Synthèse Nephrologie 2022-2023 PDF

Unité de Néphrologie-Urologie SYNTHESE PARTIE NEPHROLOGIE 1 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 Partie J.M Hougardy.............................................................................................................................................. 11 1. Éléments d’anatomie rénale – rappels :....................................................................................................... 11 A. Introduction :............................................................................................................................................. 11 B. Micro-anatomie :....................................................................................................................................... 11 2. Examens complémentaires en néphrologie................................................................................................. 13 A. Imagerie :................................................................................................................................................... 13 A.1 Echographie......................................................................................................................................... 13 A.2 Néphrogramme................................................................................................................................... 17 B. Analyses sanguines.................................................................................................................................. 17 C. Analyses urinaires.................................................................................................................................... 17 C.1 Tigette.................................................................................................................................................. 18 C.2 Urines de 24h...................................................................................................................................... 19 D. Biopsie rénale............................................................................................................................................ 19 3. Les troubles hydro-électrolytiques............................................................................................................... 21 A. L’eau.......................................................................................................................................................... 21 A.1 Rappels................................................................................................................................................ 21 A.2 Concentration des urines.................................................................................................................... 21 B. L’hyper-natrémie = concentration de sodium sérique >145mEq/L (>145mmol/L)................................. 22 C. L’hyponatrémie – Concentration de sodium sérique < 135 mEq/l (mmol/l)........................................... 24 C.1. Démarche clinique............................................................................................................................. 25 C.2. Pertes urinaires de sel........................................................................................................................ 26 C.3. Hyponatrémie et sodium plasmatique bas........................................................................................ 26 C.4. Hyponatrémie et sodium plasmatique augmenté............................................................................ 27 C.5 Hyponatrémie et contenu en sel normal............................................................................................ 28 C.6. Signes et symptômes de l’hyponatrémie.......................................................................................... 29 C.7 Eléments de physiopathologie............................................................................................................ 29 C.8 Traitement de l’hyponatrémie............................................................................................................ 30 D. Métabolisme du potassium...................................................................................................................... 31 2 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 D.1 Parcours du potassium dans le rein................................................................................................... 31 D.2 L’hypokaliémie.................................................................................................................................... 32 D.3 L’hyperkaliémie................................................................................................................................... 35 4. Métabolisme phospho-calcique.................................................................................................................... 37 A. Le calcium.................................................................................................................................................. 37 B. Hypercalcémie.......................................................................................................................................... 38 B.1 Causes.................................................................................................................................................. 38 B.2 Manifestations cliniques..................................................................................................................... 38 B.3 Traitement........................................................................................................................................... 39 C. Hypocalcémie............................................................................................................................................ 39 C.1 Causes.................................................................................................................................................. 39 C.2 Manifestations cliniques..................................................................................................................... 40 C.3 Traitement........................................................................................................................................... 40 D. Le phosphore............................................................................................................................................ 41 E. L’hyperphosphatémie................................................................................................................................ 41 E.1 Causes.................................................................................................................................................. 41 E.2 Manifestations cliniques..................................................................................................................... 42 E.3 Traitement........................................................................................................................................... 42 F. L’hypophosphatémie................................................................................................................................. 42 F.1 Causes.................................................................................................................................................. 42 F.2 Clinique................................................................................................................................................ 42 F.3 Traitement........................................................................................................................................... 42 5. Troubles de l’equilibre acido- basique.......................................................................................................... 43 A. Le rôle du rein dans l’équilibre acide base............................................................................................... 43 B.1 Acidose ou alcalose ?.......................................................................................................................... 43 B.2 Métabolique ou respiratoire ?............................................................................................................ 44 C. Acidose métabolique................................................................................................................................. 44 3 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 C.1 Diagnostic............................................................................................................................................ 44 C.2 Confirmer l’acidose métabolique....................................................................................................... 45 C.3 Déterminer le trou anionique plasmatique........................................................................................ 45 C.4 Principales causes d’acidoses métaboliques...................................................................................... 46 C.5 Trou anionique urinaire...................................................................................................................... 46 C.6 Les acidoses tubulaires rénales........................................................................................................... 47 C.7 Traitement des acidoses métaboliques.............................................................................................. 48 D. alcaloses métaboliques............................................................................................................................. 48 D.1 Diagnostic............................................................................................................................................ 48 D.2 Confirmer l’alcalose métabolique...................................................................................................... 49 D.3 Facteurs d’entretien de l’alcalose...................................................................................................... 49 D.4 Causes principales............................................................................................................................... 49 6. Fonction rénale et maladie rénale chronique (mrc)..................................................................................... 51 A. Evaluation de la fonction rénale............................................................................................................... 51 A.1 Définition............................................................................................................................................. 