Hemorragias de la segunda mitad del embarazo PDF

LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 255 RESUMEN mayor que en las nuliparas, y en las mujeres de más de 35 años mayor que en las de menos de 25 años, C...

LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 255 RESUMEN mayor que en las nuliparas, y en las mujeres de más de 35 años mayor que en las de menos de 25 años, Coriocarcinoma Anatomía patológica. El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta un considerable desarrollo de Etiología, El coriocarcinoma, neoformación maligna del úte- los vasos sanguíneos; las vellosidades invaden en oca- ro originada en el corion y emigrada a las deciduas, es el resultado siones el músculo, lo cual torna posible la evolución ha- alejado de una mola vesicular después de su expulsión. cia la placenta accreta. Frecuencja. Entre 6 y 10% de las molas en mujeres jóvenes. El aspecto morfológico de la placenta la muestra con Anatomía patológica. Proliferación del sincicio y del cito- rasgos un tanto distintos de los de la placenta normal: por trofoblasto sin conservar la estructura de la vellosidad corial. lo general de mayor tamaño, más delgada y más irregular Sintomatología. Reaparición de algunos síntomas de la (con variaciones de su forma habitual), y con algunos coti- mola que parecían involucionados: 1) metrorragias; 2) au- ledones atróficos entre el resto de carácter normal. Las mento acentuado del tamaño del útero; 3) persistencia de membranas son gruesas, frágiles y rugosas. Las mismas, los quistes luteínicos; 4) aumento de las gonadotrofinas. después del parto, se hallan desgarradas sobre el reborde Metástasis. placentario en las placentas marginales, o presentan entre Diagnéstjco. Retorno y aumento de la sintomatología de el desgarro de la abertura natural o artificial y la inserción la mola. El legrado biopsia permite reconocer células coriocar- en el reborde placentario un colgajo menor de 10 cm; en cinomatosas. las placentas normalmente insertadas, la extensión de es- Evolución. Evoluciona con la gran agresividad de todo tu- te colgajo es siempre mayor. El cordón se inserta con fre- mor maligno, Propagación local (vagina) y metastásica alejada cuencia excéntricamente. (hígado, pulmones, etc.); muerte. Ubicación de la placenta. La implantación de la pla- Tratamiento: 1) profiláctico; 2) curativo. centa previa presenta una serie de variedades: lateral, 1) Véase Mola hidatiforme. cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior 2) Quimioterapia con metotrexato (ametopterina), en series del útero), a una distancia del orificio interno del cuello de 20a 30 mg diarios durante 5 días con 1 semana de intervalo inferior a 10 cm y sin llegar al mismo (fig. 8-24); marginal, hasta desaparición de las gonadotrofinas durante tres contro- cuando el reborde placentario alcanza el margen del ori- les sucesivos semanales. Estos se continúan luego cada seis ficio cervical (fig. 8-25); oclusiva o central total, cuando se meses durante largo plazo. Como el metotrexato tiene un efec- implanta sobre el área cervical, obturando el orificio (fig. to tóxico muy pronunciado, puede ser necesario cambiarlo por 8-27). Una placenta oclusiva total durante el embarazo, otro quimioterápico: dactinomicina, 7 a 12 mg/kg de peso, con al comenzar el trabajo de parto puede ocupar sólo par- esquema similar. cialmente el área del orificio cervical cuando ésta inicia La histerectomía total con salpingooforectomía bilateral su dilatación y adoptar, entonces, el caracter de placenta queda relegada a los casos en que fracasan los quimioterápicos. oclusiva parcial o central parcial (fig. 8-26). Las estadísticas señalan que la placenta marginal es mucho más frecuente que la oclusiva y que ésta se pre- Hemorragias de la segunda senta más habitualmente en las multiparas. mitad del embarazo Etiología. La inserción viciosa de la placenta podría deberse a: Placenta previa 1) Tardia aparición de la capacidad de fijación del trofo- blasto. Si ésta es muy precoz, el huevo puede implantarse Se conoce con el nombre de placenta previa un pro- en la trompa y dar origen al embarazo tubario; si es nor- ceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de mal, se fijará en las zonas superior o media del útero; la placenta en el segmento inferior del útero y, clínica- pero si es tardía, la anidación sólo se realizará en las zo- mente, por hemorragias de intensidad variable. nas bajas de la matriz. Si fuera más tardía aún, teórica- La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar mente el huevo fecundado no alcanzaría a anidar y sal- presente en el proceso; existen por lo tanto formas ana- dría al exterior como un aborto o embarazo frustrado. tómicas sin expresión clinica. Esta variedad constituye el 2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida 25% de los casos y carece de importancia. por algún proceso de endometritis en las zonas superio- Frecuencia. Es distinta la frecuencia de este proceso res del mismo. En este caso, la placenta se extendería si se consideran solamente los casos de inserción baja o hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas aquellos en los que, además, se suman las hemorragias. para la implantación. Estas últimas, que son las que realmente interesan, se 3) Alteraciones endometriales. Si el endometrio es presentan en las estadísticas con una frecuencia suma- sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde hi- mente variable según los distintos autores, pero en con- pertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta; junto se puede establecer la proporción de 1 cada 200 o el resto de las vellosidades, en cambio, sufriría un pro- 300 embarazos. Dicha frecuencia es en las multiparas ceso de atrofía hasta constituir el corion liso. Pero si el 256 8. EMBARAZO PATOLÓGICO endometrio presenta algún proceso patológico, las ve- llosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constitu- yéndose la placenta en la caduca refleja (placenta refle- ja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentará sobre la caduca verdadera, con la consiguiente ubicación infe- rior de la placenta, » s 9 N La cesárea anterior (Nielsen, 1989), la edad materna avanzada (Frederiksen, 1999), la multiparidad (Babinsky, 1999) y el hábito de fumar (Handler, 1994) han sido aso- ciados a un aumento del riesgo de placenta previa. Diagnóstico. 1) El síntoma fundamental de la pla- centa previa es la hemorragia; la misma adquiere en Fig. 8-24. Placenta previa lateral (esquema). este proceso tal importancia que hace que, entre las causas gravídicas de pérdida de sangre del final del em- barazo, esta entidad sea responsable de más del 90% de los casos. Tan alta frecuencia es lo que ha hecho de- cir que toda hemorragia del final del embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre lo contrario. La hemorragia de este proceso presenta características muy particulares: a) la sangre expelida es liquida, roja, rutilante; b) es francamente indolora y se inicia con fre- cuencia durante el sueño, y c) es intermitente, reprodu- ciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta limites inusitados. El mecanismo de producción de la hemorragia resi- de, durante el embarazo, en la formación del segmento inferior, cuya constitución por deslizamiento de sus ca- Fig. 8-25, Placenta previa marginal (esquema). pas no puede ser seguida por la placenta, dada la distin- ta extensibilidad de los tejidos, por lo que se produce un desprendimiento con numerosas roturas vasculares in- teruteroplacentarias, origen de la hemorragia, y durante el parto, por un mecanismo análogo de desprendimien- to al iniciarse la dilatación y cierto tironeo de las mem- branas al formarse la bolsa. La metrorragia proviene de los vasos parietales y de la superficie placentaria des- prendida. 2) Como consecuencia de la ubicación anómala de la placenta, ésta, al actuar como un impedimento para el descenso, dificulta el encajamiento y produce presenta- ciones viciosas (tronco, pelviana); además expone, al romperse las membranas por su fragilidad, al parto pre- Fig. 8-26. Placenta previa central parcial u oclusiva parcial (esquema). maturo y a las procidencias del cordón. 3) El tacto vaginal, en principio, está proscrito, dado que puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia con grave riesgo. No obstan- te, si fuera necesario (en el caso de decidir una conducta de urgencia), se lo puede efectuar si se cuenta con los medios quirúrgicos al alcance inmediato, aunque siem- pre sería preferible la visualización del canal con especu- loscopia. Si se realiza el tacto se nota un almohadilla- miento producido por la placenta entre el dedo que “tacta” y la presentación; en las multíparas con orificio entreabierto, la exploración intracervical permite palpar la placenta o las membranas que presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al reborde cervical o lo cu- bren en su profundidad. Fig. 8-27. Placenta previa central total u odlusiva total (esquema).  