Evaluación Psicológica: Organización de la Información PDF

TEMA 5. ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN DENTRO DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. En unidades anteriores hemos estudiado diversas técnicas de evaluación psicológica para la recogida de la información (que se incluye dentro de la fase 1 del proceso de evaluación). Entre esas técnicas hemos repasado la técnica de observación (en la Unidad didáctica 1, por ejemplo, tratamos la exploración inicial mediante observación clínica), la técnica de la entrevista (hemos realizado la recogida de datos censales y de la historia clínica mediante entrevista en la unidad 2, y hemos conocido diversos tipos de entrevistas iniciales en la unidad 3) y las técnicas de autoinforme (como hemos visto en la unidad 4, esta última incluye principalmente los cuestionarios, los inventarios y las escalas, pero también las entrevistas pueden ser autoinformes). En esta unidad veremos otros tipos de técnicas para la recogida de información: técnicas objetivas, técnicas proyectivas, y técnicas psicométricas. Revisaremos un tipo de instrumento muy utilizado en el proceso de evaluación psicológica: los test. Repasaremos cuáles son los principales tipos de test y las propiedades que deben cumplir. Además, veremos cómo en función del modelo teórico utilizado por el evaluador, la elección de las técnicas y test será diferente. Por ello repasaremos brevemente los diferentes modelos existentes en psicología: el modelo del rasgo, el modelo psicodinámico, el modelo médico, el modelo conductual, el modelo cognitivo y el modelo constructivista. Cada uno de ellos perseguirá unos objetivos concretos que alcanzar en la evaluación; por lo tanto, se centrará en evaluar ciertos tipos de variables prioritariamente, y eso condicionará el tipo de técnicas utilizadas. Por último, además de la finalización de la fase 1, daremos comienzo al inicio de la fase 2, en la que la información recogida se elabora, se organiza y se integra. Veremos cómo en el primer paso de la fase 2 de organización de la información, esa organización también dependerá del modelo adoptado por el psicólogo sanitario; por ejemplo, en el modelo conductual, la información se organiza en un análisis funcional de la conducta y una formulación clínica del caso, mientras que en el modelo médico se organiza la información en torno a un diagnóstico. Los siguientes pasos de la fase 2 (por ejemplo, elaboración de un informe con toda la información que ha sido organizada) se presentarán en la última unidad, la Unidad didáctica 6, en la que también se abordarán las fases 3 y 4, que son las fases finales del proceso de evaluación, y que se dan cuando, tras la evaluación, se considera necesario realizar intervención. 1. EL FINAL DE LA FASE 1 Y EL COMIENZO DE LA FASE 2. En las anteriores unidades vimos cómo la fase 1 del proceso de evaluación presenta varias acciones: 1. Analizar las demandas, quejas y metas. 2. La formulación de hipótesis contrastables. 3. Recogida de información. 4. Procesamiento de dicha información poniéndola en relación con las hipótesis planteadas. 1 En esta unidad seguiremos repasando los principales tipos de técnicas para recoger la información, y veremos cómo el tipo de instrumento elegido, las variables recogidas y la forma de procesar y organizar la información (por ejemplo, para emitir un diagnóstico o para realizar un análisis funcional de la conducta) dependen, en gran medida, del modelo teórico que adopte el psicólogo en el proceso de evaluación. 1.1. TÉCNICAS UTILIZADAS DURANTE LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN EN LA FASE 1: LOS TEST PSICOLÓGICOS. A veces se utilizan indistintamente los términos, test, técnica e instrumento, pero existe una diferencia clara entre estos términos. Mientras que los instrumentos o técnicas pueden ser procedimientos no cuantificados ni tipificados (por ejemplo, una entrevista), el test, por el contrario, es un instrumento tipificado y sistemático. Las técnicas o instrumentos se diferencian de los tests por el hecho de no cumplir con alguna de las características antes mencionadas. Estos pueden ser estándares, en el sentido de contar con un material, forma de administración y corrección homologados, o pueden adoptar una forma flexible, en la que ni el material, ni la administración ni la escala de puntuación estén tipificados. Un ejemplo de técnica sería, por ejemplo, un código de observación. Aunque en muchos casos se utiliza el término instrumento como sinónimo de técnica, vamos a utilizar tal denominación, también, para referirnos a aquellos aparatos a través de los cuales puede recogerse información sobre manifestaciones observables o amplificables de los sujetos. Tales instrumentos o aparatos permiten la aplicación de tests o técnicas estándares de medida. En este sentido, un test es un procedimiento sistemático para observar la conducta y describirla con la ayuda de escalas numéricas o categorías establecidas, en el que el evaluador recoge información preguntando y observando a todas las personas de igual manera, en la misma o en comparables situaciones, permitiendo hacer comparaciones interindividuales (Fernández-Ballesteros, 2013). Nótese que los cuestionarios quedan englobados dentro de esta definición. En definitiva, los test son procedimientos de medida cuyo material, forma de administración, puntuación, corrección y valoración son estándares, y de ellos se derivan puntuaciones normativas. A partir de lo que distinción terminológica realizada anteriormente, describiremos algunas técnicas y test psicológicos (Fernández-Ballesteros, 2013): - Las técnicas objetivas: Se refieren a los procedimientos de recogida de información sobre eventos psicológicos que permiten observación que pueden ser amplificados y que en la mayoría de las circunstancias no son controlables por la persona evaluada como, los registros psicofisiológicos y test de ejecución y perceptivo-motores Hundleby (1973). Su método de aplicación se lleva a cabo a través de instrumentos que permiten su aplicación, registro y análisis sin que sea necesaria la participación del evaluador (Calero y Fernández-Ballesteros, 2004). Estas técnicas presentan las siguientes características: 2 - Necesitan una adecuada instrumentación o material, que debe aplicarse de forma estructurada y controlada. - No existe voluntariedad para la modificación de su respuesta por parte de la persona evaluada. - El evaluador no interviene en la observación o procesamiento de la respuesta. - Las técnicas proyectivas: Desarrolladas de forma principal desde el modelo teórico psicodinámico, parten de la presentación de un material con un mínimo de estructuración y/o instrucción, y con lo cual se pretende que la persona proyecte su mundo interno. Entre las características principales de estas técnicas podemos destacar: - La reacción o respuesta a este material no es casual, sino que presenta un significado representativo de algún aspecto de la personalidad del sujeto. - Cuanto más ambiguo sea el material presentado, más reflejará la personalidad del evaluado. - La persona evaluada no es consciente de la relación entre las respuestas reflejadas y su mundo interior, por lo que no puede controlar su respuesta ni falsearla. Son técnicas por lo tanto enmascaradas e involuntarias. - Los test psicométricos: Son test estandarizados, esto quiere decir, que su modo de aplicación, puntuación y interpretación de los resultados son constantes, esto es, que no cambian en el tiempo y no dependen de la persona evaluadora. Para muchos autores el calificativo de objetivo depende de este carácter estandarizado. Como se aprecia esta concepción remite a la definición de test psicológicos que hemos visto anteriormente. De entre las clasificaciones de los test psicométricos destaca la clasificación de Cronbach (1990), que los agrupa según la demanda de rendimiento (respuesta) que se plantea al sujeto, pudiéndose dividir estos test en dos: - Test de rendimiento máximo: el sujeto busca obtener la mayor puntuación (p. ej., test de capacidad numérica, test de inteligencia…). Existen respuestas correctas e incorrectas. - Test de rendimiento típico: no se busca obtener la máxima puntuación, sino que existen diferentes opciones de respuesta con diferente significado psicológico. En ese sentido, estos test buscan conocer el modo habitual en que una persona se comporta (p. ej., test de personalidad, escalas o inventarios de intereses o actitudes, etc. …). Estos test se caracterizan por ser voluntarios, ya que la persona sabe el constructo que se está midiendo -a diferencia, por ejemplo, de las técnicas proyectivas-. 