Cirugía Del Ulcus Gástrico Y Del Estómago Operado PDF

Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso...

Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González TEMA 12. CIRUGÍA DEL ULCUS GÁSTRICO Y DEL ESTÓMAGO OPERADO. 1. OBJETIVOS. 1. Conocer las indicaciones actuales de la cirugía del ulcus duodenal. 2. Dominar la nomenclatura y el significado de los diferentes tipos de gastrectomías. 3. Saber reconocer las principales secuelas del estómago operado. 2. CIRUGÍA DEL ULCUS GÁSTRICO La cirugía del ulcus péptico benigno ha sufrido una modificación importante en los últimos años gracias a: - Los avances en el conocimiento de la fisiopatología del ulcus gastroduodenal. - Eficacia de su tratamiento médico (Helicobacter pylori). - El desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas. El tratamiento actual de la úlcera se reduce a tratar sus complicaciones, como son la hemorragia, la perforación y la estenosis. Las técnicas clásicas de sección del nervio vago a diferentes niveles (troncular, selectiva y supraselectiva) para disminuir la secreción de ácido han sido sustituidas por la vagotomía química con el tratamiento de omeprazol. 2.1. HEMORRAGIA La enfermedad ulcerosa (duodenal o gástrica) es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (40-50%), siendo la hemorragia la complicación más frecuente de úlcera péptica (incidencia de 100 casos/año/100 mil hab. - Causas: el 95% se relaciona por el consumo de AINEs e infección por Helicobacter pylori. - Otros factores de riesgo predisponentes: tabaco y alcohol. - Clínica: se manifiesta en forma de hematemesis o de melenas. - Tratamiento quirúrgico: la indicación de tratamiento quirúrgico para hemorragia digestiva no se encuentra del todo definida, pero generalmente se indica en: - Inestabilidad mantenida del paciente - Fracaso del tratamiento endoscópico. - Persistencia en el sangrado (>6 concentrados de hematíes). Solo el 2% de los pacientes con hemorragias por úlceras acaban siendo operados. En el caso de úlceras duodenales se realiza una sutura del vaso sangrante y en úlceras gástricas se hace una resección local. 2.2. PERFORACIÓN Se trata de la segunda complicación más frecuente de las úlceras pépticas. Tiene una incidencia mucho menor que las hemorragias, se presenta en el 10-15% de pacientes con enfermedad ulcerosa (7-10 casos/ 100 mil hab.). Las localizaciones más frecuentes en Occidente son en orden: primera porción del duodeno > píloro > cuerpo gástrico. Las perforaciones gástricas tienen una mayor morbimortalidad y están relacionados con tóxicos como el tabaco, la cocaína, los corticoides y la toma de antiinflamatorios no esteroideos (aspirinas) que son factores predisponentes. - Clínica: Es característico un abdomen agudo florido, siendo un dolor de inicio brusco, puntual a nivel del epigastrio que luego se hace difuso y se generaliza con un cortejo vegetativo, taquicardia, hipotensión y una alteración de los reactantes de fase aguda en analítica (leucocitosis con neutrofilia y PCR elevada). Sin embargo, un porcentaje pequeño de pacientes pueden 1  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González tener un cuadro menos florido si la úlcera se ha cubierto por epiplón y solo refieren dolor en epigastrio o hipocondrio. (40%) La exploración característica es el abdomen en tabla. - Tratamiento: El tratamiento de una úlcera perforada es el tratamiento quirúrgico urgente: consiste en el cierre de la perforación y omentoplastia, una plastia del epiplón mayor para cubrir la sutura, o una antrectomía en defectos grandes. En casos selectivos como pacientes muy frágiles o pacientes que tengan una clínica claramente localizada en hipocondrio (úlcera cubierta) se puede optar por un tratamiento conservador como una sonda nasogástrica, antibióticos, sueroterapia, tratamiento antisecretor y erradicador. Rx en bipedestación: Observamos en la En TC también vemos la Fotografía de quirófano de una cúpula diafragmática un presencia de aire libre úlcera péptica (suelen ser neumoperitoneo indicativo de pequeñas). El tratamiento será la extraluminal. perforación de víscera hueca. sutura del vaso y omentoplastia para cubrirla. 