanas. Si supera los tres meses, significará que hemos cerrado demasiado y hemos creado un mecanismo valvular que está mal confeccionado. Los problemas son dependientes del cirujano que la practica. Hay que hacer un traje a medida, y este traje debe quedar correctamente hecho. Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares 12. REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA a) REGRESO DEL ESTÓMAGO A LA CAVIDAD ABDOMINAL A la izquierda, la imagen muestra el antes y el después del procedimiento quirúrgico. Anteriormente, había una gran hernia de hiato protruyendo en la zona supradiafragmática, desplazando el esófago y el estómago a dicha posición. Si hay una hernia de hiato, tenemos que reducirla y lograr un segmento de esófago abdominal. El hiato hay que cerrarlo, y el estómago debe volver a su posición habitual. b) DEFECTO DE LA CRURA (PILARES) Aquí estarían los pilares esofágicos, y si hay un defecto de estos pilares hay que cerrar. c) APROXIMACIÓN DE LOS PILARES - Para cerrarlo hay que dar unos puntos de sutura, pero comprobando que el cierre de hiato permita el paso de la comida. - Esto lo logramos pasando una sonda por la sutura para no cerrar demasiado, pues si esto ocurre, volvería a estar estenótico y no se podría solucionar con dilatación endoscópica. 12.1 TÉCNICA NISSEN (360º) Se confecciona utilizando la curvatura mayor gástrica porque la onda de contracción esofágica, va en el sentido que se muestra en la imagen, y nosotros al volver a confeccionar esta válvula, si lo confeccionamos correctamente, la valva se va a relajar cuando la comida llega a esa zona. Si en lugar de coger la curvatura mayor gástrica, cogemos una zona más abajo del estómago, el enfermo puede tener también una disfagia. Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares Al final de la intervención, observamos un cierre correcto del hiato, y la confección de una válvula, que permita un mecanismo valvular, con un calibrado de una sonda, que haga que no esté estenótico esa zona. 12.2 PROCEDIMIENTO DE TOUPET (270º) Para evitar el cierre excesivo, en vez de cerrar 360º como en el procedimiento de Nissen, lo cierra simplemente a 270º. Destacar que esta técnica es la elegida por muchos profesionales. 13. ERGE EN OBESO MÓRBIDO Si al paciente con obesidad mórbida se le hace un By Pass gástrico, realmente estamos impidiendo el reflujo de la mayor cantidad de ácido del estómago en el esófago, por lo que se benefician bastante de un by pass gástrico. Además de ello, si hay que reforzar los pilares, habría que hacerlo también en pacientes con obesidad mórbida. Si a este paciente le hacemos una operación de Nissen, probablemente fracasaremos. Por tanto, asociamos el bypass gástrico en los obesos mórbidos. A continuación se proyectó un vídeo de la técnica NISSEN laparoscopio. 14. TIPOS DE HERNIAS HIATALES 14.1 HERNIAS PARAESOFÁGICA O TIPO II: Suponen 2-5% La unión gastroesofágica, está en posición subdiafragmática. La clínica se manifiesta con: - Hemorragia digestiva alta - Disfagia y pesadez de estómago - Volvulación del estómago - Obstrucción aguda - Posible recurrencia incarceración y necrosis - No es habitual el reflujo, pues la unión está en posición subdiafragmático ES UNA URGENCIA QUIRÚRGICA Rx tórax lateral: Masa con nivel hidroaéreo en situación retrocardial  Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares Tránsito gastroduodenal: estómago prácticamente volvulado y rotado dentro del tórax en su totalidad Tránsito gastroduodenal de control: 10 meses después de la intervención MALLAS EN EL HIATO/ GASTROPEXIA Si la hernia hiatal es muy grande, se puede utilizar una malla reabsorbible, para reforzar la zona. También se puede fijar el estómago a la pared abdominal anterior con puntos (gastropexia), para evitar su ascenso al tórax. NOTA: en el vídeo de este tema no se podían realizar las preguntas en la plataforma de EDPUZZLE, por lo que se proyectaron en el aula. NOTA: hay apartados de preguntas que el profesor no justificó en la clase. PREGUNTA DE EDPUZZLE Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares 1. Señale, ¿Cuál no se asocia a reflujo? a) Embarazo Incorrecta. b) Obesidad Incorrecta. c) Sonda nasogástrica Incorrecta. d) Estenosis pilórica