Tema 11: Manejo De La Hemorragia Digestiva PDF

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Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero TEMA 11: MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA 1. OBJETIVOS DOCENTES La epidemiología, definición y tipos de hemorragia Cómo confirmar la existencia de la hemorragia. Valorar la cuantía y repercusión de la hemorragia. Pruebas de laboratorio que deben solicitarse. Las medidas terapéuticas iniciales en función de la gravedad. Cómo se realiza el diagnóstico de la lesión sangrante. Los factores de riesgo que afectan a la mortalidad y a la recidiva hemorrágica. Establecer el diagnóstico diferencial en la hemorragia digestiva alta y baja. 2. IMPORTANCIA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA La hemorragia digestiva constituye en este momento la principal causa de ingreso de urgencias en nuestra especialidad. Se producen aproximadamente entre 46 a 160 casos por cada 100.000 habitantes, esto representa una media de 2 ingresos al día. Sin embargo, la frecuencia ha cambiado en los últimos años: La incidencia por la hemorragia digestiva alta (HDA) ha descendido y en la actualidad supone el 60% de los casos. La hemorragia digestiva baja (HDB) ha aumentado y supone un 40%. La mortalidad no se ha modificado y supone un 5-10%, pese a los avances en pruebas diagnósticas y tratamientos. La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se produce por encima del ángulo de Treitz, de modo que toda hemorragia que tenga su origen por debajo de este ángulo se considera hemorragia digestiva baja (HDB). Un dato relevante, es que el perfil de un paciente con HDA ha cambiado a lo largo de los años, lo que viene determinado en la causa final de su mortalidad. En el estudio adjunto se observaron las causas de muerte en 577 pacientes en los próximos 30 días luego de un sangrado de úlcera péptica. En los resultados, nos encontramos que el 18.4% están relacionadas con el sangrado y/o complicaciones técnicas y quirúrgicas; sin embargo, casi el 80% se debe a otro tipo de complicaciones no relacionadas con el sangrado, sino con la comorbilidad del paciente (enfermedades cardíacas, pulmonares, fallo multiorgánico, trastornos neurológicos, neoplasia concomitante maligna...). Las causas pueden observarse con más detalle en la tabla. 1 Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 3. ETIOLOGÍA Las causas siguen permaneciendo estables en los últimos años: Úlcera péptica (36%). Es la más frecuente. Esofagitis (24%). Lesiones agudas de la mucosa gástrica (LAMG) y Gastritis (22%). Origen no determinado (17%), incluso tras realizar múltiples estudios. Causas duodenales (13%) Varices esofagogástricas (11%): hemorragia relacionada con la hipertensión portal. Es muy grave, puesto que supone una mayor mortalidad que las hemorragias producidas por úlcera péptica. Mallory-Weiss (11%): es un desgarro a nivel de la unión esofagogástrica, frecuente en pacientes alcohólicos con vómitos, náuseas y arcadas. Neoplasias (3-7%). Los tumores malignos estarían entorno al 4%. 4. CLÍNICA: SINTOMATOLOGÍA Clínica (síntomas más importantes) Hematemesis Vómito de sangre roja. Deposiciones pastosas, muy malolientes, Melenas negras y brillantes. Para que ocurra, se debe perder entre 60-160 ml de sangre. Es la eliminación de sangre oscura, a Hematoquecia veces con coágulos, claramente visible por el recto. Síndrome anémico Por pérdidas crónicas por el tracto digestivo. Palidez, sudoración fría, hipotensión, Otros síntomas, según la gravedad de la síncope, disnea y angor pectoris hemorragia (particularmente, en pacientes con enfermedades cardiológicas de base) 2 Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 5. FASES EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 5.1. EVALUACIÓN INICIAL 5.2. MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA Hipovolemia Pérdida Estimada Signos Clínico Irrelevante 100 mmHg) - Taquicardia leve (100 mmhg. Fc 80 - Estable Taquicardia Hipotensión HEMODINAMIA PAS ≥ 100 mmHg PAS ≥ 100 mmHg PAS < 100 mmHg - FC < 100 lpm FC > 100 lpm Insuficiencia Insuficiencia renal, COMORBILIDAD Sin comorbilidades - cardiaca, cardiopatía insuficiencia significativas isquémica u otra hepática o comorbilidad grave metástasis Desgarro de Todos los demás Neoplasia maligna DATOS Mallory-Weiss sin diagnósticos (úlcera) del tracto ENDOSCÓPICOS lesión aparente y sin gastrointestinal - estigmas de superior