Gencive PDF - 2022/2023

Dr. K. CHABIL GENCIVE Sommaire - INTRODUCTION 1. RAPPEL SUR LA MUQUEUSE BUCCALE 2. DEFINITION DE LA GENCIVE 3. ASPECT ANATOMIQUE DE LA GENCIVE 3.1. Gencive marginale 3.2. Sulcus gingival 3.3. Gencive attachée 3.4. Gencive papil...

Dr. K. CHABIL GENCIVE Sommaire - INTRODUCTION 1. RAPPEL SUR LA MUQUEUSE BUCCALE 2. DEFINITION DE LA GENCIVE 3. ASPECT ANATOMIQUE DE LA GENCIVE 3.1. Gencive marginale 3.2. Sulcus gingival 3.3. Gencive attachée 3.4. Gencive papillaire (papille interdentaire) 4. ASPECT CLINIQUE DE LA GENCIVE SAINE 4.1. Couleur 4.2. Volume 4.3. Contour 5.4. Consistance 4.5. Texture 5. ASPECT HISTOLOGIQUE DE LA GENCIVE 5.1. Epithélium gingival 5.2. Membrane basale 5.3. Chorion gingival 6. IRRIGATION – DRAINAGE LYMPHATIQUE ET INNERVATION 6.1. Irrigation – drainage lymphatique 6.2. Innervation 7PHYSIOLOGIE DE LA GENCIVE 7.1. Rôle de protection des tissus sous-jacents (revêtement) 7.2. Rôle émonctoire 7.3. Kératinisation 7.4. Rôle de défense 7.5. Rôle nutritif 7.6. Rôle de l’attache épithéliale Année universitaire : 2022/2023 1 Dr. K. CHABIL GENCIVE - INTRODUCTION Le parodonte (péri = autour, odontos = dent) Le parodonte sain fournit le soutien nécessaire pour maintenir les dents en fonction, il comprend les tissus suivants : gencive, ligament parodontal, cément et os alvéolaire. Chacun de ces composants parodontaux sont distincts dans leur emplacement, architecture tissulaire, composition biochimique, mais tous ces composants fonctionnent ensemble comme une seule et même unité: « le parodonte ». La recherche a révélé que les composants de la matrice extracellulaire d'un compartiment parodontal peuvent influencer les activités cellulaires des structures sous-jacentes ; par conséquent, les changements pathologiques qui se produisent dans l’un des composant du parodonte peut avoir des conséquences importantes pour la maintenance, réparation ou régénération d'autres composants. 1. RAPPEL SUR LA MUQUEUSE ORALE Il existe 03 types de muqueuse au niveau de la cavité buccale : 1. La gencive et la couverture du palais dur, appelée: la muqueuse masticatoire. 2. Le dos de la langue, recouvert d'une muqueuse spécialisée. 3. La muqueuse buccale tapissant le reste de la cavité buccale. 2. DÉFINITION DE LA GENCIVE La gencive est la partie de la muqueuse masticatoire qui recouvre les procès alvéolaires et sertit les collets des dents. 3. ASPECT ANATOMIQUE DE LA GENCIVE La gencive obtient sa forme et texture finales en conjonction avec l'éruption des dents. Chez un adulte, la gencive saine recouvre l'os alvéolaire et la racine de la dent au niveau de la jonction amélo- cémentaire. La gencive est divisée anatomiquement en zones marginale, attachée et interdentaire. Chaque type de gencive présente des différences considérables (aspect et histologie) qui sont en fonction du rôle attribué. Tous les types sont spécifiquement structurés pour fonctionner correctement contre les agressions mécaniques et microbiennes. La structure des différents types de gencives reflète l’efficacité de chacun comme une barrière à la pénétration des micro-organismes et des agents nocifs dans les tissus profonds du parodonte. Année universitaire : 2022/2023 2 Dr. K. CHABIL GENCIVE 3.1. Gencive marginale La gencive marginale ou libre est la bordure de la gencive qui entoure les dents comme un collier. Elle comprend le tissu gingival au niveau des faces vestibulaire et linguale/palatine des dents. En direction apicale, il s’étend du bord libre gingival jusqu’à la dépression linéaire peu profonde appelée « sillon marginal (ou gingival) » qui n’est observable que chez 50% des cas. Après l’éruption complète de la dent, la marge gingivale libre est située sur la surface de l'émail à environ 1,5 – 2 mm coronairement à la J.A.C. Fig 1 : Anatomie de la gencive. Année universitaire : 2022/2023 3 Dr. K. CHABIL GENCIVE Fig 2 : Schéma montrant les repères anatomiques de la gencive (de haut en bas) Sulcus gingival Gencive marginale Sillon marginal Gancive attachée Ligne muco-gingivale Muqueuse alvéolaire Le point le plus apical du pétoncle gingival marginal est appelé « zénith gingival ». Ses dimensions apico- coronale et mésio-distale varient entre 0,06 et 0,96 mm. Fig 3 : Ligne gingivale (ligne joignant les tangentes des zéniths gingivaux). 