Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (PDF)

Tema 6. Clasificación dimensional de los trastornos emocionales. Dimensiones temperamentales a la base. Presentación: Fco. J. López Fernández Materiales: Adriana Mira Pastor Dpto. Personalidad, E...

Tema 6. Clasificación dimensional de los trastornos emocionales. Dimensiones temperamentales a la base. Presentación: Fco. J. López Fernández Materiales: Adriana Mira Pastor Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Universitat de València Limitaciones del DSM/CIE Trastornos emocionales Fiabilidad diagnóstica: Buena fiabilidad en los trastornos del estado de ánimo (TEA) y los trastornos de ansiedad (TA). Sin embargo, problemas con respecto a los límites de los diagnósticos (p.ej. TAG y trastornos depresivos) Comorbilidad: Al menos 55% de los pacientes con un TA sufre otro TA o TEA en el momento del diagnóstico. Cuando se tiene en cuenta la trayectoria vital la tasa aumenta hasta el 76%. Clasificación categorial: “Imponer categorías a un fenómeno dimensional tiene como resultado una pérdida sustancial de información clínica relevante” (p.ej. La categoría de no especificado). ¿Frecuencia, gravedad y duración de los síntomas? Brown, T. A. y Barlow, D. H. (2009). ). A proposal for a dimensional classification system based on the shared features of the DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for assessment and treatment. Psychological Assessment, 21, 256-271.  Nueva ESTRUCTURA ORGANIZATIVA del DSM- 5: www.dsm5.org Trastornos del neurodesarrollo Trastornos del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos Trastorno bipolar y otros trastornos relacionados Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo-compulsivo y otros relacionados. Trastornos relacionados con trauma y estresores. Trastornos disociativos Trastornos de síntomas somáticos Trastornos de la ingesta y la alimentación Trastornos de la eliminación Trastornos del sueño-vigilia Disfunciones sexuales Disforia de género Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta Trastornos por uso de sustancias y adictivos Trastornos neurocognitivos Trastornos de la personalidad Parafilias Otros Sistemas de clasificación dimensional de la psicopatología (HiTOP) Kotov, R., Krueger, R. F., Watson, D., Achenbach, T. M., Althoff, R. R., Bagby, R. M.,... & Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of abnormal psychology, 126(4), 454-477  Retos en el tratamiento de los trastornos emocionales - Los DSMs/CIEs han dado lugar a el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos. - Pero dejan fuera a aquellos pacientes que presentan comorbilidad o trastornos no específicos. - Ésos programas son difíciles de diseminar: muchos programas, formación costosa. McManus, F., Shafran, R. y Cooper, Z. (2010). What does a transdiagnostic approach have to offer the treatment of anxiety disorders? British Journal of Clinical Psychology, 49, 491-505. Retos en el tratamiento de los trastornos emocionales 1) Desarrollar programas de tratamiento para pacientes que presenten más de un trastorno emocional o presenten trastornos emocionales no especificados. 2) Mejorar la diseminación de tratamientos basados en la evidencia en los contextos clínicos “naturales”: Menos del 30% de los pacientes reciben tratamientos basados en la evidencia. McManus, F., Shafran, R. y Cooper, Z. (2010). What does a transdiagnostic approach have to offer the treatment of anxiety disorders? British Journal of Clinical Psychology, 49, 491-505.  Retos en el tratamiento de los trastornos emocionales Cuando un clínico se encuentra con un paciente con comorbilidad: ??? 1) Aplicar el tratamiento para el diagnóstico principal esperando que el efecto impacte en el otro trastorno. 2) Aplicar distintos programas para los distintos trastornos de forma secuencial o intentar combinar los programas. 