Tema 4: Mecanismos de Progresión de la ERC. PDF

NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas TEMA 4: MECANISMOS DEPROGRESIÓN DE LA ERC. TERAPÉUTICA GENERAL Y ESPECÍFICA. Bárbara Cancho Castellano. 4.1.1. MECANISMOS DE POGRESIÓN DEFINICI...

NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas TEMA 4: MECANISMOS DEPROGRESIÓN DE LA ERC. TERAPÉUTICA GENERAL Y ESPECÍFICA. Bárbara Cancho Castellano. 4.1.1. MECANISMOS DE POGRESIÓN DEFINICIÓN En condiciones normales, el FG a partir de los 40 años cae entre 0,7-1ml/min, sin embargo, en un paciente con ERC la velocidad de descenso es mayor. Así, la progresión de la ERC se define como un descenso sostenido del FG > 5 ml/min/1,73m2 al año, o bien, >10 ml/min/1,73m2 en cinco años. Por otro lado, la progresión de la ERC también se define como un cambio de categoría (de G1 a G2, de G2 a G3a, de G3a G3b, de G3b a G4 o de G4 a G5), siempre que este se acompañe de una pérdida de eGFG ≥ 5 ml/min/1,73 m2 (GR, sin grado). Incrementos de la albuminuria superiores al 50% de la concentración basal. Pequeñas fluctuaciones del eGFR no indican necesariamente progresión, es decir, un paciente puede tener oscilaciones continúas condicionadas por picos de deshidratación o fármacos concomitantes (como diuréticos). Cuando se detecten los citados criterios de progresión, habrá que descartar factores potencialmente reversibles de agudización (progresión frente a agudización), como uropatía obstructiva, depleción de volumen (vómitos y diarreas), situaciones de inestabilidad hemodinámica (síndrome cardiorrenal) o uso de antiinflamatorios no esteroideos (debido a la vasoconstricción, que condiciona el deterioro de la función renal; cuidado con la interacción AINEs-IECAs que puede dar fallo renal agudo) ,inhibidores de la ciclooxigenasa 2, antibióticos nefrotóxicos o contrastes radiológico. También debemos descartar el uso de fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) en determinadas condiciones hemodinámicas, por ejemplo, pacientes que han sufrido un cuadro de gastroenteritis y deshidratación, si se les mantiene su tratamiento hipotensor habitual este puede provocar pequeñas alteraciones renales e incluso un fracaso renal agudo sobre una enfermedad renal crónica establecida. 1 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas En caso de progresión, se procurará identificar factores de progresión como etiología de la ERC, edad, sexo, raza, tabaco, obesidad, HTA, hiperglucemia, dislipemia, enfermedad cardiovascular previa y exposición a agentes nefrotóxicos, y se tratarán aquellos modificables. Los pacientes con ERC progresiva sufren también un mayor riesgo cardiovascular, por lo que serán subsidiarios de las medidas de prevención apropiadas. FACTORES DE SUCEPTIBILIDAD: Edad avanzada, hº familiar de ERC, masa renal disminuida, bajo peso al nacer, raza negra y otras minorías étnicas (afrocaribeños y asiáticos), HTA, DM, obesidad, nivel socioeconómico. FACTORES DE PROGRESIÓN: Factores de progresión de ERC no modificables Edad Sexo Bajo peso al nacer Grado de insuficiencia renal en el diagnóstico Factores genéticos Raza Factores de progresión de ERC modificables Proteinuria Cifras de presión arterial Mal control glucémico en la diabetes mellitus Tabaquismo Síndrome metabólico/Resistencia a la insulina Anemia Factores metabólicos (Ca/P, hiperuricemia) 2 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas Factores iniciadores de la enfermedad de novo IRA Enfermedades autoinmunes sistémicas (LES..) Infecciones sistémicas (VHB, VHC, VIH, Sars-CoV2). Importante que en caso de VHC descartemos la presencia de crioglobulinas (crioglubulinemia) Infecciones urinarias Litiasis renal Obstrucción urinaria Fármacos nefrotóxicos (antimocrobianos, AINEs, contrastes yodados, antirretrovirales…) HTA y DM Factores implicados en la progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro de la función renal Proteinuria persistente DM y HTA mal controlada ECV asociada al tabaquismo Obesidad, dislipemia Raza negra o asiática Tratamiento crónico con AINEs Uropatía obstructiva Acidosis metabólica (contribuye a perpetuar el daño renal) FRA y nefrotoxicidad por fármacos y contrastes Ingresos hospitalarios por IC (cualquier descompensación cardiaca puede alterar mucho la FG) Factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal Dosis baja de diálisis Acceso vascular temporal para diálisis Anemia Hipoalbulinemia (por apurar mucho al paciente para entrar en diálisis- desnutrición) Derivación tardía a nefrología Calcificación vascular Todos estos factores de riesgo de ERC condicionan la teoría de Brenner: hiperfiltración, proteinuria y progresión de la ERC. 3  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas MECANISMOS PATOGÉNICOS DE PROGRESIÓN  Proteinuria: Es un marcador de muy mal pronóstico.  