Incorrecta. e) Cáncer colorrectal CORRECTA 2. ¿Qué pruebas son recomendables antes de una cirugía por reflujo? a) Manometría CORRECTA. Antes de operar se debe conocer la motilidad del esófago. b) pHmetría CORRECTA. Sin ella no se puede evidenciar fisiológicamente el reflujo. c) Endoscopia CORRECTA. d) Broncoscopia Incorrecta. e) TAC Incorrecta. PREGUNTAS DE WOOCLAP 1. ¿Cuáles de las siguientes opciones consideras imprescindibles para una indicación correcta de cirugía antirreflujo? a) El paciente presenta clínica de dispepsia y pesadez postprandial que no mejora con antiácidos. Incorrecta. b) pHmetría que demuestra RGE patológico. CORRECTA. c) Paciente joven con necesidad de Omeprazol puntual por episodios de acidez ocasionales. Incorrecta. Personas sanas en algún momento de su vida también pueden tener acidez y no ser patológico, como por ejemplo tras comidas copiosas. d) Clínica de pirosis y regurgitaciones que mejoran con altas dosis de Omeprazol fijo. CORRECTA. e) Pacientes con síntomas de faringitis crónica y neumonitis de repetición. Incorrecta. Estas enfermedades pueden tener otras causas independientes del reflujo. A continuación se hizo una pausa para hacer una breve explicación sobre mecanismos antirreflujo y tipos de hernias de hiato. El ácido no sube del estómago al esófago porque, como ya hemos visto, hay una serie de estructuras anatómicas y funcionales que lo impiden, de las que el esfínter esofágico inferior es la más importante, que tiene que tener un tono adecuado. Además, también influye el ángulo de His, que es el formado entre el esófago y el estómago, la línea z, que es la línea histológica que separa los dos epitelios y la roseta mucosa, unos pliegues de la mucosa del estómago que funcionan como válvulas que dejan pasar la comida pero no que ascienda el ácido. Como hemos dicho anteriormente las hernias hiatales se dividen en diferentes tipos.  Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares - En las hernias esofágicas tipo I la unión gastroesofágica está desplazada, por lo que son las que se relacionan con el reflujo. La cirugía de reparación está indicada cuando haya clínica de reflujo. - En la tipo II la unión gastroesofágica se encuentra en el mismo sitio y lo que está herniado es el fundus gástrico produciendo obstrucción. Se indicará cirugía cuando haya clínica obstructiva. - También hay hernias hiatales tipo III mixtas, donde la unión gastroesofágica puede haber ascendido y además esté herniada. - Las hernias tipo IV forman vólvulos. 2. Un paciente varón de 25 años con IMC de 44 refiere episodios de acidez intensa postprandial y regurgitaciones nocturnas frecuentes. La endoscopia demostró Esofagitis C. La pHmetría y manometría demuestran un reflujo ácido severo y un EEI hipotónico. Lleva un tratamiento de 80 mg/día de Omeprazol desde hace 4 meses y aunque se encuentra mejor de la acidez, las regurgitaciones persisten y confiesa ser incapaz de seguir la dieta que le indican. ¿Cuáles serían las actitudes más aconsejables? a) Apoyo por nutricionista y psiquiatra para conseguir unas cifras ponderales adecuadas y una vez conseguido replantear la situación Incorrecta. No le viene mal al paciente, pero no resuelve el problema b) Remitir al paciente para una valoración de una cirugía bariátrica que pueda ser eficaz también para el RGE CORRECTA. Técnica más eficaz para los pacientes con obesidad mórbida, con IMC > 40 c) Aumentar la dosis de Omeprazol y añadirle procinéticos para mejorar el vaciamiento gástrico Incorrecta. d) Realizar una funduplicatura de Nissen laparoscópica Incorrecta. e) Debido a la obesidad la intervención a realizar deberá ser por laparotomía Incorrecta. NOTA: la pregunta fue anulada por el profesor porque creía que otras respuestas como la a también podían ser correctas, debido a que en la pregunta debería poner actitudes más eficaces, en lugar de aconsejable. Se volvió a hacer otra pausa para hablar sobre técnicas de antirreflujo. En estas imágenes se muestra la técnica de Nissen (imagen C)y la técnica de Toupet (imagen B). Se aclara que ambas son igual de eficaces. Nissen tiene funduplicatura completa (360º), en cambio, la de toupet tiene una funduplicatura de 270º. La técnica de toupet se utiliza