51 A.2 Le DFG................................................................................................................................................. 51 B. La maladie rénale chronique..................................................................................................................... 53 B.1 Evaluation de la MRC.......................................................................................................................... 53 B.2 Causes de MRC.................................................................................................................................... 54 B.3 Prévention de la progression.............................................................................................................. 54 B.4 Considérations chez un patient avec une MRC.................................................................................. 55 C. Quand référer un patient chez le néphrologue ?..................................................................................... 56 7. Nephropathie hypertensive.......................................................................................................................... 57 A. Facteurs de risque et complications de la mrc......................................................................................... 57 A.1 Pathologies vasculaires....................................................................................................................... 57 A.2 Prise en charge de l’HTA..................................................................................................................... 58 A.3 Néphropathie diabétique.................................................................................................................... 62 4 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 8. Insuffisance rénale aigue............................................................................................................................... 64 A. Définition................................................................................................................................................... 64 B. Physiopathologie....................................................................................................................................... 64 C. Diagnostic.................................................................................................................................................. 64 D. Les types d’AKI.......................................................................................................................................... 65 D.1 AKI fonctionnelle (pré-rénale)............................................................................................................ 65 D.2 AKI intrinsèque (rénale)...................................................................................................................... 66 D.3 AKI obstructive (post-rénale) (non vu car relève du domaine de urologie)...................................... 67 E. Prise en charge d’une AKI.......................................................................................................................... 67 F. Traitement initial de l’AKI.......................................................................................................................... 68 Partie A. Le moine.................................................................................................................................................. 69 9. Maladies glomérulaires................................................................................................................................. 69 A. Maladies glomérulaires, généralités......................................................................................................... 69 A.1 Lors de l’anamnèse il est important de faire attention à :................................................................. 69 A.2 Lors de l’examen clinique du patient il faudra rechercher :.............................................................. 69 A.3 Les examens complémentaires potentiels sont :............................................................................... 69 B. Micro hématuries et protéinurie asymptomatiques................................................................................ 70 C. Syndrome néphrotique............................................................................................................................. 70 C.1 Physiopathologie................................................................................................................................. 70 C.2 Mécanisme de la protéinurie.............................................................................................................. 71 C.3 Physiopathologie du syndrome néphrotique..................................................................................... 71 D. Syndrôme néphritique.............................................................................................................................. 72 D.1 Physiopathologie................................................................................................................................. 72 D.2 Causes................................................................................................................................................. 72 D.3 Syndrome néphrotique vs syndrome néphritique............................................................................. 72 E. Glomérulonéphrite à progression rapide................................................................................................. 72 E.1 Histopathologie de la glomérulonéphrite........................................................................................... 73 E.2 Syndrome de Goodpasture................................................................................................................. 73 5 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 E.3 Granulomatose avec polyangéite ou maladie de Wegener............................................................... 73 E.4 Maladies à complexes immuns (ex : Lupus, IgA néphropathie.......................................................... 73 E.5 Endocardite......................................................................................................................................... 73 F. Syndrome néphrotique à lésions minimes (MCD = Minimal change disease)......................................... 74 F. 1 Définitions relatives au syndrome néphrotique chez l’adulte et chez l’enfant................................ 74 F.2 Prise en charge du syndrome néphrotique........................................................................................ 75 G. Hyalinose segmentaire et focale (FSGS ou HSF)...................................................................................... 76 G.1 Caractéristiques.................................................................................................................................. 76 G.2 Etiologies............................................................................................................................................. 77 G.3 Symptomatologie et diagnostic.......................................................................................................... 77 G.4 Images histologiques.......................................................................................................................... 77 G.5 Pronostic............................................................................................................................................. 78 G.6 Facteurs de risque de la progression de la maladie rénale en cas d’HSF.......................................... 78 G.7 Traitement des HSF primaires............................................................................................................ 79 H. Glomérulonéphrite membraneuse (GMN)............................................................................................... 79 H.1 Classification et étiologie.................................................................................................................... 80 H.2 Présentation clinique.......................................................................................................................... 80 H.3 Outcome et traitement....................................................................................................................... 81 I. Glomérulonéphrite membranoproliférative.............................................................................................. 81 I.1 Activation du système du complément............................................................................................... 82 I.2 Etiologie des GNMP.............................................................................................................................. 82 I.3 Formes cryoglobulinémiques............................................................................................................... 83 J. Glomérulonéphrites à IgA (IgAN ou néphropathie à IgA ou maladie de Berger)..................................... 83 J.1 Aspects cliniques et anatomopathologiques....................................................................................... 84 J.2 Vasculite à IgA (purpura d’Henoch-Schönlein).................................................................................... 84 J.3 Traitement de l’IgAN............................................................................................................................ 84 K. Syndrome de Goodpasture ou maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire................. 85 6 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 K.1 Symptomatologie et diagnostic.......................................................................................................... 85 K.2 Maladies associées et diagnostic différentiel..................................................................................... 86 K.3 Traitement........................................................................................................................................... 86 L. Vasculites rénales associées aux ANCA (AAV)........................................................................................... 87 L.1 Présentation clinique........................................................................................................................... 87 L.2 Anatomopathologie............................................................................................................................. 88 L.3 Traitement........................................................................................................................................... 