Compuestos vasoactivos, factores de crecimiento y citoquinas*.  Hiperlipidemia (dislipemia).  Alteraciones hemodinámicas e hipertrofia glomerular, lo cual sostiene la teoría de la hiperfiltración.  Isquemia renal y alteraciones del óxido nítrico.  Alteraciones del fósforo y del producto calcio-fósforo.  Acidosis**  Hiperuricemia (la asintomática no se trata, pero si es >7 hay que tratar porque influye en elpronóstico)  Tóxicos. *Las citoquinas generan respuestas inflamatorias sostenidas en el tiempo, independientemente de la causa desencadenante, que termina condicionando el desarrollo de cicatrices renales y un descenso del número glomérulos funcionantes. **Un mayor grado de acidosis implica un mayor riesgo de evolucionar de ERC moderada a avanzada. Existen muchas variantes de progresión. Cuando vemos al paciente en ERC avanzada hay fórmulas para predecir en qué momento llegaran a diálisis, pero cada uno tiene su patrón. No hay un patrón lineal que te haga predecir cual es el futuro de cada sujeto RECORDAR LA FISIOLOGÍA DEL RIÑÓN PARA RECUERDO NEFRONA Y PRESIONES PODER ENTENDER EL RESTO, ella no le dio demasiada importncia De forma fisiológica tenemos unas presiones (hidrostática a favor de potenciar el filtrado de plasma para producir orina, y la oncótica) que mantienen el FG Situaciones en que aumentan la presión hidrostática en cápsula de Bowman: obstrucción (litiasis, ca de endometrio, ca de próstata) que provocan una caída del FG por una resistencia grande. 4 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas PAPEL DE LA AII EN LOS PROCESOS DE ESCLEROSIS RENAL El efecto del aumento de AGII favorece la expresión de factores de crecimiento y citoquinas (plaquetas, fibroblástico, etc.). Esto aumenta las proteínas en la matriz extracelular, descenso de la actividad de las metaloproteinasas, descenso de la degradación de la matriz extracelular, filtración celular de los glomérulos del intersticio y esclerosis glomerular intersticial. Todo esto ocasiona una hialinosis focal y segmentaria secundaria a pérdida de masa nefronal independiente de cuál sea el primer daño (podría ser una IgA, una proliferativa, una infecciosa…) Hay un daño inicial pero luego hay una progresión, que es independiente de este daño inicial que lo ocasionó, ya que no siempre tenemos actividad de la enfermedad. Por otro lado, también aumenta el TGB-β, que disminuye la actividad metaloproteinasas (proteínas que digieren los residuos fibróticos y factores procoagulantes) y con ello la degradación/descenso de proteínas de la matriz extracelular, y el factor nuclear, que aumenta las moléculas de adhesión y con ello y con ello la infiltración celular (CÉLULAS FIBROBLASTICAS QUE TAMBIÉN FAVORECEN LA ESCLEROSIS GLOMERULAR) en glomérulos e intersticio. Todo ello dará lugar a la esclerosis glomerular e intersticial. TEORÍA DE LA HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAL DE BRENNER La esclerosis glomerular e intersticial provoca una disminución del número de nefronas funcionantes, ante lo cual se produce una vasodilatación preglomerular (arteriola AFERENTE) que conlleva un aumento del flujo plasmático de la nefrona y aumento de la presión capilar glomerular. Las nefronas que permanecen funcionantes para soportar esta situación se hipertrofian (ello provoca un aumento del flujo plasmático por cada nefrona y un aumento de la presión en el capilar glomerular), lo que a su vez provoca un aumento de la síntesis de los factores de crecimiento, fibrogénicos y proinflamatorios. Todo ello condiciona la entrada en un bucle, es decir, los mecanismos de adaptación terminan provocando un aumento de la proteinuria y de la glomeruloesclerosis, por lo que se deteriora aún más la función renal (ERC progresiva). 