Hemorragias del Embarazo Primer Trimestre PDF

LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 235 materna, la hiperemesis gravídica y la acentuación de los mo- LAS HEMORRAGIAS DURANTE vimientos fetales. EL EMBARAZO Inspección. Mayor volumen abdomi...

LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 235 materna, la hiperemesis gravídica y la acentuación de los mo- LAS HEMORRAGIAS DURANTE vimientos fetales. EL EMBARAZO Inspección. Mayor volumen abdominal y exacerbación de los fenómenos de estasis. Ante cualquier pérdida de sangre por los genitales, La altura uterina es mayor que la esperada para la ame- por menor que ésta sea, es menester proceder a un mi- norrea en embarazos únicos. nucioso estudio semiológico para confirmar: Se palpan múltiples partes fetales y la presencia de más de * Que sea verdaderamente de sangre. Erróneamente se dos polos. incriminan como hemorragias la pérdida de los limos Dos focos de auscultación máximos, con 10-15 latidos por cercana al parto, la pérdida de la hidrorrea amniótica minuto de diferencia entre los mismos. del feto muerto y macerado al romperse la bolsa, y los De certeza. Ecografía. En caso de embarazo doble, se verán flujos inflamatorios de origen vaginal o de regiones dos sacos gestacionales; posteriormente aparecerán las distin- vecinas, tas partes fetales. Si no se dispone de ecografía, luego de las 28 Elorigen genital o extragenital de la pérdida (la vejiga, semanas es factible una radiografía. en casos de cistitis, y el ano, en casos de hemorroides). Evolución clínica. a) Del embarazo. Se incrementa la fre- La localización. Sólo el examen con espéculo puede cuencia de abortos, de preeclampsia, de hidramnios, de partos resolver si procede de la región inferior vulvovagino- de pretérmino (llegan al 50%), y la mitad de los neonatos son de cervical o del útero. Este examen debe ser realizado bajo peso al nacer (< 2500 g). sistemáticamente en toda mujer que sangra. El hecho Además aumenta la incidencia de hemorragias por implan- de estar embarazada no exime a la mujer de sufrir en- tación baja de la placenta. fermedades de otra índole. Deberán descartarse, por b) Del parto. 1) Evolución normal. Es habitual la hipodina- lo tanto, el cáncer de cuello de útero, la cervicitis, los mia. Nacimiento del primer niño, período de reposo de 20-30 pólipos y las várices. minutos, luego nacimiento del segundo feto, La época del embarazo en que se produce. Son precoces 2) Evolución anormal. Prolapso de pequeñas partes fetales (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectó- y/o del cordón umbilical por rotura precoz de membranas. Pe- pico, la endometritis decidual y la mola vesicular. Son ríodo expulsivo: descenso simultáneo de los dos polos (engati- tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa, el llamiento). Par inercia uterina se prolonga el período placenta- desprendimiento prematuro de la placenta normal- rio y se acentúa el riesgo de hemorragia y shock. mente insertada y la rotura del útero. Son indistintas C) Del puerperio. Involución uterina lenta, mayor riesgo de en las enfermedades ginecológicas, las enfermedades infección. clínicas hemorragíparas y los traumatismos de la re- Conducta obstétrica. Profilaxis de la amenaza de parto pre- gión genital. maturo, de la preeclampsia y del retardo del crecimiento fetal. El color. La sangre es oscura en el embarazo ectópico y Cuidados prenatales. Instrucción a la embarazada sobre en el desprendimiento de la placenta normalmente síntomas de amenaza de parto prematuro. Proscripción de es- insertada. Es roja en el aborto, la mola y la rotura del fuerzos físicos. Reposo relativo en decúbito lateral izquierdo. Útero. Control del incremento de peso, de la contractilidad uterina, de Dolor. La asociación con dolor se presenta en el abor- la tensión arterial y de edemas persistentes. to (dolor de la contracción), el embarazo ectópico A las 28 semanas de amenorrea, reposo absoluto hasta las (dolor de la distensión o rotura de la trompa), la en- 37 semanas, aunque no se presente ninguna complicación. dometritis decidual y el desprendimiento prematuro Asistencia del parto. Varia según la ubicación de los gemelos. de la placenta normalmente insertada. Es en cambio Si el primer feto se halla en: típicamente indolora la hemorragia de la placenta + presentación cefdlica o pelviana: igual a la del embarazo previa. único; + situación trasversa: operación cesárea. Otros signos coadyuvantes del diagnóstico son res- Si el segundo feto está en: tos placentarios en el aborto, trozos de decidua en el + presentación cefálica o pelviana: parto por vía vaginal; embarazo ectópico y vesículas en la mola hidatiforme. otros, en pelviana, versión externa. * situación trasversa: se intentará rotación externa; si no es posible, versión interna y gran extracción pelviana. Hemorragias de la primera La cesárea se practica, además de en los casos de situación tras- mitad del embarazo versa del primero o ambos gemelos, ante procidencia de cordón. Durante el alumbramiento es preciso vigilar la retracción Aborto uterina y luego la hemorragia del posalumbramiento. Pronóstico. La mortalidad perinatal es cuatro veces mayor Se llama aborto a toda interrupción espontánea o que en los únicos, especialmente por el nacimiento de niños de provocada del embarazo antes de las 22 semanas (para pretérmino. Contribuyen además los prolapsos de cordón, el algunos antes de las 20 sem.) de amenorrea, con un pe- desprendimiento de placenta y las presentaciones patológicas. so del producto de la gestación inferior a 500 g. 236 8. EMBARAZO PATOLÓGICO Se divide a este cuadro en dos grandes grupos: 1) traumas emocionales conscientes o subconscientes se abortos espontáneos, o sea, los que se producen sin la asociarían con el aborto. intervención de circunstancias que interfieran artificial- 6) Causas de origen tóxico (intoxicaciones con plomo, mente en la evolución de la gestación y cuya frecuencia mercurio, arsénico, fósforo, etc.) o carencial, es decir, de- se estima en alrededor del 15% de los embarazos, y 2) ficiencias nutritivas totales o parciales (de proteinas, hi- abortos provocados, aquellos en los que se induce pre- dratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales, etc.). meditadamente el cese del embarazo. 7) Los traumatismos fisicos de todo orden, directos o Según la época de la gestación el aborto puede ser indirectos. precoz, antes de las 12 semanas, y tardío, a las 12 sema- 8) Abuso de drogas lícitas e ilicitas, tabaco, alcohol, nas o más. cafeína. Etiología. Las causas generadoras de aborto pueden Anatomía patológica de la placenta abortada. En resumirse en: los abortos espontáneos de mujeres clínicamente sanas 1) Causas ovulares propiamente dichas. Aunque los desde el punto de vista general y genital, es decir, en progenitores sean aparentemente normales, en más de aquellos casos en los que la causa presumible del emba- la mitad de los casos de abortos tempranos éstos se pro- razo frustrado al parecer podría localizarse en el mismo ducen por un desarrollo embriológico anormal debido a huevo abortado, se han encontrado alteraciones anato- factores hereditarios o a defectos cromosómicos adquiri- mopatológicas del tejido placentario de tres tipos bien dos. Se cree que por lo menos el 10% de las concepcio- definidos. nes humanas tienen anomalías cromosómicas. 1) Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales, en la 2) Causas maternas orgánicas. Entran en este grupo las cual se encuentra muy aplanado y es funcionalmente enfermedades que originan lesiones que pueden inducir insuficiente desde el punto de vista hormonal, hallazgo asu producción. Se subdividen en enfermedades genera- común en el llamado aborto endocrino. les, como lúes o tuberculosis grave, toxoplasmosis, enfer- 2) Edema de la estroma vellositaria. En estos casos el medad de Chagas, y enfermedades /ocales, como habi- epitelio de revestimiento es normal y la placenta endo- tualmente lo son las organopatías pélvicas de todo orden crinológicamente funcionante, pero el gran edema de la (genitales o extragenitales) que pueden provocar el estroma comprime los vasos nutricios de la vellosidad, aborto; por ejemplo, infecciones genitales, tumores, dis- lo que ocasiona pequeños infartos y focos de necrosis plasias, hipoplasias, desgarros cervicales con deficiente que podrían ser responsables del aborto. contención del huevo, alteraciones propias del útero 3) Alteraciones del cariotipo. En alrededor del 35% de (malformaciones, sinequias posraspado), incompetencia los abortos espontáneos están presentes alteraciones del orificio del cuello, etcétera. cromosómicas. Esta incidencia aumenta a más del 50% 3) Causas funcionales. Constituyen del 10 al 15% de cuando hay edema de las vellosidades coriales. los abortos espontáneos. Forman este grupo aquellas 4) Alteraciones mixtas, con hallazgos concomitantes enfermedades en las que, por lo menos en un principio, de ambos tipos de lesiones placentarias. sólo hay alteraciones de la función de órganos o sistemas También se han descrito alteraciones del trofoblasto que pueden interferir en la normal evolución de la gesta- y de las membranas ovulares, pero no con la definida ción. Lo constituyen los grandes trastornos metabólicos especificidad de las anomalías placentarias señaladas. (diabetes) y fundamentalmente las endocrinopatías, ya Sintomatología y formas clínicas. Amenaza de sean extragonadales, como los distiroidismos, o pura- aborto. Este es el más precoz de los distintos cuadros mente gonadales —alteraciones funcionales del ovario, que puede presentar el aborto espontáneo. Se caracte- del trofoblasto o de la placenta—, que producen el abor- riza porque, en una mujer en edad genital con signos to endocrino corial o endocrino