1.2. LA FASE 2 DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Una vez terminada la recogida de información de la fase 1, en la fase 2 del proceso de evaluación o fase de organización es en la que el psicólogo realiza (como su propio nombre indica) la organización de los datos recogidos; por tanto, implica la elaboración de los resultados obtenidos con la recogida de la información y la devolución de esa información elaborada al cliente o sujeto, incluyendo la: 3 1. Integración de los resultados para dar respuesta a las cuestiones planteadas por el cliente o sujeto de la forma más completa posible. 2. Presentación oral o escrita del informe. 3. Discusión y toma de decisiones. De esos tres apartados, en esta unidad se profundizará en el punto A, y la presentación del informe, junto a la discusión y toma de decisiones, se contemplará en la unidad didáctica 6. Es importante resaltar que la integración y organización de resultados va a verse influida por el tipo de modelo psicológico que adopte el psicólogo. Por ejemplo, si el psicólogo sigue el modelo médico, organizará los datos de tal manera que obtenga un diagnóstico, mientras que, si adopta un modelo conductual, organizará los datos en un análisis funcional de la conducta y una formulación clínica del caso. Cada modelo tiene su utilidad y sus limitaciones (por ejemplo, el modelo médico puede tener la desventaja de estigmatizar, pero también esa etiquetación puede servirnos de utilidad para la comunicación entre profesionales y la organización de historias clínicas). También cabe destacar que los diferentes modelos no son necesariamente incompatibles entre sí. A. INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS Combinación de los El evaluador debe: resultados en una 1. Comprobar cada una de las hipótesis utilizando datos de las formulación global del fuentes de información apropiadas. caso. 2. Realizar una integración de los datos que resulte adecuada, suficiente y de utilidad para responder a las demandas del cliente. 3. Tener en cuenta la información contradictoria. Formulación de 4. Formular conclusiones que respondan a las demandas del cliente conclusiones en relación o sujeto. con las demandas del cliente o sujeto. La formulación de conclusiones (manera de organizar la información en cada modelo) se explica en detalle a continuación. 2. EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN FUNCIÓN DEL MODELO TEÓRICO. Es importante tener en cuenta que la recogida de información y el proceso de evaluación van a estar guiados y condicionados por el modelo teórico que adopte el psicólogo sanitario. Los seis modelos y sus principales características se detallan a continuación en los siguientes apartados. De cada uno de los modelos se repasará brevemente cuál es el principal objetivo que persigue en el proceso de evaluación psicológica, el tipo de variables que evalúa de manera prioritaria y cómo ello condicionará el tipo de técnica o test elegido para la evaluación. Así mismo, se expondrán ejemplos de diferentes test concretos utilizados por cada modelo y cómo llevan a cabo la fase 2 del proceso de evaluación, es decir, cómo organizan los diferentes modelos, la información recogida durante el proceso de evaluación psicológica (en un diagnóstico, en un análisis funcional de la conducta, etc.). Por último, se mencionarán algunas críticas que ha recibido cada modelo, sus ventajas y desventajas o limitaciones principales. 4 2.1. EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN EL MODELO DE RASGO O ATRIBUTO. El modelo del atributo parte de la base de que la conducta está en función de variables personales u organísmicas (también llamadas intrapsíquicas o genotípicas), las cuales no pueden ser evaluadas directamente, sino que son las manifestaciones externas de los sujetos o variables fenotípicas las que nos van a dar información sobre ellas. El comportamiento de timidez de un niño (C) puede ser explicado porque el sujeto es introvertido (P). Las relaciones entre una y otras variables se establecen por medio de técnicas correlacionales. En este sentido, el modelo del atributo emplea procedimientos tipificados construidos mediante criterios racionales, empíricos o factoriales en la medición de rasgos, factores o dimensiones. A través de la mayoría de tales pruebas se pretende conocer la posición relativa que el sujeto tiene, en el atributo a examen, con referencia a un grupo normativo (Fernández-Ballesteros, 2013). Con base en este modelo, lo que se pretende es predecir la conducta futura del sujeto en ámbitos distintos de los evaluados, mediante las respuestas a una serie de test (de los cuales se deriva una puntuación relativa en un determinado atributo). Unas determinadas puntuaciones en unos test motivacionales, de personalidad y aptitudinales permitirán seleccionar u orientar a un sujeto para un puesto de trabajo o hacia una determinada profesión. 2.2. EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN EL MODELO DINÁMICO O PSICODINÁMICO. Este modelo se basa en las aportaciones del psicoanálisis y la psicología dinámica (donde destacan autores como Freud o Jung) y sus contribuciones sobre el desarrollo de técnicas proyectivas, que en su época fueron las más importantes técnicas de evaluación. El objetivo de estas técnicas es analizar el mundo inconsciente de los sujetos, e incluso pueden utilizarse como técnicas de verificación de los principios psicodinámicos. Todo esto ha dado lugar al modelo dinámico, a través del cual se pretende el análisis de la vida mental inconsciente del sujeto en exploración, sobre cuya base se efectuará la explicación de su comportamiento (Fernández-Ballesteros, 2013). Respecto a las variables que evaluar, este modelo da importancia al estudio de la estructura de la personalidad desde una perspectiva molar en función de los distintos conceptos psicodinámicos, tales como la estructura del yo, los mecanismos de defensa o de los dinamismos propuestos, en el que los procesos inconscientes son relevantes. En referencia a las técnicas de evaluación más utilizadas desde este modelo, cabe destacar el uso de las observaciones cualitativas a partir del método clínico, así como el uso de técnicas de evaluación con el fin de obtener procedimientos independientes en la verificación de las hipótesis psicodinámicas, por lo que el modelo dinámico y/o psicoanalítico ha dado lugar a las muy conocidas técnicas proyectivas, como, por ejemplo, el famoso test proyectivo de personalidad de las manchas de tintas de Rorschach o el test de apercepción temática (TAT). El TAT permite conocer los impulsos, emociones, sentimientos, complejos y conflictos de la personalidad. Es aplicable a personas con problemas de conducta o afecciones psicosomáticas, a neuróticos y psicóticos y, en general, a cualquier adulto cuando se desee conocer la estructura de 5 su personalidad. La prueba está formada por 31 láminas, a partir de las cuales se solicita al sujeto que cuente una historia. 