88 N. Périartérite noueuse (PAN)....................................................................................................................... 88 M. Lupus érythémateux disséminé (LED)..................................................................................................... 89 M.1 Classification...................................................................................................................................... 89 M.2 Traitement......................................................................................................................................... 91 O. Amyloïdoses rénales (AA/AL).................................................................................................................... 92 O.1 Causes................................................................................................................................................. 92 P. Microangiopathie thrombotique avec atteinte rénale (MAT).................................................................. 93 Q. Prééclampsie............................................................................................................................................. 95 Q.1 Caractéristiques.................................................................................................................................. 95 Q.2 Traitement.......................................................................................................................................... 95 R. néphrites tubulo-interstitielles................................................................................................................. 96 S. grandes maladies rénales génétiques : ADPKD......................................................................................... 97 S.1 Traitement........................................................................................................................................... 98 T. Autres maladies rénales génétiques......................................................................................................... 98 T.1 Néphronophtise (NPHP) & ADTKD (Kystes de la médullaire rénale).................................................. 98 T.2 Sclérose Tubéreuse de Bourneville..................................................................................................... 98 U. Syndrome d’Alport.................................................................................................................................... 98 V. Maladie de Fabry....................................................................................................................................... 99 10. Transplantation rénale.............................................................................................................................. 100 A. Contre-indications et évaluation à la transplantation rénale pour le receveur.................................... 101 7 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 B. Traitement immunosuppresseur et traitement de maintenance.......................................................... 101 C. Rejet médié par des anticorps................................................................................................................ 102 D. Prix à payer de l’immunosuppression.................................................................................................... 103 Partie pédia.......................................................................................................................................................... 104 11. Introduction à la néphrologie pédiatrique................................................................................................ 104 A. Développement de ces dernières années.............................................................................................. 104 12. Physiologie rénale de l’enfant................................................................................................................... 105 A. Introduction............................................................................................................................................. 105 A.1 Principales fonctions du rein............................................................................................................ 105 A.1 Étapes du développement rénal....................................................................................................... 106 B. Syndrome d’insuffisance rénale.............................................................................................................. 106 B.1 Symptomatologie.............................................................................................................................. 107 C. Congenital Anomaly of Kidney and Urinary Tract (CAKUT).................................................................... 110 C.1 Diagnostic anténatal des uropathies malformatives........................................................................ 110 D. Valves de l’urètre postérieur.................................................................................................................. 111 D.1 Conséquences................................................................................................................................... 111 E. Reflux vésico-urétéral.............................................................................................................................. 112 E.1 Traitement médicamenteux.............................................................................................................. 112 E.2 Traitement chirurgical....................................................................................................................... 113 F. Syndrome hémolytique et urémique...................................................................................................... 113 F.1 Pathophysiologie............................................................................................................................... 113 F.2 Symptômes et pronostic................................................................................................................... 114 G. Syndrome néphrotique de l’enfant........................................................................................................ 114 G.1 Définition........................................................................................................................................... 114 G.2 Manifestations.................................................................................................................................. 115 G.3 Diagnostic différentiel...................................................................................................................... 115 G.4 Classification..................................................................................................................................... 115 G.5 Conséquences multiples................................................................................................................... 116 8 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 G.6 Complications................................................................................................................................... 116 G.7 Traitements....................................................................................................................................... 116 Partie dialyse........................................................................................................................................................ 118 18. Dialyse........................................................................................................................................................ 118 A. Introduction............................................................................................................................................. 118 B. Définitions............................................................................................................................................... 118 B.1 Définition de l’IRC.............................................................................................................................. 118 B.2 Définition de l’IRA.............................................................................................................................. 118 C. Quand débuter la dialyse ?..................................................................................................................... 119 C.1 Quand débuter la dialyse dans l’IRC ?.............................................................................................. 119 C.2 Quand débuter la dialyse dans l’IRA ?.............................................................................................. 119 D. Techniques d’épuration.......................................................................................................................... 119 E. Membrane semi-perméable................................................................................................................... 120 F. Principes physico-chimiques de l’EER..................................................................................................... 120 F.1 Hémodialyse (HD) – La Diffusion....................................................................................................... 121 F.2 Hémofiltration (HF) – La Convection................................................................................................. 121 F.3 L’adsorption....................................................................................................................................... 122 F.4 Hémodiafiltration (HDF) : convection + diffusion............................................................................. 122 G. Abord vasculaire..................................................................................................................................... 122 H. Dialysat.................................................................................................................................................... 123 H.1 Électrolytes........................................................................................................................................ 123 H.2 Générateur de dialyse....................................................................................................................... 124 H.3 Anticoagulation................................................................................................................................. 124 H.4 Dose de dialyse vs dialyse adéquate................................................................................................ 