gonadal. Esto último esta- presuntivos de embarazo, con amenorrea previa y un ría en duda, observando la falta de efectividad clínica de útero con caracteres gestacionales y de tamaño acordes la administración de progesterona para la prevención y con los correspondientes al tiempo de amenorrea, apa- el tratamiento del aborto. Probablemente los niveles ba- recen dolores hipogástricos de tipo cólico que coinciden jos de esta hormona sean la consecuencia y no la causa con las contracciones del útero, sin modificaciones de la (Salem, 1984). forma ni dilatación alguna del cuello uterino. El cuadro 4) Causas inmunológicas. Los mecanismos inmunológi- se acompaña de hemorragia genital leve. cos asociados al aborto son de tipo autoinmune (síndrome La imagen ecográfica puede ser similar a la de un de anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antinucleares embarazo normal (embrión con actividad cardíaca y débilmente positivos) y aloinmunes (incompatibilidad movimientos activos, visualización del saco vitelino). Es ABO), trombofilias (véase más adelante Síndrome antifos- signo de buen pronóstico cuando, junto con las caracte- folipídico). risticas mencionadas, se observa corion velloso que lle- 5) Causas psicológicas. Se incluye en este grupo a to- ga al cérvix, ya que esta circunstancia, generalmente de das aquellas pacientes infértiles, clinicamente sanas buena evolución, por sí misma explicaría la pérdida desde el punto de vista general y genital, en las que los sanguínea. Por el contrario, sugiere un pronóstico reser-  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 237 vado la ausencia de movimientos activos fetales (aun que aún no es posible la visualización ecográfica del con actividad cardíaca conservada), un hematoma retro- embrión con la técnica trasabdominal, se establecerá placentario de tamaño mayor que un tercio de la pla- con la repetición del examen (la ecografía realizada por centa y el desprendimiento parcial del huevo, en el que vía trasvaginal puede anticipar una semana la visualiza- se aprecia la existencia de pequeñas zonas de diferente ción embrionaria). En caso de huevo muerto habrá re- ecogenicidad, al comienzo ecorrefringentes y posterior- gresión de las estructuras. En el huevo anembrionado se mente econegativas (hematomas) retrocoriales que se- apreciará un aumento inusitado sólo del saco ovular. paran zonas del trofoblasto o aun de la placenta a nivel Aborto en curso. Al cuadro anterior se agrega la pér- de la placa basal. dida de liquido amniótico, no siempre visible con facili- Aborto inminente. No es más que una exageración dad, en forma de hidrorrea clara mezclada o alternando de los síntomas y signos descritos anteriormente (dolo- con emisión sanguínea genital, y la aparición de trozos res más intensos y sostenidos, hemorragia más abun- parciales o de la totalidad del huevo expulsado hacia el dante, con coágulos). Se lo define como aborto inevita- exterior, que muchas veces no lo es en forma directa ble cuando comienza a producirse la dilatación del puesto que suele quedar retenido en la vagina o parte cuello uterino. de él en la misma y el resto en el cuello dilatado o en la Aborto diferido. Recibe este nombre un cuadro en el zona inferior de la cavidad uterina. De lo dicho se dedu- que, muerta el huevo in utero, por diversas razones no es cen las dos modalidades que adopta en general el abor- expulsado al exterior (fig. 8-13). A esta forma clínica se la to a esta altura de su evolución, y que constituyen otras designa también con el nombre de aborto retenido o formas clínicas que han de tenerse en cuenta, huevo muerto y retenido, queriendo significar con esto Aborto incompleto. Los restos ovulares no han podido que el útera no se ha contraído ni ha dilatado totalmen- ser eliminados por completo de la cavidad uterina, la que te su cuella como para expulsar al verdadero “cuerpo aún permanece parcialmente ocupada (fig. 8-14); el útero extraño” que es el huevo muerto en su interior (missed entonces se mantiene blanduzco, grande y sin retraerse abortion). totalmente, el cuello permanece dilatado en sus dos orifi- Si la muerte es muy reciente, se observa una imagen cios, y la hemorragia es profusa y persistente. ecográfica similar a la de un embarazo normal pero sin Aborto completo. En este caso el huevo es expulsa- actividad cardíaca ni movimientos activos. Si la muerte do espontánea y completamente del útero. Luego de es de más de 24 horas, se comienzan a observar altera- una acmé dolorosa y hemorrágica, todo entra en regre- ciones estructurales del embrión y del saco gestacional sión: desaparecen los cólicos uterinos expulsivos, cesa (lisis embrionaria, deformidad y achatamiento del saco por entero o casi por entero la hemorragia, y el útero gestacional, etc.). recupera el tamaño y la consistencia previos al embara- La diferencia entre un huevo muerto retenido con li- 20, cerrándose de nuevo el orificio interno del cuello sis embrionaria y un huevo de menos de 7 semanas, en uterino, que vuelve a presentar su forma normal. Aborto infectado. Cuando el cuadro del aborto in- completo no es solucionado correctamente, son facti- bles las infecciones ascendentes desde la porción sépti- ca del tracto genital (exocérvix, vagina y vulva). También pueden arrastrarse gérmenes patógenos hacia la cavi- dad uterina por la realización de maniobras quirúrgicas no asépticas destinadas a completar la evacuación del huevo. Se producen así endocervicitis, endometritis y mio- metritis agudas, que a su vez pueden originar por vía hematógena cuadros sépticos generales y por vía linfa- tica parametritis agudas bilaterales, que pueden llegar hasta la supuración (flemón del ligamento ancho) y el compromiso del peritoneo pelviano en el cuadro reacti- vo agudo (pelviperitonitis posaborto, supurada o no, que puede dar origen a un absceso del fondo de saco de Douglas). Menos frecuentemente, las endomiometritis Fig. 8-13. Ecografía trasvaginal de útero en retroversoflexión de 10 pueden extenderse por vía canalicular y generar una semanas de amenorrea. Se observa saco gestacional deformado salpingitis aguda o un piosálpinx. (5G), sin embrión en su interior. El útero (Ut) de menor tamaño que el que corresponde a la amenorrea. La sintomatología clínica y el En estos casos, al cuadro descrito en los puntos ante- estudio ecográfico orientan el diagnóstico de huevo muerto y riores se agrega la reagudización del dolor, que toma retenido. (Cortesía de A. Uranga y M.L Liberati, Servicio de Obstetricia, ahora forma más sorda y permanente: fiebre general- Hospital Italiano, La Plata, Argentina) mente en picos e intoxicación general (palidez, taquicar- 238 8. EMBARAZO PATOLÓGICO dia, escalofríos). Puede haber a veces, además, hemorra- tomatología similar, y que deben ser descartados por gia genital o flujo purulento fétido. El útero se palpa comparación. algo agrandado, blanduzco y doloroso a la compresión. El diagnóstico diferencial con los otros dos grandes En la parametritis aguda hay, asimismo, empastamiento síndromes hemorrágicos del comienzo de la gestación doloroso de uno o de ambos ligamentos anchos, lo que (el embarazo extrauterino y la mola hidatiforme) se pre- hace que la movilización lateral del útero, llevada a cabo senta en el cuadro 8-1. por tacto vaginal, provoque intenso dolor parametrial Este cuadro, a veces, debe ser distinguido de una de (en ambas fosas iliacas). La exageración del cuadro dolo- las formas clínicas de la enfermedad de Brennecke- roso parauterino, con empastamiento fluctuante de un Schroeder o metropatía hemorrágica, la llamada forma lado y desplazamiento del útero hacia el opuesto, mayor de seudoaborto (ciclo monofásico prolongado), precisa- repercusión tóxica general y mantenimiento del cuadro mente por adoptar una sintomatología parecida a la de febril, es característica del flemón del ligamento ancho la amenaza de interrupción de la gestación. posaborto; cuando la infección llega al peritoneo pelvia- La mencionada metropatía hemorrágica de tipo seu- no, aparecen todos los signos y síntomas locales del doaborto es a veces difícil de diferenciar de un aborto peritonismo. incipiente, pero los antecedentes metropáticos disfun- Aborto habitual. Se define así al cuadro caracteriza- cionales precedentes o una esterilidad anterior por ci- do por tres o más abortos espontáneos sucesivos. La clos anovulatorios orientan hacia un diagnóstico cuya posibilidad de llevar a término un embarazo después de certeza absoluta sólo se obtiene por los característicos un aborto anterior sería, para algunos autores, de alre- resultados anatomopatológicos de un curetaje uterino dedor del 80%; después de dos abortos, 70%, y luego en cada uno de los dos casos. del tercer aborto, 50%. Deben descartarse, además, afecciones de carácter Evolución. La amenaza de aborto puede pasar, la hemorragíparo de otro orden (várices, cervicitis, pólipos, sintomatología desaparecer y el embarazo seguir su cur- neoplasia de cuello, etc.). so normal. Conducta clínica y terapéutica. Cuando la amena- Otras veces el feto muere y queda retenido días o za de aborto o el aborto habitual son motivados por re- meses, durante los cuales sufre trasformaciones. conocidas causas generales extraovulares (lúes, tuber- Una tercera eventualidad es que el aborto prosiga su culosis, miomas uterinos, malposiciones irreductibles, evolución hacia un aborto inevitable. Si el aborto es etc.), es lógico suponer que, mientras no se solucione el ovular o embrionario, el huevo es expulsado general- problema general etiológico, la gestación no podrá se- mente en un tiempo y en su totalidad. Si el aborto es guirsu evolución completa y normal. fetal, se hace en dos tiempos: primero se expulsa el feto Pero el caso más frecuente y de más