5  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas IMÁGENES DE AP: 1) ESCLEROSIS NODULAR (del ovillo y colpaso)- expansión de la matriz 2) ESCLEROSIS GLOBAL (resultado final, no funcional, la función se ha perdido) 6 NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DE LA ERC (se la ha saltado, leedla sin más, pero leedla pal porsi :) Influyen en la progresión de la ERC y por tanto deben evitarse:  Debe evitarse la Iatrogenia farmacológica  Depleción de volumen* (no podemos dejar un volumen de depleción excesivo)  HTA acelerada (debemos controlarla)  Contrastes radiológicos yodados y el gadolinio. **  Obstrucción del tracto urinario (prostatismo, litiasis, estenosis ureterales) **  ITUs  Nefrotóxicos: aminoglicósidos.  Antialdosterónicos: riesgo de hiperpotasemia. (debemos monitorizar muy bien el K+)  Asociaciones farmacológicas potencialmente nefrotóxicas (AINES+IECAs/ARA II).  Ajuste de fármacos al FGR, fundamentalmente en ancianos  ADOs (antidiabéticos orales) de eliminación renal e insulinización con FG 1g/día  Las KDIGO proponen un control arterial bastante estricto y utiliza inhibidores del eje si el FG30. Bajar la tensión y reducir la proteinuria enlentecen la progresión renal. TRATAMIENTO: Los fármacos bloqueantes del SRA, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), constituirán la base del tratamiento antihipertensivo farmacológico en pacientes tanto no diabéticos como diabéticos con cociente albúmina/creatinina ≥ 30 mg/g. La utilización prioritaria de este tipo de fármaco en pacientes con cociente albúmina/creatinina entre 30 y 300 mg/g es una sugerencia, mientras que en pacientes con cociente albúmina/creatinina> 300 mg/g, o proteinuria equivalente (> 500 mg/24 horas), es una recomendación. 11  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas ESTE ESQUEMA DICE QUE LE HA GUSTADO Y QUE EN CASO DE PONERLO EN EL EXAMEN, LO PONDRÁ COMO CASO CLÍNICO Y CON VALORES QUE NO NOS HAGAN DUDAR (es su opinión vaya:() ESTUDIAR LAS TABLAS, LAS HA EXPLICADO 12  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas HIPERURICEMIA Si es sintomática hay que tratarla. Respecto al tratamiento de la hiperuricemia, se estima que no hay evidencia suficiente que avale o rechace el uso de fármacos hipouricemiantes para frenar la progresión de la ERC. No está demostrado que la hiperuricemia sea un FRCV. Si los niveles de ácido úrico están por encima de 7 se trata, aunque sea asintomático siempre y cuando pensemos que pueda haber daño de túbulo renal, causado por ese aumento de ácido úrico. Siempre se trata en las nefropatías por ácido úrico, pacientes con gota, etc. Los fármacos que tratan la hiperuricemia sabemos que no hay que ponerlos en el brote agudo, sino de mantenimiento y no modificar dosis en casos de crisis. INDICADO EL TRATAMIENTO EN SUJETOS CON NEFROPATIAS POR ACIDO URICO O BIEN ARTRITIS GOTOSA. EN AQUELLOS QUE NO TIENEN ESA ENFERMEDAD, SI SE ELEVAN POR ENCIMA DE 7 EVALUAMOS INDIVIDUAL Y TRATAMOS. Tened en cuenta que en filtrados por debajo de 30 la colchicina está contraindicada en brotes, usaríamos corticoides y ni siquiera a dosis plenas. DISLIPEMIA La dislipemia conlleva un efecto adverso sobre el árbol vascular en general. En la ERC existe elevada prevalencia de dislipemia y hay evidencias experimentales de que influye adversamente en la progresión del daño renal, aunque no se ha verificado en estudios clínicos controlados. Solo poner fibratos en hipretrigliceridemias muy severas de orden superior a 800-1000mg. La evaluación y la intervención terapéutica para el control de la dislipemia en el paciente renal espreceptiva. Las estatinas son el tratamiento de elección, se deben elegir las de menor excreción renal. 13  NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA Pelayo Amador, Marta López, Roberto Pallavera, Salvador Postigo, Noelia Rojas DIABETES (IMPORTANTE, SON PREGUNTA DE EXAMEN) Lo primero que tenemos que tener en cuenta es que los objetivos de hemoglobina en enfermos renales son individualizados. - En pacientes diabéticos con ERC no tratados con diálisis se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 6.5 ó