2.3. ESTENOSIS Es la complicación menos frecuente de la úlcera péptica. Los cuadros de estenosis pilóricas por tumores gástricos o pancreáticoduodenales son mucho más frecuentes, sin embargo, por úlceras también pueden ocurrir. - Clínica: Encontramos dolor, plenitud, vómitos repetidos y desnutrición. En cuadros avanzados podemos encontrarnos con una deshidratación con alcalosis hipoclorémica. En la exploración vemos timpanismo y “bazuqueo” en el hemiabdomen superior. - Diagnóstico: - Rx abdomen: distensión gástrica, nivel hipocondrio izquierdo. - Endoscopia (más eficaz): permite la toma de biopsia. Se puede realizar un TAC si hay dudas con neoplasia. - Tratamiento: Inicialmente una dilatación endoscópica junto al tratamiento médico de la úlcera. Las úlceras crónicas y refractarias al tratamiento precisarán de una cirugía de resección (antrectomía: más efectiva pero compleja) o de una cirugía de derivación (gastroyeyunostomía, menos eficaz pero más fácil de realizar y con menos morbilidad en pacientes frágiles). 3. TIPOS DE GASTRECTOMÍA 2  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González RECORDATORIO En el estómago encontramos: El cardias, separa el estómago del esófago. El píloro, separa el estómago del duodeno. El estómago se divide en 3 partes: 1) Fundus (proximal) 2) Cuerpo gástrico 3) Antro (distal) Según la resección, las gastrectomías se clasifican en: - Antro → gastrectomía distal o antrectomía. - Antro + cuerpo gástrico → gastrectomía subtotal o 2/3. - Cuando se reseca todo el estómago en 3 segmentos: antro + cuerpo gástrico + fundus → gastrectomía total. 4. TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN Existen diferentes técnicas de reconstrucción del tránsito gastrointestinal, independientemente del segmento que se haya resecado existen: 4.1. Gastroduodenostomía Billroth I Nombradas en honor al cirujano Billroth, que las describió. En la primera técnica, se anastomosa el duodeno al remanente gástrico. Normalmente son gastrectomías distales. 4.2. Gastroyeyunostomía Billroth II Se anastomosa el estómago a un asa lateral del yeyuno. A diferencia de la anterior, como hemos dicho en este caso no se une al duodeno, sino al yeyuno. En la gastroduodenostomía Billroth I la reconstrucción es más anatómica, pues no se excluye ninguna parte del tránsito, sino que se continúa el estómago con el duodeno. Sin embargo, en el Billroth II, la secreción hepatobiliar y pancreática van por esta asa, denominada asa aferente, y se unen al alimento en la zona de la anastomosis, van hacia el asa eferente o asa común, que es donde se unen las secreciones hepatobiliares, pancreáticas y el alimento. 4.3. Gastroyeyunostomía en Y de Roux Coloquialmente se denomina como Billroth III, aunque este cirujano no la describió. 3  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González Consiste en que a la reconstrucción Billroth II, el asa aferente se secciona y se lleva al pie del asa eferente, quedando con forma de “Y”. Su ventaja radica en que evita el reflujo biliar al estómago remanente, y su inconveniente en que tiene menos acción antiácida, por no tener los efectos inhibitorios duodenales. Se suele asociar con una vagotomía. Y 5. TIPOS DE GASTRECTOMÍAS BARIÁTRICAS Son otro tipo de gastrectomías que se ven con frecuencia en pacientes operados por obesidad. Pueden ser: - Restrictivas: Son más sencillas, pero menos eficaces. Su función es buscar un efecto de saciedad precoz mediante la reducción del volumen del estómago. - Gastroplastia tubular: se secciona el fundus y el cuerpo gástrico, quedando el estómago en forma de tubo. - Banda gástrica: se coloca un dispositivo que no permite la dilatación del fundus en el paciente. - Mixtas: Son más eficaces y complejas. Tienen un efecto tanto restrictivo como malabsortivo porque actúan a nivel del estómago y del intestino. - Bypass gástrico: se secciona el estómago como en la imagen, quedando un reservorio gástrico (al principio aislado) y un remanente gástrico que se comunica con el duodeno. Además, se secciona el intestino para anastomosarlo al reservorio gástrico mencionado anteriormente (gastroyeyunostomía). - Bypass duodeno-ileal: se secciona a nivel postpilórico y se une el íleon con el estómago (al que previamente se le ha realizado una gastroplastia tubular). ✓ Gastroplastia tubular (restrictiva). ✓ Anastomosis duodeno-ileal (malabsortiva). 