difícil discrimina- y luego los anexos; pero éstos pueden quedar retenidos, ción terapéutica es el del aborto en la mujer clínicamente dando origen al aborto incompleto. sana. Los síntomas que dominan el cuadro son el dolor Complicaciones. Consisten en la retención de los (producido por las contracciones uterinas) y la hemorra- anexos ovulares o de alguna parte de ellos, la hemorra- gia. Para inhibir las contracciones uterinas se utiliza, co- gia y las infecciones, la más grave de las cuales da lugar mo medida fundamental, el reposo absoluto; no hay al síndrome icteroazoémico de Mondor (véase más ade- evidencias que demuestren que la terapéutica con pro- lante). gesterona ya sea por boca o vía vaginal sea útil en el Pronóstico. Se calcula que el 10% de los embarazos manejo de la amenaza de aborto (Prendiville, 1995). termina en aborto. En el 50% de éstos las causas son genéticas (hay imperfecciones del “huevo abortivo”), mientras que el resto puede imputarse a las otras etiolo- gías y en gran parte es desconocido. Diagnóstico diferencial. Cuando el aborto es ya un cuadro inevitable o en curso, es decir, cuando se presenta con todos los caracteres de tal, con el agregado de dolor expulsivo y hemorragia, acompañada o no de emisión evidente de líquido ovular, y un cuello dilatado que torna visible o palpable al huevo o parte de él, en vías de elimi- nación, el diagn: no ofrece dudas. Es, en cambio, en su etapa previa o incipiente de amenaza, durante el pri- mer par de meses (atraso menstrual, útero discretamen- te aumentado de volumen, cuello cerrado y hemorragia Fig. 8-14. Corte longitudinal, Se observa el útero aumentado de con dolores pelvianos y sacrolumbares o sin ellos), cuan- tamaño (U), con un diámetro longitudinal de 109 mm. Pueden verse do su diagnóstico puede plantear dudas ante el recuer- restos ovulares (R), especialmente en la cara anterior uterina. Diag- do de otros cuadros obstétricos o ginecológicos de sin- nóstico de aborto incompleto. C, cérvix.  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 239 Cuando, pese al tratamiento instituido, el cuadro pro- a 100 mU por minuto en infusión intravenosa continua gresa y el cuello se dilata en su orificio interno (aborto hasta lograr la expulsión del huevo). b) Si la hemorragia inevitable), la conducta variará en las dos circunstancias es profusa y puede hacer peligrar el estado general de la siguientes: a) Si el estado general de la paciente y la in- paciente, se deberá proceder a la evacuación del huevo tensidad de la hemorragia lo permiten, se esperará hasta abortivo, ya sea a través de la aspiración de la cavidad conseguir que el aborto se complete espontáneamente; uterina o del legrado. De ser posible, la utilización del si no, se ayudará reforzando las contracciones (oxitocina, método por aspiración es el de elección, ya que está aso- 102Ul, por vía intramuscular, cada 30 a 60 minutos, o 50 ciado estadísticamente con una disminución de la pérdida Cuadro 8-1. Diagnóstico diferencial entre las principales hemorragias del primer trimestre del embarazo Cuadro clínico Imagen ecográfica Contracciones uterinas Dolores hipogástricos de Semejante a embarazo AMENAZA tipo cólico F—] normai Hemorragia genital leve Exageración de los INMINENTE síntomas y signos de la amenaza En muerte reciente, semejante a embarazo - con huevo muerto en Utero normal, sin actividad cardiaca su interior DIFERIDO Sin contracciones Cuello no dilatado En muerte de más de 24 hs, Aborto alteraciones estructurales del embrión y del saco estacional Expulsión de liquido 9 EN CURSO amniótico y de restos o la totalidad del huevo Expulsión completa del Utero vacío y aumentado COMPLETO huevo — de tamaño Cesa la hemorragia Expulsión incompleta del. huevo Útero aumentado de INCOMPLETO Utero blando y grande — tamaño con restos ovulares Cuello dilatado en su interior Hemorragia persistente Utero blando, de tamaño mayor al Que correspondería Cavidad uterina ocupada Mola hi Imagen típica, quistes oee Hemoragia rola, a veces luteínicos uni o biaterales En ocasiones quistes. luteínicos Tumor parauterino Utero de tamaño menor del inespecifico por exploración que correspondería a la abdominal amenorrea Utero ligeramente [Embarazo ectópico Hemorragia negra, tipo — aumentado con ausencia borra de café, acompañada de saco gestacional de restos de decidua Seudosaco gestacional Tumoración parauterina Colección liquida en el fondo de saco de Douglas 240 8. EMBARAZO PATOLÓGICO de sangre, menor dolor y menor duración del procedi- La ecografía constituye un eficaz recurso complementario miento (Forna, 2002) (véase cap. 13). para el diagnóstico. Al final se agregarán oxitócicos (oxitocina, derivados Complicaciones. Retención, hemorragias, infección, sín- del cornezuelo de centeno, etc.). drome de Mondor. Después de las 16 semanas de evolución de la gesta- Tratamiento. 1) Tratamiento profildctico: cuando la causa ción, toda maniobra endouterina resulta más peligrosa es reconocida. Amenaza de aborto: reposo. (posibilidad de perforaciones); por lo tanto, la conducta 2) Aborto inevitable: a) si el estado lo permite, expectación debe inclinarse en lo posible a lograr la evacuación ute- o ayuda médica (oxitocina); b) de lo contrario, aceleración de la rina por medios medicamentosos (oxitocina). expulsión (dilatación y extracción instrumental). En el aborto infectado es fundamental un diagnósti- 3) En el embarazo mayor de 16 semanas deben extremarse co temprano que permita la pronta iniciación de la anti- los medios de evacuación no quirúrgicos (oxitocina), por el pe- bioticoterapia y la evacuación uterina. ligro de la perforación uterina. Previamente a la administración de antibióticos se 4) Aborto infectado: antibióticos y evacuación uterina. deberán obtener muestras de la cavidad uterina, orina y sangre venosa para cultivo. Hasta tanto no se disponga de los resultados, se comenzará el tratamiento empírica- Síndrome antifosfolipídico en el embarazo mente, por ejemplo, con ampicilina 6 a 12 g más genta- micina 3 a 5 mg/kg de peso por día. El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una entidad autoinmune que presenta características clínicas defini- das (trombosis venosas o arteriales) y que se asocia a la RESUMEN existencia medible de autoanticuerpos. Los anticuerpos antifosfolipídicos (aPA) son anticuerpos adquiridos dirigi- Aborto dos contra fosfolípidos de carga negativa, un grupo de antígenos de membrana intra y extracelulares. Interrupcion del embarazo antes de las 22 semanas (algunos Cuando el síndrome se presenta en un embarazo, se 20 sem.) de amenorrea, con un peso del producto de la gestación habla de SAF del embarazo (SAFE). En este caso, se trata inferior a 500 g. de la asociación de uno o más tipos de aPA, con compli- Puede ser espontáneo o provocado. caciones obstétricas. Ocasionalmente pueden existir Etiología. 1) Causas ovulares propiamente dichas, debi- también trombosis arteriales o venosas sistémicas, o das a factores hereditarios o defectos cromosómicos adqui- plaquetopenia. Está condición se asocia con mayor fre- ridos. cuencia con pobres resultados obstétricos, siendo una de 2) Causas maternas orgánicas, generales (lúes, TBC, toxo- las causas conocidas más comunes de pérdida recurrente plasmosis, enfermedad de Chagas, etc.) y locales (infecciones de embarazo. El lapso trascurrido entre el evento clínico y el hallazgo de laboratorio es irrelevante, por lo cual el genitales, tumores, displasias, desgarros cervicales, etc.). síndrome puede diagnosticarse retrospectivamente. 3) Causas inmunológicas, metabólicas (diabetes) y endocri- Tradicionalmente se aceptaba que el SAFE era un he- nopatías. cho a investigar cuando existían tres o más abortos preco- 4) Causas psicológicas. ces consecutivos, al menos una muerte fetal inexplicable 5) Causas de origen tóxico. después de la décima semana de gestación de un feto 6) Traumatismos físicos. morfológicamente normal, un nacimiento prematuro an- Síntomas y formas clínicas. 1) Amenaza de aborto: hemorra- tes de las 34 semanas de gestación de un neonato normal gia genital, dolores hipogástricos y lumbares y ausencia de di- debido a eclampsia o preeclampsia severa, o insuficiencia latación cervical. placentaria. Sin embargo, para muchos investigadores, 2) Aborto inminente: aumento de intensidad de los signos estos criterios deberían ser menos rígidos. anteriores, No hay aún clara comprensión de cómo los aPA con- 3) Aborto inevitable: se agrega la dilatación del cuello, espe- tribuyen a la aparición de las manifestaciones obstétri- cialmente del orificio interno. cas, puesto que los eventos trombóticos no pueden ex- 4) Aborto en curso: hidrorrea, hemorragia y eliminación de plicarlas per se. Se ha informado que existen otros trozos o la totalidad de la placenta. mecanismos tales como la activación del complemento 5) Aborto incompleto: cavidad uterina aún parcialmente ocupada. placentario antifosfolípido y un efecto directo de los aPA 6) Aborto completo: regresión de los signos locales. sobre el desarrollo placentario. Existe asimismo contro- 7) Aborto diferido: retención del huevo como cuerpo extraño. versia sobre la posible asociación entre aPA e infertilidad 8) Aborto infectado. y el efecto de los autoanticuerpos maternos sobre mani- Diagnóstico. Se deben excluir: 1) enfermedades ginecoló- festaciones vasculares en los neonatos. gicas con hemorragias genitales; 2) enfermedades obstétricas El síndrome debe ser sospechado en especial en mu- con hemorragia al principio de la gestación: a) embarazo ex- jeres jóvenes con historia de eventos trombóticos sin trauterino; b) mola vesicular. mutación trombofilica heredada o factor externo causal,  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 241 0 en mujeres con pérdidas recurrentes de