جزوه فیزیوپات دکتر ابراهیمی (PDF)

‫فیزیوپات دکتر ابراهیمی‬ ‫بیماری های قلبی عروقی در بارداری‬ ‫حاملگی= خطر ویژه در بیماران قلبی(تاکید ویلیامز برای بیش از یک قرن)‬ ‫*در دو...

‫فیزیوپات دکتر ابراهیمی‬ ‫بیماری های قلبی عروقی در بارداری‬ ‫حاملگی= خطر ویژه در بیماران قلبی(تاکید ویلیامز برای بیش از یک قرن)‬ ‫*در دوران بارداری ‪ ،‬حجم خون مادر افزایش می یابد‬ ‫*عواملی که قبال بیشترین سهم را در مرگ و میر مادری داشتند مانند خونریزی ‪،‬عفونت‪ ،‬اختالالت فشارخون و آمبولی‪ ،‬در حال کاهش‬ ‫هستند ‪.‬در مقابل‪ ،‬مرگ های مرتبط با بیماریهای قلبی – عروقی مسئول تقریبا ‪ 26‬درصد از مرگ های مربوط به بارداری هستند‪.‬‬ ‫*هرچه تحرک کمتر‪ ،‬امکان تشکیل آمبولی بیشتر میشود‪.‬‬ ‫*علت اصلی بستری در بخش مراقبت های ویژه طی بارداری‪ ،‬بیماری های قلبی است‪.‬‬ ‫*افزایش بیماریهای قلبی به خاطر افزایش میزان چاقی ‪ ،‬فشار خون ‪ ،‬دیابت و تاخیر در فرزند اوری رخ میدهد‬ ‫*در سال های اخیر ‪،‬افزایش تعداد زنانی که بیماری قلبی دارند و باردار می شوند را شاهد هستیم‪(.‬به علت پذیرش در ازدواج)‬ ‫تغییرات فیزیولوژیک دوران بارداری‪:‬‬ ‫کسر تخلیه یا جهشی(‪:)Ejection Fraction‬درصد خونی از کل خون بطن که در مرحله سیستول از آن خارج‬ ‫‪‬‬ ‫میشود‪ (.‬حدود ‪ 60‬درصد از خون بطن ها در مرحله سیستول به سرخرگها ریخته می شود)‬ ‫*کسر تخلیه در افراد باردار با افراد عادی تفاوتی نمیکند‪(.‬ثابت میماند)‬ ‫برون ده قلبی‪ 40 :‬درصد افزایش میابد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫حجم ضربه ای‪ :‬افزایش می یابد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ریتم قلبی‪:‬در یک انسان بالغ حدود ‪ ۷2‬بار در دقیقه می باشد‪(.‬در حاملگی ‪ 10-20‬یا ‪ 1۷‬درصد افزایش می یابد‪(.‬‬ ‫‪‬‬ ‫شاخص عملکرد ضربه ای بطن چپ(‪ 1۷ :)LVSP‬درصد افزایش میابد‪.‬زیرا حجم خون افزایش میابد‪(.‬این تغییرات به‬ ‫‪‬‬ ‫خاطر تغییرشکل انعطافی بطنی –پالستیسیتی‪ -‬رخ می دهد که با گسترش توده بطن چپ به سمت خارج مشخص می شود ‪،‬‬ ‫که این گسترش به طور متوسط در زمان ترم‪ ،‬به میزان ‪ 30‬تا ‪ 35‬درصد می رسد)‬ ‫ضخامت سپتوم ها و دیواره های بین بطنی ‪ :‬ثابت میماند‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫مقاومت عروقی سیستمیک‪ 21 :‬درصد کاهش میابد‪(.‬به دلیل افزایش هورمون پروژسترون)‬ ‫‪‬‬ ‫مقاومت عروقی ریوی‪ 34 :‬درصد کاهش میابد‪(.‬به دلیل افزایش هورمون پروژسترون)‬ ‫‪‬‬ ‫*کمبود پروژسترون باعث سقط میشود‪.‬‬ ‫دیاستولی خون فشار×‪+2‬سیستولی خون فشار‬ ‫)‬ ‫میانگین فشار شریانی‪ 4 :‬درصد افزایش میابد‪(.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪3‬‬ ‫فشار اسمزی کلوئیدی‪ 14 :‬درصد کاهش میابد‪(.‬به دلیل دفع آلبومین خون از ادرار و ‪...‬بنابراین مایع از خون به بافت وارد‬ ‫‪‬‬ ‫میشود و ادم رخ میدهد)‬ ‫حجم ها ی بطنی‪ :‬به منظورتطابق با هیپروولمی ناشی از حاملگی ‪،‬افزایش می یابند‪.‬‬ ‫‪‬‬  ‫*تمام تغییرات ناشی از سازگاری در عرض چند ماه پس از زایمان‪ ،‬به مقادیر قبل از حاملگی بر می گردد‪.‬‬ ‫*پروالپس دریچه ها (گنبدی شکل شدن)‪ ،‬در اغلب اوقات با بارداری منافاتی ندارد‪.‬‬ ‫چطور برون ده قلبی را در دوران حاملگی‪ ،‬تعیین کنیم؟ با اکوکاردیوگرافی ‪ ،‬زیرا بدون خطر و اشعه است‪.‬‬ ‫اگر سازگاری فیزیولوژیک در دوران بارداری رخ ندهد چه میشود؟‬ ‫نارسایی قلبی میتواند قبل از رسیدن به اواسط حاملگی‪ ،‬رخ میدهد‬ ‫نارسایی قلبی ممکن است بعد از هفته ‪ 28‬بارداری که برون ده قلبی و افزایش حجم خون ناشی از حاملگی به حداکثر میزان خود رسیده‬ ‫است ‪ ،‬رخ دهد‪.‬‬ ‫نارسایی قلبی میتواند در دوره پری پارتوم و پست پارتوم(بعد از زایمان) رخ دهد که زایمان و اختالالت شایع دوران بارداری ‪ ،‬به بار‬ ‫بیماریهای قلبی می افزایند‪.‬بعضی از این اختالالت شایع عبارتند از پره اکالمپسی‪ ،‬خونریزی ‪ ،‬آنمی و سپسیس‬ ‫نیروهای اصلی تعیین کننده ی حرکت مایع از غشای مویرگ‪:‬‬ ‫چهار نیروی مؤثر در حرکت مایع از خالل غشای مویرگی که به نیروهای استارلینگ معروف هستند به قرار زیر می باشند‪:‬‬ ‫‪.1‬فشار مویرگی‬ ‫‪.2‬فشار مایع میان بافتی‬ ‫‪.3‬فشار اسمزی کلوئیدی پالسما‬ ‫‪.4‬فشار اسمزی کلوئیدی مایع میان بافتی‬ ‫فشار اسمزی کلوئیدی پالسما در یک فرد سالم به طور متوسط ‪ 28‬میلی متر جیوه می باشد‪.‬‬ ‫اثر پروتئین های مختلف پالسما بر فشار اسمزی کلوئیدی‪:‬در پالسما پروتئین های مختلفی وجود دارند که مهمترین آنها عبارتند‬ ‫از‪:‬آلبومین‪،‬گلوبولین ها و فیبرینوژن‬ ‫از میان این پروتئین ها ‪ 80،‬درصد از کل فشار اسمزی کلوئیدی پالسما توسط آلبومین و ‪ 20‬درصد باقیمانده توسط گلوبولین ها ایجاد‬ ‫می شود ‪.