Guide d'étude Traumatologie PDF

**Leçon 1 : Initiation à la traumatologie** **Statistique** [Principale cause de décès ] - 1-44 ans : traumatisme - 1-14 ans : \> 40% - 15-24 ans : \> 70% - ≈ 50 ans : MCV et cancer \*en tant que paramédic, on peut faire peu de chose pour un pt atteint de cancer, mais on peut...

**Leçon 1 : Initiation à la traumatologie** **Statistique** [Principale cause de décès ] - 1-44 ans : traumatisme - 1-14 ans : \> 40% - 15-24 ans : \> 70% - ≈ 50 ans : MCV et cancer \*en tant que paramédic, on peut faire peu de chose pour un pt atteint de cancer, mais on peut faire la différence entre la vie et la mort pour un pt traumatisé\* [Exemples de situation traumatique ] - Noyade, pendaison, agression, chute, accident... **Phase de traitement des traumatismes** [3 phases de soins en traumatologie ] - Préalable à l'évènement - De l'évènement - Post-évènement [Phase préalable à l'évènement ] - Les actions entreprises pour prévenir les événements traumatiques, telles que l'éducation, la sensibilisation et la préparation des intervenants, visant à réduire les risques avant qu'un incident ne survienne, ainsi cela peut se faire par des programmes de sensibilisation, comme des publicités ou des initiatives en milieu de travail (ex. : prévention des chutes chez les aînés, fatigue au volant, alcool et drogues au volant, violence chez les p.a, cellulaire au volant) [Phase de l'évènement] - Mesure mis en place lors de l'évènement afin de réduire les blessures et les décès (ex : casque, protège articulations, ceinture de sécurité, airbag, carrosserie des véhicules...) [Phase post-évènement (là ou om joue un plus un rôle)] - Techniques de soins sur les lieux et en transport pour traiter les blessures et l'accès rapide a des soins de plus haut niveau [Autre] - Les décès se produisent dès les premières minutes jusqu'à 1h après l'incident, mais plusieurs surviennent qql secondes après les blessures traumatiques **Phase des décès** [3 phases ] - 1^ère^ phase : immédiatement ou dès les premières minutes après l'évènement dû à des blessures sont incompatibles avec la vie, comme décapitation, lésions cérébrales graves (ex : destruction complète du tronc cérébral), destruction massive du cœur ou de gros vaisseaux sanguin (ex : aorte)) - 2^ème^ phase : dans les premières heures après l'évènement et cela peut être évité par de bons soins préhospitaliers et hospitaliers - 3^ème^ phase : plusieurs jours après l'évènement et cela peut être évité par de bons soins hospitaliers [Autre] - Causes de décès à la suite de traumatisme : hémorragie grave, lésion grave irrécusable, attaque grave irrécusable aux organes vitaux **Règle d'or** \*Le temps est le pire ennemi du pt à la suite d'un évènement traumatique\* [3 règles d'or] - Golden Hour - Silver Ten - Platinum One Minute [Golden Hour (concept important)] - Maximum 1h de l'accident jusqu'à la salle d'opération, ainsi c'est un concept important, car plus les délais sont longs avant d'avoir accès à des soins de plus haut niveau, plus les chances de survie du pt diminuent - Il est donc important de prodiguer des soins et de transporter le pt en dedans d'1h et d'aviser le centre receveur (10-10) de la situation afin qu'il soit en mesure de préparer le personnel médical requis pour donner les soins [Silver Ten (influence la prise en charge)] - 10min sur les lieux à partir de notre arrivée et cela peut influencer la prise en charge du pt, car la désincarcération, le triage et le contrôle de circulation est inclus (si cela n'a pas été terminé avant notre arrivée), ainsi cela peut occasionner des délais - Pour diminuer les délais : demander des ressources supplémentaires, évaluer le matériel requis, établir les rapidement les priorités, coordonner l'intervention [Platinum One Minute] - 1min pour faire l'APP primaire (XL'ABCDE) afin de déterminer de la stabilité du pt ainsi que des priorités selon la situation **Évaluation de scène traumatique** [3S trauma vs MED] - Victimes et ressources multiples - Meilleure idée de la scène - Danger plus évident [Scène (évaluer la cinétique (IHV) et la biomécanique (type d'impact)] - Identifier les menaces potentielles pour la sécurité de tous - Se faire une idée des causes et conséquences de l'accident pour avoir une impression générale de l'accident traumatique [Sécurité] - Sécurité de l'ensemble des intervenants sur les lieux - Ø sécuritaire = ø intervention (paramédic blessé ou mort, ça ne soigne pas fort) - Prévention risque d'exposition : fluide biologique, fumée, odeur suspecte, détonation - Situation à risque : incendie, câble électrique, matière dangereuse ou explosive, agresseur \*Un paramédic ne doit jamais tenter un sauvetage, la scène doit être sécuritaire avant d'intervenir\* [Situation] - La manière d'aborder et traiter le pt ainsi que ses lésions dû à l'accident - Qui a téléphoné et pourquoi, qu'est ce qui s'est passée, ressources supplémentaires (police, hydro, pompier, paramédic)...? [Anticipation] - Augmente la préparation mentale - Diminue l'effet de surprise - Stimule la vigilance - Visualiser les protocoles d'intervention - Élaborer un plan d'intervention **Évaluation primaire** [4 étapes essentielles pour un métabolisme normal] - Qte suffisante de GR - Oxygénation des GR (poumon) - Circulation des GR vers les cellules de l'organisme - Diffusion de l'O2 dans les cellules \*Le point commun entre les lésions mettant en jeu le pronostic vital est la manque d'O2 qui entraîne le mécanisme anaérobie\* [X : hémorragie] - Considérer la menace immédiate et potentiellement irréversible de l'hémorragie - Traiter l'hémorragie immédiatement soit en appliquant une pression directe, un agent hémostatique (coagulation) ou un garrot (dernier recours, car peut entrainer de la nécrose), après avoir assuré la sécurité des lieux, mais avant la gestion des VR [A : airways (perméabilité des VR)] - Particularité à considérer dans le « A » en trauma : subluxation ou traction - Possible de basculer la tête : impossible de faire une subluxation ou une traction - Possible d'utiliser une canule oropharyngée et/ou nasopharyngée \*Les traumatismes