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 257 Fig. 8-28. Corte longitudinal. Placenta previa oclusiva. Se observa cabeza fetal (CF) y por delante la imagen placentaria (PL) que obstruye el orificio cervical uterino interno (OC). El liquido amniótico (LA) rodea la cabeza y la cara fetal de la placenta. (Cortesía de A. Uranga y M.L. Liberati, Servicio de Obstetricia, Hospital Italiano, La Plata, Argentina,) 4) La exploración ecográfica constituye un diagnósti- debe realizarse en todo caso de duda, permitirá excluir o de certeza de la placenta previa (fig. 8-28). Cuando la estos procesos. placenta se ubica en la cara posterior, al producirse el Entre las enfermedades hemorragíparas de orden fenómeno de sombra acústica, se hace necesario efec- gravídico, la que más corrientemente entra en conside- tuar una maniobra de rechazo del polo fetal. ración es el desprendimiento de la placenta normal- La ubicación placentaria por ecografía experimen- mente insertada, aunque en este proceso los caracteres ta cambios hasta aproximadamente las 34 semanas de la hemorragia en sí y los restantes signos que la debido al fenómeno conocido como migración pla- acompañan difieren sensiblemente de los de la placenta centaria. previa. En efecto, aparte de ocurrir también en los últi- Se llama migración placentaria al cambio de ubica- mos meses del embarazo, el proceso es de iniciación ción de ésta en el trascurso del embarazo. Este hecho aguda, con fuerte dolor en el sitio del desprendimiento; puede deberse a: el útero, a veces aumentado de volumen, adquiere una 1) Formación del segmento inferior, que eleva la pla- consistencia leñosa; la hemorragia es, por lo general, centa y la aleja del orificio interno del cérvix. Única, de color negruzco, y se acompaña de algunos 2) Regresión y atrofia de las estructuras placenta- coágulos; el feto comúnmente está muerto. La embara- rias insertadas en zonas de escasa vascularización. zada presenta un cuadro de preeclampsia en un alto Diagnóstico diferencial. Debe excluirse en primer porcentaje de los casos; por último, puede agregarse un término toda hemorragia de origen ginecológico; se estado de shock, en el que, paradójicamente, la presión considerarán especialmente la exocervicitis hemorrági- arterial se halla algo elevada (cuadro 8-2). ca, el cáncer de cuello de útero y la rotura de las várices En la rotura del seno circular, accidente del parto, la vaginales, estas últimas con frecuencia de origen gravi- hemorragia se produce en el instante mismo de romper- dico. La observación directa por especuloscopia, que se la bolsa de las aguas; la sangre fluye mezclada con Cuadro 8-2. Diagnóstico diferencial entre placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta Características de la Feto Exploración hemorragia interna ecográfica Dolor Tono Placenta No Normal Abundante Generalmente Inserción baja previa (PP) Reiterativa vivo de la placenta Rutilante Sin coágulos Desprendimiento si Generalmente Escasa Habitualmente Inserción normal prematuro elevado; a veces Unica muerto de la placenta; aumento brusco Oscura hematoma (DPP) de la altura Con coágulos retroplacentario uterina 258 8. EMBARAZO PATOLÓGICO líquido amniótico; el feto rápidamente muere, y no se Diagnóstico. 1) El síntoma fundamental de la placenta pre- “tactan” elementos placentarios. via es la hemorragia. Toda hemorragia de la segunda mitad del Pronóstico. El avance logrado en el diagnóstico y el embarazo significa placenta previa mientras no se demuestre mejor criterio terapéutico, muy especialmente después lo contrario. La hemorragia de este proceso presenta caracte- de generalizada la operación cesárea, han reducido los rísticas muy particulares: a) la sangre es liquida, roja, rutilante; riesgos materno y perinatal, si bien la mortalidad peri- b) esfrancamente indolora y se inicia con frecuencia durante el natal aún se mantiene elevada. sueño, y c) es intermitente, reproduciéndose con espacios su- Tratamiento. Realizado el diagnóstico de placenta cesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta previa, si la hemorragia no es muy importante y la edad límites inusitados. gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá diagnos- El mecanismo de producción de la hemorragia reside, du- ticar la madurez pulmonar del feto (cap. 5). En caso nega- rante el embarazo, en el desparalelismo entre el segmento in- tivo, ésta ha de inducirse farmacológicamente. Mientras ferior y la placenta, y durante el parto, en el desprendimiento tanto, se intentará un tratamiento médico consistente en al iniciarse la dilatación y el tironeo de las membranas al for- reposo absoluto, control de la hemorragia y administra- marse la bolsa. El tacto vaginal, en principio, está proscripto. Si ción de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo fuera necesario (en el caso de decidir una conducta de urgen- permite, se esperará hasta la madurez pulmonar fetal cia) y se lo realizara, se notará un almohadillamiento; las mem- para realizar una operación cesárea, indicación que po- branas presentan un aspecto rugoso cuando ambas llegan al drá ser anticipada si la hemorragia es grave. reborde cervical o lo cubren en su profundidad. A pesar de que la cesárea es hoy en día el procedi- 2) La ubicación anómala de la placenta produce presenta- miento de elección para el tratamiento de la placenta ciones viciosas; expone, al romperse las membranas, al parto previa, en casos con 4 cm de dilatación o más