‬سهم فیبرینوژن در ایجاد این فشار بسیار ناچیز است‪.‬‬ ‫تشخیص بیماری قلبی طی بارداری‪:‬‬ ‫صدا‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫قلب در حالت طبیعی ‪ 2‬صدا دارد‪ :‬اول‪ :‬سیستول و دوم‪:‬دیاستول(الب داب)‬ ‫در خانم حامله ‪،‬به طور طبیعی‪ ،‬اسپیلیتینگ(جدایی صدای دو دریچه ی سه لتی و میترال(دیرتر بسته شدن میترال))‪،‬باعث صدای‬ ‫دیگری میشود‪.‬این صدا نزدیک و بعد از صدای اول(الب) است‪(.‬الب‪.‬الب ‪....‬داب) وهمچنین صدای سومی نیز ممکن است بعد از‬ ‫صدای دوم (داب) شنیده شود‪(.‬الب‪.‬الب‪....‬داب‪..‬ت)‬ ‫در حالت غیرطبیعی بارداری‪ ،‬صدای ‪ 4‬ام شنیده میشود‪..‬صدای چهارم ‪ ،‬نزدیک و قبل از صدای (الب) است‪.‬‬ ‫سوفل ها‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫*اغلب سوفل های سیستولیک ‪ ،‬بی آزارند و اگر بلند و همراه با لرزش قلب نباشند‪،‬طبیعی است‪.‬‬ ‫*همه ی سوفل های دیاستولی ‪ ،‬غیرطبیعی اند‪.‬‬ ‫تالش تنفسی ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫به طور طبیعی تشدید می شود(البته نه طوری که نتواند کارهای روزمره خود را انجام دهد)‬ ‫ادم اندامهای تحتانی‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫بعد از نیمه حاملگی شایع است و قبل از آن ‪ ،‬نباید داشته باشیم‬ ‫خستگی و عدم تحمل فعالیت‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫در اغلب موارد وجود دارد‪(.‬به علت بار اضافه و هورمون پروژسترون)‬ ‫ژوگوالر‬  ‫معیارهای افزایش فشارخون ریه‪:‬‬ ‫افزایش فشار خون ریه می تواند اولیه (نادر) و ثانویه باشد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫عالیم ‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ o‬در شکل خفیف ‪ :‬فقط تنگی نفس‬ ‫‪ o‬در شکل متوسط و شدید‪ :‬خستگی‪ ،‬سنکوپ‪ ،‬درد قفسه سینه مشابه آنژین‪ ،‬تپش قلب‪ ،‬ضعف عضالنی‪ ،‬سرفه و سرفه‬ ‫خونی‪ ،‬عالئم نارسایی طرف راست قلب شامل ادم محیطی ‪،‬آسیت(آب اوردن شکم) ‪،‬اتساع وریدهای گردنی‪ ،‬احتقان‬ ‫کبد‪ ،‬سوفل قلبی‪ ،‬قاشقی شدن انگشتان(کویلونیشیا) (خون به انتهای انگشتان نمی رود)‬ ‫تغییرات ‪ ECG‬طی حاملگی‪:‬‬ ‫کاهش میانگین فاصله ‪PR‬‬ ‫ ‬ ‫افزایش ضربان قلب‬ ‫ ‬ ‫انحراف به چپ محور‬ ‫ ‬ ‫موج ‪ T‬معکوس یا مسطح‬ ‫ ‬ ‫روشهای تشخیص بیماری قلبی‪:‬‬ ‫در حال حاضر‪ ،‬اکوکاردیوگرافی به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد و به تشخیص اکثر بیماریهای قلبی طی حاملگی‬ ‫ ‬ ‫منجر می شود‬ ‫بعضی یافته های شایع در اکو‪:‬افزایش اندک ابعاد حفره های قلبی ‪ ،‬افزایش مختصر اما مهم توده بطن چپ و افزایش حجم‬ ‫ ‬ ‫رگورژیتاسیون دریچه میترال و تریکوسپید‪.‬‬ ‫نکته ای که در اینجا وجود دارد این است که عملکرد سیستولی به طور طبیعی تغییر نمی کند‬ ‫در بعضی موارد‪ ،‬مانند بیماری قلبی مادرزادی پیچیده ‪ ،‬اکوکاردیوگرافی از طریق مری ممکن است مفید باشد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫تصویر برداری قلبی عروقی با ‪ MRI‬در مقایسه با اکوکاردیوگرافی قابلیت تکرار پذیری بیشتری دارد و کمتر تحت تاثیر‬ ‫ ‬ ‫وضعیت بدنی و ژئومتری بطنی(اندازه بطنی) قرار می گیرد‬ ‫در تشخیص نمیتوانیم از مواد نشاندار استفاده کنیم اما اگر از تکنیوم نشاندار و تالیوم اسکن با محافظ سربی استفاده شود ‪ ،‬خطر‬ ‫ ‬ ‫رادیاسیون جنین قابل چشم پوشی است‬ ‫طبقه بندی بیماری قلبی عملکردی از نگاه انجمن قلب نیویورک‪:‬‬ ‫‪ o‬کالس ‪ :I‬در معرض خطر قرار نگرفته‪-‬بدون هیچ محدودیتی در فعالیت فیزیکی‪ :‬این زنان عالیمی از بی کفایتی قلبی ندارند و‬ ‫درد آنژینی را تجربه نکرده اند‪.‬‬ ‫‪ o‬کالس ‪ :II‬محدودیت مختصر فعالیت فیزیکی‪ :‬این زنان هنگام استراحت مشکلی ندارند اما اگر فعالیت فیزیکی معمول را انجام‬ ‫دهند با مشکالتی مانند خستگی بیش از حد‪ ،‬تپش قلب‪ ،‬تنگی نفس یا درد آنژینی مواجه می شوند‪.‬‬ ‫‪ o‬کالس ‪ :III‬محدودیت مشخص فعالیت فیزیکی‪ :‬این زنان هنگام استراحت مشکلی ندارند اما اگر فعالیت فیزیکی کمتراز معمول‬ ‫انجام دهند مشکالتی از قبیل خستگی بیش از حد‪ ،‬تپش قلب ‪ ،‬تنگی نفس یا درد آنژینی تجربه می کنند‪.‬‬ ‫‪ o‬کالس ‪ : 4‬شدید ا در معرض خطر‪ -‬نانوانی در انجام هر گونه فعالیت فیزیکی بدون ناراحتی‪ :‬عالیم ناکفایتی قلب یا آنژین حتی‬ ‫ممکن است طی استراحت بارز شود‪.‬هر فعالیت فیزیکی که انجام شد ‪ ،‬شدت ناراحتی بیمار بیشتر می شود‪.‬‬ ‫***به کالس ‪ 3‬و ‪ 4‬اجازه حاملگی داده نمیشود‪.