faciaux et les fractures mandibulaires peuvent causer des OVR dû au saignement important (risque)\* [B : breathing ] - Possible plainte de dyspnée en trauma : pneumothorax, contusion pulmonaire, volet thoracique, déviation de la trachée, trauma pénétrant - SetS : asymétrie (volet thoracique ou pneumothorax) et bruits respiration (diminution MV et crackles (déviation de la trachée) - Autres viscères atteintes (hors thorax) : centre respiration (cerveau) ou nerf phrénique (diaphragme) [C : circulation ] - SetS observés en trauma où la perte de sang majeurs est une problématique : abs de pouls radial, FC rapide, peau froide, moite, pâleur, diaphorèse - Facteurs pouvant influencer les données : bêtabloquant (empêche de compenser), anticoagulant (empêche la coagulation), alcool (éclaircit le sang), femme enceinte (volume sanguin beaucoup plus important (2x : elle et enfant) donc SetS ce choc plus tardif) [D : desability] - Les traumatismes peuvent créer des lésions cérébrales, ainsi on veut évaluer rapidement la motricité, le TLP et les pupilles - Particularité en situation traumatique : GCS \>13 ou ≤13 [E : expose ] - Exposition seulement d'une partie du corps blessé, déformé ou qui saigne - Considérer l'hypothermie, car cela affecte la coagulation : + froid = + saignement - Évaluation secondaire permettra d'identifier une partie blessée « non-évidente » **Échelle de coma de Glasgow** **Généralités** [Utilité ] - Outil utilisé pour évaluer et documenter le niveau de conscience, particulièrement dans les situations traumatiques tel qu'un traumatisme crânien ou autre trauma sévère, ainsi il permet de mesurer l'étendue des lésons neurologique et de surveiller l'évolution de l'état du pt - Classification de la sévérité des traumatismes craniocérébraux (TCC) - 13-15 : léger - 9-12 : modéré - 3-8 : sévère \*EGCS ≤8 = le pt ne protège pas ses VR donc risque d'aspiration\* - Score : 3 (plus bas) à 15 (plus haut) [3 sphères évaluées par l'EGCS ] - Réponse motrice (1-6) : répond à des ordres simples -- absent - Réponse verbale (1-5) : orienté -- absent - Ouverture de yeux (1-4) : spontanée -- absent [Importance d'utiliser l'EGCS lors de l'évaluation initiale d'un pt traumatisé ] - Évaluer rapidement et systématique le niveau de conscience du pt - Détecter des changements dans l'état neurologique du pt ce qui peut indiquer une amélioration ou une détérioration - Déterminer la gravité d'un traumatisme crânien [Moment pour évaluer l'EGCS] - Sommairement dans le D (\>13 ou ≤13) - Lors de la prise des SV [Conditions médicales ou troubles pouvant entrainer des changements dans l'EGCS] - Hypoxie - Choc avec hypoperfusion cérébrale - AVC - Troubles métaboliques (convulsion, diabète, Alzheimer) - Intoxication alcool et/ou drogue **Types de lésions cérébrales traumatiques** [2 types] - Primaire : lésion directement imputable au traumatisme - Secondaire : lésion provoquée par une cause indirecte telle que l'hypoxie, l'hypoperfusion ou l'œdème - Traitement pour les lésions secondaires : maintenir oxygénation pour la perfusion **Situation d'instabilité** [5 situations où ou ≤13 = instable] - U - P - V + confus - A + mots inappropriés - A + confus + ne répond pas aux ordres simples **Particularités** [Confusion] - Valider si la confusion actuelle est habituelle avant de la documenter dans le calcul de l'EGCS [Sphère non-évaluable] - Tenter le déduire le pointage avec les éléments disponibles - Ex : pt aux yeux œdématiés et alerte, donc l'ouverture des yeux est normale même si présentement incapable de le faire **Leçon 2 : Énergie cinétique et biomécanique** **Énergie cinétique** [Généralités] - Énergie que possède un objet en raison de son mouvement - 2 facteurs : sa masse et sa vitesse [Un objet en mouvement peut causer plus de dommages qu'un autre, même s'ils ont la même taille] - Oui, car si un objet à plus de masse et/ou plus de vitesse, il cumule plus d'énergie cinétique ainsi la qte de dommages est plus importante [Véhicule roulant à grande vitesse nécessite une plus grande distance pour s'arrêter comparer un véhicule roulant lentement ] - Oui, car le véhicule roulant plus vite à plus d'énergie cinétique que celui roulant lentement, ainsi pour arrêter le véhicule à grande vitesse il faudra plus de temps pour dissiper l'énergie et l'arrêter contrairement à l'autre [2 objets de masses différentes tombent d'une même hauteur, mais l'objet avec la plus grande masse aura plus d'énergie cinétique au moment de toucher le sol ] - Oui, car l'objet plus lourd à plus d'énergie potentielle au départ ainsi il cumulera plus d'énergie cinétique qu'il aura aussi au moment de l'impact [Évaluation primaire ] - Les étapes avant l'APP primaire et la compréhension du processus de transfert d'énergie sont très importantes, car ils permettent d'anticiper les lésions possibles avant d'arriver au chevet du pt et il faut les transmettent au CH - Ex : pt agressé par coup de poing vs par bat de baseball **Transfert d'énergie** [Décélération ] - La décélération à un impact important sur le transfert d'énergie, car plus la décélération est courte, plus le transfert d'énergie est court [Facteurs qui peuvent influencer le transfert d'énergie ] - Surface d'impact : + surface petit= + énergie est concentré = augmente la pression sur les tissus et par conséquent a gravité des blessures - Temps de décélération : décélération courte = transfert d'énergie court = augmente risque de blessure (si décélération lente = transfert d'énergie lent (absorbation de l'énergie) = réduit risque de blessures) - Vitesse : + vitesse = + d'énergie transféré = + de blessures - Zone d'impact : + dense = + absorption = - blessure et -- dense = - absorption = + blessure [3 types d'impacts (tous types de collision lorsque le pt est en mouvement)] - Véhicule heurte un objet - Pt heurte l'intérieur du véhicule - Viscères heurtent les structures internes [RECAP : Transfert d'énergie sur le corps humaine] - Crucial de questionner les PI afin de collecter le pus de données possibles pour comprendre la cinétique de l'évènement - Énergie cinétique = masse + vitesse - Surface d'impact influence