125 H.5 Outils de mesure de la dose de dialyse............................................................................................ 125 I. Les spécificités du patient en hémodialyse............................................................................................. 126 I.1 Poids sec............................................................................................................................................. 126 I.2 Complications pendant la dialyse...................................................................................................... 126 9 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 I.3 Particularités liées aux patients dialysés............................................................................................ 127 J. La dialyse High Care en pratique............................................................................................................. 129 J.1 Hémodialyse à domicile..................................................................................................................... 129 J.2 HDD vs HD en centre.......................................................................................................................... 130 J.3 Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED)........................................................................................... 130 J.4 Hémodialyse de nuit.......................................................................................................................... 131 J.5 Slow Continuous Ultrafiltration (SCUF)............................................................................................. 131 J.6 Dialyse péritonéale............................................................................................................................. 131 J.7 Dialyse péritonéale continue ambulatoire........................................................................................ 133 J.8 Dialyse péritonéale automatisée....................................................................................................... 133 J.9 Dialyse = Ad Vitam Aeternam ?......................................................................................................... 133 J.10 Plasmaphérèse................................................................................................................................. 134 10 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 PARTIE J.M HOUGARDY 1. ÉLEMENTS D’ANATOMIE RENALE – RAPPELS A. INTRODUCTION Le rein est un organe en forme de haricot de 9-10 cm situé dans le rétro-péritoine, de part et d’autre de la colonne vertébrale juste sous les dernières côtes. C’est l’organe de filtration du sang permettant la production, la collection et l’élimination des urines. Les reins ont besoin de 20% du débit cardiaque normal pour leur fonction (pas la perfusion rénale). Le débit de filtration glomérulaire ; DFG = 80-120mL/min. Les reins sont donc avant tout des organes vasculaires ce qui implique que toutes les pathologies de l’arbre vasculaire vont causer des pathologies rénales comme par exemple l’HTA et diabète type 2. La plupart des pathologies rénales ne donnent pas de douleurs sauf en cas d’infarctus ou de lithiases (contexte clinique très particulier) B. MICRO-ANATOMIE Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein, il y en a environ 1 million par rein acquis à la naissance. C’est un capital rénal qui ne fait que s’abîmer avec l’âge. C’est une notion capitale car elle permet de comprendre 2 choses : 1. En cas de problèmes lors du développement du fœtus (petits reins, mal formation rénale,…) ; le capital rénal de l’enfant sera moins important -> prédisposition aux problèmes rénaux. 2. L’érosion de ce capital rénal avec l’âge ou suite à la prise de toxiques va induire l’insuffisance rénale chronique. Le néphron est entouré d’un parenchyme qui contient une micro-vascularisation rénale extrêmement importante car elle permet les mécanismes d’échange d’eau et d’ions. Cette micro-vascularisation est de type porte, c’est à dire que le système circulatoire relie deux réseaux capillaires de même type. Les conséquences 11 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 de ce système particulier sont : 1. Si supprime débit de l’artère afférente, on supprime toute la vascularisation profonde et donc on compromet complètement la fonction rénale. 2. Si augmente la pression dans l’artère efférente par stase au niveau de la veine rénale par exemple, on supprime le gradient de pression de filtration et donc on a une perte de la fonction rénale également. L’appareil juxta-glomérulaire permet de sentir le contenu en NaCl au niveau du tubule distal et donc par la suite d’adapter la résorption de sodium. Les tubules collecteurs sont responsables de la rétention hydrosodée et sont également les cibles de l’ADH. Les podocytes recouvrent l’endothélium fenêtré du glomérule. Ils permettent de retenir les gros éléments dans la zone artérielle et laisser passer les particules de petit et moyen poids moléculaire. Les podocytes ne filtrent pas les éléments chargés négativement, par exemple albumine. Si on retrouve de l’albumine dans urines cela implique qu’elle a passé cette barrière et donc qu’il y a une perte du gradient électrique et que l’intégrité de la membrane est compromise -> Trouver des protéines dans les urines est toujours un signe pathologique sauf dans le cas de l’albuminurie orthostatique chez les jeunes. La protéinurie et le DFG sont deux paramètres capitaux à mesurer en cas de pathologie rénal ! 1. La protéinurie permet de déterminer le risque rénal = risque d’évoluer vers IR aigue ou chronique. 2. Le DFG permet la stadification d’un problème rénal. 12 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN NEPHROLOGIE La sémiologie rénale est compliquée car on ne trouve rien qui puisse orienter notre diagnostic et ce que l’on trouve n’est pas très spécifique. Il est difficile d’être extrêmement précis avec uniquement l’examen clinique d’où l’importance des examens complémentaires ! Ces examens doivent être prescrits en fonction de la probabilité de la pathologie. Penser toujours en premier au plus probable. A. IMAGERIE Choix de l’imagerie selon la pathologie rénale suspectée : MRC = maladie rénale chronique. IRA = Insuffisance rénale aigue. HTA = hypertension artérielle.. En cas d’IRA, la première question à se poser est « D’où vient-elle ? ». Est ce qu’elle est pré-rénale, liée à un déficit de perfusion, une glomérulonéphrite, post-rénale ? -> L’échographie peut permettre de répondre à cette question. C’est véritablement l’examen de déblayage par excellence en néphrologie !. En cas de syndrome néphrotique et de protéinurie, l’échographie est indiquée car elle permet d’exclure la thrombose de la veine qui est une cause assez rare mais importante à déceler.. En cas d’HTA sévère, on va faire un angio-CT ou une IRM pour compléter le bilan afin d’exclure une dysplasie fibromusculaire = malformation en pile d’assiettes au niveau de l’artère rénale. Comment choisir le bon examen d’imagerie ? Cela dépend du contexte ; de la situation du patient, l’urgence, la disponibilité, la performance et ce qui est recherché ! A.1 Echographie A.1.1 Caractéristiques des reins normaux La longueur entre les 2 pôles est comprise entre 9 et 12 cm chez l’adulte, la taille dépendant de l’âge et la taille de l’individu. Les contours sont adoucis. Le cortex rénal est moins échogène que le foie ou la rate (iso) et que le sinus rénal. Chez l’adulte, une augmentation de l’échogénicité est le signe sensible d’une maladie rénale qui atteint le parenchyme (mais n’est pas spécifique). 13 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 Les pyramides rénales sont moins échogènes que le cortex (surtout chez l’enfant). Une mauvaise différenciation cortico-médullaire est un signe de souffrance rénale chronique ! A l’inverse, le sinus rénal (calice, bassinet et graisse) est plus échogène que le cortex. Un bassinet extrarénal est possible, c’est dû à sa localisation en dehors du hile rénal. L’épaisseur corticale est > 6 mm. Si la corticale est plus petite que 6 mm c’est le signe d’une souffrance rénale chronique. C’est également une contre-indication à la biopsie rénale car le risque de toucher un vaisseau est trop importante. L’uretère a une lumière virtuelle et n’est donc pas identifié en dehors du pelvis sauf en cas d’obstruction car dans ce cas la lumière sera alors remplie. A.1.2 Echo Doppler : L’écho Doppler permet de regarder le spectre artériel et aller définir des index de résistivité qui sont très utiles dans les analyses du rejet d’un transplant où il y a une grosse composante oedémateuse dans le parenchyme et donc une grosse compression qui va faire disparaître la phase diastolique. On va avoir une forte augmentation de l’index de résistivité (normal étant 0,6). On va également avoir des index de résistivité augmenté dans la néphroangiosclérose. 14 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 A.1.3 Maladie rénale chronique : Les signes d’une maladie rénale chronique sont (voir échographie ci-dessous) : 1. Cortex de taille faible ( Permet de rechercher des anomalies des tubes collecteurs.. Phase Pyélique (Pyélographique) -> Permet de rechercher des obstructions. Dans la pratique, on l’utilise assez peu. On l’utilise majoritairement en cas de thrombose veineuse rénale ou de sténose de l’artère rénale -> Surtout les pathologies vasculaires. A.2.2 Néphrogramme isotopique = Examen destiné à explorer le fonctionnement rénal au moyen d’un traceur radioactif (technétium 99, iode 131). Il est injecté au sujet par voie intraveineuse et l'on observe son élimination de l'organisme par la voie rénale. Un détecteur externe, appelé gamma-caméra, permet d'enregistrer la quantité de radioélément transitant par les reins. Les résultats sont matérialisés sous la forme d'une courbe, dont l'analyse permet d'étudier les différentes phases du fonctionnement rénal : circulation du sang à l'intérieur du rein, activité du tissu rénal, excrétion de l'urine. Cet examen permet de mesurer très précisément le DFG. On va surtout utiliser dans le cas de patients qui ont une masse musculaire faible et donc les taux de créatinine ne sont pas très fiables (ex : patients transplantés poumon, foie, … B. ANALYSES SANGUINES Elles dépendent du problème initial et de l’objectif poursuivi. En fonction de la pathologie suspectée on peut demander d’analyser :. Fonction rénale : urée et créatinine (remarque, le DFG ne représente pas l’ensemble de la fonction rénale). Équilibre Acide-Base/Ions : Na, K, CO2.... Hormones : EPO, PTH,… C. ANALYSES URINAIRES C’est un examen important dans l’analyse de maladies rénales chroniques et du tractus urinaire. Il fait partie du minimum à faire dans l’adressage d’un patient pour lequel on suspecte un problème urologique ou néphrologique :. Composition (chimie urinaire). Analyse de sédiment (EMU = examen microscopique des urines) Attention il est important de tenir compte que certains éléments (ex : leuco-GR) peuvent se lyser rapidement après la collecte -> l’échantillon doit être analyser le plus rapidement possible après la collecte (idéalement dans les 3 heures) ; la conservation à froid 4-8°C préserve de la lyse mais favorise la précipitation (cristaux urate ou phosphates). 