embarazos o Los distintos isotipos de los anticuerpos (IgG, IgM y muerte fetal tardia. Pero es necesario tener en cuenta excepcionalmente IgA) pueden tener diferencias, tanto que debe investigarse y descartarse un amplio espectro desde el punto de vista etiopatogénico como evolutivo: de diagnósticos diferenciales, capaces de determinar los a) etiopatogénico: en las conectivopatías son más mismos resultados negativos. Del mismo modo, criterios frecuentes los IgG, con o sin IgM, lo que denota una alte- de clasificación recientes indican que la presencia de ración más profunda del sistema inmunológico; otras condiciones protrombóticas heredadas o adquiri- b) evolutivo: su persistencia o incremento implica das no excluyen el diagnóstico de SAF. También es im- mayor riesgo de patologías tromboembólicas. portante la posibilidad de que algunas pacientes presen- Etiopatogenia. Los fosfolipidos de la membrana cito- ten ciertos cuadros no incluidos dentro de los criterios sólica no están normalmente expuestos al sistema inmu- diagnósticos mencionados en las clasificaciones (los nológico. En enfermedades autoinmunitarias, infecciosas, “noncriteria” de los autores angloparlantes), porque con malignas o modificaciones hormonales drásticas, las célu- frecuencia tienen trastornos autoinmunes que pueden las son agredidas y pierden la asimetría fisiológica en la evolucionar a un SAF verdadero. estructura molecular de sus membranas, por lo que fosfo- Las complicaciones obstétricas son utilizadas como lípidos y proteínas quedan expuestos. Como consecuen- criterios de clasificación del SAF. Las que se han pro- cia, son reconocidos por los macrófagos, que trasfieren la puesto hasta el presente resultan orientadoras, pero se información y activan los linfocitos B, los que, a su vez, se reconoce que persisten limitaciones. En general, se ad- multiplican y segregan anticuerpos. Cuando éstos se unen mite que el aborto recurrente, la muerte fetal, la pree- a los antígenos, determinan disbalances protrombóticos clampsia y la insuficiencia placentaria se asocian a SAF, de la crasis sanguínea, responsables de los distintos cua- pero sólo para el óbito existe evidencia sólida, por lo dros clínicos. Si este fenómeno ocurre durante el embara- cual se sigue investigando para alcanzar el mejor nivel 20, se produce la inhibición de la producción de prosta- posible de certeza glandina-1-2 de origen endotelial, que es un potente Aun con esas limitaciones, en la práctica suelen tener- antiagregante plaquetarioy vasodilatador, así como de las se en cuenta las siguientes complicaciones obstétricas proteinas antitrombóticas C y 5. Estos y otros mecanismos como asociadas al SAFE (también llamadas manifestacio- ocasionan la aparición de depósitos de fibrina, trombos e nes obstétricas vinculables: MOV): infartos, especialmente notorios en áreas tan ricamente a) pérdida de uno o más embarazos, a cualquier edad vascularizadas como el trofoblasto. Dichas alteraciones gestacional; comprometen la implantación y ocasionan tanto aumento b) óbito fetal; del espesor como reducción de la superficie de intercam- €) decolamiento trofoblástico (ecográfico) o desprendi- bios maternofetales, lo que tiene como consecuencia miento prematuro de placenta normoinserta (clínico); abortos, desprendimientos placentarios, restricción del d) restricción del crecimiento intrauterino; crecimiento intrauterino, prematurez, etcétera. €) elementos patológicos en la investigación por eco- Clasificación. Desde su definición original en 1987, el grafía-Doppler; SAF se ha subdividido en primario y secundario. Se deno- f) síndrome de preeclampsia-eclampsia; mina secundario cuando se asocia al lupus eritematoso 9) síndrome HELLP; sistémico (LES) u otras afecciones autoinmunes; de no h) prematurez. ser asi, se lo califica como primario. Pero dentro de los La presencia de aPA debe ser comprobada por lo me- primarios, aparte de los que presentan el SAF en forma nos en dos ocasiones, con un intervalo de seis semanas. pura, se incluyen los asociados a enfermedades malig- Estos anticuerpos pueden corresponder a tres clases: nas, infecciones, o consumo de drogas. No hay diferen- a) Reaginas (I9G o IgM), que se identifican por test de cias entre los SAF primarios y secundarios ni en la fre- floculación usando una mezcla de cardiolipinas, lecitina cuencia ni en la variedad o tipo evolutivo de la afección. y colesterol, Estos anticuerpos son los que explican la Presentaciones, La ausencia de anticuerpos antifosfo- existencia de reacciones positivas falsas de Wassermann lipídicos fuera del embarazo no descarta la posible apari- OVDRL. ción de los mismos en una nueva gestación, por lo que b) Inhibidor o anticoagulante lúpico (AL), ya sea IgG o aquellas pacientes que hayan presentado SAFE o MOV, IgM, que prolonga el tiempo de tromboplastina parcial deben controlarse durante el curso de una siguiente ges- activado (KPTT). tación, aun cuando al inicio de la misma los anticuerpos no ) Anticuerpos anticardiolipinas (aCL), ya sea 19G o IgM, se hayan detectado. El nivel de anticuerpos antifosfolipídi- que pueden fijar cardiolipina, fosfatidilserina o fosfatidili- cos será considerado patológico en una embarazada si se nositol al usar técnicas de inmunoensayo en fase sólida encuentra por encima del valor de corte para la técnica (ELISA). En realidad reaccionan con complejos antigénicos utilizada por el laboratorio (ese valor difiere de un labora- constituidos por fosfolípidos de membrana con diferentes torio a otro, por lo cual el informe debe aportar el nivel de proteínas: la beta-2-glicoproteína-1, la protrombina, la corte). La edad gestacional no modifica este valor. proteína C, la proteína S, los kininógenos, la anexina V, la Las pacientes que tienen asociados aPA, aCL y AL presen- trombomodulina, el factor X y el factor XI. tan un mayor desajuste inmunológico, que suele mantener- 242 8. EMBARAZO PATOLÓGICO se luego de finalizado el embarazo. En tales casos es preciso clinicos son llamados “menores’, se pueden asociar al descartar un LES y, en caso negativo, insistir en la vigilancia cuadro pero lo hacen con menor frecuencia: periódica en ese sentido. El pronóstico obstétrico no es más * _ episodios isquémicos transitorios o amaurosis fugaz grave aunque se compruebe la presencia de anticuerpos inexplicables; asociados, pero si existe un LES, la probabilidad de pérdida * test de Coombs positivo; de embarazo es del 85%. Esta cifra disminuye sensiblemen- * VDRL faso positivo; te si se trata adecuadamente el caso. Desde el punto de * anemia hemolítica; vista de la salud en general; el pronóstico a largo plazo es * migraña; más sombrío en estas circunstancias, puesto que la persis- * _ cianosis digital; tencia de los anticuerpos facilitaría una accion deletérea * - livedo reticularis; más importante sobre el árbol vascular. * gangrena digital; Los diferentes isotipos de aPA determinan distintas * - Úlceras de miembros inferiores; posibilidades evolutivas. La mayoria de los estudios clini- * - rash discoide; cos muestran que es más frecuente la asociación de la * fotosensibilidad; variedad IgM con pérdida recurrente y otras complicacio- * corea; nes del embarazo. Por el contrario, el isotipo IgG se vin- * - corea gravídica. cula habitualmente con trombosis en diversos sectores Los criterios de laboratorio incluyen: del aparato vascular. * aCLIgGolgM presentes en valores moderados o altos Pese a que la investigacion de estos anticuerpos es en la (>40 GPL o MPL o >p99) en sangre en 2 o más deter- actualidad frecuente, sólo está realmente justificada cuando minaciones, separadas al menos por 12 semanas; existen otras enfermedades autoinmunes, cuando hay fac- * AL en sangre en 2 0 más determinaciones, separadas tores de riesgo trombótico o antecedentes de accidentes al menos por 12 semanas; tromboembólicos, y cuando se observan en el embarazo * Anticuerpos anti-B2-glucoproteina | IgG o IgM, en tí- actual o en gestaciones previas algunas de las MOV. tulos superiores al p99 del valor definido por el labo- No se sabe aún si existe relación entre SAFE y edad ratorio que practica el análisis, en 2 0 más determina- materna, si bien se ha establecido una prevalencia mayor ciones, separadas al menos por 12 semanas. de aPA a medida que aumenta la edad, entre otras cosas Existen asimismo formas caracterizadas por eventos porque se incrementa la probabilidad de enfermedades trombóticos típicos o manifestaciones obstétricas, en au- asociadas con su aparición. Algunos estudios han mos- sencia de otras causas, con aPA negativos (a veces llama- trado para el Uruguay una prevalencia del 7% entre mu- dos- "SAF seronegativos”). Estos son los casos denomina- jeres normales, que habían cursado dos o más embara- dos noncriterial por los autores angloparlantes (atípicos, 20s sin incidentes y carentes de historia de patología aunque seguiremos utilizando el término inglés, a falta de trombótica. El estudio de poblaciones exentas de patolo- uno mejor). Si las manifestaciones son sugestivas, debe gía permite el establecimiento de los valores de corte extremarse la vigilancia para detectar muy precozmente para una técnica dada de cuantificación de los aPA. los criterios clínicos que permitan plantear el mejor trata- Diagnóstico. Los elementos diagnósticos han sido re- miento. Es posible que los tests de laboratorios disponi- visados varias veces por especialistas en reuniones inter- bles en el momento actual sean inadecuados para detec- nacionales, asf como por expertos de varios países a nivel tar todos los SAF y recientemente se ha señalado que nacional. Así han surgido consensos, que pese a presentar existen anticuerpos noncriterial potencialmente útiles pa- algunas diferencias entre sí, comparten aspectos genera- ra el diagnóstico (incluyen anticuerpos contra fosfatidile- les. Dentro de éstos, se acepta que el diagnóstico requiere tanolamina, proteínas plasmáticas fijadoras de fosfolípi- la existencia de criterios clinicos y de laboratorio. dos, complejos fosfolípidos-proteína y fosfolípidos anióni- Los criterios clínicos incluyen: cos diferentes a la cardiolipina). * una o más muertes inexplicables de fetos morfológica- Complicaciones. El SAFE se asocia con morbimortali- mente normales. De 10 0 más semanas de gestación; dad materna y feto-neonatal aumentadas. * uno o más nacimientos prematuros de fetos morfoló- En el caso de la embarazada: episodios trombóticos, gicamente normales de 34 0 menos semanas de ges- abortos, partos prematuros, preeclampsia antes de las 34 tación, debido a eclampsia o preeclampsia severa o semanas, con mayor frecuencia de casos severos y procesos condiciones compatibles con insuficiencia placentaria; vinculados a los síndromes hipertensivos del embarazo. * - tres o más abortos espontáneos consecutivos, antes En el feto y neonato: prematurez, restricción del creci- de las 10 semanas de gestación, con exclusión de miento intrauterino. La posibilidad de hemorragias y trastornos anatómicos u hormonales maternos y cau- trombosis en el neonato es todavía objeto de controversia. sas cromosómicas en cualquiera de los progenitores. Seguimiento de los SAFE. Esta patología requiere la A estas manifestaciones se las llama “mayores” en asistericia de un equipo tratante, que estará integrado otras clasificaciones, debido a que son definitorias del por obstetra y hematólogo, incorporando otros especia- síndrome. La plaquetopenía, en algún momento inclui- listas según necesidad. Es recomendable que se efectúen da, ya no se considera un criterio mayor. Otros elementos controles clinicos obstétricos cada dos a tres semanas a  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 243 partir de la mitad del embarazo y que se aumente la fre- se afilia a normas surgidas de sus experiencias. Se pue- cuencia después de las 28 semanas. den distinguir los siguientes grupos de casos clínicos: El seguimiento imagenológico, de gran importancia, a) Las pacientes embarazadas con anticuerpos anti- debe ser individualizado para cada caso. Podrá incluir fosfolipídicos (aCA, aPA, AL), sin antecedentes ni presen- ecografía convencional, trasvaginal, ecograffa-Doppler cia de MOV ni de trombosis, deben ser tratadas con ácido color. Algunos consensos sobre esta patología reconocen acetilsalicílico por vía oral, en dosis de 100 miligramos como mínimo los siguientes estudios: por día. Se realizará el seguimiento estricto durante todo a) Ecografía convencional, eventualmente trasvaginal y el embarazo, de acuerdo con los criterios previamente ecografía-Doppler de ambas arterias uterinas entre mencionados. las semanas 11 y 14 de gestación. De este modo se b) En pacientes embarazadas con anticuerpos antifos- identificará precozmente el riesgo para la patología folipídicos y presencia o antecedentes de MOV, se debe en estudio, por la aparición de indicadores vasculares prescribir, además de la terapéutica mencionada en el (notch posdiastólico bilateral, ausencia de diástole). literal precedente, heparina de bajo peso molecular, ya b) Ecografía convencional y ecografía-Doppler color de sea 40 mg diarios de enoxaparina por día o 0,4 cm3 de ambas arterias uterinas entre las semanas 20 y 24. nadroparina por día, ambos por vía subcutánea. Las do- C) A partir de la semana 24, ecografía convencional cada sis se ajustarán de acuerdo con los resultados obtenidos dos semanas, haciendo hincapié en el crecimiento de la vigilancia del embarazo, fetal; mensualmente ecografía-Doppler color de arte- ) Cuando se trata de una mujer con antecedentes de rias uterinas, fetales y placentarias. SAFE, que negativizó los anticuerpos antifosfolipídicos lue- Desde el punto de vista hematológico, se efectuarán: go del parto por espacio de más de un año y que inicia otro a) determinaciones de D-dímeros por ELISA; embarazo en ausencia de tales anticuerpos, se aceptan dos b) nivel de anticuerpos antifosfolipídicos, y recuento opciones terapéuticas, que quedan a criterio del equipo plaquetario. tratante. O bien puede efectuarse la vigilancia clínica y bio- Los D-dímeros son partículas derivadas de la lisis de la lógica y administrarse ácido acetilsalicílico a la dosis y vía fibrina, de modo que indican la existencia de fibrinólisis antes señaladas, o bien se podrán asociar con heparina de secundaria a trombosis, aun cuando ésta no sea clínica- bajo peso molecular, a dosis de40 miligramos diarios. mente manifiesta. Normalmente, durante el embarazo d) En pacientes con SAFE que, a pesar de haber sido hay una progresiva activación de la coagulación, con el tratadas adecuadamente con la asociación de ácido ace- consiguiente incremento de los D-dímeros, que pueden tilsalicilico y heparina de bajo peso molecular, han perdi- llegar a duplicar el valor máximo de referencia al final de la do el embarazo por causas vinculadas al SAFE, se usará el gestación. Existen tablas de niveles máximos aceptables triple plan, agregando mensualmente gammaglobulina para los diferentes trimestres, que deberán ser definidas hiperinmune a dosis de 0,4 g por kilogramo de peso. En por cada laboratorio. Más importante que el nivel de los este caso la paciente debe ser informada del origen hu- valores aislados es la detección de un aumento brusco de mano de este producto, ante la posibilidad de trasmisión los mismos. Esto constituye un importante signo de inmi- de infecciones. nencia, o bien de presencia, de una complicacién obstétri- €) Cuando se deba practicar biopsia de vellosidades co- ca. Su comprobación requerirá controles complementa- riales o amniocentesis, es aconsejable suspender el ácido rios y cambios en la conducta terapéutica médica u acetilsalicílico con 48 horas de anticipación y la heparina 24 obstétrica. Por lo antedicho, es indispensable la determi- horas antes. Ambas se reanudarán al día siguiente, nación mensual de los D-dimeros en pacientes con SAFE. No es necesario administrar suplemento extra de cal- Asociación de SAFE con otras causas de trombofilia. cio nirealizar densitometría ósea durante el embarazo de Un elemento de gran trascendencia clínica es la com- mujeres tratadas con heparina de bajo peso molecular, probación de que el 40% de las mujeres con pérdida re- aunque es preciso considerar estas medidas en pacientes currente de embarazo y SAF presentan una o más causas con otros riesgos de osteoporosis (antecedentes familia- adicionales de trombofilia asociada. Por esta razón de- res, tabaquismo, baja ingesta de lácteos, sedentarismo, ben ser estudiados también los niveles de lipoproteína A, administración de corticoides, antiácidos, hipertiroidis- proteina C, proteína S, antitrombina lI, homocisteína mo, espontáneo o iatrogénico). basal (no se recomienda realizar la carga de metionina Conducta obstétrica en los SAFE. El momento y la durante la gravidez), los polimorfismos génicos de los modalidad de finalización del embarazo en pacientes factores V Leiden y I, así como de la metilen-tetrahi- con SAFE deben ser guiados por los criterios obstétricos dro-folato-reductasa (MTHFR). aplicables a cada caso en particular. El nacimiento pre- Tratamiento médico. Los SAFE con frecuencia re- maturo (inducido por la vía que corresponda) debe ser quieren tratamiento con medicación anticoagulantea fin considerado cuando se presentan complicaciones obsté- de reducir ej riesgo de episodios de trombosis y mejorar tricas que ponen en riesgo a la embarazada o al feto. el pronóstico gravídico. Se debate todavía si los casos Es preciso interrumpir el tratamiento con ácido aceti- noncriterial deben ser tratados de la misma manera, no Isalicílico con dos semanas de antelación a la termina- existiendo aún respuesta segura, por lo cual cada grupo ción del embarazo, cualquiera sea su vía. No es preciso 244 8. EMBARAZO PATOLÓGICO hacer lo propio con la heparina, salvo que se vaya a utili- Frente a un aborto con signos de infección se aconse- zar analgesia o anestesia peridural o raquídea, en cuyo ja practicar tratamiento antibiético muy temprano, aun caso se interrumpirá con 24 horas de antelación, para cuando no se disponga del informe bacteriológico sobre reanudarla al día siguiente. En todos los casos, es aconse- la identidad del germen infectante. Simultáneamente se jable prolongar la administración de heparina durante por harán cultivos seriados de las secreciones vaginales (lo lo menos un mes luego de la finalización del embarazo. ideal es cada tres horas) y hemocultivos para detectar o descubrir al Clostridium perfringens e iniciar un trata- miento etiológico. Sindrome icteroazoémico de Mondor Hallazgos de laboratorio. En el sedimento urinario hay cilin- La ictericia hemolitica posaborto o más raramente pos- dros hialinos, granulosos, hematíes, hemoglobina y a veces C. parto es una enfermedad muy grave pero afortunadamente perfringens. En la sangre, el suero obtenido por coagulación es poco frecuente, que se produce porla irrupción brusca en el de color vino borgoña: hay leucocitosis con desviación a la iz- torrente circulatorio de la toxina del Clostridium perfringens. quierda; azoemia progresiva; hemólisis masiva, anemia con Origina hemólisis con isquemia renal anóxica, idéntica a la hematócrito bajo, hemoglobinemia e hiperbilirrubinemia; be- reacción hemolítica postrasfusional, cuya patología renal es taglobulinas más extendidas (por la hemoglobina), tasa de al- la insuficiencia aguda por necrosis tubular. búminas disminuida; tiempo de coagulación alargado, dismi- Etiopatogenia. Se trata de una infección uterina gra- nución del fibrinógeno, poca proacelerina y en menor grado ve, que es producida