‬‬ ‫پیش آگهی ضعیف در حاملگی‪ :‬به این موارد اجازه ی حاملگی داده نمی شود‪:‬‬ ‫‪.1‬نارسایی قلبی در گذشته ‪ ،‬حمله ایسکمیک گذرا‪ ،‬آریتمی یا سکته مغزی‬ ‫‪.2‬تعلق داشتن به کالس ‪ NYHA‬پایه ‪ 3‬یا ‪4‬‬ ‫‪.3‬افراد دارای سیانوز در بیماری قلبی‬ ‫‪.4‬انسداد سمت چپ که با سطح دریچه میترال کمتر از‪ 2‬سانتی متر مربع یا سطح دریچه آئورت کمتر از ‪1‬و نیم سانتی متر مربع یا‬ ‫فشار مجرای خروجی بطن چپ باالتر از ‪ 30‬میلی متر جیوه‬ ‫‪.5‬کسر جهشی کمتر از ‪ 40‬درصد‬ ‫*اگر اجازه حاملگی داده شود این مشکالت رخ میدهد‪ :‬خطر ادم ریوی‪ ،‬آریتمی پایدار ‪ ،‬سکته مغزی ‪ ،‬ایست قلبی یا مرگ قلبی‬ ‫خطر بروز این موارد در صورت وجود یکی از این فاکتورها افزایش می یابد و اگر دو فاکتور یا بیش تر وجود داشته باشد‪ ،‬این خطر بیشتر می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫مشاوره قبل از بارداری‪:‬‬ ‫خانم هایی که بیماری قلبی شدید دارند از مشاوره قبل از بارداری‪ ،‬سود بسیاری می برند و معموال به بخش های مربوط به طب‬ ‫‪‬‬ ‫جنینی – مادری برای استفاده از مشاوره قلب ارجاع می شوند‬ ‫بعضی از زنان ناهنجاری های قلبی تهدید کننده حیات دارند که می توانند با جراحی ترمیمی برطرف شوند و از این رو حاملگی‬ ‫‪‬‬ ‫بعدی آنها خطر کمتری دارد‬ ‫زنانی که دریچه های مکانیکی دارند و وارفارین می گیرند‪ ،‬نگرانی هایی در زمینه عوارض تراتوژنیک وارفارین وجود دارد‬ ‫‪‬‬ ‫بسیاری از ضایعات قلبی مادرزادی به صورت چند ژنی به اثر می رسند‬ ‫‪‬‬ ‫کنترل بیماری در دوره حاملگی و زایمان‪:‬‬ ‫در اکثر موارد‪ ،‬اداره بیماری نیاز به رویکرد تیمی متشکل از متخصص زنان ‪ ،‬متخصص قلب‪ ،‬متخصص بیهوشی و دیگر تخصص‬ ‫ ‬ ‫های مورد نیاز دارد‪.‬‬ ‫در مواردی که ضایعات پیچیده هستند یا موارد پر خطر ‪ ،‬ارزیابی یک تیم چند تخصصی در اوایل حاملگی توصیه می شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫لزوم پیشگیری و تشخیص زودرس نارسایی قلب‬ ‫ ‬ ‫مواظب عفونت همراه با عالیم سپسیس باشیم چون می تواند نارسایی قلبی را تسریع کند‬ ‫ ‬  ‫اندوکاردیت باکتریایی (هر خانم بارداری باید از تماس با افرادی که بیماری ریوی( مانند سرماخوردگی) دارند‪ ،‬اجتناب کند )‬ ‫ ‬ ‫در بارداری در ابتدای فصل سرد واکسن های پنموکوک و انفوالنزا پیشنهاد شده است‬ ‫ ‬ ‫منع مصرف سیگار‪ ،‬مواد مخدر مانند کوکائین و اعتیاد تزریقی‪ ،‬وجود دارد‬ ‫ ‬ ‫لیبر و زایمان در بیماری قلبی‪:‬‬ ‫‪ o‬به طور کلی‪ ،‬زایمان طبیعی در الویت است و القای زایمان معموال بی خطر است‬ ‫مگردر موارد‪:‬‬ ‫دیالتاسیون ریشه آئورت به میزان باالتر از ‪ 4‬سانتی متر مربع یا انوریسم آئورت‬ ‫ ‬ ‫نارسایی قلبی شدید‬ ‫ ‬ ‫انفارکتوس میوکاردی اخیر‬ ‫ ‬ ‫تنگی آئورت عالمتدار شدید‬ ‫ ‬ ‫مصرف وارفارین طی دو هفته قبل از زایمان‬ ‫ ‬ ‫نیاز به تعویض دریچه اورژانسی بالفاصله بعد از زایمان‬ ‫ ‬ ‫‪ o‬طی زایمان‪ ،‬مادر مبتال به بیماری قلبی آشکار می تواند در وضعیت نیمه نشسته متمایل به پهلو قرار گیرد‪.‬‬ ‫‪ o‬عالئم حیاتی به طور مکرر بین انقباضات کنترل می شود‪.‬افزایش تعداد نبض به بیشتراز ‪ 100‬ضربه در دقیقه(‪ )bpm‬یا تعداد‬ ‫تنفس باالی ‪ 24‬در دقیقه‪ ،‬به ویژه وقتی همراه با تنگی نفس باشد‪ ،‬می تواند مطرح کننده نارسایی بطنی باشد‬ ‫‪ o‬زایمان به خودی خود الزاما سبب بهبود وضعیت مادر نمی شود‪.‬در حقیقت‪ ،‬ممکن است آن را بدتر کند‬ ‫‪ o‬زایمان سزارین اورژانسی ممکن است خطرات خاصی داشته باشد‪.‬‬ ‫‪ o‬بی دردی اپیدورال مداوم در اغلب موارد توصیه می شود‬ ‫‪ o‬مشکل بزرگ بی دردی هدایتی ‪ ،‬افت فشار خون مادر است ‪.‬این مشکل در خانم هایی که شنت داخل قلبی دارند خطر ناک است‬ ‫چرا که ممکن است سبب معکوس شدن جریان شود‬ ‫‪ o‬افت فشار خون می تواند در مواردی که تنگی شریان ریوی یا تنگی آئورت وجود دارد‪ ،‬تهدید کننده حیات باشد‬ ‫‪ o‬برای زایمان طبیعی و سزارین اپیدورال روش ارجح است چون بلوک ساب اراکنویید سبب افت فشار می شود‪.‬‬ ‫نارسایی قلبی حین زایمان‪:‬‬ ‫به شکل ادم ریوی همراه با هایپوکسی یا کاهش فشار خون یا هردو خود را نشان می دهد‬ ‫ ‬ ‫تنگی همراه با ادم ریوی ناشی از افزایش بار مایع‪ ،‬اغلب با دیورز شدید درمان می شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫اگر تاکی کاردی ‪ ،‬بیماری را تسریع می کند ‪ ،‬کنترل ضریان قلب با داورهای بتا بلوکر ترجیح داده می شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫برعکس‪ ،‬چنین درمانی در خانمی که عدم جبران و افت فشار خون ناشی از تنگی آئورت دارد می تواند کشنده باشد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫در غیاب اطالع از پاتوفیزیولوژی زمینه ای و علت عدم جبران ‪ ،‬درمان تجربی ممکن است خطر ناک باشد‪.