hemorragia Sangre en el tracto gastrointestinal ESTIGMA DE Ninguno o solo una - superior o coágulo - HEMORRAGIA mancha oscura adherido, vaso visible o sangrado en jet Según el TOTAL DE LA SUMA, se distinguen tres grados: Bajo: 0 - 3 (alta inmediata) Medio: 3 - 4 Alto: > 5 (vigilancia en UCI) 8  Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 7. TRATAMIENTO Cuando ingresa un paciente con hemorragia digestiva, se debe centrar en su estabilización y en la confirmación de un diagnóstico durante las primeras 24 horas tras la realización de la endoscopia y el ingreso. Una vez llevado a cabo este procedimiento, se debe evaluar el pronóstico utilizando el Índice de Rockall para establecer un tratamiento ambulatorio adecuado. 7.1 CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO Hemorragia leve (Rockhall < 2 puntos) Ausencia de signos endoscópicos de alto riesgo de resangrado (vaso visible, coágulo adherido, hemorragia arterial) Ausencia de varices gastroesofágicas o gastropatía de la hipertensión portal En este caso, se debe iniciar la ingesta y dar de alta al paciente, siempre y cuando resida en un radio menor a 50 km del hospital de referencia. 7.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Hemorragia no varicosa (por úlcera peptídica) Antisecretores (IBP) - Omeprazol (a dosis altas, en bolo endovenoso de 80 mg + perfusión continua a 8 mg/h durante 3 días si se observan signos de alto riesgo) Hemorragia varicosa (secundaria a hipertensión portal) Somatostatina (en bolo endovenoso de 250 μg/6 h cuando se confirme la hipertensión portal, es decir, LO ANTES POSIBLE, y/o perfusión de 250 μg/h Otros: Terlipresina, Octeótrido 9  Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 7.3 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO a) Inyección (esclerosis) Adrenalina (1:10.000) Polidocanol Etanolamina Suero fisiológico (que expande el tejido del lecho ulceroso, y por compresión, produce la oclusión del vaso sanguíneo que está sangrando) b) Termocoagulación Sonda de calor Gas Argón (que se utiliza con mayor frecuencia en lesiones vasculares como la angiodisplasia. No requiere contacto con la lesión) c) Electrocoagulación bipolar: mediante contacto directo con la lesión sangrante d) Mecánicos (clips mecánicos) Todos estos procedimientos han demostrado eficacia por sí mismos, pero su efectividad aumenta con la utilización de un tratamiento combinado durante el mismo acto endoscópico para conseguir una adecuada hemostasia. Ejemplo de angiodisplasia gástrica Lesión rojo-rutilante, no sobreelevada, de aspecto estrellado, que anatómicamente corresponde a una dilatación/ectasia de los capilares y vénulas de la mucosa y submucosa del tracto digestivo. El tratamiento se realiza con gas argón. Ejemplo de angiodisplasia gástrica antes y después del tratamiento con gas argón. 10  Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Indique la afirmación INCORRECTA en relación con el concepto de la hemorragia digestiva: a. Más del 70% de las muertes por hemorragia digestiva se deben a factores relacionados con la comorbilidad del paciente. Correcta: La mayoría de pacientes fallecen como consecuencia de enfermedades coadyuvantes (cardíacas, renales, respiratorias, etc.). b. La incidencia de la hemorragia digestiva está en aumento en los últimos años. INCORRECTA: la incidencia de la hemorragia digestiva alta ha descendido en los últimos años aunque sigue siendo más frecuente (60%) que la hemorragia digestiva baja (40%). c. La hemorragia digestiva constituye la causa más frecuente de ingreso en el servicio de Digestivo. Correcta: la incidencia oscila entre 46-160 casos/100000 habitantes, que representa 2 ingresos por día debido a esta causa. d. La presentación de una hemorragia digestiva depende de su origen y forma de presentación. Correcta: dependiendo de su origen podrá presentarse como melena, hematemesis o síndrome anémico. e. La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta es la úlcera péptica. Correcta: la úlcera péptica representa hasta el 34% de los casos de la hemorragia digestiva alta; siendo la causa más frecuente la debida a neoplasia esofágica (representando el 4% de los casos). 