2.3. EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN EL MODELO MÉDICO. Este modelo procede de la psiquiatría y la medicina (donde destacan autores como Kraepelin), en el que se han elaborado una serie de sistemas de clasificación del comportamiento anormal en paralelo, o con inspiración, del sistema clasificatorio médico. Este modelo ha tenido grandes repercusiones en el ámbito de la clínica y se han derivado importantes instrumentos para la evaluación de entidades nosológicas. La evaluación neuropsicológica también ha emergido desde el modelo médico como integración de la neurología y la psicología, puesto que el sustrato biológico de los procesos cognitivos y psicofisiológicos está en las estructuras de los sistemas biológicos (sistema nervioso central y sistema nervioso autónomo) y, en definitiva, distintas patologías comportamentales (como, por ejemplo, la demencia) son enfermedades del sistema nervioso central (Fernández-Ballesteros, 2013). Respecto al tipo de variables que evaluar, este modelo implica el estudio de cada sujeto a partir de sus manifestaciones psicopatológicas y cómo puede ser clasificado según el cumplimiento de una serie de criterios diagnósticos que lo sitúan en una entidad nosológica considerada como «enfermedad mental» (p. ej., esquizofrenia, trastorno de la personalidad narcisista, demencia, etc.). Se evalúan signos, síntomas y trastornos mentales recogidos en los manuales diagnósticos, tales como el DSM-5, así como en qué medida el sujeto presenta alteraciones biológicas que subyacen a dichos trastornos (p. ej., en la enfermedad de Alzheimer o el síndrome de Down). Este modelo ha recibido duras críticas por parte de los modelos conductuales, principalmente, por la utilización del diagnóstico sin base etiológica. Por ello los evaluadores del modelo conductual consideraban la clasificación como inservible e inútil cuando sus objetivos son esencialmente los del cambio y la valoración del tratamiento. En otras palabras, un diagnóstico no sirve para controlar la conducta; sin embargo, el hecho de hacer un análisis funcional de todas las variables implicadas en el problema particular del individuo concreto sí es de utilidad para diseñar la intervención desde el modelo conductual. Recuerda que ya en la unidad anterior citamos diversos libros que criticaban duramente el modelo médico, como, por ejemplo, el titulado Los problemas psicológicos no son enfermedades (López y Costa, 2014). Para estos autores, el diagnóstico no ayuda para nada al cambio, al contrario, se trata de una etiqueta que muchas veces estigmatiza y que da una explicación de tipo tautológico, o, como se denomina en este libro, se trata de una «logomaquia». Los problemas psicológicos (a diferencia de los problemas médicos o enfermedades) no tienen una causa única (son multicausales) ni tienen por qué tener una causa biológica. Las clasificaciones médicas están ordenadas en función de la etiología, pero en las clasificaciones de trastornos mentales los manuales no están ordenados siguiendo una etiología común de los problemas. Sin embargo, sí que es cierto que esta crítica de la inutilidad del diagnóstico debe ser matizada si el diagnóstico se realiza con el objetivo de la comunicación entre profesionales. Pero el objetivo prioritario que distingue al modelo conductual respecto al modelo del atributo o el modelo médico es que el objetivo que persigue el modelo conductual es una evaluación para el cambio. 6 2.3.1. EL DIAGNÓSTICO. Los diagnósticos realizados bajo el modelo médico pueden tener cierta utilidad: - Economía cognitiva: cada nuevo caso no se trata como algo totalmente nuevo porque pertenece a una categoría ya conocida; afirmar que M tiene un trastorno bipolar nos sirve como esquema de guía de observación y filtra la información. Sin embargo, la contrapartida de la economía cognitiva es ignorar información relevante, etiqueta, simplifica y es reduccionista; además, saber una etiqueta diagnóstica que es aplicable al sujeto no nos dice nada sobre sus metas, necesidades, funcionamiento, historia personal y variables concretas implicadas en su caso. - Organización de datos e información: proporciona información para historias clínicas e informes, lo que facilita el funcionamiento de las instituciones al clasificar los pacientes. - Facilitar la comunicación entre profesionales (una denominación común facilita el entendimiento entre profesionales). Y también los pacientes utilizan las etiquetas para entender lo que les pasa y comunicarse con los profesionales. - Predecir el curso y la respuesta al tratamiento (en medicina, disponer de un diagnóstico orienta sobre el curso, el pronóstico y las pautas de tratamiento que seguir, en psicología, sin embargo, no resulta de tanta utilidad y requiere formulaciones más complejas y detalladas del problema). - Facilitar la investigación y desarrollo teórico. Seleccionar grupos de participantes similares, buscar causas, etc. Un mal sistema puede comprometer seriamente la investigación (p. ej.: la probabilidad de ser diagnosticado con esquizofrenia depende mucho del sistema de clasificación utilizado). Por otra parte, los psicólogos que adopten el modelo médico utilizarán un tipo de entrevistas estructuradas orientadas hacia el diagnóstico. 2.4. EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN EL MODELO CONDUCTUAL. Este modelo procede del paradigma conductista y sus derivaciones más recientes, donde destacan autores como Watson o Skinner. El objetivo de la evaluación es buscar el análisis de las relaciones funcionales existentes entre las respuestas (motoras y/o cognitivas y psicofisiológicas) objeto de estudio y aquellas variables que las mantienen o controlan, incorporando, en sus versiones actuales, no solo condiciones ambientales, sino también los repertorios básicos de conducta personales, así como las condiciones biológicas del organismo. El tipo de variables que evaluar se centra principalmente en el estudio científico del sujeto, teniendo en cuenta sus comportamientos motores, cognitivos y psicofisiológicos (el denominado triple sistema de respuesta), las variables ambientales en interacción con repertorios básicos de conducta que han sido instaurados a través de la historia de aprendizaje del sujeto. En este modelo se trata de realizar un análisis funcional entre variables ambientales y la conducta por la que se consulta. Por tanto, las técnicas de evaluación utilizadas son técnicas de observación, de autoinforme o instrumentos psicofisiológicos, así como también la relación entre esa conducta y otras variables que desde la persona pueden estar explicando esa conducta objeto de estudio. La 7 verificación de tal análisis se obtiene mediante la verificación de cambios producidos en la/s conducta/s objeto de estudios después de aplicar un determinado tratamiento a través del cual se pretende manipular las variables relevantes funcionalmente relacionadas con esas conductas, ambientales o personales. Un ejemplo de instrumento de evaluación en este modelo sería la entrevista de evaluación de Muñoz (2019), Guía de entrevista clínica general (que vimos como ejemplo de entrevista inicial en la Unidad didáctica 3 de esta asignatura), donde se recoge información, por ejemplo, del análisis de las secuencias conductuales actuales y diferentes parámetros como duración, frecuencia, intensidad, momentos de aparición, consecuencias, etc. El modelo conductual ha criticado duramente a los anteriores tres modelos explicados en los tres puntos anteriores, los denominados modelos más tradicionales, dado que estos modelos siguen una formulación teórica en la que la explicación de la conducta del sujeto es explicada por variables intrapsíquicas o endógenas (ya sean factores, rasgos o dimensiones en el modelo del rasgo, construcciones dinámicas en el modelo psicodinámico o constructos psicopatológicos y nosológicos en el modelo médico), es decir, la conducta se da en función de la persona (C = ƒ P). El caso es que en todos ellos la conducta es función de factores internos (endógenos) que no son observables a simple vista ni son tangibles (uno no puede ver ni tocar el «neuroticismo» ni un «mecanismo de defensa» o una «estructura de la personalidad» ni tampoco una entidad nosológica como una «esquizofrenia») porque todos ellos son constructos, elaboraciones teóricas. En contraposición a estos enfoques tradicionales, y como crítica a estos, surge el conductismo. Este enfoque nace oficialmente en 1913, cuando Watson publica un artículo con su teoría. Watson deseaba que la psicología se manejara exclusivamente con variables ambientales, exógenas, observables, objetivas y manipulables, y solo debían estudiarse las actividades del organismo que producían respuestas externas observables frente a estímulos ambientales también observables. Para Watson, el hombre tiene una personalidad que es producto de un sistema de hábitos adquiridos, y niega cualquier clase de carácter o facultad innata (explicaciones endógenas de los modelos tradicionales). 