generalmente por maniobras abor- protrombina y proconvertina, factores antihemofílicos A y B tivas realizadas en condiciones precarias, pero también alterados (más el A), fibrinolisina y antilisina disminuidas. puede ocasionalmente presentarse tras un aborto o posteriormente a un parto espontáneo. Es aceptado el En resumen, leucocitosis, anemia, hemoglobinemia, pasaje de los gérmenes y de sus toxinas desde la cavidad ictericia y hemoglobinuria con disminución de la seroalbú- uterina a la circulación general (dicho pasaje está favore- mina y destrucción parcial o total de uno o varios factores cido por el aumento de la irrigación del útero grávido). El de la coagulación, siendo la proacelerina la más afectada. modo de actuar del Clostridium perfringens sería el si- Tratamiento. El esquema terapéutico será el si- guiente: por difusión septicémica del germen a partirde guiente: focos uterinos o más raramente parauterinos, donde se A) Contra el Clostridium perfringens. Se administrará reproduce en anaerobiosis, ocasiona hemólisis por ac- penicilina a dosis de 20 a 40 millones UI diarias (preferi- ción de su toxina y coloniza por focos metastásicos, si no blemente en infusión intravenosa continua). La asocia- sobreviene la muerte en las primeras horas. ción de ésta con un aminoglucósido (gentamicina, Anatomía patológica. Dentro de las primeras 48 3-5 mg/kg/día) es una de las combinaciones que mejores horas se inician en el riñón las siguientes lesiones mi- resultados da. La antibioticoterapia debe continuarse has- croscópicas: ectasia capilar, edema intersticial, vacuidad ta cinco días después de que remiten los signos clínicos. de los grandes vasos y retracción isquémica de los glo- B) Contra la anemia con hemoglobinemia, ictericia y mérulos; lesiones diseminadas de los túbulos; la luz del otros factores que provocan anoxia renal (disminución del segmento intermedio y de los colectores está obstruida flujo sanguíneo por shock). Se aconseja la trasfusión de por cilindros hemáticos. sangre fresca o mejor la exanguinotrasfusión. Con esta Sintomatología y diagnóstico. Es un cuadro grave medida se barre el exceso de hemoglobina en el plasma, de comienzo brusco. A las pocas horas de la causa que se corrigen la proteinemia y la anemia (mejorando la provocó la infección, generalmente por maniobras abor- hematosis), se extraen las toxinas y se eleva la presión tivas, aparecen los síntomas de una grave infección tóxi- arterial. La oxigenoterapia es útil. ca con escalofríos, temperatura alta, polipnea, taquicar- C) Tratamiento de la insuficiencia renal aguda y del medio dia y oliguria. Puede sobrevenir un shock endotóxico. interno alterado. (Véase Puerperio patológico, cap. 12.) Sin repercusión sobre el aparato genital comienza la D) Si la paciente no responde al tratamiento médico tríada sintomática de Mondor: “hemoglobinemia, icteri- instituido no debe demorarse la histerectomía, en parti- cia y hemoglobinuria”, con estado general grave e insu- cular si existe un útero agrandado (miometritis aguda ficiencia renal aguda. La anemia es brusca, aun en au- gaseosa), pues ello evidencia que el órgano es una fuen- sencia de hemorragias internas o externas. La ictericia es te continua de producción de bacterias y endotoxinas, cobriza; hay coluria, siendo la orina achocolatada rojiza hemorragia por consumo, etcétera. (color de tintura de yodo) según el grado de trasforma- ción de la hemoglobina. A veces hay esplenomegalia dolorosa. En el aparato genital se puede observar que el Embarazo ectópico cuello uterino se encuentra generalmente permeable, del color de hoja seca, el útero está blando y los anexos Se entiende por embarazo ectópico la nidación y el poco dolorosos y casi siempre libres, desarrollo del huevo fuera de la cavidad del útero.  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 245 n puede ser (fig. 8-15): tubárica, tubo- seguir vivo hasta el término, aunque por lo general se ovárica, ovérica, abdominal, intraligamentaria y cervical. halla comprometida su vitalidad, pues presenta defi- La tubárica es la implantación más común (90 al 95% ciencias orgánicas y malformaciones. de los casos). Dentro de ella, y según la porción de la En un pequeño número de casos la rotura ocurre en trompa que ocupe el huevo, se la subdivide en: la porción de la trompa no recubierta de peritoneo y el * Intersticial o intramural: en la porción de la trompa saco gestacional se ubica en un espacio formado por la que recorre la pared del útero. separación de los pliegues del ligamento ancho (emba- * Istmica: en la porción media y más estrecha de la razo intraligamentario). trompa (10%). El embarazo cervical es aquel que se implanta en el * Ampollar: en el tercio externo de la trompa: es la cuello del útero. Generalmente no alcanza su completa más frecuente de todas (75%). evolución y finaliza en aborto; se expulsa entonces en + Infundibular:en las franjas del pabellón de fa trompa. forma espontánea o requiere la intervención debido a En el embarazo tuboovárico, el saco fetal está forma- que a veces la placenta se encuentra fuertemente adhe- do en parte por la trompa y en parte por tejido ovárico. rida al endocérvix. Esto ocurre cuando las fimbrias de la trompa están ad- Frecuencia. Es mayor en las multiparas que en las heridas al ovario durante la fertilización o cuando el primíparas. En general, se observa un embarazo ectópi- huevo se desarrolla en un quiste tuboovárico. co por cada 100 a 200 nacidos vivos. El embarazo ovárico es el que evoluciona en pleno Etiopatogenia. La fecundación del óvulo se produce parénquima ovárico. Aunque el ovario puede adaptarse normalmente en la trompa del útero. Como consecuen- más fácilmente que la trompa, lo frecuente es que se cia de ello, cualquier proceso que impida o retarde el produzca la rotura en período temprano, pasaje del huevo a la cavidad uterina será capaz de cons- El embarazo abdominal puede ser primario cuando tituirse en factor etiológico de un embarazo tubario. desde el principio se implanta en la cavidad abdominal, Los procesos inflamatorios crónicos de la trompa o secundarip, cuando lo hace después de haber estado (salpingitis) determinan la aparición de deformaciones, implantado en la trompa o el ovario. estrecheces u oclusiones de su luz, e impiden el paso del Su frecuencia asciende al 2,5% de todos los embara- óvulo fecundado al cuerpo del útero. Otro tanto pueden 205 ectópicos, y la mayoría de las veces es secundario. producir las alteraciones congénitas, como diverticulos, Para ser considerado como primitivo es condición que trompas atrésicas o hipoplásicas. Las acodaduras o des- no aparezcan signos de anterior implantación en un si- viaciones del trayecto tubario por compresiones o adhe- tio próximo (ovario, trompa) y que el trofoblasto esté rencias externas (procesos plásticos peritoneales, mio- enteramente adherido al peritoneo. El huevo se encuen- mas, quistes del ovario, etc.) son causas invocadas en la tra rodeado por las vísceras abdominales, y la placenta determinación del embarazo tubario, como también las busca inserción en el intestino, vejiga, hígado, etc., al plásticas realizadas en las trompas para corregir la este- mismo tiempo que existe reacción decidual en el perito- rilidad, las ligamentopexias y las insuflaciones e histero- neo. La placenta es de tipo difuso e involucra a varios salpingografías, tan frecuentemente practicadas en gi- órganos en forma simultánea. Los embarazos ectópicos necología. abdominales habitualmente producen fetos muertos, Las alteraciones funcionales también pueden dar lu- que sufren diversas modificaciones (litopedion, litoque- gar al desarrollo de un embarazo tubario, ya que las lifos, maceración, etc.). Pero en otros casos el feto puede contracciones musculares estrechan la luz de ciertos Fig. 8-15. Distintas localizaciones del embarazo ectópic 1, intersticial; 2, istmico; 3, ampollar; 4, infundibular; 5, tuboovárico; 6, ovárico profundo; 7, ovárico superficial; 8, abdominal; 9, cervical; 10, intraligamentario. (Según Lede) 246 8. EMBARAZO PATOLÓGICO sectores de la trompa e impiden el paso del huevo hacia cuencia de la hemorragia intermitente, con la consecuti- el cuerpo del útero. Las discinesias, los espasmos, las va anemia de la paciente. contracciones antiperistálticas, etc., serían causantes de El examen genital permite apreciar el cuerpo del útero estas alteraciones. reblandecido y aumentado ligeramente de tamaño, y el Finalmente, las teorfas ovulares, menos aceptadas istmo, de caracteres normales. Sin embargo, en los casos por no tener demostración definitiva aún, admiten la en que la amenorrea existe se aprecia una desproporción posibilidad de que el huevo se implante en la trompa entre ésta y el volumen del útero, que es menor de lo que debido a que alcanza su capacidad para fijarse antes de le correspondería. La movilización del cuerpo del útero es llegar a la cavidad del útero. francamente dolorosa. El cuello se encuentra reblandecido Evolución. La evolución que puede seguir el embara- y cerrado, a la vez que lateralizado sobre uno de los costa- 20 tubario es muy variable. Habitualmente, debido a que dos de la pelvis. El fondo de saco posterior es muy doloro- la mucosa y la muscular que lo rodean son mucho más 50, mucho más que en las anexitis. delgadas que en el cuerpo del útero, el trofoblasto, al El hallazgo más característico lo constituye la presen- proliferar, perfora la pared y los vasos de la trompa y da cia de un tumor parauterino, de forma redondeada si se origen a hemorragias más o menos copiosas. Si los vasos encuentra cerca del cuerno uterino, o alargado, “en sal- abiertos no son de gran calibre, la sangre se derrama len- chicha si ocupa la porción más externa de la trompa. tamente en la cavidad