‬‬ ‫ ‬  ‫بیماری قلبی و نفاس‪:‬‬ ‫پس از زایمان به خاطر برگشت مایع به فضای اینترا وسکوالر و کاهش مقاومت عروق محیطی نیاز به عملکرد میوکاردی بیشتر‬ ‫ ‬ ‫است‬ ‫خونریزی بعد از زایمان‪ ،‬آنمی ‪ ،‬عفونت و ترومبو آمبولی ‪،‬در صورت وجود بیماری قلبی ‪ ،‬عوارض بسیار پیچیده می کند‬ ‫ ‬ ‫سپسیس و پره اکالمپسی شدید با فعال سازی اندوتلیوم و نشت مویرگی –آلوئولی سبب ایجاد ادم ریوی می شود یا آن را بدتر‬ ‫ ‬ ‫می کند ‪.‬‬ ‫در صورت تمایل برای عقیم سازی لوله ای بعد از زایمان واژینال ‪ ،‬عمل باید تا چند روز بعد از زایمان به تاخیر بیفتد‬ ‫ ‬ ‫بیماری های قلبی اصالح شده با جراحی‪:‬‬ ‫اغلب ضایعات قلبی مادرزادی که از نظر بالینی اهمیت دارند ‪ ،‬در دوران کودکی ترمیم می شوند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫مثال هایی از موارد شایعی که تا دوران بزرگسالی تشخیص داده نمی شوند عبارتنداز ‪:‬‬ ‫ ‬ ‫نقایص دیواره بین دهلیزی‬ ‫‪o‬‬ ‫‪ o‬تنگی دریچه پولمونر‬ ‫‪ o‬دریچه آئورت دولتی‬ ‫‪ o‬کوارکتاسیون آئورت‪.‬‬ ‫در بعضی از موارد ‪ ،‬ضایعه خفیف است و نیازی به جراحی ندارد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫در سایر موارد ‪ ،‬ناهنجاری آنقدر مهم است که نیاز به ترمیم با جراحی دارد که به طور موفقیت آمیز قبل از حاملگی ترمیم می‬ ‫ ‬ ‫شود‪.‬‬ ‫در موارد نادر‪ ،‬نیاز به جراحی ترمیمی طی حاملگی وجود دارد‪.‬‬ ‫ ‬ ‫دریچه مصنوعی‪:‬‬ ‫انواع دریچه ‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ o‬دریچه مکانیکی‬ ‫‪ o‬دریچه بیولوژیک(خوکی)‬ ‫خطر عوارض ناشی از ترومبوامبولی در دریچه مکانیکی بیشتر است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫استفاده از دریچه خوکی ‪ ،‬به خاطر نادر بودن میزان ترومبوز و عدم نیاز به درمان ضد انعقادی‪ ،‬طی حاملگی ایمن تر است‬ ‫ ‬ ‫اختالل عملکرد دریچه ای همراه با وخیم شدن وضعیت قلب ‪ ،‬خطرات جدی استفاده از این دریچه هاست‪.‬ایراد دیگر این دریچه‬ ‫ ‬ ‫ها عمر کمتر دریچه های مکانیکی است ‪.‬تعویض دریچه به طور میانگین باید طی ‪ 10‬تا ‪ 15‬سال انجام شود‪.‬‬  ‫درمان ضد انعقادی‪:‬‬ ‫این حالت در خانم هایی که دریچه های مصنوعی مکانیکی دارند بسیار حیاتی است‬ ‫ ‬ ‫وارفارین بیشترین تاثیر ضد انعقادی را در پیشگیری از ترومبوامبولی مادر دارد اما با عوارض جنینی خطرناک همراه است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫درمان ضد انعقادی با هپارین خطرات کمتری برای جنین دارد اما خطر عوارض ترومبو امبولیک مادری در آن باالتر است‬ ‫ ‬ ‫ضد انعقادی کامل با هپارین تفکیک نشده(‪)UFH‬یا هپارین با وزن مولکولی پایین (‪ )LMWH‬دو نوع هپارینی هستند که‬ ‫ ‬ ‫برای جنین مشکلی ایجاد نمی کنند‪.‬‬ ‫درمان ضد انعقادی با دوز کم هپارین تفکیک نشده ‪ ،‬به طور قطع کافی نیست و با میزان باالی مرگ مادر همراه است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫حتی درمان ضد انعقادی کامل با هپارین تفکیک نشده(‪)UFH‬یا هپارین با وزن مولکولی پایین (‪ )LMWH‬با ترومبوز دریچه‬ ‫ ‬ ‫ای همراه است‪.‬‬ ‫توصیه هایی برای درمان ضد انعقادی‪:‬‬ ‫از هپارین با وزن مولکولی پایین یا هپارین تفکیک نشده تا ‪ 13‬هفته استفاده می شود و سپس وارفارین تا زمان زایمان تجویز‬ ‫ ‬ ‫می شود که در زمان زایمان با هپارین با وزن مولکولی پایین یا هپارین تفکیک نشده ‪ ،‬جایگزین می شود‬ ‫رژیم دیگر ‪ ،‬مربوط به خانم هایی است که خطر ترومبوز شدید دارند یا ایمنی و اثر بخشی هپارین در آنها مورد تردید است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫دراین افراد وارفارین در طی حاملگی توصیه می شود که در زمان زایمان ‪ ،‬هپارین جایگزین آن می شود‪.‬عالوه بر این ‪ ،‬آسپرین‬ ‫به میزان ‪ ۷5‬تا ‪ 100‬میلی گرم روزانه ‪ ،‬تجویز می شود‪.‬‬ ‫هپارین ‪ ،‬درست قبل از زایمان متوقف می شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫اگر زایمان به صورت ناگهانی رخ دهد درحالیکه اثر درمان ضد انعقادی باقی است ‪ ،‬احتمال دارد که با خونریزی شدید مواجه‬ ‫ ‬ ‫شویم‪.‬در این شرایط استفاده از پروتامین سولفات به شکل وریدی توصیه می شود‪.‬‬ ‫اگر مشکلی وجود نداشته باشد‪،‬درمان ضد انعقادی با وارفارین یا هپارین ممکن است ‪ 6‬ساعت بعد از زایمان طبیعی ‪ ،‬دوباره از‬ ‫ ‬ ‫سر گرفته شود‪.‬‬ ‫بعد از زایمان سزارین ‪ ،‬باید از درمان ضد انعقادی کامل اجنتاب شود ‪ ،‬اما مدت زمان مطلوب آن هنوز شناخته نشده است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫کالج متخصصین زنان و زایمان آمریکا (‪ )201۷‬توصیه می کند که مصرف هپارین با وزن مولکولی پایین یا هپارین تفکیک‬ ‫ ‬ ‫نشده ‪ 6 ،‬تا ‪ 12‬ساعت بعد از زایمان‪ ،‬از سر گرفته شود‪.