2.4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL. - Evaluación dirigida al cambio de conducta: El objetivo de la evaluación conductual es producir un cambio en la conducta. Para ello se utiliza una metodología experimental, aunque en un primer momento se usan métodos observacionales y correlacionales. Supone el establecimiento de una relación directa, interactiva y continua entre evaluación y tratamiento. - Énfasis en la determinación ambiental de la conducta: Se sostiene que la conducta puede ser explicada por determinadas variables ambientales y, al igual que ha sido aprendida, puede ser reaprendida o desaprendida mediante la manipulación de las variables del contexto. Desde el modelo conductual, el análisis del ambiente se hace a partir de los estímulos antecedentes físicos y sociales, pero también se hace una consideración molar (clima social, ruido ambiental, etc.). - Multicausalidad de la conducta anormal: El comportamiento anormal se puede explicar con base en la historia de aprendizaje, las condiciones ambientales y biológicas y sus interacciones. Un mismo problema puede tener distintas causas en diferentes sujetos, y, en 8 un mismo sujeto, un mismo problema puede tener diferentes causas (por ejemplo, dos personas que cumplan el diagnóstico de depresión pueden tener un origen diferente del problema, y, en una misma persona que ha padecido dos episodios diferentes de depresión, ambos pueden haber estado causados por causas distintas). Habrá que definir operativamente la conducta problema, así como las posibles variables explicativas, desde un enfoque multicausal. - Idiografismo: Sin olvidar una serie de principios nomotéticos, la evaluación y la explicación de la conducta problema han de ajustarse a una indagación y definición idiográfica. El análisis funcional del problema es individualizado para cada individuo, con sus variables importantes en su caso concreto. - Bajo nivel de inferencia de las variables relevantes: Las conductas definidas idiográficamente son entendidas como muestras de comportamiento (no como muestras de un constructo intrapsíquico subyacente). Los conceptos personales que se introducen como variables relevantes se consideran como constelaciones de comportamientos, como asociaciones E-R adquiridas en la vida (repertorios de conducta aprendidos). - El triple sistema de respuesta como vía de análisis del problema: El problema debe ser operativizado a través del triple sistema de respuesta (Lang, 1968). Sin embargo, hay que tener en cuenta el llamado «fraccionamiento del triple sistema de respuesta», es decir, la falta de concordancia (covariación) sincrónica y diacrónica entre las diferentes modalidades de respuesta (es decir, las respuestas cognitivas, conductuales y fisiológicas no tienen por qué correlacionar; por ejemplo, habrá sujetos cuya ansiedad se manifieste de manera principalmente cognitiva con rumiaciones o pensamientos intrusivos y obsesiones y otros que la manifiesten principalmente de manera fisiológica con mucha activación del sistema nervioso simpático). 2.4.2. EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN EL MODELO CONDUCTUAL: MODELO ABC. El modelo ABC es un acrónimo en el que cada letra designa cada uno de los tres componentes estructurales que se van a tener en cuenta en el enfoque que sigue el análisis funcional de la conducta: antecedentes, conducta y consecuencias de la conducta. 2.4.2.1. LA A DEL MODELO ABC. La letra A se refiere al término o componente «antecedentes» y designa las variables que anteceden (por tanto, ocurren antes) a la conducta problema. Son los aspectos que dan respuesta a las variables etiológicas e hipótesis de origen o adquisición del problema. Dentro de los antecedentes existen diferentes tipos de variables en función de la lejanía respecto a la emisión de la conducta problema, es decir, cuánto tiempo antes han ocurrido esas variables. El caso del pequeño Albert, llevado a cabo de manera experimental por Watson, fue el pionero en probar la teoría de la adquisición de fobias mediante condicionamiento clásico al asociar un ruido fuerte a la aparición de un conejito. Variables predisponentes Son las más lejanas respecto a la conducta problema. Como su nombre indica, son las variables que te predisponen a tener un tipo de problema u otro. Es importante hablar de predisposición y no de 9 determinación o causa. Es como si hubieras comprado más papeletas en la rifa de poder manifestar un tipo de problema, pero no se trata de determinismo ni de repartir culpabilidades, en todo caso, ver variables que influyen para considerarlas y tenerlas en cuenta, por ejemplo, a la hora de la prevención de los problemas. Como ocurrieron de manera más lejana en el tiempo, normalmente ya es difícil intervenir sobre ellas, pero explicar el origen del problema, además de servir para la investigación en prevención, es de gran utilidad terapéutica para la persona al darle una explicación a lo que le ocurre. Se habla de variables en plural porque la conducta humana es algo tan complejo de explicar que no va a estar determinada de manera causa-efecto por una única causa. De hecho, no se habla tanto de causas como de variables etiológicas (variables implicadas en la aparición u origen del problema). Y a diferencia del término causa, que lleva implícito una concepción más determinista, se utiliza el término más apropiado de «factores de riesgo». Son factores que «aumentan la probabilidad de», y los opuestos son los «factores de protección», que «reducen el riesgo para». Estas variables predisponentes se pueden clasificar a su vez en predisponentes internos y predisponentes externos. Los internos son variables de personalidad, de inteligencia (diferencias individuales), por ejemplo, tener un nivel de rasgo de neuroticismo alto o bajo, y también otras variables genéticas o del organismo (por ejemplo, tener un sistema nervioso central con un consumo de glucosa eficiente o una transmisión neuronal rápida influirá en que seas inteligente; tener un sistema nervioso autónomo muy reactivo ante cualquier estímulo o de fácil sobresalto hará que seas más propenso a tener ansiedad alta). Es necesario evaluar las fortalezas y capacidades, identificar los recursos y oportunidades, así como los factores de protección y de apoyo con los que cuenta la persona a fin de poder neutralizar los posibles efectos de los factores de riesgo para el despliegue de determinados comportamientos y estilos de vida más saludables. Respecto a los predisponentes externos, son los que ocurrieron fuera del sujeto, de ahí la palabra externo. Por ejemplo, los estilos educativos recibidos en la infancia, como un estilo parental sobreprotector. Por tanto, tus padres pueden haberte influido de dos maneras, heredando ciertas variables de personalidad o de inteligencia (la inteligencia tiene un mayor componente hereditario que los rasgos de personalidad) a través de haber heredado un sistema nervioso con unas características concretas, pero también te pueden haber influido al exponerte a cierto ambiente compartido, las pautas de crianza o comportamientos que la persona pueda haber adquirido por aprendizaje vicario (por ejemplo, madre sobreprotectora que también presentaba miedo a animales). Variables desencadenantes del episodio actual Son otro tipo de antecedentes. Siguiendo el modelo de diátesis-estrés, puede haber ciertas variables latentes predisponentes que se disparen ante un estresor. Por ejemplo, una persona puede tener cierta predisposición a sufrir depresión y, ante una ruptura amorosa, se desencadena el episodio actual (si ha sufrido varios episodios o recaídas de esa depresión, cada uno puede tener su propio desencadenante de los diversos episodios, además de las rupturas amorosas, pérdida del trabajo, mudanzas o bien por cualquier otro acontecimiento vital estresante o duelo). Una persona puede tener predisposición a desarrollar esquizofrenia paranoide y, ante un estresor (consumo de cannabis), desarrolla una psicosis cannábica. Una persona puede tener predisposición a presentar fobias y, si le muerde un perro (o simplemente presencia un incidente de este tipo), adquirir la fobia 10 mediante condicionamiento clásico. Cabe