peritoneal, para coleccionarse en Habitualmente se percibe un surco que lo separa del el fondo de saco de Douglas y constituir un hematocele cuerpo del útero, y no se moviliza con él. Su consistencia pelviano (véase fig. 8-18). Generalmente las contraccio- es blanda y su dimensión variable:su volumen aumenta nes tubarias favorecen el desprendimiento del huevo y rápidamente en exámenes sucesivos. su pasaje al abdomen, produciéndose el aborto tubario. En ocasiones es posible hacer el diagnóstico porque Una vez en el abdomen el huevo por lo general se reab- durante las metrorragias se expulsan fragmentos de en- sorbe, pero en algunos casos, mucho menos frecuentes, dometrio con la clásica reacción decidual, sin vellosida- puede reimplantarse en la cavidad peritoneal y dar lugar des coriales. a un embarazo abdominal secundario. Puede recurrirse también a la visualización directa En otras ocasiones la hemorragia es de tipo cataclís- del proceso por medio de aparatos introducidos en la mico, debido al compromiso de vasos de mayor calibre cavidad abdominal por vía vaginal (culdoscopia) o a tra- y a la perforación de la trompa. En estos casos, el cuadro vés de la pared anterior del abdomen (laparoscopia), clinico de la hemorragia y shock es gravísimo, lo que que con indicaciones precisas y técnicas adecuadas dan obliga a una rápida intervención quirúrgica para dete- excelentes resultados. ner la pérdida de sangre. En la segunda mitad del embarazo lá palpación ab- Diagnóstico. En las primeras semanas, en ausencia dominal permite apreciar la existencia de un tumor y, en de complicaciones, lo único que se puede apreciar es la su interior, un feto cuyo tamaño corresponde con la existencia de un tumor parauterino, generalmente dolo- amenorrea, pero la forma que adopta dentro del abdo- roso al tacto. men no es la ovoide, sino una totalmente caprichosa y Lo habitual es que desde el principio aparezcan algu- distinta de la observada en el embarazo normal. Ade- nos síntomas y signos que pueden hacer sospechar la más está lateralizado sobre uno de los costados del ab- existencia de una gestación ectópica. domen. El feto se palpa poco desplazable en la cavidad La amenorrea es con frecuencia de corta duración: y las partes fetales se tocan con gran nitidez, muy super- breves atrasos menstruales que no superan las 4 u 8 se- ficiales; los movimientos activos despiertan intenso do- manas. lor. Es muy frecuente observar presentaciones pelvianas, A veces aparecen seudomenstruaciones en las fechas situaciones trasversas, etc. Al examen vaginal se puede correspondientes, pero la sangre tiene caracteres distin- apreciar un pequeño tumor constituido por el cuerpo tos de los habituales: se presenta siruposa, pegajosa, del útero, junto al cual, pero separado del mismo, se ha- muy oscura y en pequeña cantidad (borra de café). En lla el tumor abdominal. El cuello se encuentra habitual- ocasiones se producen metrorragias escasas, de tipo in- mente cerrado. termitente y con sangre de caracteres similares a los El estudio ecográfico es un valioso recurso comple- mencionados con anterioridad. mentario para el diagnóstico, aunque rara vez permite El dolor es casi constante en su aparición, lateralizado certificar el cuadro si se realiza por vía abdominal (figs. sobre una de las fosas ilíacas y no central como en el abor- 8-16 y 8-17). En estos casos se observa un saco gestaci to. A diferencia de éste, es intermitente o continuo, pero nal parauterino con actividad embrionaria en su interior. no de tipo cólico como en las interrupciones por aborto. En la mayoría de los casos este método de estudio per- El dolor y la metrorragia se acompañan de sintomas mite descartar gestación intrauterina, imagen general- de embarazo: náuseas, anorexia, sialorrea, tumefaccion mente asociada con una tumoración inespecífica parau- mamaria con secreción calostral, etc. Asimismo, es fre- terina. En estos casos la titulación de la subunidad B de cuente la aparición de lipotimias y vértigo como conse- la gonadotrofina coriónica es la que ayuda al diagnóstico  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 247 Fig. 8-16. Ecografía de un embarazo ectópico (tubario) en el fondo de saco de Douglas. En esta imagen trasversal,efectuada con un equipo sectoríal, se observan la vejiga materna (V) por debajo de ella la zona istmicocervical uterina (IO y, detrás de ésta, un pequeño anillo en medio de un tejido sin estructura, que corresponden, respectivamente, al saco gestacional (SG) y al tejido trofoblástico (D). es intensa, el estado general se perturba notablemente: la irritación del peritoneo por la sangre extravasada exa- cerba el dolor abdominal y hace aparecer defensa loca- lizada y dolor en el hombro, por irritación del frénico. Al tacto el dolor es muy intenso en el fondo de saco de Douglas. El hematocele genera allí un tumor blando y pastoso. La punción del fondo de saco permite extraer sangre de la cavidad peritoneal, la cual no coagula y es de coloración rojo ladrillo, características éstas que per- miten diferenciarla de la sangre que pudiera haber sali- do de un vaso al hacer la punción (fig. 8-18). Al producirse la rotura tubaría, sí es brusca y amplia, da lugar al cuadro cataclísmico de Barnes. Esto ocurre Fig. 8-17. Corte trasversal. Se observan la trompa izquierda engro- sada (T) y el útero aumentado de tamaño con su cavidad vacía (U). habitualmente en los embarazos tubarios localizados en Por los signos clínicos y los hallazgos ecográficos se diagnosticó las proximidades del cuerno del útero, donde el calibre embarazo tubario. P Ab, pared abdominal matera. de la trompa es menory su vascularización más rica. En diferencial. También es posible la observación ecográfi- ca de la colección líquida en el fondo de saco de Douglas (hematocele pelviano). La ecografía por vía vaginal, al usar trasductores de mayor definición, ha mejorado sus- tancialmente la capacidad y la precocidad diagnósticas de esta práctica. Complicaciones. Las complicaciones más frecuentes del embarazo ectópico son el aborto tubario y la rotura de la trompa gravídica. El aborto tubario es la más común de las complica- ciones y la de menor gravedad. Se trata, por lo general, de un embarazo localizado en una zona alejada del cuerno del útero. El proceso puede pasar inadvertido por la paciente, quien sólo hace referencia a discretos dolores y lipotimias, que luego desaparecen, pero en otras ocasiones se produce un episodio agudo de dolor de tipo punzante en uno de los cuadrantes inferiores del abdomen, acompañado de signos de anemia de intensi- dad variable, con constante aceleración del pulso, hipo- Fig. 8-18. Hematocele pelviano: punción diagnóstica del fondo de tensión, palidez, mareos y traspiración. Si la hemorragia saco de Douglas. (Según Lede) 248 8. EMBARAZO PATOLÓGICO estos casos, el dolor se presenta en forma súbita con bre y leucocitosis elevada, y mejora francamente con el gran intensidad, como puñalada, lateralizado en el ab- tratamiento médico. domen inferior con irradiación al hombro y signos de La diferenciación con los tumores del ovario se realiza grave shock: hipotensión, taquicardia, palidez, etc. Co- sobre la base de la falta de síntomas y signos de gravidez; mo en el aborto tubario, el examen genital revela un además son indoloros y su tamaño no se modifica en Douglas muy doloroso y ocupado, cuya punción permi- exámenes sucesivos. Los miomas pequeños presentan te obtener sangre incoagulable. características similares a los tumores del ovario; se ob- En algunas ocasiones la rotura de la trompa se produ- serva por otra parte una irregularidad característica en su ce más lentamente y entonces origina cuadros proteifor- superficie y una deformación del cuerpo del útero. mes, en los cuales es dable observar la presencia de un El embarazo angular de Piskacek puede dar lugar a tumor pelviano doloroso precedido de ligeras metrorra- confusión, pero en estos casos no se descubre tumor pa- gias, corta amenorrea y dolor espontáneo discreto, con rauterino y en su evolución se comprueba que, a medida palidez y anemia de poca intensidad. que la gestación avanza en el tiempo, el útero va adqui- Diagnóstico diferencial. El primero de los diagnós- riendo cada vez mayores caracteristicas de normalidad, al ticos diferenciales que se debe realizar es con el aborto. ser englobado el huevo dentro del cuerpo uterino y desa- En este proceso la hemorragia es profusa y se acompaña parecer la deformación presente en un principio. de grandes coágulos. El dolor se localiza sobre todo en En la apendicitis aguda el dolor comienza general- la región central del hemiabdomen inferior y es de tipo mente en el epigastrio, para irradiarse luego hacia la cólico. La amenorrea es de mayor duración y el examen fosa iliaca derecha. El examen abdominal revela los ca- genital permite apreciar un útero con caracteres gestan- racterísticos signos de este proceso (McBurney, Blum- tes y cuyo tamaño está en relación con aquélla. Además, berg, etc.), y la diferencia entre las temperaturas axilar y el cuello uterino se halla entreabierto y no existe tumor rectal nos inclina al diagnóstico de apendicitis. Por otra parauterino. parte, es común hallar antecedentes de dolores apendi- Si durante el proceso se ha expulsado algún tejido de culares crónicos, a la par que no se observa ninguna la cavidad uterina, deberá ser examinado por el histopa- anormalidad en la esfera genital. tólogo. Aun fuera de esta circunstancia, y descartado el La ecografía, especialmente trasvaginal, la determi- embarazo intrauterino, si todavía persisten dudas sobre nación de la subunidad f de la hCG y la laparoscopia son el diagnóstico se puede recurrir al curetaje o biopsia, de gran ayuda para aclarar el diagnóstico. que debe realizarse suavemente. El