‬‬ ‫به خاطر اینکه ‪،‬وارفارین‪ ،‬هپارین تفکیک نشده و هپارین با وزن مولکولی پایین در شیر مادر تجمع پیدا نمی کنند و اثر ضد‬ ‫ ‬ ‫انعقادی روی نوزاد ندارند‪ ،‬این ضد انعقادها با شیردهی تداخلی ایجاد نمی کنند‬ ‫جراحی قلب و پیوند قلب‬ ‫بسیاری از حاملگی ها به طورموفقیت آمیزی بعداز یپوند قلب ‪ ،‬ادامه یافته اند‪.‬یافته های اخیر انجمن بین المللی قلب و ریه‬ ‫ ‬ ‫حاکی از این است که افرادی که از عمل قلب آنها بیش از یک سال گذشته است را از بارداری منع نکنید‪.‬‬ ‫البته جراحی های قلب‪ ،‬معموال تا بعد از زایمان به تعویق می افتند اما تعویض دریچه یا سایر جراحی های قلب طی حاملگی‬ ‫ ‬ ‫ممکن است زندگی بخش باشد‪.‬‬  ‫به نظر می رسد که قلب پیوند شده ‪ ،‬به تغییرات ناشی از حاملگی به طور طبیعی پاسخ می دهد‪.‬با وجود این ‪ ،‬مشکالت پیش‬ ‫ ‬ ‫آمده طی بارداری شایع هستند‪(.‬مشکالتی مانند فشار خون‪ ،‬رد پیوند )‬ ‫بیماری های دریچه ای قلب‪:‬‬ ‫پنی سیلین ‪ ،‬دارویی است که در سراسر دوران بارداری مجاز است واثرات خوبی بر روی عملکرد قلبی دارد‪.‬اما امروزه به دلیل مصرف بی‬ ‫رویه از آن ‪ ،‬بدن به آن مقاوم شده است و اثرگذاری قابل توجهی ندارد‪.‬‬ ‫تنگی میترال( میترال استنوزیس‪:)MS‬‬ ‫توضیحات و عالئم‪ :‬اندوکاردیت روماتیسمی باعث ایجاد ضایعات تنگی میترال می شود‪.‬‬ ‫مقطع طبیعی دریچه میترال طبیعی ‪ 4cm2‬است و زمانی که سطح مقطع دریچه به کمتر از ‪ 2/5‬می رسد‪ ،‬عالئم ایجاد می شود‪.‬زنانی‬ ‫که سطح مقطع دریچه میترال در انها کمتر از ‪ 2‬است ‪ ،‬بیشتر در معرض خطر قرار دارند‪.‬‬ ‫عالئمی مانند تنگی نفس ‪ ،‬خستگی ‪،‬تپش قلب ‪ ،‬سرفه و خلط خونی ‪ ،‬درد قفسه سینه را ایجاد می کند‪.‬‬ ‫کاهش برون ده قلبی و نرسیدن خون کافی به اندام ها و سنکوپ‬ ‫افزایش قابل توجه فشار خون ریوی ‪ :‬دریچه تنگ مانع جریان خون ازدهلیز چپ به بطن می شود‪.‬دهلیز چپ متسع می شود و فشار دهلیز‬ ‫چپ به طور مزمن افزایش می یابد و منجر به افزایش قابل توجه فشار خون ریوی می شود‬ ‫نارسایی دهلیزی و ادم ریوی ‪ :‬این زنان خروجی قلبی نسبتا ثابتی داند(یعنی دریچه ‪ ،‬حجم ثابت و مشخصی از خود عبور میدهد) و بنابراین‬ ‫افزایش پیش بار(حجم خونی که در پایان دیاستول در بطن وجود دارد) ناشی از حاملگی و عوامل دیگری که برون ده قلبی را باال می برند‪،‬‬ ‫ممکن است سبب نارسایی دهلیزی و ادم ریوی در این زنان شوند‪.‬با تاکی کاردی جبرانی‪ :‬ایجاد تنگی بیشتر ‪ ،‬پرشدن بطن در زمان‬ ‫دیاستول را کم می کند ‪.‬بنابراین باعث میشود قلب ضربان بیشتری بدهد تا خون دهلیز وارد بطن شود‪.‬از طرفی تاکی کاردی زمان پر شدن‬ ‫را کم میکند و گرادیان(فشار) میترال افزایش می یابد ‪.‬اغلب به صورت پروفیالکتیک با تجویز بتا بلوکرها درمان می شود‪.‬اگر نشد‪ ،‬شوک‬ ‫الکتریکی میدهیم‪.‬‬ ‫تاکی آریتمی های دهلیزی(بی نظمی های زیاد در عملکرد دهلیز) ‪ :‬با افزایش بیش از حد ضربان ایجاد میشود ‪.‬مثال فیبریالسیون و فلوتر‬ ‫در تنگی میترال شایع هستند و با درمانهای تهاجمی ‪ ،‬درمان می شوند‪(.‬در فیبریالسیون ‪ ،‬تعداد ضربان قلب‪ ،‬به ‪ 400‬تا‪ 600‬بار میرسد‪.‬‬ ‫فیبریالسیون دهلیزی ممکن است مستعد کننده ترمبوز دیواره ای و امبولی مغزی – عروقی باشند که عامل ایجاد سکته های مغزی‬ ‫هستند ‪.‬فلوتر ‪ ،‬منظم تر از فیبریالسیون است ‪.‬یک جور نامنظمی منظم هست و ضربان قلب ‪ 250‬تا ‪ 450‬است‪).‬‬ ‫امبولی سیستمیک راجعه ‪ :‬در موارد تنگی شدید یا تنگی متوسط با شواهدی از امبولی سیستمیک راجعه مواجه هستیم‪.‬‬ ‫سوفل کالسیک(کلیک مید دیاستولیک) ‪ ،‬عالمتی دیگر از تنگی میترال و یا تنگی تریکوسپید است که دریچه در زمان باز شدن ‪ ،‬صدا‬ ‫میدهد‪.‬‬  ‫این اختالل چه تاثیری بر حاملگی و زایمان دارد؟‬ ‫محدودیت رشد جنین(‪ ) IUGR‬در زنانی که سطح مقطع دریچه میترال آنها کمتر از ‪ 1‬است ‪ ،‬شایع تر است‪.‬‬ ‫حاملگی و زایمان چه تاثیری در پیشرفت این اختالل دارد؟یک چهارم زنان مبتال به تنگی میترال‪ ،‬برای اولین بار در حاملگی‬ ‫دچار نارسایی قلبی می شوند ‪.‬‬ ‫انقباضات رحمی برون ده قلبی را از طریق افزایش حجم خون در گردش افزایش می دهد‪(.‬خون داخل حوضچه های جفت با انقباض رحم‬ ‫وارد گردش خون مادر میشوند‪.).‬درد‪ ،‬زور زدن و اضطراب سبب تاکی کاردی می شود که احتمال نارسایی قلب وابسته به تعداد ضربان قلب‬ ‫را افزایش می دهد‪(.‬اوج فشار وارد شده به میترال در مرحله ی دوم زایمان است‪(.‬از دیالتاسیون کامل تا خروج جنین))‬ ‫پیش آگهی و مالحظات کلی این اختالل در حاملگی و زایمان چگونه است ؟