3.2. Sulcus gingival Le sulcus gingival est la dépression peu profonde ou l'espace autour de la dent, délimité par la surface de la dent d'un côté et l'épithélium bordant la marge de la gencive libre de l'autre côté. Il est en forme de « V » et permet à peine l'entrée d'une sonde parodontale. La détermination de la profondeur du sulcus gingival est un paramètre diagnostique important. Dans des conditions absolument idéales, la profondeur du sulcus gingival est de 0 mm ou proche de 0 mm. Sur une gencive humaine cliniquement saine, un sulcus d’une certaine profondeur peut être trouvé. Cette profondeur telle que déterminée par les coupes histologiques, a été évaluée à 1,8 mm, d'autres études ont rapporté des variations entre 0,69 mm et 1,5 mm. L’évaluation clinique utilisée pour déterminer la profondeur du sulcus (le sondage parodontal) implique l’introduction d'une sonde parodontale et l'estimation de la distance qu‘elle pénètre. Année universitaire : 2022/2023 4 Dr. K. CHABIL GENCIVE Fig 4 : Sonde parodontale. Fig 5 : Sondage parodontal. La profondeur histologique d'un sulcus n'a pas besoin d'être exactement égale à la profondeur de pénétration de la sonde. Cette dernière dépend de plusieurs facteurs, tels que : le diamètre de la sonde, la force appliquée et sévérité de l’inflammation. En conséquence, la profondeur de sondage n'est pas nécessairement égale à la profondeur histologique du sulcus. La profondeur dite de sondage d'un sulcus sur une gencive cliniquement saine chez l'homme est de 2 à 3 mm. 3.3. Gencive attachée La gencive attachée est comprise entre le sillon marginal coronairement et la jonction muco-gingivale en direction apicale. American Academy of Periodontology Glossary of Periodontal Terms définit la « gencive attachée » (AG) comme la partie de la gencive qui est liée à la dent et à l'os alvéolaire, s'étendant du sillon gingival à la jonction muco-gingivale (MGJ). Une nouvelle définition en deux parties pour AG est proposée. La partie A est applicable lorsque la largeur biologique est supracrestale, et la partie B est applicable lorsque la largeur biologique est sous- crestale. Partie A : La AG sur des dents saines et des implants au niveau tissulaire avec une largeur biologique supra crestale est définie comme la zone de gencive liée coronairement à une dent ou à un implant, et/ou l'os alvéolaire apicalement. Sa longueur est mesurée de la base du sillon gingivodentaire à la MGJ. Partie B : AG sur les dents ou les implants avec une largeur biologique sous-crestale (les dents avec atteintes parodontales et/ou lésions infra-osseuses, ou autour de la plupart des implants au niveau de l'os, Année universitaire : 2022/2023 5 Dr. K. CHABIL GENCIVE à moins qu'ils soient placés dans une position supra crestale), est défini comme une zone de gencive qui repose uniquement sur l'os. Sa hauteur est mesurée de la crête osseuse ; par opposition à la base du sillon gingivodentaire à la MGJ. La hauteur de la gencive attachée est un autre paramètre clinique important. C'est la distance entre la jonction mucogingivale et la projection sur la surface externe du fond du sulcus gingival. Fig 1 : Dent saine avec la MGJ apicale à la crête osseuse. Partie A de la nouvelle définition. L'AG va de la base du sulcus à la MGJ. (a) Type 1. L'AG est attachée via l'épithélium jonctionnel, les fibres du tissu conjonctif et le périoste sur l'os. (b) Type 2. Le GA est attaché via l'épithélium jonctionnel et les fibres du tissu conjonctif, mais n'est pas attachée