Hemorragias en la primera mitads del embarazo.pdf

206 B. EMBARAZO PATOLÓGICO LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 207.___. materna, la hiperemesis gravldica y...

206 B. EMBARAZO PATOLÓGICO LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 207.___. materna, la hiperemesis gravldica y :la acentuación de Jos LAS HEMORRAGIAS DURANTE Se divide a este cuadro en dos grandes grupos: 1) traumas emocionales conscientes o subconscientes se movimientos fetales. EL EMBARAZO abortos espontáneos, o sea, los que se producen sin la asociarían con el aborto. ·,_..i Inspección. Mayor volumen abdonilnal y exacerbación de intervención de circunstancias que interfieran artificial- 6) Causas de origen tóxico (intoxicaciones con plomo, los fenóménos de estasis. Ante cualquier pérdida de sangre por los genitales, la altura uterina es mayor que la 'esperada para la ame- por menor que ésta sea, es menester proceder a un mi- mente en la evolución de la gestación y cuya frecuen- mercurio, arsénico, fósforo, etc.) o carencial, es decir, de- norrea en embarazos únicos. , cia se estima en alrededor del 15% de los embarazos, y ficiencias nutritivas totales o parciales (de proteínas, hi- Se palpan múltiples partes fetales y la presencia de mas nudoso estudio semiológico para confirmar: 2) abortos provocados, aquellos en los que se induce dratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales, etc.). de dos polos. Que sea verdaderamente de sangre. Erróneamente premeditadamente el cese del embarazo. 7) Los traumatismos flsicos de todo orden, directos Dos focos de auscultación máximos, con 10-15 latidos se incriminan como hemorragias la pérdida de los li- Según la época de la gestación el aborto puede ser o indirectos. por minuto de diferencia entre los mi?mos. mos cercana al parto, la pérdida de la hidrorrea am- precoz, antes de las 12 semanas, y tardlo, a las 12 se- 8) Abuso de drogas lícitas e ilicitas, tabaco, alcohol, De certeza. Ecografía. En caso de embarazo doble, se ve- niótica del feto muerto y macerado al romperse la manas o niás. cafeína. rán 2 sacos gestacionales; posteriorm~nte aparecerán las dis- bolsa, y los flujos inflamatorios de origen vaginal o Etlologla. las causas generadoras de aborto pueden Anatomla patológica de la placenta abortada. En tintas partes fetales. Si no se dispone 'de ecografla, luego de de regiones vecinas. resumirse en: los abortos espontáneos de mujeres clínicamente sa- las 20 semanas es factible una radiogiafla. El origen genital o extragenital de la pérdida (la vejiga, nas desde el punto de vista general y genital, es decir, Evolución clfnica. a) Del embarozo: Se Incrementa la fre- en casos de cistitis, y el ano, en casos de hemorroides). cuencia de abortos, de preeclampsia, de hidramnios, de par- La localización. Sólo el examen con espéculo puede 1) Causas ovulares propiamente dichas. Aunque los en aquellos casos en los que la causa presumible del tos de pretcrmino (llegan al SO'Io), y la mitad de Jos neonatos progenitores sean aparentemente normales, en más de embarazo frustrado al parecer podrla localizarse en el son de bajo peso al nacer (< 2500 g). : resolver si procede de la región inferior vulvovagi- la mitad de los casos de abortos tempranos éstos se pro- mismo huevo abortado, se han encontrado alteracio- Además aumenta la incidencia de hemorragias por im- nocervical o del útero. Este examen debe ser reali- ducen por un desarrollo embriológico anormal debido a nes anatomopatológicas del tejido placentario de tres plantación baja de la placenta. zado sistemáticamente en toda mujer que sangra. El factores hereditarios o a defectos cromosómicos adqui- tipos bien definidos. b) Del parto. 1) Evolución normal.' Es habitual la hipodi- hecho de estar embarazada no exime a la mujer de ridos. Se cree que por lo menos el 1OOfo de las concep- namla. Nacimiento del primer niño, periodo de reposo de 20- sufrir enfermedades de otra lndole. Deberán descar- ciones humanas tienen anomallas eromosómicas. 1) Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales, 30 minutos, luego nacimiento áelsegundo feto. tarse, por lo tanto, el cáncer de cuello de útero, la 2) Causas maternas orgánicas. Entran en este grupo en la cual se encuentra muy aplanado y es funcional- 2) Evolución anormal. Prolapso de pequeñas partes feta- cervícitis, los pólipos y las váríces. las enfermedades que originan lesiones que pueden in- mente insuficiente desde el punto de vista hormonal, les y/o del cordón umbilical por rotura;precoz de membranas. La época del embarazo en que se produce. Son pre- ducir a su producción. Se subdividen en enfermedades hallazgo común en el llamado aborta endocrino. -,__: Periodo expulsivo: descenso simultáneo de los dos polos (en- coces (de la primera mitad) en el aborto, el embara- gatlllamiento). Por inercia uterina se prolonga el periodo pla- generales, como lúes o tuberculosis grave, toxoplasrno- 2) Edema de la estroma vellositaria. En estos casos zo ectópico, la endometritis decidual y la mola sis, enfermedad de Chagas, y enfermedad~s locales, co- el epitelio de revestimiento es normal y la placenta centario y se acentúa el riesgo de hemorragia y shock. ~esicular. Son tardlas (de la segunda mitad) en la e) Del puerperio. Involución uterina lenta, mayor riesgo mo habitualmente lo son las organopatlas pélvicas de endocrinológicamente funcionante, pero el gran ede- de infección. placenta previa, el desprendimiento prematuro de la todo orden -genitales o extragcnitales- que pueden ma de la estroma comprime los vasos nutridos de la Conducta obstétrica. Profilaxis de laiamenaza de parto pre- placenta normalmente insertada y la rotura del úte- provocar el aborto; por ejemplo, infecciones genitales, vellosidad, lo que ocasiona pequeños infartos y focos maturo, de la preedampsia y del retardo del crecimiento fetal. ro. Son indistintas en las enfermedades ginecológi- tumores, displasias, hipoplasias, desgarros cervicales de necrosis que podrfan ser responsables del aborto. Cuidados prenatales. Instrucción a la embarazada sobre cas, las enfermedades clínicas hemorraglparas y los con deficiente contención del huevo, alteraciones pro- 3) Alteraciones del cariatipo. En alrededor del350fo slntomas de amenaza de parto prematuro. Proscripción ¡le traumatismos de la región genital. pias del útero (malformaciones, sinequias posraspado), de los abortos espontáneos están presentes alteracio- esfuerzos fisicos. Reposo relativo en decúbito lateral izquier- El color. la sangre es oscura en el embarazo ectópi- incompetencia del orificio del cuello, etcétera. nes cromosómicas. Esta incidencia aumenta a más del do. Control del incremento de peso, de la contractilidad ute- co y en el desprendimiento de la placenta normal- 3) Causas funcionales. Constituyen del lO all51l'o de 50% cuando hay edema de las vellosidades coriales. rina, de la tensión arterial y de edemas persistentes. mente insertada. Es roja en el aborto, la mola y la Alas 28 semanas de amenorrea, reposo absoluto hasta las los abortos espontáneos. Forman este grupo aquellas 4) Alteraciones mixtas, con hallazgos concomitan- rotura del útero. enfermedades en las que, por lo menos en un principio, tes de ambos tipos de lesiones placentarias. 