17 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 La couleur des urines n’est pas très utile pour le diagnostic sauf dans le cas très spécifique d’urines violettes chez des patients avec un KT vésical permanent car dans ce cas l’urine sera violette suite à la transformation par les bactéries urinaires. Important à retenir : des urines pathologiques peuvent avoir une apparence normale. Les VPP et VPN ne sont donc pas très performantes. C.1 Tigette La tigette urinaire est un examen très facile à réaliser et est particulièrement utile en première ligne. Elle permet d’analyser :. pH Range de mesure entre 5.0 et 8.5-9.0. Reflète la présence d’H+ sans refléter la charge acide totale (l’acide le plus excrété est l’ammonium) -> pH bas ( pH élevé (>7) : acidose tubulaire, régimes végétariens (charge acide faible), infections avec germes producteurs d’uréase qui génère de l’ammonium au départ de l’urée Le pH urinaire est intéressant dans un context de lithiase et pour le diagnostic différentiel entre AKI (acute kidney injury) vs ATN (acute tubular necrosis). En effet, AKI = pH généralement acide et ATN pH généralement plus élevé.. Présence d’Hémoglobine À la tigette le risque de faux positif est surtout lié à la myoglobinurie (rhabdomyolyse) ou une présence importante de bactéries productrices d’activité pseudoperoxidase (entérobactéries, staphylocoque ou streptocoque). Glucose Généralement positive pour des glycémies > 180-200 mg/dl (overflow) mais aussi possible dans les situations de glycosuries orthoglycémique (résorption tubulaire proximale, Fanconi) ou de l’usage de médicaments comme les inhibiteurs GLUT2.. Protéines et protéines spécifiques : albuminurie, protéines tubulaires, Bence-jones Les tigettes sont très sensibles à l’albumine mais peu aux autres protéines comme les protéines tubulaires et les chaînes légères d’Ig (Bence-Jones) > resteront négatives face à des protéinuries tubulaires ou des protéinuries d’over-flow qui peuvent accompagner les gammopathies monoclonales.. Leukocytes esterases, Nitrites Ces marqueurs peuvent être des bons indicateur s d’un contexte infectieux. 18 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 C.2 Urines de 24h Les urines de 24h sont contraignantes, la compliance parfois limitée et il y a un risque d’erreur (sur-collection ou sous-collection). Il est important de donner des consignes écrites au patient :. A faire dans des conditions normales et sans menstruations les jours qui précèdent. Jeter les premières urines du matin au début de la collecte. Collecter dans un récipient gradué 2.5L. Garder les premières urines du matin du jour suivant (pas celles du jour où on commence), mesurer le volume avec précision et le noter Il faut donc bien se poser la question « Pourquoi est-ce que je demande de faire cet examen et est-il le plus adapté au contexte ? ». En effet, il ne faut jamais retarder de 24h la prise en charge d’une potentielle insuffisance pré-rénale au risque qu’elle se transforme en insuffisance rénale. Les urines de 24h sont donc indiquées dans un contexte précis généralement basé sur le besoin de mesurer une quantité excrétée (et soumise à une variabilité nycthémérale cf. Na, HPO4, citrate, oxalate, catécholamines, cortisol, etc…) C.3 Echantillon urinaire matinal Les premières urines matinales représentent en soi une mini-collecte dans des conditions normales (6-8h = sommeil) ; c’est donc un excellent « proxy » d’une collecte de 24h, surtout si elle est répétée (ex. 3x à 1-2 jours d’intervalle, mais…) Avantages : facilité (rapide, au domicile), compliance à l’examen, risque d’erreur réduit (par rapport à 24h), Si on veut mesurer la fraction d’excrétion (= rapport de clairance) d’un ion ou de l’acide urique, il faut uniquement la concentration urinaire et plasmatique de l’électrolyte que l’on veut analyser. On peut le faire sur un spot urinaire (en instantané) -> Pas nécessaire de faire une urine de 24h. Désavantages : précision, certaines analyses sont très influencées par le rythme nychtéméral et des analyses quantitatives sont nécessairement sur 24h. D. BIOPSIE RENALE La biopsie rénale est un examen né dans les années 50 qui reste un élément central dans la mise au point de certaines atteintes glomérulaires ou interstitielles. Il a été amélioré au fil des années par la réalisation de l’examen en position couchée et le guidage échographique en temps réel (avec de bonnes indications et un bon opérateur : on retrouve du tissu dans >95% des biopsies et un risque de complication vitale < 0.1%). Indications :. Indication principale = Syndrome néphrotique de l’adulte Mais on ne fera pas une biopsie dans tous les cas (ex : Syndrome néphrotique causé par des anticorps anti PLA2R = phosholipase A2 récepteur exprimés par les podocytes. Ils sont important dans l’intégrité de la membrane de filtration glomérulaire -> provoquer un syndrome néphrotique. Aujourd’hui ils peuvent être mesuré dans une prise de sang donc il n’est plus nécessaire de biopsier. 19 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090. Dysfonction d’un transplant rénal (en l’absence d’obstruction, d’infection urinaire, de sténose artérielle…). Protéinurie non-néphrotique >1g/24h. AKI : quand les causes pré-rénales ou post-rénales sont exclues, quand les causes rénales évidentes sont exclues, quand on a besoin d’un diagnostic ou d’un pronostic (aigu vs fibrose, caractère inflammatoire ou forme agressive…). IRC d’origine inconnue. Contre-indication :. HTA (risque de saignement ++). Obésité marquée (risque de biopsier de la graisse et le foie mais pas le rein, infection urinaire (non traitée). Signe de maladie rénale chronique avancée. Diathèse hémorragique. Médicaments anticoagulant/anti-aggrégants (risque de saignement ++). Rein unique (contre-indication relative) -> Respecter certaines précautions, de peser le pour et le contre et d’en parler avec un néphrologue afin discuter des modalités de l’examen (par ex. nombres de carottes, examens microscopie optique, immunofluorescence, microscopie électronique) On comprend donc également pourquoi une imagerie rénale obligatoire au préalable (petits reins, unique anatomique ou fonctionnel, masse rénale, polykystose, abcès périrénal, PNA) D’autres examens doivent également être faits au préalable :. Biologie (ex. INR, PTT, aPTT, PLT >50-100k, Hb>8 g/dl) -> important de vérifier les facteurs de coagulation. Culture urinaire (sepsis urinaire ? Traiter avant). Mesure de la TA (160/95 mmHg). Un consentement écrit et éclairé (idéal) Après biopsie rénale le patient doit être surveillé et rester au repos 6-8h. Les complications principales sont hématuries et une douleur importante. 20 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 3. LES TROUBLES HYDRO-ELECTROLYTIQUES A. L’EAU A.1 Rappels Probablement que la capacité à concentrer les urines a joué un rôle majeur dans l’évolution de différentes espèces. Homo sapiens inclus, notamment lors du passage de la vie en eau de mer vers la vie en eau douce (hyposmotique) où les poissons ont dû se doter d’un glomérule pour éliminer l’excès d’eau. Chez les mammifère, le glomérule filtre à haute pression de grandes quantités d’eau et de sels, même si seulement une toute petite partie de ce liquide permet de garantir la balance hydro-sodée. Le tubule proximal réabsorbe un liquide isotonique et a évolué pour répondre au besoin de préserver le sel filtré ; seul il ne permet pas d’excréter un liquide hypotonique (vital pour les espèces vivant en milieu hypotonique) Au niveau des anse de Henlé, des mécanismes à contre-courant ont été développés pour concentrer les urines. Le tubule distal permet de diluer le fluide intratubulaire (et donc l’urine) par la réabsorption de sel sans eau (car l’épithélium tubulaire est relativement imperméable à l’eau) -> Le but est de pouvoir produire des urines plus concentrées que le sang pour limiter la perte hydrique dans un milieu aérien. La capacité de concentration rénale maximale est de 1200 mOsm/kg d’eau due aux mécanismes de concentration à contre-courant et à la longueur des anses. Les diurétiques vont jouer sur ces mécanismes pour éliminer de l’eau et du sel. A.2 Concentration des urines La capacité de concentrer les urines est importante pour pouvoir éliminer la charge quotidienne de soluté ingérée. Si on absorbe environ 5-10gr de NaCl par jour et 70g de protéines, on atteint environ 600mOsm de soluté par jour. Si on boit beaucoup d’eau -> On pourra éliminer 100 mOsm/kg d’H2O pour 6L d’urine Si on boit peu d’eau -> On devra éliminer 1200 mOsm/kg d’H2O pour 0,5L d’urine Dans le cas de la maladie rénale chronique, il est fréquent que les patients disent qu’ils urinent beaucoup. C’est dû au fait qu’ils sont incapables de concentrer leurs urines et que donc pour éliminer 600mosm de soluté, ils vont devoir uriner par exemple au minimum 2-3L au lieu de 0,5 si le rein était fonctionnel. Ces patients seront donc particulièrement sensibles à la déshydratation et faire des insuffisances rénales aigues ! Au-dessus de 300 mOsm/kg, la polyurie et la polydypsie sont des symptômes assez peux importants car l’Osm Urinaire reste supérieure à l’Osm Plasmatique. 