à l'os. Fig 2 : Implants sains au niveau de l'os. La MGJ est apicale par rapport à la crête osseuse. (a) Type 1. La zone d'AG est mesurée de la crête osseuse à la MGJ, attachée uniquement à l'os et non à la dent. (b) Type 2. Il n'y a pas de GA, seulement une zone de tissu kératinisé. TARNOW (2021). N. B : Il ne faut pas confondre avec la hauteur de la gencive attachée avec la hauteur de gencive kératinisée, bien que cette dernière inclue également la gencive marginale. Année universitaire : 2022/2023 6 Dr. K. CHABIL GENCIVE Fig 6 : Gencive attachée (comprise entre le sillon marginal et la jonction muco-gingivale) La hauteur de la gencive attachée varie entre les arcades dentaires et d’une zone dentaire à une autre sur la même arcade. Elle est généralement plus importante dans la région des incisives (3,5 à 4,5 mm au maxillaire, 3,3 à 3,9 mm à la mandibule) et réduite dans les segments postérieurs (1,9 mm en regard des premières prémolaires maxillaires et 1,8 mm en regard des premières prémolaires mandibulaires). Fig 7 : Variations de hauteur de gencive attachée. Année universitaire : 2022/2023 7 Dr. K. CHABIL GENCIVE 3.4. Gencive papillaire (papille interdentaire) La gencive papillaire occupe l'embrasure gingivale (espace interproximal sous les points ou les zones de contact interdentaires). Elle est de forme pyramidale dont le sommet épouse le contour de la partie inférieure de la zone de contact interdentaire. Dans le sens vestibulo-lingual ou vestibulo-palatin, ce type de gencive est formée de 02 papilles séparées par une dépression appelée : « col gingival interpapillaire ». FIG 8 : Col interpapillaire (La morphologie des dents, la largeur des couronnes dentaires et la position des dents les unes par rapport aux autres déterminent l’étendue vestibulo-linguale et corono-apicale des aires de contact et ainsi la largeur et la profondeur du col). La forme de la gencive dans un espace interdentaire donné dépend de : La présence ou de l’absence d’un point de contact entre les dents adjacentes; La distance entre le point de contact et la crête osseuse; La présence ou l'absence d'un certain degré de récession. Les surfaces vestibulaires et linguales sont effilées vers la zone de contact, alors que les surfaces mésiales et distales sont légèrement concaves. Les bords latéraux et les extrémités des papilles interdentaires sont formés par la gencive marginale des dents adjacentes. Fig 8 : Gencive papillaire (à gauche) ; absence du col interpaillaire en cas de diastème (à droite). Année universitaire : 2022/2023 8 Dr. K. CHABIL GENCIVE 4. ASPECT CLINIQUE DE LA GENCIVE SAINE 4.1. Couleur La couleur de la gencive attachée et marginale est généralement décrite comme « rose corail ou rose pâle » ; elle est due à la richesse vasculaire, l’épaisseur et le degré de kératinisation de l’épithélium et la présence des mélanocytes. La couleur varie selon les races ethniques et semble être en corrélation avec la pigmentation cutanée. Elle est plus claire chez les individus blonds au teint clair que chez les individus de couleur. 4.2. Volume Le volume de la gencive correspond à l’ensemble des éléments cellulaires et intercellulaires et leur apport vasculaire. La modification de volume est une caractéristique commune de la maladie gingivale. 4.3. Contour Le contour ou la forme du bord gingival varie considérablement et dépend sur la forme des dents et leur alignement sur l’arcade dentaire, l'emplacement et la surface de la zone de contact proximal, et les dimensions des embrasures gingivales vestibulaires et linguales ou palatines. La gencive marginale entoure les dents comme un collier et suit un contour festonné sur les surfaces vestibulaires et linguales. Elle forme une ligne droite le long des dents avec des surfaces relativement latérales. Sur dents à convexité mésiodistale prononcée (canines maxillaires, par exemple) ou des dents en vestibulo-version, le contour festonné est accentué et la gencive est située en position apicale. Sur les dents en linguo-version, la gencive est horizontale et épaissie. 