le transfert d'énergie et la gravité des blessures, car plus la surface est dense, plus l'énergie cinétique es absorber ce qui réduit les risques de blessures graves - Le temps de décélération influence le transfert d'énergie, car plus elle est courte, plus l'énergie cinétique est transférée rapidement, ce qui peut augmenter le risque des blessures - Dans un contexte traumatique, il faut considérer la vitesse, le poids, la décélération, la surface, le type d'impact... - Lors de traumatismes, l'énergie cinétique transmises et les lésions qui en résultent dépendent de la surface d'impact, la densité des tissus et le type trauma pénétrant (très ciblé) ou contondant (grande surface) **Cavitation** [Généralités ] - Phénomène se produisant lorsqu'un projectile à grande vitesse traverse le corps créant ainsi une cavité - 2 types de cavités : temporaire et permanente [Cavité temporaire] - Se crée lorsque l'énergie d'un projectile à grande vitesse provoque un déplacement rapide des tissus corporels formant ainsi une cavité qui se referme presque immédiatement et elle est beaucoup plus grande que le projectile, mais elle peut causer des dommages internes importants - Processus - Entrée du projectile : projectile pénètre dans le corps, libérant une grande qte d'énergie cinétique - Déplacement des tissus : tissus violement repoussé dans toutes les directions créant la cavité temporaire - Rétraction des tissus : cavité refermé(rapide) après le passage du projectile - Complication possible : déchirure des viscères internes, ruptures des VS entraînant des saignements internes et/ou dommages aux muscles et nerfs dû à l'étirement et à la compression [Cavité permanente ] - Cavité qui reste après le passage du projectile et correspond à son chemin direct [Importance de la cinétique et de la cavitation en traumatologie ] - Comprendre la cavitation temporaire aide à évaluer l'étendue des blessures internes (ø visibles à l'extérieur) - Le paramédic doit être conscient du potentiel de dommages internes graves même lorsque les signes extérieurs sot minimes - Il est important de rechercher des signes de blessures internes lors de l'évaluation initiale pour un trauma par balles afin d'avoir un traitement efficace **Types d'impacts (trauma contondant vs pénétrant)** [Trauma contondant] - Blessure causée par un impact, une force ou une collision avec un objet non perforant où la force apiquée sur le corps n'entraîne pas une de la peau - Ce type de trauma peut endommager les tissus mous, les organes internes et les os sans nécessairement provoquer de blessures ouvertes visibles - Ex : hématome, fracture, commotion cérébrale - Souvent causé par des accidents de la route, des chutes, des accidents sportifs, des agressions... [Trauma pénétrant] - Blessure causée par un impact, une force ou une collision avec un objet perforant où la peau et les tissus sous-jacents sont percés ou coupé [Création d'une cavité temporaire lors de trauma contondant] - La force contendante intense est transféré aux tissus internes du corps entraînant un déplacement rapide de ceux-ci créant ainsi une cavité qui se referme une fois que l'énergie est dissipée [Différence entre force de cisaillement et de compression ] - Cisaillement : lorsque des parties du corps sont déplacées dans des directions opposées ou qu'un tissu est étiré dû à un mouvement brusque ou une accélération rapide, ainsi un stress agit parallèlement à la surface des tissus pouvant provoquer des déchirures ou des dommages aux structures internes telles que les vaisseaux sanguins, les ligaments, les tendons et les organes vitaux - Compression : lorsqu'une pression est appliquée directement sur le corps, écrasant les tissus sous-jacents, ainsi une force agit perpendiculairement à la surface des tissus comprimant les structures internes contre les surfaces plus dures ou d'autres partie du corps **Accident de circulation et les types d'impact** [5 types d'impact ] - Frontal - Arrière - Latérale - Rotatoire - Tonneaux [Impact frontal (le + courant)] - Se produit lorsque l'avant d'un véhicule entre en collision directe avec un autre objet, comme un autre véhicule, un arbre, un mur) - Lors d'un face à face, les vitesses des 2 véhicules s'additionne pour calculer l'énergie cinétique - Blessures potentielles : selon la vitesse, les airbags, la ceinture de sécurité... - Fx : côtes et sternum, MI - Trauma thoracique (thorax contre volant) - Compression du cœur et des poumons - Compression de la colonne - Blessures abdominales - Up and over : occupant projeté vers le haut et par-dessus le volant (impact frontal) - Se produit lorsque le pt ne porte pas la ceinture de sécurité ou mal ajutée - Blessures potentielles  - Rachis : partie la plus vulnérable aux blessures - possible extension et flexion excessive - Poitrine : compression thoracique - lésions aux poumons, cœur et aorte -- contusion et déchirure (cisaillement) - Abdomen : impact abdomen contre volant -- compression et cisaillement ou rupture du foie, rate, intestin ou reins - Down and under : occupant glisse sous le volant ou le tableau de bord - Blessures potentielles - Fx MI : jambes et genoux heurtent le tableau de bord pouvant causer une luxation du genou (risque déchirure a.poplité) ou des fx au fémur, tibia ou fibula - Blessures aux hanches : force de compression peut provoquer luxation ou fx des hanches [Impact arrière] - Se produit lorsqu\'un véhicule en mouvement percute l\'arrière d'un autre véhicule à l\'arrêt ou se déplaçant plus lentement, projetant ce dernier vers l\'avant et propulsant les passagers contre leurs sièges (en contact direct avec le dos), ainsi si l\'appuie-tête est mal ajusté et ne soutient pas correctement la tête, cela peut provoquer un coup du lapin (whiplash) en raison d\'un mouvement violent de la tête vers l\'arrière, suivi d\'un rebond vers l\'avant [Impact latéral] - Se produit lorsqu'un véhicule est frappé sur le côté par un autre véhicule - Particulièrement dangereux : protections latérales moins robustes que celles à l'avant et l'arrière du véhicule offrant ainsi moins de protection aux occupants - 5 parties