‬ ‫این افراد نباید قبل از تعویض دریچه ‪ ،‬باردار شوند‪.‬درمان اصلی تعویض دریچه است‪.‬اما اگر باردار شدند‪ ،‬با سیمپتوم تراپی(عالئم درمانی)‬ ‫کمک می کنیم تا بتواند این اختالل را در زمان حاملگی تحمل کند‪.‬‬ ‫محدود کردن فعالیت فیزیکی در خانم هایی که تنگی دریچه میترال دارند‪ ،‬توصیه می شود‪.‬در صورت محدود شدن فعالیت ‪ ،‬نیاز به‬ ‫داروهای ضد انعقاد هست‪(.‬به غیر از وارفارین‪.‬وارفارین امکان خونریزی پشت جفت را دارد‪.‬با هر ضربه ای جفت جدا میشود)‬ ‫اگر عالیم احتقان ریوی ایجاد شود‪:‬‬ ‫ فعالیت فیزیکی بیشتر محدود میشود‬ ‫ سدیم در رژیم غذایی کاهش داده شود‪ 2.‬گرم در روز کافیست‪.‬‬ ‫ استفاده از دیورتیک ها تجویز می شود‬ ‫در فیبریالسیون های دهلیزی‪ ،‬استفاده از دیگوکسین‪ ،‬بتا بلوکر و بلوکر های کانال کلسیم برای کند شدن فعالیت دهلیزی مناسب است‪.‬اما‬ ‫متاسفانه می تواند سبب کند شدن پاسخ بطنی نیز بشود‪.‬باید با دوز این دارو ها بازی شود‪.‬‬ ‫در موارد تنگی شدید در حاملگی میتوانند دریچه را با بالون ترمیم کنند و یا به روش جراحی تعویض کنند‪.‬در اغلب موارد جنین در اثر دارو‬ ‫های بیهوشی دچار هایپوکسی میشود و میمیرد‪.‬‬ ‫زایمان واژینال ارجح است‪.‬زیرا افت فشار ناشی از بیهوشی های جنرال سزارین ‪ ،‬باعث مختل شدن برون ده قلبی آن ها میشود‪.‬‬ ‫بی حسی اپیدورال برای زایمان ایده ال است‪.‬القای الکتیو زایمان (شروع کردن درد زایمان با برنامه ریزی ) توصیه میشود‪.‬‬ ‫قرار دادن کاتتر شریان ریوی به عنوان یک راهنما برای برخورد با بیمار حین زایمان‪ ،‬مناسب است‪.‬‬ ‫اندکی پس از زایمان نیز هنوز خطر آنها را تهدید میکند‪.‬‬ ‫نارسایی میترال (‪:)MI‬‬ ‫‪ )1‬تعریف بیماری را بیان کنید؟ اگر لتهای دریچه میترال حین سیستول به طور مناسب کنار هم قرار نگیرند‪ ،‬درجاتی از‬ ‫رگورژیتاسیون میترال رخ می دهد‪.‬‬ ‫درجات کمی از نارسایی میترال در اکثر افراد جمعیت طبیعی یافت می شود‪.‬‬  ‫‪)2‬علل نارسایی میترال چیست؟‬ ‫‪ 2‬نوع پروالپس میترال وجود دارد‪:‬‬ ‫‪ )1‬به دلیل بیماری بافت همبند مادرزادی(دژنراسیون میکسوماتو)‬ ‫‪ )2‬اکتسابی به دلیل بیماری های مختلف ‪ :‬نارسایی حاد میترال در اثر پارگی کوردا تاندینا(تاندون های وتری قلب)‪ ،‬انفارکتوسی‬ ‫عضله پاپیلری(نوعی عضله در بطن که تاندون های وتری به آن متصل اند‪ ).‬یا سوراخ شدن لت های دریچه در اثر آندوکاریت‬ ‫عفونی رخ می دهد‪.‬‬ ‫علل کمتر شایع نارسایی میترال عبارتند از کلسیفیکاسیون حلقه ای میترال‪ ،‬احتماال برخی سرکوب کننده های اشتها در زنان مسن تر‬ ‫‪،‬بیماری ایسکمیک قلب‪.‬وژتاسیون(گره) های دریچه میترال –اندوکاردیت لیمن –ساکس‪-‬در خانم هایی که سندروم آنتی فسفولیپید‬ ‫دارند ‪ ،‬شایع هستند‪.‬‬ ‫‪)3‬این اختالل با چه عالیمی خود را نشان می دهد؟در بیماران غیر حامله ‪ ،‬عالئم نارسایی میترال نادر هستند و بیماری آنها‬ ‫هنگام معاینات روتین یا اکوکاردیوگرافی تشخیص داده می شود‪.‬‬ ‫طی حاملگی ‪،‬مشابه غیر حاملگی ‪ ،‬رگورژیتاسیون میترال خیلی خوب تحمل می شود ‪.‬به خاطر کاهش مقاومت عروقی سیستمیک‪،‬‬ ‫شدت رگورژیتاسیون کمتر می شود ‪.‬‬ ‫عده کمی از زنان عالئمی چون تپش قلب‪ ،‬درد قفسه سینه آتیپیک ‪،‬تنگی نفس همراه با فعالیت و سنکوپ را بروز می دهند‪.‬‬ ‫‪)4‬این اختالل چه تاثیری بر حاملگی و زایمان دارد؟زنان حامله ای که پروالپس دریچه میترال دارند ‪ ،‬به ندرت دچار‬ ‫مشکالت قلبی می شوند‪.‬‬ ‫‪)5‬حاملگی و زایمان چه تاثیری در پیشرفت این اختالل دارد؟هایپر وولمی ناشی از حاملگی ممکن است سبب بهبود‬ ‫توازن دریچه میترال شود و زنانی که دژنراسیون میکسوماتو ندارند معموال پیامدهای حاملگی در آنها عالی است‬ ‫‪)6‬پیش آگهی و مالحظات کلی این اختالل در حاملگی و زایمان چگونه است ؟تجویز داروهای بتا بلوکر ‪:‬در خانم هایی‬ ‫که عالمت دار هستند ‪ ،‬تجویز داروهای بتا بلوکر ‪،‬تون سمپاتیک را از بین می برد و درد قفسه سینه ‪ ،‬تپش قلب و آریتمی های تهدید‬ ‫کننده حیات را کاهش می دهد‪.‬‬ ‫تعویض دریچه ‪ :‬در غیاب اندوکاردیت عفونی ‪ ،‬تعویض دریچه به ندرت الزم می شود‪.‬‬ ‫عالیم درمانی در بارداری روش مطلوبیست‪.‬‬ ‫تنگی آئورت(‪:)AS‬‬ ‫توضیحات و عالئم) این بیماری ‪ ،‬بیماری افراد با سن باالست ‪.‬بنابراین شیوع کمی در افراد باردار دارد‪.‬‬ ‫در افراد جوانتر‪ ،‬این بیماری اغلب به خاطر اختالالت مادرزادی است‪(.‬دریچه به جای ‪ 3‬لت ‪ 2 ،‬لت دارد)‬ ‫افزایش بار فشاری روی بطن ‪:‬دریچه آئورت طبیعی سطح مقطع ‪ 4‬تا ‪ 3‬و گرادیان فشار کمتر از ‪ 5‬دارد‪.