4.4. Consistance La gencive est ferme et résiliente et, à l’exception de la marge libre, elle est étroitement liée à l'os sous- jacent. Le nature collagénique de la lamina propria et sa contiguïté avec le périoste déterminent la fermeté de la gencive attachée. 4.5. Texture La gencive attachée présente une surface texturée semblable à celle d’une peau d’orange dite d’aspect piqueté. Le piqueté est le mieux visible en séchant la gencive. La gencive marginale est lisse, tandis que la partie centrale des papilles interdentaires est généralement piquetée, mais les bords marginaux sont lisses. La densité du piqueté varie selon les individus et entre les différentes zones de la même cavité buccale. L’aspect piqueté de la gencive varie avec l'âge. Il est absent pendant la petite enfance, il semble paraitre chez certains enfants à 5 ans, il augmente jusqu'à l'âge adulte, et il commence souvent à disparaître au cours de la vieillesse. Au microscope, le piqueté est produit par alternance arrondie protubérances et dépressions dans la surface gingivale. La couche papillaire (des digitations) de tissu conjonctif fait saillie dans les élévations, et le les zones surélevées et déprimées sont recouvertes d’épithélium pavimenteux squameux. Année universitaire : 2022/2023 9 Dr. K. CHABIL GENCIVE 5. ASPECT HISTOLOGIQUE DE LA GENCIVE 5.1. Epithélium gingival Épithélium buccal (oral) C’est un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé qui présente des digitations épithéliales dans le chorion gingival. Des cellules de la lignée pigmentaire sont visibles dans la couche basale. Selon le degré de différenciation des cellules élaborant la kératine; plusieurs couches sont distinguées: ✓ Couche basale germinative (stratum basale); ✓ Couche épineuse (stratum spinosum ou corps muqueux de MALPIGHI); ✓ Couche granuleuse (stratum granulosum); ✓ Couche cornée (stratum corneum); superficielle kératinisée. Fig 9 : Diagramme montrant des cellules représentatives des différentes couches d’épithélium squameux stratifié. Epithélium sulculaire Il fait face à l'émail, épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé. Fig 10 : Sillon gingivodentaire (sulcus). Année universitaire : 2022/2023 10 Dr. K. CHABIL GENCIVE Epithélium de jonction (attache épithéliale) C’est une mince couche épithéliale située sous le fond du sillon gingival contre la surface de l'émail. L'épithélium de jonction s‘étend jusqu'à une zone proche du collet, près de J.A.C. L'épaisseur de cette attache épithéliale varie de 15 à 30 cellules dans le fond du sillon gingivo-dentaire pour atteindre une épaisseur de quelques cellules, 2 ou 3 au niveau du collet. Les cellules de l'attache sont disposées parallèlement à la surface de l'émail. Dans ce type d’épithélium, les digitations épithéliales vers le chorion sont absentes et les cellules jouxtant la basale interne et externe ont l'apparence des cellules basales d'un épithélium stratifié. Fig 11 : Epithélium de jonction. 4.2. Membrane basale La membrane basale sépare l'épithélium du conjonctif. Au microscope optique; elle est d’aspect sinueux. Au microscope électronique, la lame basale présente : ✓ Un espace électrodense (lamina densa) du côté du conjonctif ; ✓ Un espace électroclair (lamina lucida) du côté de l’épithélium. Année universitaire : 2022/2023 11 Dr. K. CHABIL GENCIVE Fig 12 : Schéma d’une lame basale : 1.Hémides-mosomes 2.Fibres d’anc-rage 3.Collagène fibrillaire 5.3. Chorion gingival C’est un tissu conjonctif, il comprend donc : Des cellules (fibroblastes et fibrocytes en plus grand nombre, des polymorphonucléaires neutrophiles, monocytes, des mastocytes, des macrophages, des lymphocytes et des plasmocytes), Des fibres (surtout des fibres collagènes organisées