destacar que no todos los problemas tienen un desencadenante del episodio actual (o, al menos, no tienen un desencadenante claro y delimitado). Esto es porque algunos problemas no se presentan en forma de episodio, por ejemplo, el diagnóstico de TDAH, suele durar toda la vida y no ser episódico como un trastorno bipolar. Además, algunos problemas son de inicio lento o insidioso o gradual; por tanto, puede no haber un único desencadenante claro o haber varios. En el caso del ejemplo del pequeño Albert, lo que desencadenó el episodio fue el condicionamiento mediante la aparición de un estímulo incondicionado (un ruido fuerte) seguido de manera contingente de un estímulo condicionado (un conejito blanco); por tanto, el episodio se desencadenó por esta experiencia traumática. Los antecedentes inmediatos Son otro tipo de antecedentes. Son los más cercanos en el tiempo respecto a la emisión de la conducta problema. De hecho, son los que ocurren inmediatamente antes y la disparan. En el caso de una fobia específica a los perros, el antecedente inmediato será ver a ese animal; en el caso de un duelo, puede ser ver una foto del ser querido; en el caso del pequeño Albert sería ver un conejito o un peluche blanco, etc. Es lo que ocurre inmediatamente antes de que la persona emita la conducta que nos preocupa. Además, dentro de este modelo hay que tener en cuenta otro tipo de variables como las variables mediadoras (como su nombre indica, median o están en medio de otras, entre X e Y) y variables de interacción (según si aparece o no esa tercera variable, el efecto de X sobre Y es diferente). Padecer una experiencia traumática vivida en primera persona no es la única manera de desarrollar una fobia, también se pueden adquirir por aprendizaje vicario (ver a otros teniendo miedo o estando en peligro, por ejemplo, siendo atacados por un animal) o por transmisión de información (te inculcan verbalmente que ese estímulo es peligroso). Normalmente, las fobias se adquieren mediante condicionamiento clásico y se mantienen mediante condicionamiento operante. 2.4.2.2. LA B DEL MODELO ABC. La letra B se refiere al término conducta (behavior, en inglés, de ahí la B) e incluye las variables de la persona en cinco dimensiones complementarias; percibir, pensar, sentir, actuar y biología. La dimensión biológica y somática de la persona es muy importante y debemos tenerla en cuenta en la evaluación. Ante casos como un desajuste hormonal (p. ej.: tiroides), un estado nutricional deficitario o presentar un cansancio crónico, nuestra reacción emocional ante los acontecimientos será más intensa y difícil de regular. En la dimensión de percibir se incluye cómo percibe la persona, por ejemplo, sus sesgos atencionales (si seguimos el ejemplo de lo que el modelo médico y el DSM-5-TR denominan un problema de fobia específica a animales, por ejemplo, a los perros, en esta dimensión del modelo del análisis funcional se incluirían elementos como la hipervigilancia o el sesgo atencional a estímulos relacionados con perros). Algunos profesionales ponen esta dimensión dentro del análisis funcional, en la parte «antecedente inmediato» (percibir el estímulo o perro), dado que no todos los psicólogos hacen el análisis funcional de manera idéntica. Lo que sí es importante es identificar cada tipo de variable, más allá de donde se coloque en el diagrama de flujo o esquema. En algunos casos de diferencia, el elemento «percibir» puede considerarse como el momento de la percepción estrictamente, que podría ser el antecedente inmediato, diferenciándolo del elemento «sesgos atencionales» (es decir, 11 más probabilidad de percibir ciertos estímulos en vez de otros; por ejemplo, los estímulos que la persona considera estímulos amenazantes), que podrían ser elementos predisponentes o mantenedores, según el caso. En la dimensión pensar o dimensión cognitiva se incluyen los pensamientos, los razonamientos, las creencias irracionales, las interpretaciones, las atribuciones… (por ejemplo, en el caso de la fobia específica subtipo animal, serían las atribuciones de peligrosidad que realiza la persona sobre un perro). En la dimensión actuar se trata la parte conductual, las conductas y actuaciones (en el caso que nos ocupa, las actuaciones más típicas son las conductas de evitación o escape). En la dimensión de lo que siente la persona se incluyen las emociones y las reacciones del organismo a nivel fisiológico (por ejemplo, sudoración, taquicardia, palpitaciones, ansiedad que se manifiesta al ver al perro). La dimensión biológica se refiere a los fenómenos bioquímicos y fisiológicos que ocurren en el cuerpo (actuación de las hormonas, el nivel de cansancio, el estado nutricional, reacciones fisiológicas como taquicardia o bioquímicas como aumento del cortisol). Somos un cuerpo y no podemos existir sin él. Las condiciones biológicas del organismo nos influyen. Ahora bien, no hay una única manera de realizar un análisis funcional, y diferentes profesionales pueden realizarlo de manera ligeramente distinto. En algunos casos, esta dimensión se presenta en el análisis funcional de manera conjunta con la de las emociones. Lo que es indudable es que la esfera biológica o somática mantiene relaciones de influencia recíproca con la biografía del sujeto. 2.4.2.3. LA C DEL MODELO ABC. La letra C se corresponde con las consecuencias. Las acciones que realiza la persona cumplen una función (es decir, las conductas se hacen para algo) y tienen unas consecuencias (cuando se realiza la acción ocurre algo). Esta funcionalidad de la conducta es precisamente lo que analiza y se evalúa en el análisis funcional de la conducta, y por ello recibe ese nombre. Las personas realizamos acciones para conseguir ciertos resultados en el contexto, y eso es lo que debemos evaluar: el valor funcional y el significado de un comportamiento, para qué se realiza. Al igual que el contexto y las circunstancias (letra A) influyen en la persona, así mismo la persona influye en el contexto y sus acciones operan un efecto en él. Es el postulado de la doble determinación: contexto y biografía son interdependientes y existen transacciones entre ambos con influencia recíproca. Siguiendo los postulados del condicionamiento operante, nuestra conducta opera en el medio, y este puede mantenerla o extinguirla en función de si los efectos de esta son agradables y deseados o no. Si las consecuencias son agradables, entonces la respuesta emitida se ve reforzada y, por tanto, esa conducta normalmente se repite y se mantiene. Si, por el contrario, la emisión de una conducta es castigada por el medio o ya no se refuerza normalmente, se extingue. Es el postulado de la consecuencialidad. Las personas realizan un análisis valorativo sobre si le compensa o no le compensa emitir una conducta. Un refuerzo es una consecuencia o resultado agradable para el sujeto. Un castigo es un resultado desagradable o no deseado. En la terapia de modificación de conducta, el término positivo o negativo no se refiere a una valoración como bueno o malo. Positivo indica que se añade o da algo y negativo que se quita, se resta o sustrae algo. 12 Castigo positivo Castigo negativo Refuerzo positivo Refuerzo negativo C+ C- R+ R- Consiste en Dar algo Retirar algo Dar algo Retirar algo desagradable agradable agradable desagradable Consecuencia No le gusta No le gusta Le gusta Le gusta 2.4.3. EL ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA Y LA FORMULACIÓN CLÍNICA DEL CASO. Hay que tener en cuenta que en la evaluación conductual existen tres tipos de análisis en cada una de las diferentes fases cronológicas: - La fase I implica la definición de los problemas a nivel de un análisis más descriptivo. Se trata, simplemente, de identificar los problemas de la situación personal del paciente y entenderlos desde su punto de vista. Posteriormente, se clarifican los objetivos del paciente y del terapeuta, y, finalmente, se especifican los problemas en el listado de problemas. En esta fase el evaluador debe crecer en su conocimiento y sensibilidad hacia los problemas del paciente para poder entender mejor la situación. Un ejemplo de listado de problemas sería baja autoestima, ansiedad y nerviosismo, estado de ánimo