‬اگر سطح مقطع دریچه به‬ ‫کمتر از ‪ 1‬برسد‪ ،‬انسداد شدیدی ایجاد می شود که جلوی جریان خون را می گیرد و افزایش بار فشاری روی بطن چپ ایجاد می‬ ‫کند‪.‬‬ ‫هیپر تروفی بطن چپ ‪:‬به دنبال آن‪ ،‬هیپر تروفی بطن چپ ایجاد می شود که اگر شدید باشد سبب افزایش فشارهای پایان دیاستولی‬ ‫می شود ‪.‬‬ ‫کاهش کسر جهشی و برون ده قلبی را شاهد هستیم‪.‬‬ ‫عالئم خیلی دیر ایجاد می شوند و شامل درد قفسه سینه‪ ،‬سنکوپ‪ ،‬نارسایی قلب و مرگ ناگهانی ناشی از آریتمی هستند‪.‬امید به‬ ‫زندگی به طور متوسط فقط ‪ 5‬سال بعد از درد قفسه سینه عملکردی است‬ ‫اثر تنگی بر حاملگی ) تنگی قابل توجه آئورت در طی حاملگی شایع نیست‪.‬‬ ‫درجات خفیف تا متوسط تنگی ‪ ،‬خوب تحمل می شود اما تنگی شدید ‪ ،‬تهدید کننده حیات است‪.‬‬ ‫مشکل اصلی در این افراد‪ ،‬برون ده قلبی ثابت است که در اثر تنگی شدید ایجاد می شود‪.‬‬ ‫اثر حاملگی بر تنگی ) در طول بارداری‪ ،‬وقایع شایع متعددی سبب کاهش بیشتر پیش بار می شوند و وضعیت برون ده قلبی ثابت‬ ‫را بدتر می کنند‪.‬این وقایع شایع عبارتند از انسداد ورید اجوف تحتانی در اثر وزن رحم حامله ‪ ،‬آنالژزی منطقه ای و خونریزی‪.‬این‬ ‫وقایع سبب کاهش جریان خون قلب‪ ،‬مغز و رحم می شوند‪.‬پس تنگی شدید آئورت در حاملگی ممکن است بسیار خطرناک باشد‪.‬‬ ‫زنان باردار دارای تنگی دریچه ‪ ،‬حتما باید به پهلو بخوابند ‪.‬زیرا سوپاین خوابیدن‪ ،‬انسداد خون در اندام های پایین بدن‪ ،‬کاهش برون‬ ‫ده قلبی و در نتیجه سنکوب را در پی دارد‪.‬‬ ‫پاسخ ‪ ) 4‬در زنانی که تنگی آئورت بدون عالمت دارند ‪ ،‬درمان خاصی به جز نظارت دقیق الزم نیست‪.‬‬ ‫برای زنانی که عالمتدار هستند ‪ ،‬محدودیت شدید فعالیت و درمان جدی عفونت توصیه می شود‪.‬‬ ‫اگر با وجود استراحت در بستر عالئم پابرجا بماند‪ ،‬مداخله جراحی ممکن است الزم شود‪.‬تعویض دریچه با کمک کاتتر با خطر مادری‬ ‫و جنین همراه است و در درازمدت فایده خاصی ندارد‪.‬‬ ‫در موارد تنگی شدید آئورت‪ ،‬بارداری به بعداز جراحی ترمیمی دریچه ‪ ،‬موکول شود ‪.‬‬ ‫در زنانی که تنگی شدید آئورت دارند ‪ ،‬پایش دقیق طی حاملگی ضروری است‪.‬‬ ‫مبتالیان به تنگی آئورت ‪،‬نیاز به فشار پرشدن بطنی پایان دیاستولی کافی دارند تا برون ده قلبی و جریان خون سیستمیک را حفظ‬ ‫کنند‪.‬کاهش ناگهانی حجم پایان دیاستولی ممکن است منجر به افت فشار خون‪ ،‬سنکوپ‪ ،‬سکته قلبی و مرگ ناگهانی شود‪.‬بنابراین‬ ‫جلوگیری از کاهش پیش بار بطنی و حفظ برون ده قلب در این بیماران حیاتی است‪.‬‬ ‫طی لیبر و زایمان ‪ ،‬تامین مایع الزم است‪.‬البته در حد الزم ‪.‬تامین بیش از حد مایع نیز باعث افزایش برون ده قلبی میشود و‬ ‫خطرناک است‪.‬‬ ‫طی لیبر ‪ ،‬آنالژزی اپیدورال با نارکوتیک ها ایده آل است و از افت فشار خون خطرناک جلوگیری می کند‪.‬حین بی حسی اپی دورال‪،‬‬ ‫رگ اضافه از بیمار گرفته میشود تا حجم در گردش آن حفظ و دچار افت فشار خون نشود‪.‬‬ ‫اگر در این زنان دریچه میترال کارایی الزم را داشته باشد‪،‬ادم ریه نادر است‪.‬‬ ‫درزنانی که از نظر همودینامیک‪ ،‬پایدار هستند(پویایی و استیبل بودن خون)‪،‬زایمان با کمک فورسپس یا واکیوم انجام می شود‪.‬‬  ‫نارسایی آئورت(‪:)AI‬‬ ‫پاسخ ‪) 1‬در نارسایی مزمن ‪ ،‬هیپر تروفی و اتساع بطن چپ ایجاد می شود که بدنبال آن زود خسته شدن فرد ‪ ،‬تنگی نفس و ادم‬ ‫ریه ایجاد می شود و وضعیت فرد به سرعت رو به وخیم شدن می رود‬ ‫پاسخ ‪) 2‬نارسایی آئورت‪ ،‬معموال طی حاملگی به خوبی تحمل می شود‪.‬‬ ‫پاسخ ‪) 3‬کاهش مقاومت عروقی طی حاملگی سبب بهتر شدن عملکرد همودینامیک می شود‪.‬‬ ‫پاسخ ‪) 4‬اگر عالیم نارسایی قلبی در فرد مشاهده شود ‪ ،‬عالئم افزایش فشار ریه را با استفاده از دیورتیک ها کاهش میدهیم و‬ ‫افزایش برون ده قلبی را هم با استراحت در بستر کاهش میدهیم‪.‬‬ ‫تنگی دریچه پولمونر(‪:)PS‬‬ ‫خیلی نادر است و در موارد خفیف عالمتی ندارد‪.‬اغلب این تنگی را در بیماری تترالوژی فالوت شاهد هستیم و تترالوژی فالوت بیماری نادری‬ ‫است‪.‬‬ ‫در موارد شدید عالئمی مانند تنگی نفس مخصوصا در ورزش‪ ،‬خستگی مفرط‪ ،‬درد قفسه سینه ‪ ،‬و به ندرت کبودی رنگ پوست دیده‬ ‫میشود‪.‬‬ ‫در این عارضه ‪ ،‬فشار بطن راست افزایش میابد‪ ،‬و همچنین خون در ورید های متصل به دهلیز راست تجمع میابد و موجب ادم اندام‬ ‫ها میشود‪.‬‬ ‫بار همودینامیکی(بار و حجم خون) باالتر حاملگی می تواند سبب ایجاد نارسایی قلب راست یا آریتمی های دهلیزی در زنان مبتال به‬ ‫تنگی شدید شود‪.‬‬ ‫ایده ال است که عمل جراحی قبل از حاملگی انجام شود اما اگر عالئم بیماری پیشرفت کند‪ ،‬والوپالستی(ترمیم دریچه) با بالون‬ ‫ممکن است در دوره پست پارتوم ضرورت پیدا کند‪.