examen anatomo- Tratamiento. Efectuado el diagnóstico, la interven- patológico muestra reacción decidual del endometrio, ción quirúrgica se impone a la brevedad posible, antes pero sin vellosidades coriales. La reacción decidual es de que aparezcan las temibles complicaciones. Con esta indice patognomónico de la existencia de embarazo, conducta la mortalidad disminuye a cifras muy bajas; mientras que la ausencia de vellosidades coriales indica por lo contrario, los casos dejados a su evolución espon- que ese embarazo se encuentra en algún lugar fuera del tánea hacen pagar alto tributo a la vida de las pacientes. útero (extrauterino). Debido a la precocidad con que se puede diagnosti- car el embarazo tubario, se propugna el uso de técnicas Otra imagen anatomopatológica que es posible observar conservadoras de la trompa. en la decidua es la que se ha denominado fenómeno de Arias- Estas intervenciones están indicadas, sobre todo, Stella. Consiste en alteraciones del epitelio glandular que pue- cuando la otra trompa está obstruida y se desea mante- den simular un adenocarcinoma. Este fenómeno estriba en una ner la fecundidad de la paciente. Se utilizan técnicas de multiplicación celular exagerada con pluriestratificación de las microcirugía. células del epitelio glandular, con hipercromasia nuclear y al- Se ha propuesto un tratamiento médico realizado gunas mitosis anormales. Desaparece espontáneamente al fi- con la administración de metotrexato (antineoplásico nalizar el embarazo. Si bien no es signo patognomónico del antagonista del ácido fólico y rápido destructor del tro- embarazo ectópico, su presencia permite presumir con mucha foblasto), aunque todavía no ha sido suficientemente seguridad este proceso. evaluado y presenta una serie de contraindicaciones importantes. Parecería que el mayor éxito de este trata- La distinción con las anexitis no resulta tan fácil en miento es cuando el embarazo es menor de 6 semanas, algunas ocasiones; el diagnóstico diferencial debe basar- la masa tubárica no es mayor de 4 cm, la B hCG es me- se entonces en el antecedente de infecciones previas o nor de 15.000 mUI y el embrión está muerto (Lipscomb, de circunstancias que las pudieran hacer aparecer (abor- 1999). tos, raspados, partos). En estos procesos se agregan sín- En todos los casos en que haya hemorragia se deberá tomas como fiebre y leucocitosis elevada. En las añexitis recurrir al tratamiento apropiado. Si el estado general de las reacciones inmunológicas son reiteradamente nega- la paciente es grave por ese motivo, se intentará mejo- tivas y el útero presenta caracteres no gestantes. El pro- rarlo antes de la intervención, pero en cualquier circuns- ceso es menos doloroso, por lo común bilateral, con fie- tancia es necesario operar con rapidez y realizar la liga-  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 249 dura de los vasos sangrantes, que es lo que, en definitiva, cias que adquiere con el intestino y otros órganos obli- constituirá la verdadera terapéutica curativa. gan a dejarla en su sit o, pues todo intento de extracción La operación debe ser realizada bajo anestesia general. daría lugar a una copiosísima hemorragia casi imposible En el embarazo ectópico, con rotura de la trompa, la de cohibir y que pondría en serio peligro la vida de la operación a realizar es habitualmente la salpingectomía paciente, En esos casos se secciona el cordón muy próxi- total (fig. 8-19). En ella se debe incluir la porción intra- mo a la placenta y se cierra el abdomen sin drenaje, o se mural, lo cual se realizará resecando en cuña en la pared procede a su marsupialización. El posoperatorio se acom- del útero esa zona de la trompa. De otra forma, si se pañará con antibioticoterapia. Las complicaciones son trata de una gestación ectópica consecutiva a una sal- excepcionales y la placenta se reabsorbe por completo, pingitis, el dejar aquella zona acarrearía molestias poso- sin secuelas para la paciente. Si se ha marsupializado, la peratorias a la paciente, y un nuevo embarazo podría placenta se eliminará secundariamente. anidar en el muñón. Si el feto está muerto y no existe complicación algu- En los casos de hematocele pelviano posterior a una na, es mejor esperar un tiempo para la intervencion, a fin rotura cataclísmica corresponde proceder a su evacua- de que disminuya la vascularización y desaparezcan las ción al realizar la salpingectomía. Pero en los casos de intimas adherencias de la placenta con los órganos veci- hematocele en los que la trompa no se ha roto o éste es nos y ésta pueda ser desprendida con mayor facilidad. consecutivo a un aborto tubario, debe procederse en lo La sangre que se colecciona en el abdomen, tan fre- posible a la evacuación por abertura y avenamiento del cuentemente hallada en estas pacientes, ha de ser eva- fondo de saco de Douglas. Esta terapéutica se justifica cuada para prevenir infecciones. con más razón si el hematocele está infectado. Para ello se toma el labio posterior del cuello uterino con una pin- za de dos dientes, se eleva el mismo y se procede a la RESUMEN punción del fondo de saco, por el que se evacua la san- gre o el pus acumulado (si, como se ha dicho, el hema- Embarazo ectópico tocele se halla infectado y supurado). Cuando el feto ha llegado a término y está vivo, even- Se entiende por embarazo ectópico la nidación y desarrollo tualidad excepcional, se impone la extraccién del mismo del huevo fuera del cuerpo uterino. por vía abdominal. Respecto de la conducta a seguir con Sitios de implantación. Las variedades habituales de im- la placenta, es variable: si se la puede desprender con plantación son: tubárica, tuboovárica, ovárica, abdominal, in- mucha facilidad y sin peligro de hemorragia se procederá traligamentaria y cervical. La más frecuente es la tubárica a su remoción; pero generalmente las íntimas adheren- (95%), la cual, a su vez, puede ser intersticial, istmica, ampollar o infundibular. Etiopatogenia. Las causas más frecuentes de embarazo tubario son salpingitis crónicas, alteraciones congénitas de la trompa, endometriosis, disminución de la luz tubaria por com- presiones externas, alteraciones funcionales, etcétera. La evolución conduce, por lo general, hacia el aborto tubario o la rotura de la trompa grávida. En el primer caso el huevo se reabsorbe o se reimplanta constituyendo un embarazo abdomi- nal secundario. En el segundo caso se produce la hemorragia interna, con un cuadro cataclísmico o bien de anemia crónica. Cuadro clínico. Se caracteriza por amenorrea de corta du- ración, con seudomenstruaciones o metrorragias de sangre escasa oscura y siruposa. Existe dolor permanente sobre una de las fosas ilfacas, El examen genital revela un tumor paraute- rino alargado y doloroso y un útero pequeño. Con el estudio ecográfico se puede observar un saco gesta- cional parauterino con actividad embrionaria en su interior. En la segunda mitad del embarazo se palpa un feto con las caracteristicas que corresponden a la edad de la gestación, pe- ro se observan presentaciones viciosas, y la palpación permite apreciar partes fetales muy superficiales. Al examen vaginal se pueden “tactar” el útero pequeño y, al lado, el feto. Complicaciones. Son el aborto tubario y la rotura de la Fig. 8-19. Salpingectomía en el tratamiento quirúrgico del emba- trompa grávida. Dan lugar a una importante hemorragia inter- razo ectópico. (Según Lede) na, con todos los síntomas de la misma (hipotensión, palidez, 250 8. EMBARAZO PATOLOGICO etc), e intensísimo dolor en el abdomen y en el fondo de saco de Douglas. La punción de éste revela sangre incoagulable en la cavidad abdominal. Diagnóstico diferencial. Debe realizarse con el aborto, la mola, el quiste de ovario, pequeños miomas, las anexitis, el embarazo angular de Piskacek y la apendicitis aguda. Tratamiento. Consiste en la resección de la trompa grávida durante los primeros meses de gestación. Además debe tratar- se la hemorragia. En los embarazos avanzados se ha de extraer el feto por vía abdominal, y se desprenderá o dejará la placenta según el es- tado en que se encuentren sus adherencias con el resto de los órganos abdominales. Mola hidatiforme La mola hidatiforme (mola vesicular, mola en racimos o mixoma placentario) es una degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular, La frecuencia media se calcula en uno cada mil em- barazos, aunque en algunos países de Asia y América Central es superior (Schorge, 2000). Dicha frecuencia es Fig. 8-20. Mola hidatiforme. (Según Netter) mayor en multiparas y en mujeres de edad avanzada. Puede repetirse en embarazos ulteriores. el epitelio: a) proliferación a expensas de ambas capas Anatomía patológica. El examen macroscópico trofoblásticas; b) formación de vacuolas, y 3) desapari- muestra la placenta trasformada en un racimo de vesí- ción parcial o total de la arteria nutricia. La proliferación culas claras de tamaño variable, entre 2 0 3 mm y hasta epitelial es de grado variable; puede faltar totalmente o 3 em (fig. 8-20); entre las vesículas se observan restos de ser tan intensa que suscite dudas respecto de si se trata decidua, y coágulos sanguíneos organizados. En conjun- de una mola o de su degeneración maligna (coriocarci- to, la placenta se asemeja a un racimo de uvas. Las vesí- noma). De cualquier manera, el crecimiento vellositario culas se hallan unidas por tallos, que son porciones no habitualmente no sobrepasa la capa basal de la decidua degeneradas de la vellosidad. Cuando se secciona una (mola benigna o no invasora). vesícula, rezuma de la misma un líquido albuminoso Sin embargo, con cierta frecuencia las vellosidades que contiene mucina y sales orgánicas. hipertróficas invaden la pared uterina, con destrucción La degeneracion suele abarcar todo el comple