21 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 En dessous de 300 mOsm/kg, ces symptômes sont bien plus fréquents et perceptibles. Une hyper-natrémie peut également survenir si la soif est inefficace et que l’apport en eau est insuffisant. Les mécanismes de concentrations des urines représentent la première ligne de défense contre la déshydratation (déplétion hydrique et hyperosmolalité). Certaines situations altèrent ces mécanismes :. Altération de la génération de l’hypertonicité médullaire secondaire à : (1) Diminution de délivrance de solutés au niveau de l’anse de Henle à cause d’une diminution du DFG. (2) Incapacité à réabsorber le NaCl dans l’anse de Henle suite à la prise chronique de diurétiques de l’anse (ex : Furosémide. Absence de perméabilité à l’eau du tube collecteur : (1) Défaut en ADH (diabète insipide central) (2) Insensibilité à ADH (diabète insipide néphrogénique ; r/Tolvaptan utilisé dans la polykystose) La sécrétion d’ADH est dépendante du volume plasmatique, de la pression artérielle et de l’osmolalité. De petites variations vont mener à de grandes variations d’ADH. C’est la raison pour laquelle une décompensation cardiaque associée à un volume circulant bas va induire une production très importante d’ADH non-osmotique. La décompensation cardiaque est la première cause d’hyponatrémie ! B. L’HYPER-NATREMIE = CONCENTRATION DE SODIUM SERIQUE >145MEQ/L (>145MMOL/L) L’hyper-natrémie est presque toujours due à un déficit en eau libre. Ce n’est presque jamais un problème de sodium en tant que tel. Les principales manifestations sont d’ordre neurologiques (déshydratation cellulaire particulièrement cérébrale) et touchent surtout les personnes âgées fébriles sous diurétiques ayant des diarrhées, pertes de concentration rénale et du sentiment de soif lié à l’âge. Les symptômes sont donc :. Signes d’hypovolémie : Hypotension, tachycardie, déplétion veineuse, assèchement muqueuse.. Dépression sensorielle. Déficits neurologiques focaux. Crise d’épilepsie et spasticité musculaire 22 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 Le schéma ci-dessous présente les 3 cas de figure possibles : 1. Hypovolémie – Déficit en eau et en sel avec un déficit en eau plus important que le déficit en sel. Cette perte peut être :. Extra-rénale ; la fonction rénale est normale et le patient est capable de concentrer les urines. Problèmes de diarrhées, de perte cutanée (brûlure). L’urine sera alors peu concentrée en sodium.. Rénale ; liée par exemple à la prise important de furosémide qui est un diurétique de l’anse et le mannitol qui est un diurétique osmotique ont pour effet secondaire l’hyper-natrémie car ils entrainent des pertes importantes d’eau et de sels. C’est ce qui arrive également en cas d’insuffisance rénale lorsque les reins ne sont plus capables de concentrer les urines. Les urines seront alors riches en sodium. Le traitement consiste en une réhydratation du patient. D’abord utiliser du NaCl 0,9% jusqu’à stabilisation hémodynamique (ex : disparition HTA orthostatique) puis corriger l’hyper-natrémie avec du G5% ou NaCl 0,45%. 2. Euvolémie – Perte d’eau sans perte de Na+. N’entraine généralement pas de manifestation clinique sauf si massive. Cette perte peut être :. Extra-rénale ; perte cutanée chez un cuisiner qui travaille sous 40°C sans boire, respiratoire, états hypermétaboliques ou fébriles. Rénale (+ fréquent) ; diabète insipide de type central (défaut ADH) ex : mort cérébrale ou néphrogénique (insensibilité des tubes collecteurs à ADH). Ces patients vont avoir une polyurie avec perte massive d’eau libre qui va entrainer une hyper-natrémie si pas de compensation. Le traitement consiste en une réhydratation du patient afin de combler son déficit en eau pur par une iv ou per os de G5%. 23 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 3. Hypervolémie – Forme très rare d’hypernatrémie liée à une augmentation de la quantité d’eau et de sel. Généralement provoquée par une administration de solutés hypertoniques contenant du sodium (ex : dialyse, consommation ++ sel, noyade en mer. Les patients présentant un syndrome de cushing ou un hyperaldostéronisme primaire peut également avoir des élévations très discrètes de sodium. Le traitement consiste en une élimination de l’excès de sel à l’aide de diurétiques et de G5% ou si altération sévère de la fonction rénale on peut mettre le patient en dialyse. L’hyper-natrémie survient souvent comme une complication chez des patients hospitalisés. Il est important de la prendre en charge ! Il est important de prêter attention à la natrémie chez les patients surtout si :. Pertes insensibles élevées (ex : ventilation mécanique. Difficulté d’accès à l’eau. Prescriptions liquidiennes inadéquates. Administration de liquide hypertonique (ex : NaHCO3 en iv. Diurétiques osmotiques (mannitol, urée). Nutrition entérale par gavage (perte d’eau obligatoire via le tube digestif) La cause d’hyper-natrémie chez les patients hospitalisés est donc souvent iatrogène ! L’hyper-natrémie en USI est pourtant responsable d’un séjour prolongé et d’une mortalité augmentée. Comment calculer le déficit en eau libre d’un patient ? Eau représente 60% du poids du corps -> Déficit en eau = 0,6 x poids (kg) x (PNa/PNa cible (140) -1) Soit pour un homme de 75Kg et Na+ = 154 mmol/L = 4,5L Il faut corriger le déficit à un rythme de 1-2 mmol/L/h ; 50% du déficit doit être corrigé dans les 12-24 premières heures et les 50% restants sur les 24h suivantes. Il faut un suivi neurologique et constater l’amélioration. C. L’HYPONATREMIE – CONCENTRATION DE SODIUM SERIQUE < 135 MEQ/L (MMOL/L) Comme expliqué précédemment, les troubles du sodium sont toujours dû à des problèmes de dilution urinaire. L’hyponatrémie est bien plus fréquente que l’hypernatrémie ! Des hyponatrémies même subtiles peuvent provoquer des chutes si en chronique chez la personne âgée. Facteur de risque de fracture du col ! Non négligeable car mortalité à 12 mois équivalente à celle de l’AVC ! Le sodium compte pour quasiment toute l’activité osmotique du plasma si le glucose et l’urée sont à des concentrations normales ou infranormales : dans ce cas, l’osmolalité plasmatique vaut deux fois l’osmolalité du sodium. 𝑈𝑟é𝑒 𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑒 𝑂𝑠𝑚𝑜𝑙𝑎𝑙𝑖𝑡é 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎𝑡𝑖𝑞𝑢𝑒 = 2 𝑥 𝑁𝑎+ + 2.8 18 La baisse de sodium reflète donc très généralement une baisse d’osmolalité sauf dans les cas rares d’osmoles non dosés comme l’éthanol, le méthanol ou l’éthylène glycol. Le trou osmolaire dans l’hyponatrémie est la différence entre l’osmolalité calculée et celle mesurée et est supérieure à 10 mOsm 24 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 C.1. Démarche clinique L’hyponatrémie est le trouble électrolytique le plus fréquent en pratique clinique et il peut être observé en présence d’un « total body sodium » qui est : 1) Diminué = déplétion en sel = déficit absolu en sel qui sera dû soit à des pertes rénales (diurétique thiazidique ou furosémide augmentant l’excrétion en sodium, …) ou extra-rénales (vomissement, diarrhée,...) 2) Augmenté = réabsorption simultanée de sel et d’eau mais on réabsorbe plus d’eau que de sel et donc on aura une dilution plasmatique du sodium mais avec, paradoxalement, un contenu total en sodium augmenté (insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose, IRA, IRC) 3) Préservé – Normal = diminution de l’excrétion en eau et donc un surplus en eau libre qui va mener à une dilution plasmatique du sodium en quantité normale (SIADH, …) Dans la démarche clinique, il est essentiel :. D’éliminer les rares situations de pseudo-hyponatrémie (hypertriglycéridémie, hyperprotéinémie).. De réaliser un examen clinique pour évaluer l’état volémique du patient. Est-il plutôt déshydraté ou a-t-il des oedèmes ?. De doser le sodium urinaire (le rein fonctionne-t-il encore bien ?). D’adapter le traitement en fonction de cette démarche clinico-biologique : -> Dans une situation où le patient perd du sel, on va donc essayer de contrôler la perte de sel, qu’elle soit digestive, rénale ou autre -> Dans une situation où on a une diminution de l’excrétion d’eau, on va forcer la perte d’eau libre en donnant de l’urée, un antagoniste du récepteur à l’ADH, … 25 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 C.2. Pertes urinaires de sel La perte de sel peut être due à des facteurs extra-rénaux (sécrétion continue en ADH alors qu’il y a une hypo- osmolalité plasmatique et que le tubule collecteur reste imperméable à l’eau) ou à des facteurs rénaux (baisse de GFR, diminution de la réabsorption d’eau et de sodium au niveau du tube proximal, défaut du transport en sel dans la branche ascendante large de Henlé ou du tube contourné distal).. Dans la branche ascendante de Henlé, cela est dû aux récepteurs NKCC2 qui sont la cible des diurétiques de l’anse. Dans le tube contourné distal, cela est dû aux récepteurs des thiazidiques Dans les états œdémateux sévères, on peut réaliser un blocage séquentiel du néphron pour empêcher la réabsorption de sel (diurétiques de l’anse + thiazidiques ± bloqueurs du système rénine-angiotensine- aldostérone : IECA, antagoniste du récepteur à l’angiotensine-I, amiloride et spironolactone) Ce blocage séquentiel peut mener à des hyponatrémies ! 3 paramètres sont indispensables dans la prise en charge d’un patient en hyponatrémie :. Osmolalité urinaire. Sodium urinaire. Osmolalité sérique Pour rappel, il est important d’examiner le patient, de chercher les signes d’hypovolémie et enfin de chercher si la perte de sodium est rénale (sodium urinaire > 20 mmol/l) ou digestive (sodium urinaire < 10 mmol/l) ! C.3. Hyponatrémie et sodium plasmatique bas Quand le patient est déshydraté, les signes d’hypovolémie peuvent être nombreux : troubles tégumentaires, perte de poids, hypotension orthostatique, tachycardie, pression veineuse basse, … 26 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 En présence d’une hypovolémie efficace, la libération d’ADH est stimulée même si l’osmolalité est normale. Cela entraine une rétention d’eau et stimulation du centre de la soif même si cela doit se faire au prix de l’hypo-osmolalité. Comme nous le verrons plus tard, il est très difficile de dissocier les troubles du sodium et les troubles de l’équilibre en eau ou des troubles électrolytiques avec l’équilibre acide-bas.. En cas d’alcalose métabolique : Les causes les plus fréquentes sont les diurétiques et les vomissements. L’alcalose est associée à une perte de sel (hyponatrémie) et de potassium (hypokaliémie).. En cas d’acidose métabolique : Il faudra vérifier si celle-ci s’accompagne d’une hyperkaliémie auquel cas il faudra rechercher une insuffisance surrénalienne (déficit en aldostérone) ou d’une hypokaliémie souvent causée par un abus de laxatifs ou des diarrhées importantes. C.4. Hyponatrémie et sodium plasmatique augmenté Ici, on aura une augmentation absolue du contenu en eau surtout mais également, en moindre quantité, de sel. Ce type d’hyponatrémie est associé à un état oedémateux ! Les causes sous-jacentes qui peuvent altérer l’excrétion d’eau libre : 1) Cirrhose avancée avec ascite : augmentation de la pression portale à augmentation du flux splanchnique à diminution de la résistance vasculaire systémique à stimulation des voies neuro- humorales (noradrénaline, SRAA, ADH) 2) Décompensation cardiaque : baisse du volume effectif et libération non osmotique d’ADH et activation du SRAA (ici, l’hyponatrémie est facteur pronostique) 3) Syndrome néphrotique : l’hyponatrémie est en lien avec l’hypoalbuminémie et l’altération des forces de Starling surtout dans les MCD (syndrome néphrotique avec un changement minime de la fonction rénale) et dans les situations de fonctions rénales normales 27 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 C.4.1 Maladies rénales chroniques avancées L’hyponatrémie est un facteur de morbi-mortalité dans les IRC et IRA. Elle est due à l’incapacité du rein à retenir le sodium par dysfonction avec perte