y placentas prematuro y a las procidencias del cordón. no oclusivas podrá intentarse la rotura de membranas 3) La exploración ecográfica posibilita el diagnóstico de (método de Puzos). certeza de la placenta previa. La ubicación placentaria por eco- La amniotomía tiene un doble efecto hemostático: grafía experimenta cambios hasta la 342 semana debido a la a) La salida del liquido permite el apoyo de la presen- denominada migración placentaria, tación sobre la parte inferior de la placenta. Diagnóstico diferencial. Con la exocervicitis hemorrágica, b) Cesan los tironeos que ejercen las membranas so- el cáncer de cuello de útero, la rotura de várices vaginales, el bre el borde placentario y que facilitan el desprendi- desprendimiento de la placenta normalmente insertada y la miento de ésta. rotura del seno circular. Si el método de Puzos fracasara, se recurrirá a la ope- Tratamiento. Si la hemorragia no es muy importante y la ración cesárea. edad gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso negativo, ésta ha de indu- cirse farmacológicamente. Mientras tanto, reposo absoluto, con- RESUMEN trol de la hemorragia y administración de uteroinhibidores si fuera necesario. Si el cuadro lo permite, se esperará hasta lograrla Placenta previa madurez pulmonar fetal para realizar la operación cesárea, indi- cación que podrá ser anticipada si la hemorragia es grave. Proceso caracterizado anatómicamente por la inserción de En casos con 4 cm de dilatación o más y placentas no oclusivas, la placenta en el segmento inferior del útero, y clínicamente podrá intentarse la rotura de membranas (método de Puzos). por hemorragias de intensidad variable. La hemorragia, aun- que frecuente, puede no estar presente en el proceso. Frecuencia, Uno cada 200 o 300 embarazos. En las multí- Desprendimiento prematuro de la placenta paras es mayor que en las nulíparas, y en las mujeres de más de normalmente insertada 35 años mayor que en las de menos de 25 años. Anatomía patológica. Las membranas después del parto Se conoce con este nombre un proceso caracterizado presentan entre el desgarro de la abertura y la inserción en el por el desprendimiento parcial o total, antes del parto, reborde placentario una distancia menor de 10 cm. de una placenta que, a diferencia de la placenta previa, Ubicación de la placenta: lateral, marginal, oclusiva o central está insertada en su sitio normal. Si bien este hecho pue- total. La oclusiva total durante el embarazo puede adoptar, de ocurrir en cualquier momento del embarazo, los des- durante el trabajo de parto, el carácter de placenta oclusiva prendimientos producidos antes de las 20 semanas, por parcial o central parcial. su evolución, deberán ser tratados como abortos. Los Etiología. 1) Tardía aparición de la capacidad de fijacion que tienen lugar después de la 202 semana constituyen del trofoblasto. un cuadro conocido como desprendimiento prematuro de 2) Capacidad de fijación del endometrio disminuida por algún la placenta normalmente insertada (DPPNI) o abruptio proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. placentae o accidente de Baudelocque, que puede tener 3) Alteraciones endometriales. graves consecuencias para el feto y para la madre.  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 259 fenómeno primitivo, aunque la misma también podría aparecer secundariamente agravando el cuadro. En el desprendimiento existe un pronunciado aumen- Presión to del tono y de la presión intramiometrial. El miometrio arterial comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a las media 100 mm Hg venas, no así a las arterias, cuya presión es superior a la — intramuscular. La sangre que sigue entrando al útero ha- lla dificultades para salir. La presión sanguínea en los ca- pilares, en las venas y en los lagos sanguíneos del útero asciende hasta alcanzar altos valores. Este pro- ceso acarrearía la rotura de los vasos capilares y venosos 8 mm Hg y de los lagos sanguíneos, origen del hematoma y del Presión desprendimiento. A ello contribuirían también la anoxia venas pelvianas. y el hecho de que la presión sanguínea intrauterina es siempre superior a la presión del líquido amniótico, lo que facilitaría aún más el estallido de los vasos. Por otra parte, la compresión de los vasos, al reducir el aflujo sanguíneo, es también causa de anoxia, y ésta, a ni- vel del útero, produce a su vez: 1) aumento de la permea- bilidad de las paredes de los capilares, origen de los ede- mas y las hemorragias, factores que colaboran en el desarrollo del hematoma retroplacentario, el cual, al pro- ducirse en el espesor del miometrio, sería la causa del in- farto miometrial; 2) alteraciones degenerativas en las fi- bras del miometrio; 3) dolor en el útero, y 4) anoxia fetal. Anatomía patológica. Entre la placenta y la pared 8 mm Hg del útero