6. SECUELAS DE LA CIRUGÍA GÁSTRICA: 4  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González Estas cirugías presentan secuelas en la nutrición y metabolismo del paciente. En torno al 5% de pacientes gastrectomizados pueden tener un síndrome postgastrectomía que afecten mucho a la calidad de vida. Existen trastornos motores, trastornos nutricionales y metabólicos y otras secuelas. → TRASTORNOS MOTORES: 1) Síndrome de Dumping (precoz y tardío): conjunto de molestias de la ingesta (25-50% gastrectomizados). Dx: clínica o con el test oral de glucosa. Precoz (+ frecuente): producido fisiológicamente por el paso del líquido hiperosmolar al yeyuno, esto va a provocar a los 15-20 minutos de la ingesta: o Clínica: dolor en epigastrio, náuseas, diarreas, palpitaciones, hipotensión, enrojecimiento, “miedo a comer” Tardío: ocurre una o dos horas tras la ingesta y consiste en el paso rápido de hidratos de carbono al yeyuno que provoca un aumento de la insulina y se produce una hipoglucemia. o Clínica (típica de la hipoglucemia): temblores, sudores fríos, pérdida de la consciencia o Tto: dietético, aunque también se pueden utilizar fármacos como el octeótride o la acarbosa. 2) Gastroparesia: retraso del vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción mecánica. Más de la mitad de los pacientes lo presentan en el postoperatorio (vagotomía). Factores predisponentes: estenosis pilórica previa, diabetes, edad avanzada, Billroth II El diagnóstico se obtiene de la clínica y gastroscopia (hay parálisis gástrica pero no hay obstrucción mecánica al paso del alimento). Tratamiento: dieta fraccionada, antieméticos, procinéticos (eritromicina) Es muy raro que persista de 4-6 semanas 3) Tránsito rápido: diarrea autolimitada tras gastrectomía (raro que persista). Multifactorial. Descartar otras causas. Tratamiento farmacológico que puede ayudar como loperamida o colestiramina 5  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González La cirugía para alargamiento del asa común o interposición de un asa de yeyuno no es excepcional (cuando la calidad de vida está muy afectada) 4) Gastritis por Reflujo Alcalino: típica en pacientes con reconstrucción Billroth II y consiste en el paso de secreción biliar al estómago que puede provocar un dolor persistente en el epigastrio que no alivia con el vómito. En la mayoría de pacientes es asintomática. Tratamiento: conversión en Y de Roux 5) Síndrome de Asa Aferente: típico en pacientes con reconstrucción Billroth II y es por una evacuación inadecuada del asa aferente (por la presencia de bridas, hernias internas…). En dicha asa suele haber sobrecrecimiento bacteriano y dar lugar a diarreas. Clínica: dolor epigástrico que alivia con vómitos biliosos y explosivos, además de pérdida de peso. Diagnóstico: TAC (se observa el asa aferente dilatada). Tratamiento: Y de Roux o pie de asa tipo Braun 6) Bezoar: concreciones de fibra vegetal no digerida, semillas y pieles. Suelen ser asintomáticas o provocar dispepsia. Diagnóstico: TAC abdominal. Tratamiento: disolución de estas concreciones con líquido como la coca cola, fragmentación endoscópica o quirúrgico (extracción del bezoar) en caso de obstrucción aguda o ineficacia. El mejor tratamiento es la prevención: evitar la fibra vegetal y masticar bien. → OTRAS SECUELAS: 1) Úlcera marginal: aparición de una úlcera en la vertiente yeyunal de la anastomosis. Se relaciona con vagotomías incompletas, reservorios grandes, grapas o suturas, AINES, HP o con situaciones de hipersecreción ácida (síndrome de Zollinger Ellison o antro retenido) Tratamiento: médico antiulceroso. En caso de refractariedad: resección quirúrgica. 6  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González 2) Estenosis de la anastomosis: disfagia a sólidos a las 4-6 semanas tras la cirugía. Frecuente en el 1-10% de los pacientes tras la cirugía de bypass gástrico por obesidad. Depende del diámetro de la anastomosis, que en cirugía bariátrica se realiza pequeña para que los pacientes sigan teniendo una saciedad precoz Tratamiento: dilatación endoscópica. 