généralement touchées : tête, cou, clavicule, thorax, abdomen et bassin [Impact rotatoire ] - Se produit lorsqu'un véhicule est frappée sur le côté, mais plus spécifiquement à l'avant ou à l'arrière provoquant ainsi une rotation autour de son axe - Blessures potentielles : blessures typiques combinées de l'impact frontal, arrière et latéral en fonction de la direction et de la force de l'impact initial ainsi que de la position des passagers [Tonneaux] - Se produit lorsqu'un véhicule se renverse et effectue une ou plusieurs rotations sur lui-même, combinant tous types d'impacts qui exposent les occupants à des mouvements violents dans diverses directions, les projetant contre les parois internes du véhicule ou les éjectant si la ceinture de sécurité n'est pas bien utilisée, ainsi il est donc important de bien la porter, même si elle n'empêche pas le risque de blessures internes et/ou externes et ce type d'accident résulte souvent d'une perte de contrôle, d'une collision ou d'une sortie de route [Accident de moto ] - Impact à la suite de l'éjection : projection - Blessures potentielles - Fx fémurs : énergie absorbée par les fémurs mène à la fx et risque de saignement important - Fx bassin : libre ouvert (séparation de la symphyse pubienne et instabilité du bassin entraîne un risque élevé d'hémorragie) [Chute] - Facteurs influençant les blessures à la suite de la chute : hauteur, type de surface, partie du corps touché, impact secondaire, âge du pt (p.a : maladie des os?) - Impact secondaire : blessures supplémentaires qui peuvent survenir à la suite de la chute, au-delà de l\'impact initial - Chute du Don Juan : pt tombe directement sue ses 2 pieds - Blessures typiques : fx bilatérales des calcanéums (talons), fx ou luxation MI, compression axile **Particularités des traumatismes pénétrants** [Questionnaire : arme blanche ] - Type d'arme (couteau, pic à glace) - Longueur de l'arme et portion insérée - Angle de pénétration et sexe de l'agresseur - Description de l'attaque (trajectoire probable) [Questionnaire : aime à feu] - Type d'arme (fusil, revolver) et calibre - Type de munition (certains font plus de dégât que d'autre) et nombres de tirs - Distance de tir - Cavité permanente/temporaire : + calibre élevé = + ampleur des blessures [Points clés] - Visualiser la trajectoire : évaluer chaque blessure pour comprendre comment l'arme ou le projectile a traversé le corps afin d'anticiper les lésions internes - Déviation des projectiles : les balles peuvent dévier après avoir après avoir heurté une structure, ce qui complique l'évaluation de la trajectoire initiale - Examen complet de la victime : crucial de rechercher toutes plaies d'entrée et de sortir ainsi que de dévêtir le dos entier du pt pour examiner **Blessures et les coussins gonflables** - Airbags : réduit les traumas faciaux, cervicaux et crâniens lors d'impact frontal [Risques et blessures associées au déploiement des airbags ] - Fx cervicale par extension : le déploiement sous le menton peut causer une hyperextension du cou surtout chez le pt petit ou conduisant près (PR : ≥25cm) - Brûlures par friction : frottement rapide surtout au visage et avant-bras - Érosion de la cornée : sensation de corps étranger dans l'œil après une égratignure sur la cornée [Mécanisme de déploiement] -  Se gonflent à partir d'une réaction chimique produisant de l'azote - Poudre blanche : fécule de maïs non toxique utilisée pour empêcher les coussins de coller (pt peut penser que la poudre ou le gaz est toxique ou que véhicule prendra en feu) **Leçon 3 : État de choc** **Choc** [Généralités ] - Le choc joue un rôle central dans la mortalité des pt traumatisés ainsi le traitement adéquat avec une prise en charge efficace sont essentiels pour améliorer le pronostic de survie, puisque tout perturbation de l'apport en O2 peut entraîner de la nécrose [État de choc] - Hypoperfusion cellulaire causée par un manque d'O2 empêchant le métabolisme aérobie de produire l'ATP nécessaire [2 systèmes qui assurent l'homéostasie] - SR et SCV maintient les éléments nécessaires à la production d'ATP et au métabolisme vital [Métabolisme aérobie et anaérobie ] - 2 mécanismes pour produire de l'énergie, mais diffère en fonction de la disponibilité d'O2 et es sous-produits qu'ils génèrent [Métabolisme aérobie] - Processus normal où les cellules produisent de l'énergie en présence d'O2 - Mécanisme : se déroule principalement dans les mitochondries, où le glucose - Efficacité : très efficace pour produire de l'énergie (36-38 ATP/mol de glucose) - Sous-produits : CO2 et H2O qui sont élémines par la respiration et l'urine [Métabolisme anaérobie ] - Processus de production d'énergie où l'apport en O2 est insuffisant ou absent - Mécanisme : se déroule dans le cytoplasme de la cellule où le glucose est convertit en acide lactique pour produire beaucoup moins d'ATP (2 ATP/mol de glucose) - Efficacité : moins efficace que le métabolisme aérobie et utilisé lors de situation critique comme l'hypoperfusion [Conséquence de l'acidose du métabolisme anaérobie] - Se produit lorsque le corps dépend du métabolisme anaérobie entraînant une production excessive d'acide lactique qui s'accumule dans le sang perturbant ainsi l'équilibre acido-basique - Effets sur les viscères - Cœur  - Réduit la contractilité myocardique entrainant une baisse du DC et une hypotension - Risque d'arythmies cardiaques - Poumons  - Tachypnée soutenue (pour éliminer l'excès de CO2 (compense)) provoquant fatigue et épuisement respiratoire - Cerveau  - Altération de la fonction cérébrale : confusion, agitation, coma (ø soins) - SetS début d'un état de choc : tachypnée (24), confusion, agitation, anxiété **Principe de Fick** - Processus d'oxygénation des cellules en 3 phases essentielles - Absorption de l'O2 : O2 entre dans alvéoles pulmonaires et se fixent au GR - Transport de l'O2 : GR transportent l'O2 aux tissus corporels - Distribution de l'O2 : GR délivrent O2 aux cellules périphériques - Rôle des GR dans le principe de la Fick lors de l'oxygénation des tissus : transporter O2 des poumons vers les cellules - Comment prendre en