se derrama la sangre extravasada, que provie- Presión venas ne de los vasos maternos de la región. pelvianas Los infartos o seudoinfartos que a veces se encuen- tran parecerían ser consecuencia y no causa del des- Fig. 8-29, Fisjopatologia del desprendimiento normoplacentario. prendimiento. Cuando la patogenia del desprendimien- (Según Alvarez y Caldeyro Barcia, 1954) to es traumática, el hematoma es secundario; cuando es gestósica, el mismo es previo al desprendimiento. Frecuencia. Su frecuencia es de alrededor del 0,2%, La cantidad de coágulos está en relación directa con pero varía sustancialmente según el criterio diagnóstico la intensidad de la separación. En algunos casos la su- utilizado y el tipo de población asistida. perficie placentaria desprendida es pequeña —menor a Etiología. 1) En un alto porcentaje de los casos, la 1/6 de la misma— y, como ello no produce perturbacio- preeclampsia se asocia con este accidente, hasta tal nes, es imposible diagnosticar el accidente, el que se punto que debe pensarse automáticamente en ella descubre tan sólo por el examen de la placenta después cuando se sospeche un desprendimiento. del alumbramiento. Los coágulos dejan en ella una hue- 2) Los traumatismos externos directos sobre el abdo- lla en forma de cráter. men, o indirectos, como en el contragolpe de la caída de La sangre derramada se colecciona y forma coágulos nalgas. dentro del útero, pero luego trata de ganar el exterior 3) Los traumatismos internos espontáneos o provo- labrándose un camino entre las membranas y la pared cados durante las maniobras de versión externa, tales uterina, para lo cual necesita disecar y desprender tales como las tracciones del feto sobre un cordón breve. membranas; recién entonces se hace visible en forma de 4) La falta de paralelismo en la retracción de los teji- hemorragia externa, que por las circunstancias apunta- dos de la pared del útero y la placenta en la evacuación das se presenta como sangre oscura y con coágulos (no brusca en el hidramnios. recientemente extravasada). Si la pérdida hemática no Fisiopatología del desprendimiento en los casos logra franquearse el paso al exterior, queda retenida de preeclampsia. Antes de conocer los síntomas del dentro de la matriz (hemorragia interna). A veces la he- proceso, se expondrán los conceptos de la escuela uru- morragia es mixta (externa e interna). guaya sobre la fisiopatología del desprendimiento en la En los casos graves, la sangre derramada invade la preeclampsia (fig. 8-29). pared uterina; se observan entonces zonas con extensas Según ésta, la hipertonía es la causa de todos los pro- hemorragias miometriales que disocian los haces muscu- cesos que se producen en el desprendimiento, como un lares y que pueden difundirse hacia el tejido subperito- 260 8. EMBARAZO PATOLÓGICO neal, las trompas, los ovarios y, a veces, los ligamentos muere como consecuencia lógica de ésta; la muerte fe- anchos, regiones que adquieren una coloración azul difu- tal ocurre en la mayoría de los casos. sa 0 moteada, constituyendo la llamada apoplejía utero- 4) El tacto vaginal revela que las membranas están placentaria de Couvelaire. Las fibras musculares uterinas muy tensas. Se ha podido comprobar que durante la en ocasiones se hallan seriamente comprometidas en su contracción del útero el tacto vaginal revela que la bolsa vitalidad y su capacidad funcional. Este cuadro grave de de las aguas abomba. Este hecho representa el único desprendimiento es más común en las embarazadas ges- signo clínico de la actividad contráctil en los casos en tósicas. que ésta se hallara encubierta por la hipertonía, la que Sintomatología. En el curso de un embarazo normal hace imposible apreciarla mediante palpación abdomi- o frecuentemente con preeclampsia, el proceso comien- nal. Este signo es valioso para formarse un juicio sobre la za de manera brusca. Esta iniciación puede acompañarse existencia de actividad contráctil del útero en el des- o no de hemorragia externa. prendimiento normoplacentario y, de acuerdo con él, A) Si existe hemorragia externa, ésta adquiere carac- poder adoptar una conducta expectante a la espera del teres especiales que la identifican: es un tanto tardia, parto espontáneo. pues la sangre proveniente del hematoma interuteropla- Todos los síntomas anotados pueden adquirir gran centario ha debido labrarse un camino despegando las intensidad en el accidente grave, pero también pueden membranas de la pared del útero; es poco abundante, de ser atenuados en los casos benignos, en los que hasta color negruzco; se acompaña de coágulos provenientes es posible, como hemos de ver, la prosecución del em- del hematoma, y es de carácter intermitente. barazo. 