3) Colelitiasis: piedras en la vesícula hasta en un 30% tras gastrectomía por denervación vagal. Está relacionado con sección de las fibras del vago que van a la zona hepatobiliar y se recomienda colecistectomía profiláctica en pacientes con colelitiasis previa a la gastrectomía. 4) Cáncer del muñón: cáncer que aparece en el remanente gástrico que dejamos tras una gastrectomía parcial (reservorio tras la cirugía benigna). Aumenta la incidencia exponencialmente tras 15-20 años de la cirugía Etiopatogenia: reflujo alcalino en Billroth II o infección por HP Prevención: screening con endoscopia bianual en pacientes gastrectomizados Tratamiento: gastrectomía total + linfadenectomía D2 + Y de Roux 5) Hernias internas: cuadros de obstrucción intestinal que aparecen en pacientes gastrectomizados con las técnicas mixtas en cirugía bariátrica (1-3%) Más frecuente en cirugía laparoscópica Cuadros de dolor intermitente Dx: TAC y/o laparotomía exploradora Prevención: cierre de los orificios mesentéricos Al cortar las asas intestinales y subir el yeyuno hacia el remanente gástrico, tanto en cirugía del ulcus, del cáncer o bariátrica, dejamos unos orificios por donde se pueden producir herniaciones de asas de intestino que provocan un cuadro de obstrucción intestinal con dolores cólicos intermitentes durante el seguimiento del enfermo. A veces pueden producir vómitos o necrosis intestinal masiva en caso de que se comprometa la vascularización (puede producir la muerte). En la imagen retrocólica (derecha): 1. Orificio de Petersen: espacio entre el asa de intestino que sube y el mesocolon. 2. Orificio de la yeyuno-yeyunostomía: el que puede provocar más frecuentemente una hernia de intestino 3. Orificio mesocólico: en la reconstrucción cuando se sube el asa por detrás del colon El tratamiento se basa en la profilaxis en el cierre de los orificios con material irreabsorbible. 7  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González → TRASTORNOS NUTRICIONALES Y METABÓLICOS Anemia: − Microcítica: por déficit de hierro. Más frecuente en mujeres en edad fértil. Tto: suplementación oral − Macrocítica: déficit de la absorción de vitamina B12 (ausencia del factor intrínseco) o por déficit de ácido fólico. Tto: suplementación IM (1000 ug/mes). Osteopatía: por déficit de absorción de calcio o vitamina D (en pacientes con operaciones malabsortivas). Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas. Se recomienda densitometría ósea tras 10 años de gastrectomía. Operaciones malabsortivas: el seguimiento debe ser estrecho e incluir también otros micronutrientes (Cu, Zinc) y vitaminas liposolubles (vitamina A, K, E y D) → Al final de la clase, el profesor recomienda ver un video de la cirugía de la obesidad en YouTube: “Laparoscopic Gastric Bypass (K. Higa) PREGUNTA EXAMEN MIR: Paciente de 46 años intervenido hace un año de gastrectomía Billroth II por úlcera péptica. Presenta un cuadro de dolor epigástrico y hemorragia digestiva alta. En la endoscopia se detectan úlceras tanto en estómago como en intestino delgado. Tras realizar estimulación con secretina IV no se aprecia aumento significativo de gastrina sérica. El cuadro corresponde muy probablemente a: a) Gastrinoma. b) Síndrome de antro retenido. c) Síndrome de asa aferente. d) Carcinoma de muñón gástrico. PREGUNTAS EDPUZZLE: 1. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta con respecto al tratamiento de la úlcera péptica? a. La vagotomía supraselectiva es el tratamiento más eficaz y menos invasivo de la úlcera péptica. Falso. El tratamiento más eficaz es la erradicación del H. pylori o la supresión de fármacos gastrolesivos junto a un IBP. b. El tratamiento de elección en los pacientes con estenosis por úlcera péptica es la resección quirúrgica. Falso: debe intentarse primero tratamiento médico porque en muchas ocasiones la estenosis tiene un carácter inflamatorio. La cirugía está indicada en estenosis refractarias al tratamiento médico. c. El tratamiento médico farmacológico es el tratamiento de elección actual de la úlcera péptica. Correcto. Debe investigarse la posible infección por H. pylori (principal causa de la enfermedad) y erradicarla con tratamiento cuádruple. d. La mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva deben ser operados. Falso: solo una minoría de pacientes con hemorragia por ulcus péptico requieren cirugía. El tratamiento médico o endoscópico resuelven la complicación en la mayoría de casos. 