en faisceaux, fibres oxytalane et réticuline) et l'insertion des fibres gingivales dans le cément (faisceaux dento-cémento-gingivaux) constitue l'attache conjonctive. Fig 13 : Fibres gingivales pricipales ; 1. Dentogingivales; 2. Circulaires / semi-circulaires; 3. Dentopériostées; 4. Alvéologingivales; 5. Dentogingivales / gingivopériostées; Année universitaire : 2022/2023 12 Dr. K. CHABIL GENCIVE Fig 14 : Fibres gingivales principales : 1. Dentogingivales; 2. Circulaires / semi-circulaires; 3. Dentopériostées; 4. Alvéologingivales; 5. Dentogingivales / gingivopériostées; 6. Transseptales; 7. Transgingivales; 8. Intercirculaires; 9. Intergingivales; 10. Interpapillaires. Des éléments vasculaires et nerveux et drainage lymphatique se retrouvent également dans le chorion gingival. La vascularisation de ce dernier se fait à partir des faisceaux supra-périostés. Les nerfs supra-périostés assurent l'innervation de la gencive. Une substance fondamentale C’est une substance visqueuse, constituée essentiellement de mucopolysaccharides et de glycoprotéines dont le rôle est la distribution d’eau, d’électrolytes et des métabolites dans le tissu. 6. IRRIGATION – DRAINAGE LYMPHATIQUE ET INNERVATION 6.1. Irrigation – drainage lymphatique L’irrigation sanguine de la gencive se fait par 03 sources : Artères provenant du desmodonte ; Artères provenant de l’os parodontal ; Artères provenant de la muqueuse alvéolaire ; Les veines se rendent soit au plexus alvéolaire, soit au plexus ptérygoïdien. Le drainage lymphatique de la gencive vestibulaire postérieure se termine dans les ganglions sous maxillaire, celui de la gencive de la région mandibulaire antérieure aboutit aux ganglions sous mentonniers et celui de la gencive palatine aboutit aux voies jugulaires. Année universitaire : 2022/2023 13 Dr. K. CHABIL GENCIVE 6.2. Innervation de la gencive La gencive maxillaire vestibulaire est innervée par : Postérieurement → les N. dentaires postérieurs ; Antérieurement → le N. sous orbitaire La fibromuqueuse et la gencive libre palatine : Postérieurement → le N. palatin antérieur ; Antérieurement → le N. naso-palatin La gencive mandibulaire vestibulaire : Postérieurement par le N. buccal ; Antérieurement par les branches terminales du N. mentonnier La gencive mandibulaire linguale par : Le N. dentaire inférieur ; Le N. sublingual ; La branche terminale du N. lingual. 6. PHYSIOLOGIE DE LA GENCIVE 6.1. Rôle de protection des tissus sous-jacents (revêtement) Par sa densité importante en fibres, le tissu gingival: ✓ Assure la fermeté, l’élasticité de la gencive et sa résistance aux tractions exercées par les muscles et les freins muqueux; ✓ Fixe la gencive à l’os; ✓ Maintient les contacts interdentaires; ✓ Répartit les stimuli et stress de l’occlusion et la mastication à toute la denture; ✓ Revêt les structures profondes du parodonte. 6.2. Rôle émonctoire L’épithélium desquame en permanence ce qui assure l’homéostasie épithéliale ; ce renouvellement présente un potentiel important de régénération de la surface gingivale ; il se fait par un phénomène de « TURN OVER ». Année universitaire : 2022/2023 14 Dr. K. CHABIL GENCIVE 6.3. Kératinisation C’est une adaptation fonctionnelle protectrice qui offre à l’épithélium une résistance aux agressions mécaniques, thermiques et chimiques. 6.4. Rôle de défense Par les processus inflammatoire et immunitaire 6.5. Rôle nutritif Ce rôle est assuré par la membrane basale qui joue un rôle important dans le renouvellement, la différenciation, le métabolisme et la défense. 6.6. Rôle de l’attache épithéliale ✓ Isolement des éléments du parodonte profond du milieu buccal; ✓ Perméabilité des ions et des molécules qui transitent depuis le tissu conjonctif vers l’espace sulculaire; ✓ Phagocytose des cellules desquamées qui s’accumulent au fond du sulcus; ✓ Défense contre les agressions bactériennes. Année universitaire : 2022/2023 15