tubulaire et à maintenir la balance hydrique. On a une augmentation classique de la fraction d’excrétion du sodium pour compenser et maintenir l’excrétion du sodium en présence de la réduction néphrotique fonctionnelle. L’état oedémateux de ces patients sera dû à une incapacité à éliminer l’eau et le sel puisque le DFG sera fortement réduit. C’est la raison pour laquelle chez ces patients il est important de respecter un régime pauvre en sel et en eau. En cas de non-respect du régime : 1. Etat oedémateux sévère 2. Augmentation de la tension artérielle (HTA contribue à la maladie rénale chronique et la mortalité cardio- vasculaire) A noter que dans les MRC avancées, on a une perte de la capacité de concentration des urines mais une persistance relative de la capacité de dilution. Dans les IRA par contre, on aura une diminution des deux. C.5 Hyponatrémie et contenu en sel normal Dans ce cas, on a simplement une rétention d’eau trop importante pour un contenu en sel normal. C.5.1 Médicaments associés à de l’hyponatrémie 1) Analogues d’hormones antidiurétiques : dd-AVP, ocytocine 2) Stimulant de libération d’ADH : nicotine, carbamazépine, ifosfamide, opioïdes, antidépresseurs/antipsychotiques, clofibrate, vincristine, chlorpropamide, … 3) Stimulant de l’action rénale d’ADH : chlorpropamide, cyclophosphamide, AINS, paracétamol (rare) 4) Mécanismes précis inconnus : halopéridol, SSRI, ecstasy, IVIg (immunoglobuline en IV), … C.5.2 SIADH = syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH L’administration continue d’ADH est accompagnée d’un déclin de son effet hydro-osmotique au fur et à mesure que l’osmolalité urinaire diminue et à mesure que l’osmolalité urinaire diminue et que la natrémie se stabilise. Le SIADH provoque rarement des hyponatrémies profondes car on va avoir des mécanismes d’échappement qui vont se mettre en place pour contrebalancer cette excrétion importante de sel (down- régulation des récepteurs V2 et des AQP2) Diagnostic d’exclusion en l’absence d’hypervolémie ou d’hypovolémie, d’une dysfonction endocrinienne (hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne), d’une baisse de la fonction rénale ou de médicaments associés à l’hyponatrémie 4 grandes catégories causales : 1) Cancers (+ fréquent) 2) Atteintes pulmonaires (ex : tuberculose avec sécrétion d’un analogue de l’AVP) 3) Atteintes du SNC 28 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 4) Idiopathique : rare chez le sujet âgé Critères diagnostiques majeurs du SIADH. Hyponatrémie. Osmolalité plasmatique abaissée. Concentration urinaire inappropriée > 100 mOsm/kg H2O. Les patients avec un SIADH ne dépasseront jamais une osmolalité urinaire < 100 mOsm/kg H2O. Sodium urinaire élevé dans des conditions normales d’apports en sel et eau. Absence d’atteinte surrénalienne, thyroïdiennes, hypophysaire, IRC ou diurétiques Critères diagnostiques mineurs du SIADH. Test de surcharge hydrique anormal : incapacité à excréter 90% d’une charge en eau de 20 ml/kg dans les 4 heures et/ou incapacité à diluer l’osmolalité urinaire à moins de 100 mOsm/kg H2O. Risque d’aggraver l’hyponatrémie. Concentration plasmatique d’ADH élevée en regard de l’osmolalité plasmatique. Amélioration de la natrémie avec une restriction hydrique et absence de correction de celle-ci avec une expansion volémique C.6. Signes et symptômes de l’hyponatrémie La plupart des hyponatrémies sont asymptomatiques. Les symptômes que l’on va observer sont les symptômes qui sont liés à la pathologie qui cause l’hyponatrémie. On peut quand même avoir quelques manifestations cliniques surtout dans les extrêmes d’âge, l’usage de thiazidiques, en post-opératoire (surtout chez les femmes), en cas de polydipsie psychogène (personnes qui boivent 12L d’eau par jour – remplacer la bière par de l’eau lors de baptême n’est pas une grande idée) et les coureurs de marathon (lors de session de sport intense et de longue durée, il est donc primordial de ne pas uniquement compenser en eau mais aussi en électrolytes). Les manifestations cliniques dépendant de la vitesse d’installation et de la profondeur. La majorité sont de nature neurologique ou psychiatrique : léthargie, désorientation espace-temps, agitation, psychose, crise d’épilepsie, coma (shift hydrique osmotique -> œdème cérébral), diminution des réflexes musculo-tendineux et, dans les formes très sévères, engagement cérébral avec respiration de Cheyne-Stokes. D’autres manifestations existent comme des crampes musculaires, anorexie, nausée, hypothermie. -> Ces manifestations ne sont pas spécifiques, dans aucun cas elles ne permettent de faire le diagnostic d’hyponatrémie. C.7 Eléments de physiopathologie L’hyponatrémie induit une perte d’osmolytes (glutamate, glutamine, urée, inositol, taurine, …) dans les 24h qui suivent l’installation de celle-ci et se poursuit ensuite afin d’adapter les mouvements d’eau au sein des cellules cérébrales (permet d’éviter dans un premier tant l’œdème cérébral). Ces osmolytes intracellulaires permettent donc de garder un équilibre de pression osmotique entre le milieu intracellulaire et le milieu 29 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 extracellulaire. Il est donc facile à comprendre que si on restaure brusquement la natrémie, on risque de provoquer exactement le mouvement inverse. Il faut donc permettre à la cellule d’avoir le temps de se rééquilibrer en re-augmentant la quantité d’osmolytes intracellulaires. CAVEAT : la vitesse avec laquelle les neurones restaurent la perte d’électrolytes et d’osmolytes lors de la correction de l’hyponatrémie est capitale sur un plan physiopathologique Une correction trop rapide (surtout en cas d’hypoxie ou d’hypokaliémie) va entrainer une déshydratation cellulaire et une démyélinisation osmotique secondaire ! -> Myélinolyse centro-pontine avec détérioration neurologique progressive. Après 2 à 6 jours post-correction apparaissent des symptômes tels que le coma, paralysie, dysarthrie, quadriparésie, locked-in syndrome. Cependant, si on est persuadé que l’hyponatrémie a moins de 24 heures (hyponatrémie aigue du marathonien par exemple), on peut corriger plus rapidement mais en cas de doute, la correction doit se faire plus lentement. Pendant la correction, si on voit que celle-ci est trop rapide, on injecte alors de l’eau libre pour ralentir la correction et éviter les troubles dus à la correction trop rapide. C.8 Traitement de l’hyponatrémie Il faut tenir compte de la pathologie sous-jacente (pas toujours évident), de la sévérité clinique (symptomatique vs asymptomatique) et de la vitesse d’installation (aigu vs chronique) Dans les formes aigues avec symptômes neurologiques (post-opératoire, personne âgée sous thiazidiques, polydipsie, sport intense, …), la correction rapide avec les effets neurologiques peuvent être dévastateurs et il n’y a pas de délai suffisant pour permettre le mouvement d’osmolytes.. Ici, on donnera 3% de NaCl en IV en visant 4-6 mmol/l d’augmentation rapide pour inverser l’œdème cérébral ce qui équivaut à 1-2 ml/kg de NaCl 3% en 60 minutes Dans les formes qui durent depuis 48 heures et dans les formes chroniques symptomatiques, la correction doit être prudente avec une surveillance rapprochée (aux soins intensifs par exemple). Ici, on visera une augmentation de 6-8 mmol/l de sodium plasmatique (maximum 10-12 mmol/l) dans les premières 24 heures et maximum 18 mmol/l dans les premières 48 heures. On stoppera le traitement dès que le sodium plasmatique sera supérieur à 130 mmol/l. Si on dépasse ces bornes, on redescend le sodium plasmatique grâce à du glucose 5% et de l’eau et on discute éventuellement la co-administration de dd-AVP Pour calculer le déficit :. Déficit en sodium : eau corporelle totale x (sodium plasmatique cible – sodium plasmatique actuel). Eau corporelle totale = 60% du poids corporel (M) ou 50% du poids corporel (F). Equation d’Adrogue-Madias 𝑆𝑜𝑑𝑖𝑢𝑚 𝑒𝑡 𝑝𝑜𝑡𝑎𝑠𝑠𝑖𝑢𝑚 𝑖𝑛𝑓𝑢𝑠é − (𝑆𝑜𝑑𝑖𝑢𝑚 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎𝑡𝑖𝑞𝑢𝑒) = 𝐸𝑎𝑢 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑒𝑙𝑙𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙𝑒 + 1 30 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 Dans les formes chroniques asymptomatiques :. Pas de traitement urgent (important), typique du SIADH. Base du traitement = restriction hydrique. Généralement, mauvaise réponse si l’osmolalité urinaire est déjà supérieure à 500 mOsm/kg et c’est un traitement difficile sur le long terme car la restriction hydrique ne sera souvent pas suffisante.. Approches qui favorisent l’excrétion d’eau libre : diurétiques de l’anse (perte de sel mais surtout perte d’eau libre ; traitement le plus abordable) ± antagonistes RV2 ou ADH (conivaptan, tolvaptan – coute 1500 € par mois non remboursé sauf dans la polykystose donc pas très abordable) ou urée (30-60 g/j – Adhérence du patient pauvre car ressemble et goute l’urine) D. METABOLISME DU POTASSIUM Le potassium a un rôle essentiel dans le métabolisme cellulaire et notamment pour les tissus excitables (tissu nerveux, tissu musculaire surtout le tissu cardiaque) donc le contrôle de la kaliémie est vital. Les troubles de la kaliémie, notamment l’hyperkaliémie, mène à des troubles cardiaques et est une cause majeure de mortalité chez les patients dialysés. La kaliémie normale est comprise entre 3,5 et 5,3 mmol/l et les écarts sont relativement peu compatibles avec la vie. Toute cellule possède une pompe Na+/K+ ATPase :. Cette pompe extrude le sodium et importe le potassium : le gradient potassium vers l’intérieur est supérieur au gradient du potassium vers l’extérieur. Cela implique une différence de potentiel au travers de la membrane, particulièrement important dans les tissus excitables Contenu total : +/- 50 mmol/kg dont 98% en intracellulaire L’apport oral de potassium est éliminé à 90% par le rein et 10% dans les selles Nos apports sont trop faibles par rapport aux besoins de notre espèce. On est souvent à 2-3 grammes par jour alors que l’on devrait être à 4-5. Régime DASH est un régime pauvre en sel et riche en potassium qui est préconisé chez les patients avec une HTA. Manger beaucoup de légumes c’est là que l’on trouve le plus de potassium. Les apports trop faibles sont associés à différentes pathologies : HTA, maladie cardiovasculaire, ostéoporose, lithiases rénales. Une hypokaliémie est associée à une augmentation de 5 à 10 mmHg de la tension artérielle et une supplémentation peut la diminuer des mêmes valeurs D.1 Parcours du potassium dans le rein Il est librement filtré par le glomérule. On a une réabsorption massive par le tubule proximal (60-70%) sans véritable régulation selon l’hypokaliémie ou l’hyperkaliémie et un petit pourcentage atteint le néphron distal. La réabsorption se fait par voie paracellulaire, proportionnelle aux mouvements d’eau et de sodium. On a un cotransport