cuando la motilidad del esófago no es perfecta, pues crea menos disfagia, y aquellas donde la motilidad es perfecta se suele utilizar la otra. El profesor aclara que se puede usar tanto una, como la otra, pues ambas son eficaces para las técnicas antirreflujo  Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares 3. El médico de atención primaria ve en su consulta a un paciente de 18 años operado hace dos semanas de reflujo gastroesofágico. El joven refiere cierta disfagia al ingerir alimentos sólidos. ¿Cuál considera que debe ser la actitud del médico? a) Indicarle una dieta blanda de consistencia puré durante los próximos días, que evite los sólidos y valorar la respuesta CORRECTA. La cirujía antirreflujo, crea una cierta disfagia a los sólidos sobretodo durante el primer mes, porque lo que hace es una corbata alrededor del esófago. Esto fue en el primer mes, entre la cirugía y la inflamación, pues crea una disfagia a los sólidos que probablemente remite. Si no remitiera habría que hacer un estudio con bario o directamente una endoscopia con posibilidad de dilatación, en el caso de que el enfermo pasara 6 semanas sin poder tragar o fuera a más la disfagia. Por tanto, el primer mes se recomienda dieta líquida y blanda para evitar esa sensación de disfagia en el paciente. Para evitar una disfagia postoperatoria se coloca una sonda gorda calibrada en el esófago, para no dejar la valva demasiado apretada, otra manera para evitar la disfagia, es liberar el fundus, cortando y liberando los vasos cortos. b) Solicitar una endoscopia urgente Incorrecta. c) Añadir procinéticos Incorrecta. d) Solicitar una dilatación de la estenosis provocada por la funduplicatura. Incorrecta. COMI X: 1. El médico de Atención Primaria ve en su consulta a un varón de 26 años que fue intervenido de ERGE por vía laparoscópica hace 1 semana. El joven refiere disfagia al ingerir alimentos sólidos. ¿Cuál considera que debe ser la actitud a seguir? a) Solicitar una dilatación de la estenosis provocada por la Funduplicatura. b) Solicitar una Endoscopia urgente. c) Añadir procinéticos y Ziverel. d) Indicarle una dieta semiblanda durante los próximos días, que coma despacio y valorar la respuesta. e) Solicitar un Esofagograma con Bario y observar el vaciamiento esofágico. 2. Un paciente de 35 años, de nivel cultural alto,solicita información para decidir si se interviene o no de ERGE (Funduplicatura de Nissen Laparoscópica). Clínicamente, responde bien a dosis de Omeprazol altas. La pH-metría es muy patológica y la motilidad esofágica refleja un Esfínter Esofágico inferior hipotónico. De los siguientes aspectos señale el que considere ERRÓNEO: a) El paciente no refiere acidez pero el ORL es el que le indica operarse porque tiene Laringitis recurrente que no mejora con el Omeprazol. b) El cirujano que lo va a operar le comenta que si aumenta mucho de peso la intervención puede perder eficacia y recidivar la ERGE. c) Pese a los avances técnicos la intervención puede ser ineficaz a los 10-15 años y recidivar los síntomas. d) Le comentan que es seguro realizar la operación en CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria: se opera a primera hora y si está bien se va de alta ese mismo día). e) No tiene Hernia de Hiato según el tránsito baritado por lo que aún no debe operarse. 3. ¿Cuáles de las siguientes opciones no es una indicación de cirugía en un paciente con reflujo gastroesofágico? a) Rechazo del tratamiento médico. b) Concomitancia con una hernia paraesofágica. c) Complicaciones respiratorias de repetición (aspiración, neumonía, laringitis crónica...). d) Buen control de la sintomatología con omeprazol en paciente de edad avanzada. e) Falta de respuesta al tratamiento médico correcto y controlado. Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares 4. La técnica de Nissen 360o Es usada en: a) ERGE de repetición b) Disfagia transitoria 5. Un paciente varón de 25 años, con IMC de 44 Kg/m2, refiere episodios de acidez intensa postprandial y regurgitaciones nocturnas ocasionales que le ocasionan episodios asfícticos que consigue aliviar sentándose en la cama. La Endoscopia demostró Esofagitis. La pH-metría y Manometría demuestran un reflujo ácido severo y un EEI hipotónico. Lleva un tratamiento correcto con Omeprazol desde hace 4 meses y aunque se encuentra algo mejor, la acidez persiste y se confiesa incapaz de seguir la dieta que le indican. ¿Cuál sería la actitud más aconsejable? a) Realizar una funduplicatura de Nissen laparoscópica b) Apoyo por nutricionista y psiquiatra para conseguir unas cifras ponderales adecuadas y una vez conseguido replantear la situación c) Aumentar la dosis de omeprazol y añadirle procinéticos para mejorar el vaciamiento gástrico d) Posiblemente la mejor solución sea, tras valoración por Psiquiatría, realizarle un by-pass gástrico laparoscópico para tratar la obesidad y el reflujo. e) Debido a la obesidad la intervención a realizar deberá ser por vía transoral. 6. Un varón de 21 años, con IMC de 18 Kg/m2 (en los últimos 3 años ha perdido varios kg de peso).Desde hace años refiere episodios de acidez postprandial y regurgitación nocturna ocasional,que le provocan episodios de asfixia nocturna. Ocasionalmente se atraganta. Lleva un tratamiento de 40 mg/día de omeprazol desde hace 4 meses y aunque se encuentra algo mejor, la acidez persiste y se confiesa incapaz de seguir la dieta que le indican. ¿Cuál sería la actitud más aconsejable? a) Realizar un TC toracoabdominal para descartar tumor maligno. b) Realizar endoscopia, manometría, impedancia y pH-metría esofágica. c) Apoyo por nutricionista y psicólogo para conseguir unas cifras ponderales adecuadas y una vez conseguido replantear la situación. d) Realizar una funduplicatura tipo Nissen laparoscópica. e) Aumentar la dosis de omeprazol y añadirle procinéticos. 7. Un paciente de 30 años, de profesión maestro, IMC=26, consulta con el ORL por afonía. El ORL observa las cuerdas vocales muy inflamadas por lo que lo remite al Digestivo, para estudiar un posible reflujo gastroesofágico. El paciente no refiere acidez. La endoscopia gastroesofágica es normal. La pHmetría muestra datos de ERGE muy patológicos e hipotonía del EEI, con motilidad esofágica correcta. Se instaura Omeprazol a dosis correctas y progresivas pero el paciente no mejora de la afonía. ¿Cuál sería la conducta más correcta? a) Añadirle procinéticos b) Realizar un Bypass gástrico para evitar tanto reflujo ácido como el alcalino. c) Remitir nuevamente al ORL para que le trate la inflamación de las cuerdas vocales. d) Añadir Gaviscon e) Remitir a cirugía para realizar funduplicatura laparoscópica. ¿Por qué funcionaría la funduplicatura laparoscópica si no funciona el Omeprazol? Uno de los reflujos que más molestia causa a los pacientes es el reflujo biliar. Puede ocurrir que aunque no mejore con Omeprazol, tenga reflujo y responda bien a la funduplicatura (síntoma atípico, el paciente no refiere acidez). La mayoría de pHmetrías miden el pH del estómago, aunque ya existen algunas que miden también el biliar. Seminario 1 18/09/2024 Comisionista 1: Nuria Pérez González Corrector: Pablo Oromí Herráiz Comisionista 2: Laura Díaz Arteaga Patología Del Aparato Digestivo Docente: Ángel Carrillo Pallares 8. De los siguientes detalles técnicos de la cirugía antirreflujo ¿Cuál se realiza para evitar una disfagia postoperatoria? a) Respetar los nervios vagos. b) Realizar una funduplicatura de 360o. c) Cerrar los pilares diafragmáticos. d) Realizar una hemostasia exhaustiva. e) Tutorizar el esófago con una sonda de grueso calibre 9. Una anciana de 80 años de edad, acude por un cuadro de vómitos que no ceden con el tratamiento habitual. El día anterior comió pescado. No puede ingerir líquidos porque también vomita. Refiere que desde hace años, ocasionalmente tiene episodios de disfagia y vómitos. No refiere acidez que haya requerido tratamiento. Está hipotensa. En la Rx lateral de tórax se observa una masa con nivel hidroaéreo en región retrocardiaca. Se le administra contraste que se detiene en el esófago inferior. a) Posiblemente tenga una estenosis péptica esofágica. b) La paciente posiblemente tenga una volvulación gástrica por una gran hernia paraesofágica. c) La historia sugiere una Cáncer gástrico d) La historia sugiere una Cáncer de esófago e) Es probable que se trate de una disfagia por impactación de un cuerpo extraño, como una espina de pescado. RESPUESTAS: 1D, 2E, 3D, 4A, 5D, 6¿?, 7E, 8E, 9B