37 semanas, aunque no se presente ninguna complicación. Asistencia del parto. Varia según la ubicación de los ge- Dolor. La asociación con dolor se presenta en el sólo hay alteraciones de la función de órganos o siste- También se han descrito alteraciones del trofo- melos. aborto (dolor de la contracción), el embarazo ectó- mas que pueden interferir en la normal evolución de la blasto y de las membranas ovulares, pero no con la Si el primer feto se halla en: pico (dolor de la distensión o rotura de la trompa), gestación. Lo constituyen los grandes trastornos meta- definida especificidad de las anomallas placentarias la endometritis decidual y el desprendimiento pre- bólicos (diabetes) y fundamentalmente las endocrino- señaladas. presentación cefálica o pelviana: igual a la del embara- maturo de la placenta normalmente insertada. Es en patías, ya sean extragonadales, como los distiroidismos, Sintomatologla y formas cllnicas. Amenaza de abor- zo único; cambio tlpicamente indolora la hemorragia de la o puramente gonadales -alteraciones funcionales del to. Este es el más precoz de los distintos cuadros que situación trasversa: operación cesárea. placenta previa. ovario, del trofoblasto o de la placenta-, que producen puede presentar el aborto espontáneo. Se caracteriza Si el segundo feto está en: el aborto endocrino caria/ o endocrino ganada!. Esto porque, en una mujer en edad genital con signos pre- Otros signos coadyuvantes del diagnóstico son res- último estaria en duda, observando la falta de efectivi- suntivos de embarazo, con amenorrea previa y un úte- presentación cefálica o pelviana: parto por vi a vaginal; tos placentarios en el aborto, trozos de decidua en el dad clínica de la administración de progesterona para ro con caracteres gestacionales y de tamaño acordes otros, en pelviana, versión externa. embarazo ectópico y veslculas en la mola hidatifonne. la prevención y el tratamiento del aborto. Probable- con los correspondientes al tiempo de amenorrea, apa- situación trasversa: se intentará rotación externa; si no mente los niveles bajos de esta hormona sean la con- recen Elolores hipogástricos de tipo cólico que coinci- ·-........· es posible, versión interna y gran extracción pelviana. secuencia y no la causa (Salem, 1984). den con las contracciones del útero, sin modificaciones Hemorragias de la primera 4) Causas inmunológicas. Los mecanismos inmuno- de la forma ni dilatación alguna del cuello uterino. El la cesárea se practica además de los casos de situación tras- mitad del embarazo lógicos asociados al aborto son de tipo autoinmune cuadro se acempaña de hemorragia genital leve. versa del primero o ambos gemelos, ante procidencia de cordón. Durante el alumbramiento es preciso vigilar la retracción (sindrome de anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos La imagen ecográfica puede ser similar a la de un Aborto antinucleares débilmente positivos) y aloinmunes (in- embarazo normal (embrión con actividad cardíaca y uterina y luego la hemorragia del posalumbramiento. Pronóstico. La mortalidad perlnatal es 4 veces mayor compatibilidad ABO), trombofilias (véase más adelan- movimientos activos, visualización del saco vitelina). que en los únicos, especialmente pori el nacimiento de ni- Se llama aborto a toda interrupción espontánea o te Síndrome antifosfolipidico). Es signo de buen pronóstico cuando, junto con las ca- ños de pretérmino. Contribuyen además los prolapsos de provocada del embarazo antes de las 20 semanas de 5) Causas psicológicas. Se incluye en este grupo a racterísticas mencionadas, se observa corion velloso cordón, el desprendimiento de placenta y las presentacio- amenorrea, con un peso del producto de la gestación todas aquellas pacientes infértiles, clínicamente sanas que llega al cérvix, ya que esta circunstancia, general- nes patológicas. inferior a 500 g. desde el punto de vista general y genital, en las que los mente de buena evolución, por sí misma explicarla la ·,_:  ZOB O. EMBARAZO PATOLÓGICO LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 209 pérdida sanguínea. Por el contrario, sugiere un pro- embrión con la técnica trasabdominal, se establecerá hemorragia genital o flujo purulento fétido. El útero se El diagnóstico diferencial con los otros dos grandes nóstico reservado la ausencia de movimientos