2. Con respecto a la cirugía de bypass gástrico, señale la respuesta incorrecta: a. Conlleva una reconstrucción en Y de Roux. Correcto. b. Es una técnica utilizada en cirugía bariátrica. Correcta: es la técnica "Gold Standard" en cirugía bariátrica, aunque en la actualidad, la gastroplastia tubular se realiza con mayor frecuencia, debido a que es más sencilla de realizar. c. Es una técnica restrictiva. Incorrecta: el bypass gástrico tiene un doble efecto, restrictivo y malabsortivo. 8  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González 3. ¿Cuáles de estas reconstrucciones del tránsito intestinal producen más reflujo biliar? a. Gastroduodenostomía Billroth I. En la operación de Billroth tipo I se reseca el píloro. por lo que la bilis puede refluir al estómago. En caso de hernia de hiato asociada, este reflujo podría afectar al esófago. b. Bypass gástrico. La cirugía de bypass gástrico conlleva una reconstrucción en Y de Roux, por lo que es una cirugía antirreflujo en sí misma. c. Gastroyeyunostomía Billroth II tipo Braun. La derivación de Braun que consiste en una yeyunoyeyunostomía entre las dos asas que suben a la gastrectomía, evita el reflujo alcalino al derivar el paso de la bilis al asa eferente. d. Gastroyeyunostomía Billroth II. Este tipo de reconstrucción implica el paso de bilis constante desde el asa aferente hacia el reservorio gástrico. La forma de evitarla en el caso de que produzca clínica será la transformación en una Y de Roux o realizando una yeyunoyeyunostomía entre el asa aferente y el eferente (Braun) e. La gastroplastia tubular. La gastroplastia en manga o tubular produce reflujo ácido por aumento de la presión en el tubo gástrico, pero mantiene el píloro intacto, por lo que no produce reflujo biliar 4. ¿Cuáles de estas recomendaciones como médico de cabecera deberías de realizar con un paciente recientemente gastrectomizado por cáncer en el hospital de referencia correspondiente a tú área de salud? a. Modificar el hábito alimentario. Los pacientes gastrectomizados deben comer ingestas más pequeñas, más veces al día. Deben comer despacio, masticar y salivar bien. Además, deben evitar la ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida. b. Control de micronutrientes. El médico de familia debe vigilar con un control analítico periódicamente (anualmente) al paciente gastrectomizado que incluya al menos: hemograma completo, bioquímica básica y Calcio, proteínas totales, Fe, vitamina B12 y ácido fólico. c. Informe detallado de la intervención. El conocimiento del tipo de gastrectomía y reconstrucción que tiene realizada, nos ayudará a plantear su seguimiento y detectar posibles secuelas. PREGUNTAS WOOCLAP: Un paciente obeso, operado de bypass gástrico hace cinco años, con buena pérdida ponderal y resolución de su diabetes, acude a un seguimiento refiriendo dos episodios repetidos de dolor de tipo cólico en los últimos meses, intensos, pero que se alivian espontáneamente o tras administrar buscapina. Hace una semana, le realizaron un TC en urgencias. ¿Cúal/es de las siguiente/s opción/es le parece CORRECTA/S? a. Remitirlo al especialista de digestivo y que descarte problemas de intolerancia alimentaria. Incorrecta. Descartar problemas de intolerancia alimentaria no procede ante el cuadro de la paciente pues en la TC se observa un cuadro obstructivo por una hernia interna. b. Solicitar ecografía, gastroscopia y programar una laparoscopia exploradora. Teniendo en cuenta el tiempo desde que se hizo la operación, una de las complicaciones tardías es un cuadro obstructivo por hernia interna. Se indica realizar un TC (en el que se observaría un desplazamiento de asas intestinales