charge d'un choc afin de préserver le bon fonctionnement du principe de Fick : contrôler les hémorragies, conserver la T° corporelle, maintenir VR perméable - (Recap) 3 facteurs majeurs pour l'oxygénation des tissus : fixation de l'O2 sur hémoglobine, éliminer CO2 par les reins et délivrer l'O2 aux cellules **Perfusion cellulaire et choc** - Pompe : cœur - Contenant : VS - Contenu : sang [Impact sur la perfusion si problématique de pompe ] - Plus de circulation sanguine - Causes en trauma : contusion myocardique, tamponnade cardiaque, pneumothorax sous tension [Impact sur la perfusion si problématique du contenant] - Plus d'irrigation dans certaines parties du corps - Vasodilatation importante lors de choc neurogénique [Impact sur la perfusion si problématique du contenu] - Diminution de la capacité à transporter l'O2 - Moins GR [Réponse endocrine] - Effet et but de la stimulation du SNS : augmente FC et FR ainsi que la force de contraction pour ramener le volume sanguin aux organes vitaux - Cyanose et peau pâle sur un pt en choc : le sang est concentré aux organes vitaux ainsi il y a une vasoconstriction périphérique **Déficit circulatoire** - Choc hypovolémique (+ préoccupation en traumatologie) - Choc hémorragie **Choc hypovolémique** [Généralités] - Lorsque le corps subit une perte signification de liquide (contenu) dans l'espace intravasculaire réduisant le volume sanguin circulant entraînant une baisse du RV, une réduction du VES et, finalement, une diminution du DC, conduisant à une hypoxie tissulaire généralisée due à une perfusion insuffisante des tissus - Réduit le volume circulant (hypovolémie) - Diminution RV et VES - Diminution DC (DC = VS x FC) - Hypoxie tissulaire généralisé [3 stades de l'état de choc] - Compensé, décompensé et irréversible [Phase compensée] - Les mécanismes compensatoires comblent les pertes sanguines et assurent une TA suffisante à la perfusion tissulaire - Compensation jusqu'à 15% du volume total en utilisant la vasoconstriction sélective - Processus : diminution de la TA détecté par les barorécepteurs ce qui active le SNS - Vasoconstriction - Augmentation FR et FC - Réduction de la diurèse (vasoconstriction rénale, diminuer filtration glomérulaire et baisse production d'urine) - Manifestations cliniques - Neurologique : agitation, panique, irritabilité - Cardiaque : augmentation de la FC (20 de plus) - Vasculaire (TA) : normale ou légère augmentation ou diminution - Pulmonaire : profonde avec augmentation de la FR - Général : peau pâle et légère augmentation de la soif [Phase décompensée] - Échec des mécanismes compensatoires à maintenir la perfusion adéquate des viscères, ainsi s'installe une défaillance des mécanismes compensatoires et se produit une vasoconstriction généralisée qui mène à l'hypoxie tissulaire grave et à l'incapacité d'augmenter suffisamment la contractilité myocardique (DC insuffisant) - Manifestations cliniques - Neurologique : confusion, diminution de la réponse aux stimuli douloureux - Cardiaque : augmentation de le FC (\>100bpm) et irrégulier - Vasculaire (TA) : hypotension importante (TAS : \20, SDRA - Général : peau moite, froide et cyanosé et augmentation de la soif [Phase irréversible] - Les mécanismes compensatoires du SNS sont totalement inefficace, ainsi une défaillance multiviscérale peut s'installer dû à l'hypoxie tissulaire majeure amène un métabolisme anaérobie important pouvant causer des lésions directes aux cellules (ex : nécrose) rendant la mort devient imminente - Manifestations cliniques - Neurologique : inconscience - Cardiaque : très lent et irrégulier - Vasculaire (TA) : hypotension fatale pouvant rendre la mesure impossible (prendre manuel et vérifier la présence de pouls radial) - Pulmonaire : lente, irrégulière et Cheyne-Strokes - Général : peau moite, froide et cyanosé et diminution importante de la T° corporelle \*Lors d'un état de choc, même si les signes sont discrets ou difficilement perceptibles en raison des mécanismes de compensation physiologique cela ne signifie pas l'absence de choc et même en phase compensé, l'état de choc reste une situation médicale extrêmement fragile et instable\* **Choc hémorragique** - Type de choc hypovolémique, mais perte de liquide sanguin qui peut être dû à des saignements hémorragiques internes (lésions organique ou rupture interne) ou externes (plaies ouvertes) - 3 types d'hémorragie : capillaire, veineuse et artérielle - 2 types de choc hémorragique : externe et interne - Choc hémorragique externe : SetS dépend de la vitesse à laquelle le sang est perdu - Ex : artérielle, lacération, fx ouverte, post-opération, plaies ouvertes - Choc hémorragique interne : perte du volume intravasculaire vers les tissus sous-jacents qui peut être dû à des lésions artérielle « invisible » (discret) - Ex : fx fémur, saignements abdominaux ou thoraciques - Attention à la localisation de la douleur (ex : 1-dlr lombaire 2-dlr claviculaire) - Douleur référée : douleur ressentie à distance de son foyer de lésion **Lésions aux viscères dû à un manque d'O2** **Leçon 4 : Type de choc et EQTPT** **Choc distributif (vasoplégique)** [Définition ] - Ce choc peut être dû à des infections graves (sepsis), des réactions allergiques graves (anaphylaxies) ou des lésions graves à la MS menant les vaisseaux sanguins du système vasculaire à se dilater de façon excessive, cela crée un déséquilibre entre le volume de sang (contenu) et la capacité de vaisseaux à le contenir (contenant), ainsi le volume reste inchangé, mais la vasodilatation généralisée entraine une baisse significative de la PA perturbant la perfusion des organes vitaux et le sang circule moins efficacement et par conséquent, les tissus ne reçoivent pas suffisamment d'O2 et de nutriments [RECAP : Caractéristiques principales ] - Vasodilatation généralisée entrainant une baisse de la PA - Diminution du RV au cœur (moins de sang retourne au cœur pour être pompé) - Les organes ne sont plus correctement perfusés - Les causes courant du choc distributif sont des infections graves (sepsis), des réactions allergiques graves (anaphylaxies) ou des lésions à la MS **Choc neurogénique** [Définition] - C'est un type de choc distributif causé par une lésion à la MS perturbant le contrôle du SNS qui est responsable de maintenir le tonus des vaisseaux sanguins, ainsi sans ce contrôle, ceux-ci se dilatent (vasodilatation) de façon excessive et entraîne une chute de la PA - Contrairement aux autres types de choc comme hypovolémique où il y a une perte de liquide (ex : sang), ici le volume sanguin reste le même, mais la vasodilatation excessive (soudain) donne l'impression que le volume sanguin est baisse et devient insuffisant [Caractéristiques du choc neurologique ] - Vasodilatation excessive dû à une interruption du SNS à la suite d'une lésion à la MS - Peau chaude et sèche (contrairement au choc hypovolémique : froide et moite) - Hypotension dû à la perte du tonus vasculaire (contrairement au choc hypovolémique : dû à la perte de liquide (ex : sang)) - RV réduit limitant la capacité du cœur à pomper efficacement le sang **Loi de Frank-Starling** [Définition] - S'adapter physiologiquement aux variations du volume de sang qui arrive au cœur (précharge) afin de maintenir un DC adéquat - Plus le sang est rempli de sang (augmentation de la précharge), plus le cœur se contracte fortement pour expulser le sang [Mécanisme] - Les fibres musculaires cardiaques s'étirent avec l'augmentation du volume sanguin ce qui améliore la force de contraction [Limites] - Si les fibres musculaires cardiaques sont trop étirées (ex : en cas de surcharges de volume), la contraction devient moins efficace [Lien avec le choc] - En état de choc (hypovolémique ou distributif), cette loi explique la diminution de la précharge et donc du volume sanguin entraînant une baisse du DC et aggrave la perfusion aux organes **Défis supplémentaires dans la détection et le traitement de l'état de choc** [Âge avancé (gériatrie) ] - Diminution de la réponse des catécholamines, car réduit des récepteurs adrénergiques ce qui limite leur capacité à compenser le choc - Réserve cardiaque réduite = accélération de la FC et augmentation de la contractilité sont moins efficace - Augmentation de la sensibilité à une faible perfusion dû à l'athérosclérose, la malnutrition et l'utilisation chronique de diurétique - Rx peuvent masquer les signes de choc ou réduire les mécanismes compensatoires - Diminution de la fonction pulmonaire et rénale réduisant la capacité à gérer un état de choc augmentant ainsi la morbidité et la mortalité [Prise de rx ] - Bêta-bloquant et bloqueurs des canaux calciques peuvent rendre les mécanismes compensatoires moins efficaces en cas d'hypovolémie - Diabète : excès d'insuline peut faire chuter la glycémie et aggraver l'état de choc - Diurétiques chroniques peuvent entraîner l'hypokaliémie et diminuer le volume sanguin aggravant les effets d'une hypovolémie à la suite d'un saignement - AINS (chronique) peut réduire l'efficacité des plaquettes sanguines en diminuant la coagulant ainsi cela augmente le risque de saignement [Clientèle pédiatrique] - Augmentation de la RVP, ce qui donne une fausse impression de stabilité en situation d'état de choc et lorsque chute de la TA, l'ACR s'en suis en qql minutes [Grossesse ] - Fœtus en état de choc sans que la mère présente des signes dû à la contraction utérine - Progression de la grossesse : FC, FR et volume sanguin augmentent ainsi la femme enceinte doit perdre plus de sang pour voir un état de choc **EQTPT (** [Définition ] - Visant à réduire les délais entre l'évènement traumatique et les soins hospitaliers appropriés qui sont particulièrement crucial pour le Golden Hour où les soins précoces influencent grandement les chances de survies, ainsi cet outil est utilisé par les SPU pour prioriser le pt traumatisé selon la gravité des blessures pour optimiser les soins et les ressources disponibles, en bref, elle permet de catégoriser le pt selon son état clinique et d'orienter les décisions sur l'urgence du transport et la destination la plus appropriée (centre de trauma ou CH généralisé) (ne détermine pas la stabilité ou les besoins RMS) [Critère de l'EQTPT] - SV (FR, FC, EGCS, TA) - Type de trauma (trauma pénétrant, blessure par écrasement, fx ouverte...) - Mécanisme de blessures (chute de haut, accident de véhicule à haute vélocité...) - Facteurs aggravants (âge avancé, anticoagulant) [Différents niveaux de soins] - Services de stabilisation : dans les CLSC où il y a une salle d'urgence sans chirurgie/anesthésie, mais avec un médecin de l'urgence qui évalue sommairement sur civière avant un transport vers un centre de plus haut niveau - Primaire : salle d'urgence avec chirurgie et anesthésie sur place dans les 30 min - Secondaire : salle d'urgence avec chirurgie, anesthésie, SI et orthopédie sur place dans les 30min - Tertiaire : salle d'urgence avec toutes spécialités touchant la traumatologie et pouvant répondre aux besoins de plusieurs régions environnantes [Étape 1 : évaluer les signes vitaux ] - Si ACR ou détresse respiratoire non contrôlée, transporter au CH le plus près (inclus ceux non désigné par l'EQTPT), sauf si l'organisation régionale le spécifie autrement - Trauma mineur (sans cinétique à risque) pourrait ne pas être inclus dans l'étape 1 si l'unique critère de l'EQTPT est expliqué par une cause médiale préalable [Étape 2 : évaluer la nature des blessures ] - Pt victime d'un trauma isolé ne doit pas être inclus dans l'EQTPT sauf si la blessure est répertoriée dans l'étape 2 - Les blessures pénétrantes ciblées excèdent la région centrale - Blessures pénétrantes : inclus trauma par arme blanche, par balle ou autre objet pénétrant - Dans le cas d'un extrémité écrasée, dégantée, mutilée : ø uniquement un doigt - Paralysie (pt conscient) : tout déficit neuro de novo compatible avec une lésion médullaire traumatique n'étant pas explicable par une fx distale d'un membre et qui peut être soit une atteinte motrice complète ou partielle, présente ou disparu ou soit une atteinte sensitive complète ou partielle, persistante - Une lacération profonde n'est pas une blessure pénétrante - Présence de critère d'amputation (partielle ou complète) au-dessus du