bajo e insomnio. Esta fase es la que llevamos a cabo en las anteriores unidades, delimitando los objetivos y el motivo de consulta, y empezando la recogida de información. - La fase II es la del propiamente dicho. El evaluador trata de generar hipótesis funcionales que parecen causar y mantener cada uno de los problemas del paciente. Para ello, se lleva a cabo un proceso de evaluación multinivel que incluye el análisis del funcionamiento actual (secuencias que engloban aspectos ambientales motores, fisiológicos y cognitivos), del desarrollo, de esquemas cognitivos y otros datos adicionales, como los recursos positivos del cliente. Finalmente, las hipótesis generadas se someterán a contraste mediante la búsqueda de información. - La última fase o fase III es la formulación clínica del caso. Esta fase es una continuación lógica de la anterior, e intenta crear una teoría clínica que relacione todos los problemas del paciente, explique por qué la persona ha llegado a desarrollar esos problemas y ofrezca predicciones respecto al comportamiento del cliente ante ciertos estímulos. ANTECEDENTES CONDUCTA PROBLEMA CONSECUENTES VARIABLES PREDISPONENTES (Descripción de la conducta (Especificar si es un refuerzo (Internos: genética, rasgos de problema mediante el triple positivo o negativo de la personalidad, antecedentes sistema de respuesta). conducta problema, o un familiares. NIVEL FISIOLÓGICO castigo positivo o negativo, Externos: historia, aprendizaje (Respuestas somáticas y mantenedores del problema). vicario, exposición a AVE). emocionales). 13 VARIABLES NIVEL COGNITIVO A CORTO PLAZO DESENCADENANTES (Pensamientos, creencias). A MEDIO Y LARGO PLAZO 1. Del episodio actual (Hechos o situaciones que NIVEL MOTOR desencadenaron el episodio (Conductas). actual). 2. Antecedentes inmediatos a la emisión de la conducta problema. (Situaciones y estímulos tanto internos como externos que desencadenan la conducta problema y la anteceden de manera contigua en el tiempo). 2.5. EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN EL MODELO COGNITIVO. Según Muñoz (2019), la formulación clínica del caso: Debe configurarse como un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa mediante diagramas de flujo que pongan en relación toda la información disponible del caso (biológica, psicológica y social) para explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual y el pronóstico del mismo (p. 173). 14 Se trataría de una verdadera teoría científica clínica del caso individual, por lo que las hipótesis deben tener en cuenta todos los conocimientos acumulados del tema y los datos empíricos al respecto, así como someterse a contraste antes de su definitiva aceptación. Por tanto, la formulación clínica es esencialmente una hipótesis acerca de las causas, los precipitantes y las influencias que mantienen los problemas psicológicos y conductuales del paciente. Además de como explicación global del caso, sirve como organización de información compleja (objetivo de la fase 2 del proceso de evaluación) y sirve para modificar las narrativas del caso que pueda haber generado la persona y que pudieran ser desadaptativas, dado que la comprensión del problema por parte del implicado sería terapéutica en sí y el primer paso de la intervención. Los aspectos básicos que debe presentar una formulación clínica son: - Etiología: Explicar el origen e inicio de los problemas. La formulación debe hacer énfasis y distinguir entre los factores del desarrollo, los de predisposición, los de vulnerabilidad y los posibles desencadenantes. - Curso: Las hipótesis deben dar cuenta de todos los cambios observados en la historia de los problemas. - Mantenimiento: Las hipótesis de mantenimiento deben explicar el funcionamiento actual del caso y guardar una relación directa con las de origen y curso. Se deben integrar los datos biológicos, psicológicos y sociales, y ser capaces de reunir toda la información obtenida en los análisis de secuencias y de variables personales y ambientales del análisis descriptivo. Para completar la formulación, es preciso incluir explicaciones de tipo atribucionales o narrativas de los problemas que perpetúa sin querer el paciente (ya que a menudo sus intentos de solución son parte del problema), así como los factores personales y sociales que pueden ayudar o entorpecer el cambio (es decir, fortalezas y puntos que se han de intervenir). - Pronóstico: La formulación debe permitir realizar una predicción respecto a cuál va a ser la evolución futura del problema en el caso de no intervenir y cuáles son las posibilidades reales de intervención con base en la investigación empírica (los tratamientos empíricamente validados de eficacia demostrada) y en las circunstancias personales del paciente. Esta predicción o pronóstico ha de incluir la evolución con los actuales factores de funcionamiento y también identificar posibles factores que pueden producir una mejoría o un empeoramiento «espontáneo del problema». 2.6. EL PROCESO DE EVALUACIÓN EN EL MODELO CONSTRUCTIVISTA. Este modelo surge de los avances de la llamada psicología cognitiva, así como de la llamada «cognitivización» del modelo conductual. El objetivo de la evaluación desde este modelo es el estudio de las estructuras, procesos y estrategias cognitivas y la importancia de los factores cognitivos como determinantes del comportamiento anormal. Desde este modelo, las variables que evaluar hacen especial hincapié en el estudio de una serie de estructuras internas mentales (como la representación, los almacenes de memoria, las distintas fases en el procesamiento de la información, etc.), incidiendo en los procesos o estrategias cognitivas que median entre los estímulos y las respuestas o ejecuciones del sujeto. 15 Respecto a las técnicas de evaluación empleadas por este modelo, se utiliza una gran diversidad de ellas, tales como los autoinformes que el sujeto emite cuando está realizando tareas cognitivas (por ejemplo, pensamientos en voz alta, autoinstrucciones, etc.) que, a su vez, dan lugar a un registro de aciertos, errores, tiempos de latencia o respuestas fisiológicas que se producen durante el desempeño de las mismas. Este enfoque no se ha utilizado tanto en clínica como fundamentalmente en situaciones de laboratorio aplicadas a ámbitos clínicos, educativos e institucionales, donde el estudio de los sucesos mentales puede tener gran interés en la orientación y el cambio. El objetivo que pretende este modelo es la evaluación de constructos cognitivos (las maneras de procesar la información, etc.). En contextos clínicos se trata, además, de identificar aquellas variables cognitivas que se supone son responsables del comportamiento por el que se consulta, para posteriormente realizar la intervención sobre las mismas, a través de técnicas de manipulación como las autoinstrucciones positivas, la parada de pensamiento, reestructuración cognitiva, autoconcepto, etc. Actualmente, los modelos conductuales ya incorporan los aspectos cognitivos tanto en la evaluación como en la intervención (por ello se habla de modelos cognitivo-conductuales). 16 TEMA 3. LA ENTREVISTA INICIAL Y LA ENTREVISTA DE DETECCIÓN EN PSICOLOGÍA SANITARIA. 1. ACCIONES DENTRO DE LA FASE 1 DEL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA. Como se recordará, la fase 1 es la fase de análisis del caso (o evaluación descriptiva), en la que se realiza una primera recogida de información e implica analizar las demandas, quejas y metas del paciente, formular hipótesis contrastables, administrar los instrumentos de evaluación que sean necesarios (recuérdese el concepto de validez incremental) y procesar la información poniéndola en relación con las hipótesis planteadas. En la evaluación entendemos por «caso» al sujeto, persona, grupo, organización o situación que se toma como unidad de evaluación. El cliente es la persona o consumidor que contrata los servicios expertos de un evaluador y que puede o no ser el que va a ser objeto de la evaluación. El evaluador es siempre una persona experta y cualificada para llevar a cabo la evaluación, que, además, puede o no ser el mismo que realice la intervención. 