‬‬ ‫بیماریهای مادرزادی قلب(‪:)CHD‬‬ ‫این اختالالت قلبی مشکالتی هستند که قبل از تولد؛ در دوران حاملگی و در زمانی که قلب کودک در حال شکل گیری است به وقوع‬ ‫میپیوندند‬ ‫با جراحی های مدرن‪ ،‬تقریبا ‪ 90‬درصد از کسانی که با بیماری قلبی مادرزادی متولد می شوند تا سن باروری زنده می مانند به طوریکه هم‬ ‫اکنون شایع ترین نوع بیماری قلبی طی حاملگی‪ ،‬این نوع از بیماری ها گزارش شده اند‪.‬‬ ‫فیزیولوژی قلب در دوران جنینی‪:‬‬ ‫در ‪ 29‬روزگی‪ :‬قلب ‪ 2‬حفره دارد که باهم در ارتباط اند‪.‬در این روز ‪ ،‬سپتومی از باالی قلب ‪ ،‬از جنس مخاط به نام سپتوم پرینیوم(دیواره‬ ‫اولیه )‪ ،‬شروع به رشد می کند‪.‬در عین حال‪ ،‬بالشتک های اندوکاردی درحال رشد اند تا بطن ها را از هم جدا کنند‪.‬از پیشروی سپتوم پرینیوم‬ ‫‪ ،‬یک سوراخ بین دو دهلیز به نام استئوم پرینیوم (سوراخ اولیه ) به وجود میاید‪.‬‬ ‫در ‪ 33‬روزگی‪ :‬سپتومی دیگر تحت عنوان سپتوم سکندوم (دیواره ثانویه ) از پشت سپتوم پرینیوم رشد میکند‬ ‫با پیشروی سپتوم پرینیوم به سمت پایین‪ ،‬سوراخی به نام استئوم سکندوم ‪ ،‬بین سپتوم پرینیوم و سپتوم سکندوم پدید میاید‪.‬‬ ‫در ‪ 3۷‬روزگی‪ :‬میبینیم که استئوم پرینیوم از بین میرود و فقط استئوم سکندوم باقی می ماند ‪.‬‬  ‫در اواخر بارداری یا با اولین گریه نوزاد پس از زایمان ‪ ،‬استئوم سکندوم بسته میشود‪.‬‬ ‫اگر بسته نشود ‪ ،‬سوراخ اوال نامیده میشود و باعث جریان خون بین دهلیز ها میشود‪.‬‬ ‫گاهی اوقات سوراخ بین بطنی هم ایجاد میشود‪.‬‬ ‫سندروم آیزن منگر ‪ :‬خون پر اکسیژن فشار بیشتری دارد ‪.‬بنابراین دهلیز چپ فشار بیشتری دارد و طبق قوانین فیزیک خون از دهلیز‬ ‫چپ به دهلیز راست میرود‪.‬انقدر ادامه میابد تا فشار دهلیز راست زیادتر میشود و جریان خون معکوس بین دهلیز ها رخ میدهد‪.‬در این هنگام‬ ‫اختالط خون کم اکسیژن با خون پراکسیژن رخ میدهد و به اندام ها نیز خون کم اکسیژن میرسد و باعث گانگرن‪ ،‬سیاهی اندام ها ‪ ،‬قطع‬ ‫اندام ها ‪ ،‬نرسیدن خون به بافت های حیاتی‪ ،‬سیانوز و ‪....‬میشود‪(.‬فلسفه سیانوز‪ :‬مخلوط شدن خون کم اکسیژن و پر اکسیژن)به مجموع این‬ ‫اتفاقات سند روم آیزن منگر میگویند‪.‬این سندروم در عارضه ی سوراخ بین بطنی‪ ،‬بین دهلیزو بطنی و مجرای شریانی باز نیز رخ میدهد‪.‬‬ ‫آمبولی پارادوکس‪ :‬در افرادی که نقائص دیواره ی قلبی دارند‪ ،‬آمبولی تشکیل شده در داخل سیاهرگ ها به قلب برمیگردد و از خالل‬ ‫سوراخ های باز میگذرد و به داخل شریان ها مکیده میشوند‪ (.‬در امبولی عادی ‪ ،‬آمبولی از سیاهرگ به قلب و سپس به شریان پولمونری‬ ‫میرود‪.‬‬ ‫در این افراد باید عالوه بر پروفیالکسی با هپارین‪ ،‬جوراب فشاری نیز تجویز شود تا جلوی استاز خون را بگیرد‪.‬‬ ‫بیماری های قلبی سیانوز دهنده ‪ :‬ابشتاین ‪ ،‬آیزن منگر‪ ،‬تترالوژی فالوت و ‪...‬‬ ‫جابه جایی عروق بزرگ ‪:‬‬ ‫مجموعه ی نقص بین دهلیزی‪ ،‬نقص بین بطنی‪ ،‬باز شدن ائورت از بطن راست و شریان پولمونری از بطن چپ ‪ ،‬مجرای شریان باز‬ ‫نقص دیواره دهلیزی‪:‬‬ ‫در این بیماری مادرزادی قلب یک راه باز غیر طبیعی بین دهلیز راست و دهلیز چپ وجود دارد که باعث ایجاد جریان خونی غیر‬ ‫ ‬ ‫طبیعی بین دو دهلیز میشود‬ ‫تقریبا یک چهارم از بزرگساالن ‪ ،‬سوراخ بیضی باز دارند‪.‬اغلب نقایص دیواره دهلیزی(‪ )ASDs‬تا دهه سوم و چهارم زندگی ‪،‬‬ ‫ ‬ ‫بدون عالمت هستند‬ ‫نقص نوع ‪ secundum‬مسئول ‪ ۷0‬درصد موارد است که همراهی آن با ناهنجاری های میکزوماتوی دریچه میترال و‬ ‫ ‬ ‫پروالپس میترال شایع است‪.‬‬ ‫در اکثر موارد اگر نقص دیواره دهلیزی در بزرگسالی کشف شود ‪ ،‬توصیه به جراحی می شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫اگر افزایش فشار خون ریوی رخ ندهد‪ ،‬حاملگی خوب تحمل می شود‪.‬البته افزایش فشار خون ریوی ناشایع است‪.‬‬ ‫ ‬ ‫درمان ‪ ASD‬طی حاملگی در موارد نارسایی احتقانی قلب یا اریتمی انجام می شود‪.‬‬ ‫ ‬ ‫با توجه به احتمال شنت راست به چپ خون ‪ ،‬امکان امبولی پارادوکس ‪-‬عبور ترومبوز وریدی از خالل نقص دیواره ای و‬ ‫ ‬ ‫ورود آن به جریان خون سیستمیک شریانی‪ -‬وجود دارد که ممکن است سبب سکته مغزی امبولیک شود‪.‬‬ ‫در خانم هایی که عالمت ندارند‪ ،‬پیش گیری از ترومبوامبولی مشکل است ‪.‬‬ ‫ ‬  ‫جوراب های فشاری و پروفیالکسی با هپارین ‪ ،‬برای خانم هایی مبتالیی که تحرک ندارند یا سایر فاکتورهای خطر‬ ‫ ‬ ‫ترومبوامبولی را دارند‪ ،‬توصیه می شود‬ ‫نقص بین بطنی‪:‬‬ ‫این نقایص در ‪90‬درصد موارد در طی دوره کودکی بسته می شوند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫درکل ‪ ،‬اگر اندازه نقص‪