todas hacia un lado, grasa mesentérica difusa e inflamada y los vasos del mesenterio “en torbellino”) y en caso negativo, realizar una laparoscopia exploradora. La hernia puede manifestarse sólo con dolores de tipo cólico, repetidos y que pueden llegar a producir una necrosis intestinal masiva en el caso de que afecte al intestino. c. No darle excesiva importancia al cuadro, ya que los episodios remiten espontáneamente. Incorrecta. d. Explicarle al paciente que tras una cirugía gástrica como la que tiene estos síntomas son habituales y aconsejarle cambiar sus hábitos alimentarios. Incorrecta. El paciente fue operado hace 5 años de bypass gástrico, por lo que en ese tiempo ya debería conocer las restricciones dietéticas para pacientes gastrectomizados. e. Realizar una colonoscopia y una gastroscopia para descartar patologías orgánicas. Incorrecta. Las pruebas mencionadas no son las que hay que seguir ante una hernia interna. 9  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González En el escáner se aprecia la ausencia de tránsito y que el intestino está desplazado hacia la izquierda y los vasos del meso están torsionados. Un paciente joven fumador con antecedentes de depresión, acude a urgencias muy ansioso, con dolor centrotorácico irradiado a la espalda. Ante la clínica y los hallazgos radiológicos (imagen adjunta). ¿Cual/es sería su actitud/es más CORRECTA/S? Puede seleccionar varias respuestas. a. Solicitar ECG y enzimas cardíacas. Incorrecta. b. Pautar 02 en gafas nasales y colocar un tubo de tórax en el lado derecho de forma urgente. Incorrecta. Entendemos que esta opción se plantea porque la imagen se puede confundir con un neumotórax basal y sería el protocolo a seguir. Sin embargo, el pulmón afectado presenta redistribución vascular (en caso de ser neumotórax no la presentaría) y además el mediastino estaría desplazado y tampoco lo está. c. Estabilizar al paciente y solicitar un TAC con contraste EV y oral. Incorrecta. Se podría realizar un TAC con contraste EV y oral en caso de que el paciente estuviese estable para localizar la perforación antes de realizar la cirugía. d. Consultar el caso con el cirujano de guardia. La imagen de rayos X es un signo patognomónico de perforación de víscera hueca. En estos casos es crucial el tratamiento quirúrgico, por lo que la primera opción es derivar a cirugía. e. Solicitar ECG y pautar ansiolíticos en espera de los resultados. Incorrecta. Aunque es cierto que la clínica del paciente (dolor centro torácico, estado ansioso y cortejo vegetativo) pueden llegar a confundir con un infarto. Rx en bipedestación: el aire que se encuentra en el lado izquierdo de la radiografía corresponde a la cavidad gástrica. 10  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González Una paciente de 60 años con obesidad patológica y antecedentes personales de hernia de hiato con esogafitis erosiva, presenta un adenocarcinoma gástrico en el antro. ¿Cúal/es de esta/s intervencion/es son CORRECTAS/S? a. Bypass gástrico en Y de Roux. Incorrecto, ya que en esta cirugía mantenemos el antro. b. Gastrectomía distal ⅔ y reconstrucción en Y de Roux. La Y de Roux busca que no haya reflujo biliar. La gastrectomía total o subtotal es lo mismo. c. Gastrectomía distal y reconstrucción Billroth I. Incorrecto, el Billroth produce reflujo biliar d. Gastrectomía distal y reconstrucción tipo Braun. La reconstrucción de braun es cuando se hace una de tipo billroth II y sin hacer una asa alimentaria y una biliar en la parte de abajo de las dos asas, aferente y eferente, se hace una anastomosis para el drenaje de la bilis para que no haya reflujo biliar. e. Gastrectomía distal y reconstrucción Billroth II. Incorrecto, ya que produce flujo biliar y no tiene un pie de asa, por lo que la bilis sigue con el alimento. COMI X: 1. El “síndrome de asa aferente” es una complicación de una de las intervenciones siguientes: a. Vagotomía y piroloplastia. b. Gastrectomía tipo Billroth I. c. Gastrectomía tipo Billroth II. d. Gastrectomía total y esofagoyeyunostomía en Y de Roux. e. Vagotomía gástrica proximal. 