1.1. ANÁLISIS DE LAS DEMANDAS, QUEJAS Y METAS. Como hemos visto, dentro de la fase 1, lo primero que habrá que hacer es analizar las demandas, quejas y metas del paciente. Este análisis implica, a su vez, investigar y evaluar las demandas del cliente/paciente, sintetizarlas y llegar a un acuerdo formal. Vamos a ver qué acciones implica cada una de ellas (Fernández-Ballesteros, 2013). a. Investigación y evaluación de las demandas del cliente o sujeto. En este momento, el evaluador debe lograr un adecuado nivel de comprensión de las quejas, demandas y metas del cliente o sujeto, considerar el alcance y el nivel de detalle con los que se deben tratar, averiguar cuál es la percepción del cliente o sujeto sobre la urgencia o severidad del caso, explorar tanto los aspectos débiles como los aspectos fuertes del sujeto (aunque limitando su exploración a lo que sea pertinente para el caso) y comprobar la suficiencia y precisión de la información básica. b. Síntesis de las demandas del cliente y de los aspectos de la situación problemática general. Para llevar a cabo esta acción, el evaluador tendrá que comprobar si la información recogida resulta suficiente para responder a las demandas planteadas y averiguar cómo interactúan la persona y el contexto en el que vive. c. Acuerdo formal. Para llegar a él, se deberá informar al cliente o sujeto de las cuestiones que se van a explorar a lo largo de la evaluación y obtener su consentimiento informado. 1 1.1.1. HERRAMIENTAS PARA RECOGER INFO. EL AUTORREGISTRO. El análisis de las demandas del paciente debe realizarse utilizando medidas de amplio espectro como la historia clínica y la entrevista inicial (que se estudiarán más adelante en esta unidad), pero en este primer momento, además de especificar y clarificar las demandas, se deben fijar los objetivos del caso. Para ello, es muy interesante utilizar como tarea para casa un autorregistro de recogida de información sobre los objetivos que quiere conseguir el paciente a partir de la formulación de preguntas abiertas escritas. De esta manera, la persona tiene tiempo de pensar en casa más detenidamente sus objetivos y ampliar con más detalle el motivo de consulta que expuso en consulta. Se trata de un registro muy sencillo en el que se le pide al paciente que cumplimente la siguiente hoja con los objetivos que quiere conseguir viniendo a terapia. Ejemplo: Objetivos que quisiera obtener con la terapia Ej.: «¿Qué problemas me gustaría solucionar?». Ej.: «¿Qué me gustaría mejorar de mí mismo/a?». Ej.: «Si pudiera pedir tres deseos, serían…» Ej.: «Si pudiera hacer desaparecer tres cosas, serían…». A pesar de su sencillez, al ser abierto, nos proporciona mucha información. Por ejemplo, es de gran utilidad para evaluar las expectativas y ajustarlas en caso de que sea necesario y, a menudo, descubrir qué hipótesis explicativas sobre su problema maneja la persona (muchas veces el intento de solución que realiza la persona, en realidad, mantiene y/o agrava el problema). También nos sirve para elaborar hipótesis diagnósticas que tendremos que contrastar y para ayudar a diseñar el plan de intervención. Ejemplo: Algunos ejemplos de frases reales que han escrito algunos pacientes son los siguientes: «Me gustaría poder confiar en las personas, no pensar que están en mi contra». «Quiero poder estar solo sin angustiarme, sin sobrepreocuparme por todo». «Quiero poder interactuar con personas, sin sentirme ansioso y sin miedo». «Quiero dejar de creer que cuando una persona se acerca a mí es porque quiere algo de mí y no que me hablan porque sí». «Me gustaría dejar de ver imágenes en mi cabeza donde lastimo a las personas que más amo». «Quisiera poder salir de la espiral de pensamiento que no me deja en paz, dejar de sobrepensar». «Quisiera que el estrés no me afecte tanto y poder manejarlo». «Si pudiera pedir tres deseos, serían dejar de ser desconfiado, dejar de tener miedo a perder el control sobre mí mismo y que el estrés no me afectara nunca». «Si pudiera hacer desaparecer tres cosas, sería no sentir miedo». «Me gustaría ganar autoconfianza y quererme más a mí mismo». «Me gustaría ser más positivo a la hora de realizar mi estudio». «Quiero eliminar mi dependencia del alcohol». «Que mi madre se cure del cáncer». «Casarme y tener hijos». «El miedo a estar sola». 2 Como se puede observar, algunos de los objetivos no estarían correctamente redactados, o bien las expectativas están desajustadas (por ejemplo, desear que su madre no tuviera cáncer excede a las posibilidades de la terapia, pero sí está dentro de los objetivos de la terapia ayudarle a afrontar esa situación). Por ello, se debe indicar al paciente cómo deben redactarse correctamente las demandas y objetivos. Las metas deben Es decir… NO SÍ ser… Específicas/concretas. Un problema habitual «Estar menos «Dedicar 15 min al día es que sean aburrida». a preguntar a mi hija demasiado generales «Ser buena madre». cómo le ha ido el día». y vagas. Posibles/flexibles/ Adecuadas a las «Correr la maratón». «Caminar 30 min al realistas. circunstancias y (Demasiado día». posibilidades de cada ambiciosa) persona. Redactadas en Conseguir algo en vez «No engordar». «Llevar una positivo / orientadas a de evitar algo alimentación la aproximación. (orientada a la adecuada». evitación, denota miedo y es un refuerzo negativo). De actividad (que En vez de la «Conseguir el «Apuntarme a un dependa de mí). circunstancia (la ascenso». club». adaptación hedónica «Vivir en la playa». es mayor aquí). Armoniosas y Que no sean «Trabajar 12 horas». «Hacer un auténticas, incompatibles entre sí voluntariado». congruentes con tus ni contrapuestas. valores. Armoniosas y Que en si mismas te «Conseguir la «Hacer yoga». auténticas, hagan sentir bien, sin medalla». congruentes con tus necesidad de que valores. nadie te premie por ellas o que supongan una obligación. Medibles y Se tiene que poder «Hacer deporte». «Ir a nadar lunes y cuantificables. monitorizar el miércoles de 19 h a 20 progreso. h». Hay un ejemplo en la web que no he llegado a copiar porque es otra tabla. 3 1.1.2. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA EN PS. Como hemos visto en el ejemplo, es bastante habitual que los pacientes tengan dificultades para expresar y delimitar sus problemas y objetivos. Autores como Muñoz et al. (2019) señalan que una de las cuestiones más espinosas en la evaluación psicológica sanitaria y clínica es definir qué entendemos por problema. No se trata de un término fácil de definir y son pocas las definiciones formales disponibles al respecto. Un problema se situaría dentro de estos dos polos de un continuo: - Un problema no puede ser tan grande como para abarcar toda la existencia de la persona. Por ejemplo, no podría definirse como «me siento muy mal todo el día», ya que el término «todo» indica una generalización excesiva, puesto que habrá momentos del día en los que se encuentre mejor que en otros; por tanto, es necesario identificar los estímulos antecedentes inmediatos que desencadenen la conducta problema de encontrarse mal. También hay que definir mejor qué significa exactamente sentirse mal. Por ejemplo, ¿sentirse mal es notar mucha activación fisiológica, palpitaciones o preocupaciones, o bien sentirse mal es no tener ganas de hacer nada, encontrarse triste y apático? - Tampoco un problema puede definirse como un diagnóstico. Por ejemplo, «mi problema es que tengo depresión mayor» o «mi problema es que tengo un trastorno obsesivo-compulsivo». Hay que definir el problema de manera menos global, ya que el diagnóstico de depresión significará tener ciertos pensamientos (por ejemplo, «no sirvo para nada, todo es terrible»), ciertas conductas (como pueden ser inactividad, estar ralentizado, llorar) y ciertas emociones (algunas pueden ser tristeza, irritabilidad, anhedonia, apatía, abulia, etc.). Por tanto, el diagnóstico de depresión mayor implicará todos esos problemas. Igual ocurre con el trastorno obsesivo-compulsivo o cualquier otro diagnóstico. Reducir la definición del problema a una etiqueta diagnóstica nos hace perder riqueza en la evaluación. Presentar un TOC implicará ciertos pensamientos (por ejemplo, obsesiones como «me voy a contaminar»), ciertas conductas (como pueden ser rituales de limpieza, lavarse las manos durante cinco minutos) y ciertas emociones (por ejemplo, ansiedad antes del ritual y alivio al realizarlo). - El nivel de análisis adecuado en la evaluación en psicología sanitaria o clínica no puede ser tan general que emplee configuraciones estimulares demasiado amplias como las que se englobarían en el macrosistema del individuo, dado que definir el problema de esta manera tampoco nos resultaría de utilidad. Por ejemplo, el problema «siento malestar a consecuencia de la crisis económica». Con esto no se quiere decir que los factores macrosociales no afecten a los comportamientos de un individuo, pero se incluirán en la evaluación en otros momentos y de otra forma, no como definición del problema en sí, sino, por ejemplo, como factor desencadenante o mantenedor. - En el otro extremo, un problema en psicología sanitaria o clínica tampoco debe definirse como algo tan pequeño que apenas afecte al comportamiento global de la persona. 