poignet côte à l'étape 2 - Instabilité ou déformation du gril costal : doit être visible - 2 déformations ou plus d'os proximaux : angulation ou œdème important des fémurs ou humérus - Dlr pelvienne significative (soupçon fx) : présence d'un mécanisme de blessure important, d'une dlr au bassin et d'une incapacité à se mobiliser seul - Ø exercer de pression sur les crêtes iliaques, car cela peut aggraver les saignements internes et n'est pas une méthode fiable pour dx une fx - Critères d'inclusion pour identifier une fx du bassin possible : pt «A»ou«V» + douleur spontanée entre le haut des crêtes iliaques et grands trochanters ou douleur à la palpation du bassin - Critères d'exclusion pour identifier une fx du bassin possible : chute de sa hauteur et évidence de fx de la hanche (jambe raccourcie ou rotation externe) ou mobilisation (marche) spontanée [Étape 3 : évaluer la cinétique à risque] - Chute de haut : adulte plus de 6m (1 étage = 3m) et enfant (moins de 15 ans) plus de 3m ou 2x-3x sa grandeur - Piéton/cycliste renversé (inclus éjecté/projeté) ou écrasé peu importe la vitesse est à risque de blessures élevées - Piéton/cycliste non renversé ou écrasé la vitesse à considérer est de 30km/h - Accident de motocyclette à plus de 30km/h : motoneige, moto marine, VTT ou vélo, puisqu'il s'agit d'occupant non protégé qui roule sur un véhicule à moteur pouvant atteindre de hautes vitesses [Étape 4 : évaluer les besoins particuliers du pt] - Rx affectant la coagulation : anticoagulants et antiplaquettaires sauf aspirine AAS - Coumadin/Warfarine - Clopidogel/Plavix - Apixaban/Eliquis - Énoxaparine/Lovenox - Principales différences : aspirine (AAS) vs antiplaquettaires - AAS : fonctionne comme un « bloqueur de départ » ainsi elle empêche une 1ère étape importante dans la formation des caillots en bloquant une substance (le thromboxane A2) qui dit aux plaquettes de se coller ensemble - Antiplaquettaires : bloque une étape plus avancée dans le processus, en empêchant directement les plaquettes de répondre aux signaux qui leur disent de s\'activer - Pt avc trouble hémostatique - Hémophilie : maladie génétique entraînant un manque ou un dysfonctionnement des facteurs de coagulation ainsi la coagulation ne se fait pas adéquatement provoquant des saignement prolongés (même lors de blessures mineures) - Maladie de Von Willebrand : trouble héréditaire qui affecte une protéine spécifique (dû son nom), essentielle pour que les plaquettes se collent et forment un caillot ainsi les saignements sont prolongés [Étape 5 : évaluer les autres éléments finaux ] - Autres impacts à haute vélocité - Temps de désincarcération \> 20 minutes - Vitesse d'impact \> 64 km/h - Tonneaux - Déformation de la voiture sans intrusion - Motocycliste qui chute sans casque - Marque de la tête dans le pare-brise [Recap] - Étape 1 et 2 : traumatisé majeur - Étape 3 et 4 : traumatisé à haut risque - Étape 5 : traumatisé à faible risque - Pt non identifié par l'EQTPT : trauma mineur **Préavis** - Nécessaire de faire un contact verbal avec le personnel soignant de la salle d'urgence au centre receveur, dans les cas de trauma majeurs jusqu'à haut risque (1-4) - Sexe et âge - Cinétique de l'accident - Heures de l'accident et incarcération, le cas échéant - Blessures principales - Signes vitaux complets - Score à l'EGCS (départ des lieux) - Étape et critères positifs de l'EQTPT - Heure approximative de l'arrivée du patient **Leçon 5 : Les stabilités** **Catécholamines et état de choc** [Catécholamines] - Hormones produites par la médullosurrénale en réponse au stress - Principales catécholamines : adrénaline (épinéphrine) et noradrénaline (norépinéphrine) [Rôle de l'adrénaline dans le choc hypovolémique ] - Stimulation du cœur : augmentation de la FC (tachycardie) et de la force de contraction cardiaque (inotrope positif) dans le but de maintenir DC suffisant pour assurer l'apport en O2 aux organes vitaux malgré la baisse du volume sanguin - Vasoconstriction périphérique : rétrécissement des VS, particulièrement dans les zones non vitales (peau, extrémité, organes digestifs) et redirection du flux sanguin vers les organes vitaux (cerveau, cœur, poumon) - Effet bronchodilatateur : dilatation des bronches pour augmenter l'Apport en O2 et améliorer la ventilation [Rôle de la noradrénaline dans le choc hypovolémique ] - Vasoconstriction puissante : augmente la RVP pour maintenir une PA malgré la perte de volume sanguin - Maintenir la perfusion des organes vitaux : redistribuer le sang dans les régions moins essentielles (peau, muscles) vers les organes essentiels (cerveau, cœur, poumon) \*Principale différence ente l'adrénaline et la noradrénaline : la noradrénaline a plus d'effet sur la PA et l'adrénaline a plus d'effet sur la FC et plus précisément la force de contraction\* [Bilan des effets] - Adrénaline : effets cardiaques majeurs, augmentation DC, stimulation SR - Noradrénaline : vasoconstriction intense, maintien PA, redistribue le flux sanguin [Importance clinique ] - Mécanismes compensatoires : ces réponses compensatoires aident à maintenir la perfusion, mais elles ne suffisent pas si la cause du choc n'est pas rapidement corrigée (ex : arrêt de l'hémorragie) **État de choc** [SetS] - Hypotension ou absence de pouls périphériques - Tachypnée importante - Tachycardie (bon indicateur chez l'adulte : FC \> TA) - Confusion - Étourdissement - Lipothymie (quasi-syncope) - Syncope - Altération de l'état de conscience - Diaphorèse, pâle, cyanosé ou marbré - Pouls périphériques filants - Remplissage capillaire allongé (plus de 2 sec) **Pt stable** - SV dans les limites normales (petit peu au-dessus ou au-dessous) et ø signe de détérioration rapide - Ex : pt avec fx, évaluation primaire normale avec FC et TA dans les normes **Pt instable** - SV hors normes ou avec signes de détérioration, menace immédiate pour la vie - Ex : hémorragie importante, détresse respiratoire, trauma crânien avec altération de l'état de conscience **Importance des SV dans l'évaluation de la stabilité** - TA : baisse de la Ta est alarmant, car elle peut indiquer que le corps ne parvient