activos con la repetición del examen (la ecografía realizada por palpa algo agrandado, blanduzco y doloroso a la com- síndromes hemorrágicos del comienzo de la gestación fetales (aun con actividad cardiaca conservada), un vla transvaginal puede anticipar una semana la visuali- presión. En la parametritis aguda hay, asimismo, em- (el embarazo extrauterino y la mola hidatiforme) se hematoma rctroplacentario de tamaño mayor que un zación embrionaria). En caso de huevo muerto habrá pastamiento doloroso de uno o de ambos ligamentos presenta en el cuadro 8-1. tercio de la placenta y el desprendimiento parcial del regresión de las estructuras. En el huevo anembrionado anchos, lo que hace que la movilización lateral del úte- Este cuadro, a veces, debe ser distinguido de una de huevo, en el que se aprecia la existencia de pequeñas se apreciará un aumento inusitado sólo del saco ovular. ro, llevada a cabo por tacto vaginal, provoque intenso las formas clínicas de la enfermedad de Brennecke- zonas de diferente ecogenicidad. Al comienzo ecorre- Aborto en curso. Al cuadro anterior se agrega la pér- dolor parametrial (en ambas fosas iliacas). la exagera- Schroeder o metropatla hemorrágica, la llamada for- fringentes y posteriormente econegativas (hemato- dida de liquido amniótico, no siempre visible con facili- ción del cuadro doloroso parauterino, con empasta- ma de seudoaborto (ciclo monofásico prolongado), mas) retrocorialcs que separan zonas del trofoblasto o dad, en forma ele hidrorrea clara mezclada o alternando miento fluctuante de un lado y desplazamiento del precisamente por adoptar una sintomatologia pareci- aun de la placenta a nivel de la placa basal. con emisión sanguínea genital, y la aparición de trozos litera hacia el opuesto, mayor repercusión tóxica gene- da a la de la amenaza de interrupción de la gestación. Aborto inminente. No es más que una exageración parciales o de la totalidad del huevo expulsado hacia el ral y mantenimiento del cuadro febril, es caracterlstica la mencionada metropatia hemorrágica de tipo de los síntomas y signos descritos anteriormente (do- exterior, que muchas veces no lo es en forma directa del flemón del ligamento ancho posaborto; cuando la seudoaborto es a veces dificil de diferenciar de un lores más intensos y sostenidos, hemorragia más puesto que suele quedar retenido en la vagina o parte infección llega al peritoneo pelviano, aparecen todos aborto incipiente, pero los antecedentes metropáticos abundante, con coágulos). Se lo define como aborto de él en la misma y el resto en el cuello dilatado o en la los signos y slntomas locales del peritonismo. disfuncionales precedentes o una esterilidad anterior inevitable cuando comienza a producirse la dilatación zona in feriar de la cavidad uterina. De lo dicho se de- Aborto habitual. Se define así al cuadro caracteri- por ciclos anovulatorios orientan hacia un diagnóstico del cuello uterino. ducen las dos modalidades que adapta en general el zado por tres o más abortos espontáneos sucesivos. La cuya certeza absoluta sólo se obtiene por los caracte- Aborto diferido. Recibe este nombre un cuadro en aborto a esta altura de su evolución, y que constituyen posibilidad de llevar a término un embarazo después rlsticos resultados anatomopatológicos de un cure taje el que, muerto el huevo in utero, por diversas razones otras formas clínicas que han de tenerse en cuenta. de un aborto anterior sería, para algunos autores, de uterino en cada uno de los dos casos. no es expulsado al exterior (fig. 8-13). A esta forma Aborto incompleta. los restos ovulares no han po- alrededor del 80°tb; después de dos abortos, 70%, y Deben descartarse, además, afecciones de carácter clínica se la designa también con el nombre de aborto dido ser eliminados por completo de la cavidad uteri- luego del tercer aborto, 50%. hemorragíparo de otro orden (varices, cervicitis, póli- retenido o huevo muerto y retenida, queriendo signi- na, la que aún permánece parcialmente ocupada (fig. Evolución. La amenaza ae aborto puede pasar, la pos, neoplasia de cuello, etc.]