Na+/K+/2Cl- (NKCC2) dans l’anse ascendante large de Henlé (cible des diurétiques de l’anse comme le furosémide) mais la réabsorption du potassium vaut l’excrétion du potassium au niveau 31 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 de l’anse de Henlé grâce aux ROMK (Renal Outer Medullary K+). Un second canal contribue à la sécrétion de potassium : c’est le canal BK ou maxi-K qui entre en jeu dans les conditions où le flux tubulaire est augmenté (repas de viande riche en protéine et potassium ce qui augmente le DFG et le flux tubulaire). Le tube contourné distal est le site de régulation principal et rapide, surtout dans sa partie proximale (DCT1). Rôle de senseur du contenu en potassium et lien étroit avec le transport du sodium.. Sécrétion de potassium via les cellules principales qui augmente progressivement au fur et à mesure de l’arrivée dans le tubule collecteur cortical. Réabsorption de potassium via l’échangeur H+/K+ des cellules intercalaires de type A (les cellules intercalaires de type B alcalinisent les urines via la sécrétion de HCO3- D.2 L’hypokaliémie L’hypokaliémie est un trouble fréquent en clinique généralement iatrogène. Elle peut être :. Aigue et transitoire : shift cellulaire (insuline, catécholamines, β-2-adrénergiques (clenbuterol), acidose tubulaire distale) – le + fréquent !. Soutenue et chronique : apports insuffisants (perte rénale physiologique obligée de 15 mmol/l/j, anorexie) ou pertes excessives (50% des patients sous diurétiques sont concernés) L’approche dépend de l’histoire clinique, l’examen physique, l’état volémique, le statut acide-base, l’excrétion rénale de potassium (rapport potassium/créatinine, fraction d’éjection de potassium, TTKG = gradient trans- tubulaire de potassium) sur spot ou sur des urines de 24 heures. D.2.1 Comment mesurer l’excrétion rénale de potassium ? 1. La fraction d’éjection du potassium est normalement de 4 à 16% -> On parle de perte rénale au-delà de 9.5% -> On parle d’hypokaliémie quand elle est d’au moins 15% 2. Le TTKG est normalement entre 8 et 9 mais est inférieur à 3 si on a une perte extrarénale ou en cas d’hypokaliémie 32 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 (𝑃𝑜𝑡𝑎𝑠𝑠𝑖𝑢𝑚 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑎𝑖𝑟𝑒 𝑥 𝑜𝑠𝑚𝑜𝑙𝑎𝑙𝑖𝑡é 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑎𝑖𝑟𝑒) 𝑇𝑇𝐾𝐺 = (𝑃𝑜𝑡𝑎𝑠𝑠𝑖𝑢𝑚 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎𝑡𝑖𝑞𝑢𝑒 𝑥 𝑜𝑠𝑚𝑜𝑙𝑎𝑙𝑖𝑡é 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑎𝑖𝑟𝑒) Le TTKG tient compte de la dilution urinaire qui modifie la concentration urinaire de potassium L’objectif de ces mesures est simplement de s’assurer du bon fonctionnement (ou pas) du rein ! Si le contenu urinaire en potassium est bas on peut exclure la problématique rénale. D.2.1 Causes d’hypokaliémie Les causes les plus fréquentes hypokaliémie sont liées à des pertes de potassium extra-rénale : vomissement, transpiration excessive (marathonien), diarrhée chronique Les causes d’hypokaliémie associées à des pertes rénales sont :. Médicaments : thiazidiques (+ fréquent), diurétiques de la branche ascendante de Henlé, PIP-Tazo, amphotéricine B, cisplatine, toluène, réglisse, …. Hormones endogènes : aldostérone. Génétiques : hyperplasie congénitale des surrénales. Déplétion en magnésium qui est un cofacteur extrêmement important pour la réabsorption du potassium. Un manque de magnésium va se traduire par une inhibition ROMK responsable de l’hypokaliémie. Certains médicaments peuvent provoquer des hypomagnésémie comme les diurétiques, IPP, cisplatine.. Défaut rénal primaire- rare : Bartter (maladie pédiatrique qui mime l’utilisation de diurétiques de l’anse), Gittelman (maladie qui mime l’utilisation des diurétiques type thiazides), Liddle. Bicarbonaturie (alcalose métabolique, acidose tubulaire distale ou tubulaire proximale) Les causes assez rares données juste à titre informatif sont les pseudo-hypokaliémie (baisse in vitro, essentiellement en cas de leucémie aïgue) et les maladies génétiques (paralysie périodique hypokaliémique) 33 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 D2.3 Conséquences de l’hypokaliémie Une hypokaliémie est associée à un QT allongé ou des arythmies ventriculaires (torsades de pointes, fibrillation) avec des risques de syncope ou de mort subite. Pour rappel : l’intervalle QT est le temps nécessaire pour la dépolarisation et la repolarisation ventriculaires. Il se mesure entre le début du QRS et la fin de l’onde T. Il est dit prolongé si >440 ms et on parle de QT long si > 480 ms (F) ou > 470 ms (H) Il faut toujours rechercher une cause favorable avant de conclure à une origine alimentaire (hyperaldostéronisme primaire, …). Ce n’est pas parce que le patient mange mal qu’il faut automatiquement conclure à l’hypokaliémie d’origine alimentaire. D.2.4 Traitement de l’hypokaliémie Les situations demandant un traitement urgent sont rares (par ailleurs, le traitement présente un risque d’hyperkaliémie pouvant provoquer une fibrillation ventriculaire ou mort subite) Le traitement d’urgence consiste en du KCl 5-10 mmol à donner en 15-20 minutes, à répéter sous surveillance et évolution de l’ECG. Indications du traitement d’urgence :. Paralysie périodique (rare). Hypokaliémie sévère chez un patient nécessitant une chirurgie urgente. IDM Dans les situations chroniques, on privilégie les apports oraux (Gittelman, …) sous forme de KCl ou de K-citrate (alcalinisation) et le risque d’hyperkaliémie est rare. Ce genre de traitement est généralement assez mal toléré donc il faut impérativement vérifier l’adhésion du patient et en plus lui proposer de manger des aliments riches en potassium comme les bananes, les fruits secs, les jus de fruit, les soupes, … En fonction des comorbidités du patients on peut utiliser des médicaments anti-hypertenseur dont l’effet secondaire est l’hyperkaliémie ex : ECA, sartans, β-bloquants, … 34 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 D.3 L’hyperkaliémie Elle est rare et ne survient que chez 1% des adultes sains. Elle est généralement asymptomatique ou alors avec atteinte musculaire (faiblesse, y compris diaphragme) et cardiaque (pouvant être létale). Le risque de mortalité est indépendant des symptômes et reflète le risque cardiovasculaire (problèmes de conduction – repolarisation). D.3.1 Causes d’hyperkaliémie. Cela peut paraître anodin mais des apports alimentaires excessifs + conditions favorisantes (IRA, MRC, médicaments, insuffisance surrénalienne primaire surtout en cas d’hypotension et d’hyponatrémie) peuvent causer des hyperkaliémies brusques et entrainer des problèmes cardiaques pouvant mener jusqu’au décès du patient. En effet, les reins ne seront tout simplement pas en mesure d’éliminer le potassium qui est ingurgité d’un coup. Le diagnostic se faite en mesurant l’excrétion de potassium > 60 mmol/g créatinine (éventuellement TTK en +). Pseudo-hyperkaliémie : hémolyse in vitro, leucocytose > 70.000/mm³, thrombocytose sévère. En effet, comme la majorité du potassium se trouve en intracellulaire, la lyse cellulaire va provoquer une libération importante de potassium.. Redistribution : LIC > LEC, hyperglycémie sévère et déficit en insuline, acido-cétose diabétique, β-bloquants. Anomalie de l’excrétion rénale : DFG < 10-20 ml/min, obstruction, Gordon, IECA, antagoniste des récepteurs à l’angiotensine-II, aldactone 35 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 D.3.2 Traitement en aigu. Ce qui justifie un traitement en aigu c’est des anomalies de l’ECG ou le besoin urgent aller mettre une voie centrale. Dans un 1er temps, le plus important est de stabiliser les membranes : gluconate de calcium 10% 10ml en 10 min (action quasi immédiate en 3 minutes avec un effet de 30-60 min) -> Permet de gagner du temps. Dans un 2e temps, il va falloir ramener le potassium en intracellulaire (uptake) : insuline iv (10 UI dans G50% 50 ml, effet après 30 minutes et durée de 4-6h) + β-2-mimétiques en aérosol (albutérol nébulisé 10 mg). Dans un 3e temps, on va forcer l’élimination du potassium : résine type Kayexalate® (lavement possible, effet après 1-2h et durée 4-6h) ou hémodialyse (effet immédiat) D.3.3 Traitement en chronique Viser une kaliémie < 6 mmol/l et idéalement < 5.5 mmol/l.. Diminution des apports (approche diététique). Elimination du potassium : thiazidiques ± diurétiques de l’anse, résines comme le polystyrène sulfate (Kayexalate®), Patiromer®, Na-zirconium cyclosilicate. Revoir traitement (IECA, ARBs, β-bloquants, antagoniste MR, AINS, etc.) 36 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 4. METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE A. LE CALCIUM Le calcium est essentiel pour tout processus physiologique (intégrité des membranes cellulaires, activité neuromusculaire, régulation des sécrétions endocrines ou exocrines, coagulation, activation du complément, métabolisme osseux). La calcémie est hautement régulée par la PTH, le calcitriol (vitamine D active), E2, prolactine On s’intéresse surtout au calcium libre puisqu’environ 99% du calcium est lié aux structures osseuses. On distingue :. Forme diffusible (ultrafiltrable) qui peut être libre/ionisée ou complexée – 60%. Forme non-diffusible liée aux protéines – 40% Le calcium libre dépend de l’équilibre acide/base (alcalose – et acidose +), de l’albuminémie et de la natrémie (ex : hyponatrémie augmente la liaison aux protéines) En général, la prise alimentaire de calcium équivaut à environ 15 à 30 mmol par jour, environ 1/3 sera absorbé et amené vers le compartiment extracellulaire. L’excès de calcium sera éliminé par les reins et les voies digestives. Le compartiment osseux lui est en équilibre permanent. Une augmentation du calcium sérique va entrainer une diminution rapide de la PTH et une augmentation de la calcitonine entrainant :. Augmentation de l’excrétion rénale de calcium. Diminution de l’hydroxylation de la vitamine D afin de la rendre active (formation de calcitriol) -> réduction de l’absorption intestinale de calcium. Une diminution de la fonction rénale (MRC) va entrainer rapidement des altérations de la régulation du métabolisme phospho-calcique. On va avoir une augmentation progressive de la PTH qui va permettre de maintenir une concentration acceptable de calcium jusqu’à un stade avancé de la maladie rénale. Néanmoins, si on dose la PTH, FGF 23 ou le calcitriol, on va observer des concentrations tout à fait anormales. 37 Fabian Duma - Baptiste Generet (2022) – Unité de Néphrologie-Urologie, MEDIG4090 -> On va donc suppléer les insuffisant rénaux sévères en calcitriol afin d’augmenter l’absorption intestinale de calcium et essayer d’éviter que le patient ne développe une hyperparathyroïdie secondaire à la MRC. En effet, une PTH augmentée de façon chronique est associée à une calcification

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