3) Tratar los mecanismos compartidos que mantienen los trastornos (aproximación transdiagnóstica). McManus, F., Shafran, R. y Cooper, Z. (2010). What does a transdiagnostic approach have to offer the treatment of anxiety disorders? British Journal of Clinical Psychology, 49, 491-505. Retos en el tratamiento de los trastornos emocionales Cuando un clínico se encuentra con un paciente con comorbilidad: 1) Aplicar el tratamiento para el diagnóstico principal esperando que el efecto impacte en el otro trastorno (Ej: Pánico e Trastorno de ansiedad por la enfermedad): Los datos indican que el tratamiento obtiene beneficios en el trastorno comórbido pero con limitaciones: se mantiene psicopatología residual del trastorno comórbido y hay mayor riesgo de recaídas. McManus, F., Shafran, R. y Cooper, Z. (2010). What does a transdiagnostic approach have to offer the treatment of anxiety disorders? British Journal of Clinical Psychology, 49, 491-505.  Retos en el tratamiento de los trastornos emocionales Cuando un clínico se encuentra con un paciente con comorbilidad: 2) Aplicar distintos programas para los distintos trastornos de forma secuencial o intentar combinar los programas: - Aplicar tratamientos de forma secuencial: excesivo coste, no hay datos de los beneficios. - Combinar distintos programas de tratamiento: Los datos empíricos (aunque escasos) sugieren que combinar distintos programas puede diluir los beneficios de los mismos. McManus, F., Shafran, R. y Cooper, Z. (2010). What does a transdiagnostic approach have to offer the treatment of anxiety disorders? British Journal of Clinical Psychology, 49, 491-505. Retos en el tratamiento de los trastornos emocionales Cuando un clínico se encuentra con un paciente con comorbilidad: 3) Aproximación transdiagnóstica ***: - Superación de los límites que nos imponen los DSM/CIE. - Tratar los mecanismos psicopatológicos comunes a los trastornos comórbidos. McManus, F., Shafran, R. y Cooper, Z. (2010). What does a transdiagnostic approach have to offer the treatment of anxiety disorders? British Journal of Clinical Psychology, 49, 491-505.  Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo comparten más características que aquellas que los diferencian: Bases etiológicas comunes. Dos dimensiones (de orden superior) básicas de temperamento heredables y estables: Neuroticismo/ Afecto negativo Extraversion/ Afecto positivo Brown, T. A. y Barlow, D. H. (2009). )A proposal for a dimensional classification system based on the shared features of the DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for assessment and treatment. Psychological Assessment, 21, 256-271. Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Neuroticismo/ Afecto negativo: asociado etiológicamente con la mayoría de los trastornos emocionales. Extraversion/ Afecto Positivo: se asocia más con: - Fobia social y depresión que se caracterizan por bajo afecto positivo. - Manía que se caracteriza por alto afecto positivo. La literatura también relaciona estas dimensiones con los constructos de Gray (1987): – Inhibición/activación comportamental.  Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Modelo de la triple vulnerabilidad: 1) Vulnerabilidad biológica generalizada (contribución genética entre el 30-50%). Dos dimensiones básicas de temperamento: Neuroticismo/ Afecto negativo/ Inhibición Comportamental: malestar generalizado crónico, eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical, percepción de incontrolabilidad respecto a acontecimientos futuros, vigilancia excesiva y baja autoeficacia ** en la habilidad de afrontar acontecimeintos amenazantes futuros. Extraversion/ Afecto positivo/Activación Comportamental: bajo entusiasmo e interés, pesimismo, bajo afecto positivo, estado de ánimo elevado: alto afecto positivo.  Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Modelo de la triple vulnerabilidad: 2) Vulnerabilidad psicológica generalizada: Experiencias tempranas caracterizadas por ambientes estresantes e impredecibles y/o estilos de crianza que inhiben el desarrollo de estrategias de afrontamiento eficaces y del sentimiento de autoeficacia. Sentimiento general de impredictibilidad e incontrolabilidad sobre los acontecimientos vitales unido a activación elevada del sistema nerviosos simpático. Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Modelo de la triple vulnerabilidad: 3) Vulnerabilidad psicológica específica: Procesos de aprendizaje: Experiencias de aprendizaje tempranas en las que se asocia la ansiedad/afecto negativo a objetos/situaciones/experiencias/estados internos determinados.  Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Clasificación jerárquica: Orden superior: dimensiones de temperamento Un nivel más bajo en la jerarquía que delinearía la manifestación del trastorno: Estado de ánimo (depresión y manía), Foco de la ansiedad (ansiedad somática, pensamientos intrusivos, evaluación social, trauma) Evitación (evitación interoceptiva y comportamental y evitación emocional y cognitiva) Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Foco de la ansiedad: - Ataque de pánico - Ansiedad somática - Pensamientos intrusivos egodistónicos - Evaluación social - Trauma  Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Evitación: 1. Evitación interoceptiva y comportamental ** - Evitación situacional y/o ctas de escape - Evitación comportamental sutil: contacto ocular, actividades que produzcan activación**, objetos “contaminados”**, comportamientos perfeccionistas, posponer (procrastinar), evitar actividades asociadas a emociones**. Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Evitación: 2. Evitación emocional y cognitiva ** - Evitación/escape cognitivo: ** Distracción Evitación de pensamientos o recuerdos asociados a trauma Preocupación (worry) ** Rumiación Supresión de pensamiento  Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) Evitación: 2. Evitación emocional y cognitiva: - Señales de seguridad: ** Llevar siempre teléfono móvil (Ej: paciente pánico) Llevar “amuletos” Llevar agua o envases de medicamentos Llevar siempre notas/papeles en la mano Llevar instrumentos de autoprotección (Ej: paciente cuchillo) Clasificación dimensional de los trastornos emocionales (Brown y Barlow, 2009) La regulación emocional, emocional cómo las personas están influenciadas por la ocurrencia, intensidad, expresión y experiencia emocional, juega un importante papel en la fenomenología de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. Déficits en la regulación emocional son comunes a estos trastornos y los pacientes con trastornos emocionales habitualmente utilizan estrategias desadaptativas de regulación emocional que contribuyen al mantenimiento de los síntomas. síntomas  REGULACIÓN EMOCIONAL Intentos que hace la persona para influir sobre qué emociones tiene, cuándo las tiene, cómo las experimenta, y cómo las expresa. Esto puede ser automático o controlado, consciente o inconsciente. Las estrategias de regulación emocional se pueden diferenciar en función de cuándo tienen el primer impacto en el proceso de generación de la emoción. Dos grandes mecanismos básicos Estrategias “focalizadas en el antecedente”, que son aquellas que se realizan antes de que las tendencias de respuesta emocional estén enteramente activadas. Estrategias “focalizadas en la respuesta” son aquellas que se implementan una vez que las respuestas emocionales han sido generadas. Dos herramientas son las que han recibido mayor investigación empírica y experimental: La reevaluación cognitiva  estrategia focalizada en el antecedente que hace referencia a la construcción de significados alternativos a un evento o situación, con el objetivo de disminuir su impacto emocional negativo. La supresión de la expresión emocional  estrategia focalizada en la respuesta destinada a inhibir la expresión conductual de la experiencia emocional (Andrés, Castañeiras y Richaud, 2014).  Importante! En general hablamos de la regulación emocional como un proceso eminentemente adaptativo Pero  los esfuerzos por modificar nuestros estados emocionales pueden ser efectivos y adaptativos, pero también ineficaces, disfuncionales e incluso contraproducentes. PROTOCOLO UNIFICADO PARA LOS TRASTORNOS EMOCIONALES Barlow, D. H., Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K., Boisseau, C. L., Allen, L. B. y Ehreich-May, J. (2011). Unified Protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders (Therapist guide and Workbook). New York: Oxford University Press. Traducido por Alianza Editorial (2015). Protocolo unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales. Muchas gracias por vuestra atención  [email protected]