plus à maintenir une perfusion adéquate des organes vitaux - FC : tachycardie comme mécanisme compensatoire, signes d'hypovolémie - FR : les extrêmes (trop lent ou trop rapide) comme signe d'instabilité - SpO2 : car elle transporte l'O2, donc si elle baisse cela signifie qu'il y a moins d'O2 et à 85% l'O2 se dissocie beaucoup plus rapidement de l'hémoglobine **Blessures pouvant mener à l'instabilité** [Trauma crânien sévère] - Lésions cérébrales : hémorragie intracrânienne (hématome, épidural, sous-dural) et l'œdème cérébral peuvent provoquer une augmentation de la PIC - Complications - Anisocorie (compression du nerf crânien 3 -- oculomoteur) - Altération de l'état de conscience : pt devient léthargique, somnolent dû à la possible augmentation de la TA intracrânienne sur le tronc cérébral - Postures anormale (décérébration ou décortication) - Triade de Cushing : ensemble de signes indiquant une augmentation critique de la PIC qui se manifeste par la HTA, la bradycardie et la respiration irrégulière [Trauma thoracique] - Pneumothorax sous-tension : accumulation d'air dans la cavité pleurale, comprimant les poumons et le cœur entrainant une hypoxie et une hypotension - Signes clés : détresse respiratoire, diminution des bruits respiratoires, expansion thoracique asymétrique, trachée déviée - Complications : décompensation rapide, hypoxie sévère - Contusion pulmonaire : une blessure pulmonaire directe entraine une hémorragie dans les alvéoles ce qui compromet l'échange gazeux - Signes clés : hémoptysie (crachat sang), crackles, détresse respiratoire progressive - Complications : hypoxie, risque d'infection pulmonaire secondaire, insuffisance respiratoire - Volet costal : Fx ≥3 côtes consécutives à 2 endroits créant un segment libre de la paroi thoracique - Signes clés : respiration paradoxale (mouv opposé du segment fx par rapport au reste de la cage thoracique), dlr thoracique intense, détresse respiratoire - Complications : hypoventilation dû à la dlr et au mauvais fonctionnement mécanique des poumons, risque accru de contusion pulmonaire sous-jacente [Trauma abdominale ] - Risque d'hémorragie interne : organes vulnérables (rate, foie, intestin) pouvant provoquer une hémorragie massive non visible - Signes clés : hypotension, dlr abdo, rigidité (accumulation sang dans péritoine) - Complications : Décompensation rapide dû à la perte sanguine [Fractures] - Fx ouverte : exposition osseuse avec risque d'infection et de saignement - Instabilité pelvienne : hémorragie interne massive dû aux VS majeurs de la région - Signes clés : mobilité anormale, dlr intense - Complication : choc hypovolémique rapide en fonction de l'os atteint - Gestion : immobilisation pelvienne, stabilisation des fx [Trauma du rachis ] - Paralysie aigue : perte immédiate de la fonction motrice et sensorielle sous le site de la lésion - Signes clés : perte de sensibilité, faiblesse musculaire ou paralysie complète en-dessous de la blessure - Lésion cervicale : peut entrainer paralysie du diaphragme et provoquer une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une prise en charge respiratoire stat - Lésion thoracique (à la MS) : perte du tonus sympathique entraînant une hypotension sévère avec des SetS de choc hypovolémique [Pourquoi ces blessures sont-elles considérées critiques ] - Chaque type de blessure implique des organes ou structures vitaux qui peuvent rapidement compromettre la survie du pt si des soins appropriés ne sont pas administrés rapidement **Stabilité et particularités chez la clientèle gériatrique** [Âge ] - \+ susceptible de décompenser rapidement dû aux changements physiologiques - Conditions médicales préexistantes (MCV, diabète, MPOC) altèrent les réponses aux traumatismes - Vieillissement entraîne une réduction des capacités compensatoires, augmentant ainsi le risque d'instabilité même pour les traumas mineurs [FC] - Possible de ne pas présenter une tachycardie important évidente dû aux rx (ß-blo) [État neurologique ]: - Possible confusion de base, donc essentiel de connaître le niveau de conscience avant le traumatisme pour évaluer les changements [Exemple de blessures fréquentes] - Fx de la hanche : chute de faible hauteur peut entraîner fx du col du fémur pouvant être lié à un choc hypovolémique - Mortalité : 6 mois suivant la fx de la hanche dû aux complications - Trauma crânien : dû à l'atrophie cérébrale, les saignements intracrâniens peuvent ne pas être immédiatement visibles, mais provoquer une décompensation rapide - Trauma thoracique : volet costal ou contusion pulmonaire peut entraîner une insuffisance respiratoire plus rapidement dû à la diminution de la réserve pulmonaire [Conditions médicales préexistantes et impact sur la stabilité] - Diabète : peut avoir une hypoesthésie diminuant la perception de la dlr donc ne se rend pas compte de la gravité des blessures lors de trauma - Cardiopathie : atcd d'IDM peut avoir une diminution de la réserve cardiaque rendant la gestion de l'hémorragie et duc choc plus complexe - Insuffisance pulmonaire : les MPOC ont une capacité respiratoire réduite et peut rapidement développer une insuffisance respiratoire en cas de trauma [Effets du vieillissement sur la réponse aux traumatismes ] - SCV et SR : diminution DC et de la compliance pulmonaire réduit la capacité de compensation du corps en cas de trauma - SNeurologique : réduction du flux sanguin cérébral peut aggraver une lésion cérébrale traumatique entrainant une altération rapide de l'état de conscience [Prise en charge ] - Toujours considérer les conditions médicales préexistantes et les réponses physiologiques altérées dû à l'âge - Prioriser un transport rapide et une réévaluation fréquente des SV pour détecter une décompensation **Quelques statistiques** - Taux de mortalité après 1 an une fx de la hanche chez les p.a : 20%-40% - Taux de mortalité des fx pas traités chirurgicalement après 1 an : 70% - Complications d'une fx de la hanche : pneumonie, MCV, septicémie - Raisons des complications : réduction de la mobilité aggravant des conditions préexistantes ce qui entraîne des taux de mortalité plus élevés