8) Cuando no hay hemorragia externa o aun con ella, Diagnóstico. Se establece por el dolor abdominal, la el cuadro se complementa con otra serie de signos: hipertonía uterina y la metrorragia con shocko sin él. Se 1) La iniciación del proceso se acompaña de dolor presentan dos situaciones: agudo de intensidad creciente, con su máxima localiza- A) En caso de hemorragia externa o mixta (fig. 8-30), ción en el sitio de asiento del desprendimiento. El útero el diagnóstico diferencial presenta escasas dificultades, crece debido a la acumulación de sangre en su interior, y puesto que, si no se trata de un proceso ginecológico, su pared aumenta también considerablemente su con- que siempre se debe investigar, la única metrorragia de sistencia y su tensión, hasta adquirir a la palpación el gran frecuencia que al final del embarazo puede inducir carácter clásico del útero leñoso, salvo en el sitio de duda es la de la placenta previa. Pero la hemorragia y los asiento de la placenta y del desprendimiento, donde sue- síntomas acompañantes son en una y otra distintos le existir cierta blandura. La hipertonía causa sensibilidad (véase más arriba). a la presión por la tensión del peritoneo, a la par que ex- B) En ausencia de hemorragia externa (fig. 8-31), plica que las partes fetales sean dificilmente palpables. otros cuadros se prestan a confusión. 2) El cuadro de fondo de la mujer es el de anemia y La hemorragia interna hace pensar en la rotura del shock. útero, pero ésta se halla precedida por una intensa acti- 3) Si el desprendimiento es importante (más de la vidad contráctil hasta que se origina el accidente, el que, mitad de la superficie placentaria), el feto sufre anoxia y al producirse, seda los síntomas locales. En el embarazo Fig. 8-30. Desprendimiento normoplacentario. Hemorragia mixta. Fig. 8-31. Desprendimiento normoplacentario. Hemorragia intema. (Según von Jaschke) (Según von Jaschke)  LAS HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO 261 Fig. 8-32. Desprendimiento de la placenta normoinserta. Corte trasversal sobre el cuerpo uterino. Se observa que la placenta (PL), inserta en cara anterior, está desprendida y separada por un gran hematoma (H). (Cortesía de A, Uranga y M.L. Liberati, Servicio de Obstetricia, Hospital Mtaliano, La Plata, Argentina) y se realiza con el feto muerto: en estas condiciones po- see la peculiaridad de ser acentuadamente rápido y puede adquirir los caracteres del “parto en avalancha” (expulsión sin intervalo de continuidad del feto, los coá- gulos y la placenta). La causa de esta rápida evolución se explica porque el útero, en asociación con la hipertonía, puede presentar contracciones rítmicas de intensidad imperceptible a la palpación abdominal, que desarro- llan, en tales circunstancias, un efecto dinámico e impul- sor intenso. 3) En algunos casos, un inadecuado trata- miento ante ciertas evoluciones desfavorables puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y shock, que puede llevar a la muerte materna, El desprendimiento es uno de los cuadros que pue- den dar lugar a hipofibrinogenemia, por lo cual se impo- ne el control sistemático y seriado del fibrinógeno he- Fig. 8-33. Corte longitudinal del útero donde se observa un saco mático materno y la pronta instalación del tratamiento gestacional con un embrión de 12 semanas de amenorrea. En cara específico si se produce esta tan temida complicación anterior del útero se ve hematoma retroplacentario (hematoma), la (cap. 12). placenta (P, la vejiga (V), liquido amniótico (LA), y el cuello uterino y vagina (CU). (Cortesía de A. Uranga y M.L. Liberati, Servicio de Obste- Se han definido dos tipos de contractilidad uterina en el tricia, Hospital Italiano, La Plata, Argentina.) desprendimiento prematuro: a) tipo/: el tono es generalmente elevado, pero siempre se encuentra por debajo de los 30 mm ectópico avanzado está ausente la serie de signos prove- Hg (término medio, 18 mm Hg) y, en algunos casos, aun puede nientes del útero. El aumento de tamaño y de tensión de ser normal (no se observa hipertonía); la frecuencia de las con- éste induce a pensar en el polihidramnios agudo, pero tracciones es alta (4 a 9 en 10 minutos), la intensidad es normal en tal caso han de faltar los signos de hemorragia y y puede haber cierta incoordinación uterina; la respuesta a la shock. oxitocina es buena; b) tipo II: el tono se encuentra francamente La exploración ecográfica en casos de desprendi- elevado por encima de los 30 mm Hg; la intensidad, la frecuen- miento parcial puede mostrar un hematoma retropla- cia y la incoordinación son similares a los casos de tipo I; la centario de ecogenicidad variable según el tiempo tras- respuesta a la oxitocina es pobre. currido desde el accidente (figs. 8-32 y 8-33). En ocasiones puede verse el coágulo desprendiendo las Pronóstico. El pronóstico materno ha mejorado sus- membranas. tancialmente en los últimos tiempos, mientras que el Evolución. Existen tres posibilidades: 1) Si el des- fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendi- prendimiento es poco extenso y asintomático, el emba- miento es extenso. razo puede continuar su curso y llegar a término. 