2. Ante un paciente con hemorragia digestiva alta que presenta FC 110 lpm y TA sistólica de 90 mmHg y palidez y sudoración asociada, cuál es la afirmación INCORRECTA: a. Es preciso reponer volemia para asegurar una TAS > 100 mmHg con FC 10 lpm y diuresis < 0.5 ml/kg/hora. Correcta: debe corregirse la volemia para evitar FC > 100 lpm y TAS < 100 mmHg. b. Se ha de asegurar acceso venoso con colocación de hasta 2 vías periféricas con sondaje urinario para control de diuresis. Correcta: ante la situación de hipotensión y taquicardia hemos de asegurar una correcta valoración de la diuresis para confirmar o descartar situación de shock hipovolémico y controlar la respuesta al tratamiento. c. Se debe realizar transfusión sanguínea por la presencia de hipotensión y taquicardia sin esperar resultado del valor de hemoglobina. INCORRECTA: lo indicado en este paciente es administrar suero fisiológico o Ringer Lactato. d. Debemos realizar hemograma y pruebas de coagulación. Correcta: para conocer la magnitud y factores que puedan facilitar la hemorragia debemos realizar estas determinaciones desde la valoración inicial. e. Es una hemorragia moderada con pérdida de 1200 - 1800 ml de sangre. Correcta: con los datos de hipotensión y taquicardia, sin otros datos de fallo multiorgánico estamos en esta situación. 11  Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 3. Mujer de 50 años, sin otros antecedentes personales, que acude por deposiciones sugestivas de melenas; con Hb 8g/dl y FC 90 lpm con TAS 110 mmHg. Se realiza gastroscopia que muestra úlcera duodenal de aspecto péptico con coágulo adherido, señale la respuesta INCORRECTA: a. Se trata de una lesión IIb de Forrest. CORRECTA: esta lesión de IIB se describe con coágulo adherido sobre la lesión visualizado por gastroscopia y se considera una lesión de ALTO riesgo de recidiva. b. Se debe realizar tratamiento endoscópico combinado (ej: adrenalina + etoxiesclerol o inyección de suero fisiológico + clip metálico). CORRECTA: ante una lesión ulcerosa con coágulo adherido, se debe intentar desprender y realizar tratamiento endoscópico demostrándose un mayor beneficio si se combinan 2 técnicas. c. Está indicado el tratamiento endovenoso con un inhibidor de la bomba de protones. CORRECTA: este fármaco se administra empíricamente en pacientes con hemorragia digestiva alta en ausencia de hipertensión portal hasta que se confirme el origen del sangrado. d. Debe colocarse una sonda nasogástrica y realizar aspirados horarios para comprobar si reaparece sangrado activo. INCORRECTA: la colocación de la sonda nasogástrica puede ser útil para confirmar el sangrado digestivo y limpiar la cavidad gástrica antes de la gastroscopia, pero no después de haberla realizado y obtenido un diagnóstico. PREGUNTAS WOOCLAP 1. Paciente varón de 30 años, sin antecedentes previos y uso de AINES por extracción dentarias en las semanas previas. Acude por melenas en los 6 días previos con FC 110 lpm y TAS 90 mmHg; se confirman melenas por tacto rectal con Hb 6,5 g/dL. Se realiza gastroscopia que muestra úlcus duodenal de 2 cm con vaso visible pero sin restos hemáticos durante la exploración. Señale las afirmaciones INCORRECTAS: a. Iniciar perfusión de IBP desde su llegada a urgencias tras asegurar accesos venosos. CORRECTA. La administración de IBP intravenosa es fundamental para reducir la acidez gástrica y estabilizar el coágulo. b. Transfusión de hemoderivados por datos de hipovolemia y anemización. CORRECTA. NOTA: aunque esta afirmación podría parecer correcta (y así consta en el programa) se discutió en clase que podría considerarse incorrecta. La transfusión de hemoderivados se utiliza principalmente para corregir la anemia, no como medida urgente para tratar la hipovolemia. Esto se debe a que el tiempo necesario para transfundir una bolsa de sangre (aproximadamente 4 horas) no permite una rápida corrección del estado hipovolémico. Para la reanimación rápida, se emplean soluciones intravenosas o expansores de volumen. c. Realizar tratamiento endoscópico combinado con colocación de clip metálico e inyección de adrenalina. CORRECTA: está indicado realizar tratamiento combinado, ya que esto incrementa su efectividad, especialmente en hemorragias digestivas por úlcera péptica con mayor riesgo de sangrado (según la clasificación de Forrest. En este caso, la presencia de un vaso visible implica un riesgo de resangrado del 50-60%. d. Se trata de un paciente con Índice de Rockall bajo (2 puntos). INCORRECTA: el paciente tiene 30 años (0 puntos), sin antecedentes previos (0 puntos), FC 110 lpm y TAS 90 mmHg (2 puntos), vaso visible (3 puntos): Rockall alto (5 puntos). e. Considerando las características del paciente se pueden plantear alta con IBP oral en 24 horas. INCORRECTA. Dado que el paciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica, hemoglobina de 6,5 g/dL y úlcus duodenal con vaso visible, tiene un riesgo elevado de resangrado. Por ende, aún requiere observación y manejo intrahospitalario. 