. ficar con esto que el útero no se ha contraído ni ha di- 8-14); el útero entonces se mantiene blanduzco, gran- sintomatologia desaparecer y el embarazo seguir su Conducta clfnica y terapéutica. Cuando la amenaza latado totalmente su cuello como para expulsar al de y sin retraerse totalmente, el cuello permanece di- curso normal. de aborto o el aborto habitual son motivados por re- verdadero "cuerpo extraño". que es el huevo muerto en latado en sus dos orificios, y la hemorragia es profusa Otras veces el feto muere y queda retenido dias o conocidas causas generales extraovulares (lúes, tuber- su interior (missed abortian).. y persisten te. meses, durante los cuales sufre trasformaciones. culosis, miomas uterinos, malposiciones irreductibles, · Si.la muerte es muy reciente, se observa una ima- Aborto completo. En este caso el huevo es expulsa- Una tercera eventualidad es que el aborto prosiga etc.), es lógico suponer que, mientras no se solucione gen e~.ognifica similar a la de un embarazo normal pe- do espont~nea y completamente del útero. Luego de su evolución hacia un aborto inevitable. Si el aborto es el problema general etiológico, la gestación no podrá ro sin,actividad cardiaca ni movimientos activos. Si la una acmé dolorosa y hemornigica, todo entra en regre- ovular o embrionario, el huevo es expulsado general- seguir su evolución completa y normal. muert!! es de más de 24 horas, se comienzan a obser- sión: desaparecen los cólicos uterinos expulsivos, cesa mente en un tiempo y en su totalidad. Si el aborto es Pero el caso más frecuente y de más difícil discrimi- var al!eraciones estructurales del embrión y del saco por entero o casi por entero la hemorragia, y el útero fetal, se hace en dos tiempos: primero se expulsa el fe- nación terapeutica es el del aborto en la muj!=r clfni- gesta.~ional (lisis embrionaria, deformidad y achata- recupera el tamaño y consistencia previos al embarazo, to y luego los anexos; pero éstos pueden quedar rete- camente sana. los síntomas que dominan el cuadro miento del saco gestacional, etc.). cerrándose de nuevo el orificio interno del cuello ute- nidos, dando origen al aborto incompleto. son el dolor (producido por las contracciones uterinas) La diferencia entre un huevo muerto retenido con li- rino, que vuelve a presentar su forma normal.' Complicaciones. Consisten en la retención de los y la hemorragia. Para inhibir las contracciones uterinas sis embrionaria y un huevo de menos de 7 semanas, en Aborto infectado. Cuando el cuadro del aborto in- anexos ovulares o de alguna parte de ellos, la hemo- se utiliza, como medida fundamental, el reposo abso- que aún no es posible la visualización ecográfica dd completo no es solucionada correctamente, son facti- rragia y las infecciones, la mas grave de las cuales da luto; no hay evidencias que demuestren que la tera- bles las infecciones ascendentes desde la porción lugar al síndrome icteroazoémico de Mondor (véase péutica con progesterona ya sea por boca o vía vaginal séptica del tracto genital (exoccrvix, vagina y vulva). más adelante). sea útil en el manejo de la amenaza de aborto (Pren- También pueden arrastrarse gérmenes patógenos ha- Pronóstico. Se calcula que el 10% de los embarazos diville, 1995). cia la cavidad uterina por la realización de maniobras terminan en aborto. En el 500/o de éstos las causas son quirúrgicas no asépticas destinadas a completar la genéticas (hay imperfecciones del "huevo abortivo"), evacuación del huevo. mientras que el resto puede imputarse a las otras etio- Se producen asl endocervicitis, endometritis y mio- loglas y en gran parte es desconocido. metritis agud