2) Si Tratamiento. En el tratamiento de este proceso debe abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia dominar un concepto: la hemorragia no se detiene mien- 262 8. EMBARAZO PATOLOGICO tras el útero no se evacue, lo que significa la urgente ne- Anatomía patolégica. Entre la placenta y la pared del úte- cesidad de extraer el feto. No obstante, antes de iniciar ro se derrama la sangre extravasada, que proviene de los vasos dicha evacuación es conveniente reponer la sangre per- maternos de la región. dida y consolidar el estado general alterado por la ane- Cuando la superficie placentaria desprendida es pequeña mia y el shock. —menor a 1/6 de la superficie total— y no produce perturba- Parto vaginal con feto muerto y buen estado general ciones, es imposible diagnosticar clínicamente el accidente. materno, En los casos leves y medianos, se puede permi- La sangre derramada se colecciona, forma coágulos dentro tir el parto espontáneo si es que éste ya ha comenzado. del útero y luego trata de ganar el exterior; recién entonces se Se debe practicar en forma sistemática la rotura precoz hace visible en forma de hemorragia externa, que se presenta de la bolsa de las aguas, pues de esta manera se abrevia como sangre oscura y con coágulos. Si la pérdida hemática no significativamente la duración del parto. Si éste no hu- logra franquearse paso al exterior, queda retenida dentro del biera comenzado, se puede intentar su inducción me- útero (hemorragia interna); a veces es mixta. diante la infusión intravenosa continua de oxitocina En los casos graves, la sangre derramada invade la pared (cap. 13). Ambas conductas, parto espontáneo o induci- uterina y puede difundirse hacia el tejido subperitoneal, las do, están justificadas, además, por la gran rapidez con trompas, los ovarios y, a veces, los ligamentos anchos, constitu- que se produce el parto en estas pacientes. yendo la apoplejía uteroplacentaria de Couvelaire. En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro pue- Sintomatología. Comienza de manera brusca y puede derecurrirsea la administración de prostaglandina E, en acompañarse o no de hemorragia externa. gel vaginal o chips de 2,5 a 5,0 mg o de misoprostol en A) Si existe hemorragia extema, ésta es un tanto tardía; es dosis de 50 mg. poco abundante, de color negruzco, con coágulose intermitente. Operación cesárea abdominal. Se realiza: a) si la pa- 8) El cuadro se complementa con: ciente se agrava; b) si el feto está vivo, para prevenir su 1) Dolor agudo de intensidad creciente, con su máxima lo- muerte; ¢) si fracasa la inducción del parto o si el parto calización en el sitio de asiento del desprendimiento. El útero se prolonga y, muy especialmente, en los casos más gra- crece debido a la acumulación de sangre en su interior, y su ves, cuando se sospecha una apoplejía uterina, ya que pared aumenta también considerablemente de consistencia y permite no sólo evacuar el útero con rapidez, sino tam- tensión (útero leñoso). Por la hipertonía, la presión causa dolor bién decidir si éste podrá conservarse o no. Para estable- y las partes fetales son difícilmente palpables. cer con precisión el estado de la fibra uterina, con objeto 2) Anemia y shock. de saber si es necesario practicar o no la histerectomía, 3) Si el desprendimiento es importante (más de la mitad de se aconseja la inyección de oxitocina por vía endoveno- la superficie placentaria), la muerte fetal ocurre en la mayoría sa, que provoca una contracción cuando el estado de de los casos. integridad anatomofuncional del miometrio está man- 4) Las membranas, muy tensas por la hipertonía uterina, se tenido (prueba de la oxitocina). abomban durante la contracción. Una vez expulsado el feto, persiste el peligro de la Diagnóstico. Se establece por el dolor abdominal, la hiper- atonía y el de la hipofibrinogenemia; para la primera se tonía uterina y la metrorragia con shock o sin él. utilizarán masajes y oxitócicos, y si fracasan, la histerec- Evolución. Existen tres posibilidades: 1) Si el desprendi- tomía. Si se comprobara una hipofibrinogenemia, se miento es poco extenso y asintomático, el embarazo puede actuará según lo aconsejado al referirnos al período pla- continuar su curso y llegar a término. 2) Si abarca una zona centario patológico (cap. 12). mayor, con frecuencia el parto se inicia y se realiza con el feto muerto (generalmente rápido: “parto en avalancha”). 3) En al- gunos casos, un tratamiento inadecuado puede derivar en un RESUMEN grave cuadro de hemorragia y shock que puede llevar a la muerte materna. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente El desprendimiento es uno de los cuadros que pueden dar insertada (abruptio placentae, accidente de Baudelocque) lugar a hipofibrinogenemia. Pronóstico. El materno ha mejorado sustancialmente en Desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una los últimos tiempos, mientras que el fetal sigue siendo muy placenta insertada en su sitio normal, que puede tener graves grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso. consecuencias para el feto y para la madre. Tratamiento. Debe dominar un concepto: la hemorragia Frecuencia. no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa Es de 0,2%, pero varia según el criterio diagnóstico utiliza- la urgente necesidad de extraer el feto. No obstante, antes de do y el tipo de población asistida. iniciar dicha evacuación es conveniente reponer la sangre per- Etiología. dida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el 1) La preeclampsia (en un alto porcentaje de los casos). shock. 2) Los traumatismos. Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno. 3) La evacuación brusca en el hidramnios. En estos casos, se puede permitir el parto espontáneo. Si éste  ALTERACIONES DE LA PLACENTA 263 no hubiera comenzado, se puede intentar su inducción me- Debemos, ante todo, aclarar la nomenclatura utiliza- diante la infusión intravenosa continua de oxitocina, o con la da, pues existe una gran confusión y disparidad entre aplicación intravaginal de prostaglandina E; o de misoprostol. diferentes autores. Se practicará la amniotomía. Dentro de las placentas bilobuladas, reconoceremos: Operación cesdrea abdominal. Se realiza: a) si la paciente a) Placenta bilobata. Aquella que consta de una masa se agrava; b) si el feto está vivo, para evitar su muerte; c) si cotiledónica única, con dos lobulaciones bien notables y fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga y, muy en dependencia circulatoria. especialmente, en los casos más graves, cuando se sospecha b) Placenta bipartita. Consiste en dos masas o discos pla- una apoplejía uterina, ya que permite no sólo evacuarel úte- centarios unidos por un puente membranoso sin vasos y ro con rapidez, sino también decidir si éste podrá conservar- cuya circulación es independiente, reservándose el nombre se o no. de placenta dimidiata para aquellos casos en que las masas placentarias tienen una extensión semejante (fig. 8-34). ) Placenta succenturiada. Cuando separados de la ALTERACIONES DE LA PLACENTA masa placentaria principal existen uno o varios cotile- dones accesorios o aberrantes, unidos por vasos que Malformaciones placentarias recorren las membranas y que salen, por lo general, del borde de la placenta (fig. 8-35). Si bien la frecuencia de las anomalías morfológicas De esta clasificación se desprende la de las placentas de la placenta está representada en la mayoría de las multilobuladas, denominándose en la misma forma a las estadisticas por un indice numérico despreciable, ello se placentas /obatas (tri o multilobatas) y a las partitas (tri o debe a que esos trabajos se basaron, en general, en da- multipartitas). tos obtenidos de archivos en cuyas historias clinicas no Estas placentas con más de dos lóbulos son raras y se había consignado y clasificado la totalidad de placen- están con frecuencia asociadas a otras anomalías, co- tas anómalas consideradas. mo inserción velamentosa o existencia de cotiledones Investigaciones modernas hechas en forma sistemá- o de vasos aberrantes, es decir, de vasos que cursan tica indican una incidencia de más del 9%, lo que justifi- por fuera del borde de la placenta y regresan a ella des- ca que se les preste atención y se trate de darles signifi- pués de haber recorrido un trayecto variable por las cación clínica. membranas. Para facilitar su clasificación y estudio, nos referire- Etiología. No bien aclarada, parece explicarse por la mos a las anomalías puras, sin olvidar que, en general, es implantación placentaria sobre el borde lateral, en el dable encontrar en una sola placenta varias anomalías que se reúnen las paredes uterinas anterior y posterior y asociadas. donde la delgada caduca posee una capacidad nutritiva deficiente para las vellosidades, lo que obliga a la pla- centa a crecer excéntricamente hacia el fondo o hacia Placenta múltiple ambas paredes, con atrofia en ese punto intermedio. En el caso de las succenturiadas, la existencia de coti- Se denomina asf cuando en un embarazo único la ledones accesorios se explicaría por la persistencia de un masa placentaria se halla formada por dos o más partes grupo de vellosidades del corion leve. iguales o desiguales. Dentro de esta anomalía, la más Significación clínica. Tanto las placentas lobatas co- comun es la placenta bilobulada. mo las partitas carecen, en general, de significación clínica, Fig. 8-34. Placenta bipartita dimidiata.