12  Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Para determinar la presencia de un shock hipovolémico no solo se considera la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, sino también otros datos como la diuresis, para obtener un panorama completo. Sin embargo, el simple hecho de observar un aumento de la frecuencia cardíaca y la presencia de hipotensión ya indica una pérdida de volumen, lo que sugiere una situación de hipovolemia que requiere una reanimación inmediata. Es importante recordar los criterios que definen una hemorragia desde leve hasta masiva. Al realizar la valoración inicial de un paciente que llega a urgencias con sospecha de hemorragia digestiva, y que presenta melenas, tras confirmar la hipovolemia se deben asegurar dos accesos venosos periféricos de gran calibre, lo que permitirá la reposición de volumen y, si es necesario, la transfusión. El tratamiento médico debe iniciarse de inmediato, ya que forma parte de la reanimación. Una vez que el paciente esté estabilizado, se procederá a la endoscopia, que será fundamental para identificar la lesión en el tracto digestivo alto y sus características, lo cual guiará la toma de decisiones posteriores. En este punto, la clasificación de Rockall es esencial para evaluar el riesgo del paciente. 13  Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero En pacientes con bajo riesgo y sin complicaciones adicionales, como anemia severa, se puede considerar un alta precoz con el uso de IBP oral. No obstante, en los demás casos es necesario plantear un tratamiento endoscópico combinado. Aunque endoscópicamente se mencionan principalmente la inyección de adrenalina, esclerosantes o la colocación de clips hemostáticos, actualmente también se dispone de un hemospray, un producto que ayuda a detener el sangrado en babeo (no en jet) mediante una contención física. Este puede asociarse al tratamiento, pero siempre se busca combinar la inyección con la colocación de clips siempre y cuando la lesión lo permita. Asimismo, es importante recordar que el uso de IBP desde el inicio forma parte esencial del manejo de estos pacientes. Si durante el manejo de una hemorragia se visualiza una lesión y existe evidencia de sangrado persistente, ya sea porque el paciente no responde adecuadamente a la transfusión o presenta nuevamente signos de inestabilidad hemodinámica, como hipotensión y taquicardia, se puede optar por realizar un segundo tratamiento endoscópico. Esto permite reevalular la lesión y aplicar un tratamiento alternativo si es posible. Si el paciente continúa inestable o el tratamiento endoscópico no ha sido efectivo, es recomendable solicitar una angiografía para localizar el punto de sangrado y proceder según sea necesario. 14 Comisión 11 02/10/2024 Comisionista 1: Gabriel Vergara Martínez Correctora: Elena Domínguez Mejía Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 2. Paciente varón de 55 años, con uso de AAS 100 mg/día por DM tipo 2; que consulta por vómitos en poso de café con TAS 110 mmHg y FC 85 lpm con Hb 9.5 g/dL. Se realiza gastroscopia que muestra ulcus con base fibrinada de 1 cm de diámetro en antro gástrico. Señale las afirmaciones INCORRECTAS: a. Colocar SNG para comprobar recidiva de la hemorragia. INCORRECTA: la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) se limita al diagnóstico inicial, es decir, para confirmar la hemorragia y evaluar sus características, no para la evaluación de recidivas. b. Mantener tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. CORRECTA: se mantiene el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones debido a la sospecha de una lesión alta provocada por el uso de aspirina. c. Se trata de paciente con índice de Rockall bajo y Forrest III. CORRECTA: el paciente tiene 55 años (0 puntos), sin antecedentes previos (0 puntos), TAS 110 mmHg y FC 85 lpm (0 puntos), ulcus con base fibrinada (1 punto): Rockall bajo (1 punto) y Forrest III (ulcus con base fibrinada). d. Transfusión de concentrados de hematíes por edad y comorbilidad del paciente. INCORRECTA: las transfusiones más adecuadas son las restrictivas, estipuladas con una Hb