2. Con respecto a la cirugía gástrica, señale la respuesta INCORRECTA: a. Los pacientes con cirugías gástricas precisan seguimiento b. La reconstrucción tipo Y de Roux supone un asa biliar y un asa alimentaria independientes c. Los pacientes operados presentan habitualmente déficit de micronutrientes d. El reflujo alcalino es típico de los pacientes con reconstrucciones Billrroth II e. La reconstrucción tipo Billroth I implica una gastroyeyunostomía. 3. Con respecto a la cirugía gástrica, las hernias internas son una secuela característica de: a. La gastroplastia tubular b. La reconstrucción Billroth I c. Las técnicas mixtas d. Las técnicas restrictivas e. La banda gástrica 4. Un paciente 54 años con antecedentes de gastrectomía Billroth II por ulcus duodenal que no respondió a tratamiento médico y que condicionaba estenosis pilórica, hace tres meses acude a revisión refiriendo sintomatología postprandial consistente en taquicardia, enrojecimiento facial, sudoración profusa y mal estado general. Ante este cuadro debemos sospechar: a. Síndrome de asa aferente. b. Úlcera de boca anastomótica c. Síndrome de Dumping d. Síndrome de asa eferente e. Gastritis alcalina 5. Un paciente 54 años con antecedentes de gastrectomía Billroth ll por ulcus duodenal hace unos dos meses acude a revisión refiriendo sintomatología postprandial consistente en taquicardia, enrojecimiento facial, sudoración profusa y mal estado general. Ante este cuadro debemos sospechar: a. Gastritis alcalina b. Síndrome de dumping 11  Comisión 12 02/10/2024 Comisionista 1: Lucía Rodríguez Díaz Correctora: Estela Álvarez Rodríguez Comisionista 2: Alberto García Afonso Patología del Aparato Digestivo Docente: Iván J. Arteaga González c. Ulcera de boca anastomótica d. Síndrome de asa eferente e. Síndrome de asa aferente. 6. Señale cuál es la complicación más probable en un paciente intervenido hace 20 años de úlcera gástrica mediante antrectomía y gastroyeyunostomia (Billroth II), que acude a consulta refiriendo dolor abdominal postprandial, distensión abdominal, diarreas y datos analíticos de malabsorción de grasas y de vitamina B12: a. Se trata de un síndrome adherencial con cuadros de oclusión intestinal. b. Los síntomas son compatibles con un síndrome de evacuación gástrica rápida (Dumping). c. El paciente presenta un síndrome de asa aferente con sobrecrecimiento bacteriano. d. La clínica es compatible con una gastropatía por reflujo biliar, e. El paciente tiene la sintomatología típica de un adenocarcinoma gástrico. 7. Un varón de 20 años que presenta abdomen agudo por perforación de úlcera duodenal de hace 3 horas, sin antecedentes de úlcera. El tratamiento de elección sería: a. Aspiración, sueros y antibióticos. b. Laparoscopia con cierre simple de la perforación y omentoplastia. c. Gastrectomía Billroth II. d. Vagotomía troncular y piloroplastia. e. Vagotomía troncular y gastroenterostomía. 8. Una enferma 51 fue operada hace 5 por ulcus duodenal practicando gastrectomía 2/3 con anastomosis gastro- yeyunal término lateral (Billroth-ll). Se ha mantenido asintomática hasta hace un año en que se detecta úlcera de la boca anastomótica. El tratamiento médico correcto hace desaparecer los síntomas, pero la lesión de carácter benigno permanece sin modificar. ¿Cuál de las propuestas será la actitud a considerar? a. Seccionar el extremo yeyunal aferente e implantarlo en el asa eferente a 45 cm de la anastomosis para evitar reflujo biliar b. Practicar vagotomía selectiva c. Mantener el tratamiento médico dos años más con control endoscópico periódico d. Resección de la anastomosis gastroyeyunal con la ulceración, realizando nueva reconstrucción e. Realizar vagotomía troncular bilateral 9. Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión abdominal. Analítica: leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis metabólica. La TC abdominal detecta asa de intestino delgado edematizada, con neumatosis intestinal y portal. El diagnóstico más probable es: a. Perforación de ulcus gástrico o duodenal. b. Neoplasia obstructiva de sigma con perforación. c. Neoplasia de Intestino delgado. d. Isquemia mesentérica. e. íleo biliar 1. C; 2. E; 3. C; 4. C; 5. B; 6. C; 7. B; 8. E; 9. A 12