4 Por ejemplo, definir el problema como «cuando mi compañero de trabajo me habla del Real Madrid, no sé qué decir». Esta definición tan reduccionista no resulta de utilidad, dado que es muy poco informativa y, además, la secuencia está descontextualizada, lo cual puede llevar a equívocos. Las relaciones entre acontecimientos deben resultar relevantes. Por tanto, un problema debe encontrarse en el término medio entre los dos supuestos mencionados anteriormente, es decir, debe facilitar la descomposición en segmentos de acontecimientos con significado en sí mismo de cómo es el comportamiento de la persona de forma global. Ejemplos de este tipo de definiciones de problema serían los siguientes: - «Me siento triste por las tardes» - «Cada vez que cierro la llave del gas, tengo que realizar de nuevo cinco comprobaciones» - «Cuando hablo con otras personas, tengo sentimientos de inferioridad» Como conclusión, podríamos definir un problema en psicología sanitaria o clínica como la transacción individuo-ambiente que provoca interferencia o malestar, dificulta la adaptación y el correcto desempeño de las actividades habituales o perjudica la salud de la persona. Si bien habría que matizar dos excepciones a esta definición: aquellos casos en los que el problema, aunque no cause malestar o interferencia en la persona propiamente dicha, esté causando dificultades a su entorno (p. ej., en los malos tratos), la segunda, aquellas transacciones que se han identificado como patológicas por los principales modelos psicopatológicos y que la persona no identifica como problemáticos en su vida (p. ej., las alucinaciones auditivas en un paciente con esquizofrenia) (Muñoz et al., 2019). Una vez que hemos definido qué es un problema, el paso siguiente es saber identificarlo de manera técnica, lo que resulta un punto esencial en la evaluación psicológica sanitaria. Debemos identificar el problema de manera que sea definido de la forma más descriptiva posible. Así, en las siguientes fases del proceso de evaluación sabremos a qué nos referimos y podremos reducir al máximo las interpretaciones inadecuadas. Lo ideal es identificar la mayoría de los problemas en los primeros momentos del proceso de evaluación, en la primera entrevista o en las dos primeras, aunque es cierto que pueden aparecer más a lo largo del proceso de evaluación, ya sea porque son problemas nuevos o porque habían permanecido ocultos hasta entonces. Normalmente, la entrevista reviste un papel determinante en el proceso, si bien es importante contrastar los datos obtenidos en la entrevista con otro tipo de técnicas como cuestionarios, autoinformes, el uso de multiinformantes o la autoobservación. 1.2. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS CONTRASTABLES. En función de la información que se haya recogido y de las observaciones efectuadas, se formulan hipótesis contrastables (o teoría sobre el caso), que incluyen (Fernández-Ballesteros, 2013): I. Formulación de las demandas en términos técnicos a partir de la información recogida. Para realizar esta acción, el evaluador debe: A. Establecer los constructos psicológicos más idóneos para formular las hipótesis de evaluación sobre el caso, asegurarse de que las hipótesis de evaluación formuladas 5 cubren todas las características del problema y distinguiendo entre hipótesis descriptivas, clasificatorias, explicativas y predictivas. B. Formular cada una de las hipótesis con solidez lógica y teórica, y con referencias empíricas claras. C. Generar, al menos, una hipótesis alternativa rival para cada una de las hipótesis formuladas. D. Jerarquizar las hipótesis de evaluación formuladas de acuerdo con criterios explícitos y apropiados para el caso. II. Operativización de las hipótesis mediante instrumentos y procedimientos de evaluación, revisando los instrumentos de evaluación adecuados para cada constructo (y eligiendo el más apropiado, así como vigilando que la información buscada sea pertinente, discriminativa y suficiente con respecto a las hipótesis formuladas). (La psicología es una ciencia y, por tanto, los psicólogos deben seguir el método científico durante el proceso de evaluación, por ello, en la «formulación de hipótesis contrastables» nos debemos plantear más de una hipótesis (hipótesis alternativas)). A la hora de formular las hipótesis se deben considerar dos aspectos fundamentales: la información que se tiene sobre el sujeto (que sea fiable y válida) y los conocimientos psicológicos del evaluador. Con estos dos tipos de conocimientos, el evaluador ya está preparado para formular las hipótesis diagnósticas. A continuación, se expone un ejemplo práctico de cómo a través de la demanda del paciente el psicólogo realiza diferentes hipótesis diagnósticas. Ejemplo: Carlos es un psicólogo sanitario especializado en atender a población infantil. Sara acude a su consulta porque su hija Ana duerme mal. En este ejemplo el motivo de consulta o queja es el problema de sueño de su hija y su demanda o meta, conseguir solucionar este problema y que la niña duerma bien. El psicólogo debe analizar correctamente esta queja y formular hipótesis que pueda contrastar (poniéndolas a prueba para aceptarlas o descartarlas). En este caso, algunos de los posibles ejemplos de hipótesis que puede formular Carlos ante esa queja pueden ser «H1: Ana presenta terrores nocturnos que le hacen dormir mal», «H2: los problemas de sueño de Ana son debidos a pesadillas», «H3: Ana presenta insomnio por hábitos incorrectos», etc. Una vez formuladas las hipótesis diagnósticas, hay que especificar las variables implicadas en ellas mediante los instrumentos de evaluación que se van a aplicar para medirlas. Esto es lo que se conoce como deducción de enunciados verificables, los cuales permiten operacionalizar las hipótesis. 1.3. RECOGIDA Y RECOPILACIÓN DE LA INFO PERTINENTE. Para llevar a cabo esta acción, el evaluador debe planificar cuidadosamente la administración de los procedimientos de evaluación, aplicarlos de acuerdo con estándares técnicos y profesionales, y 6 valorar dicho proceso, valorando si la recogida de datos se ha efectuado de acuerdo con el plan establecido y comprobando si algún factor ha podido interferir con la apropiada administración de los procedimientos de evaluación. En todo este proceso van a ser fundamentales los conocimientos, habilidades y experiencia del psicólogo. Continuando con el ejemplo anterior del caso de Ana, la hija de Sara que presenta problemas de sueño, se expondrá cómo recoger información para contrastar las tres hipótesis diagnósticas que se había planteado Carlos, el psicólogo sanitario al que ha acudido Sara. Ejemplo de autorregistro. 1.4. PROCESAMIENTO DE LA INFO. El último punto de la fase 1 implica procesar la información relacionando los datos con las hipótesis planteadas. Esto supone, a su vez, revisar si todos los datos son sólidos y están libres de sesgos y errores de codificación, valorar su calidad en relación con las hipótesis planteadas y analizar e interpretar los datos de las pruebas y demás procedimientos de evaluación de acuerdo con las últimas normas, estándares y conocimientos disponibles. En este punto, además, se formulan las conclusiones comprobando si responden a las hipótesis planteadas, valorando la información de acuerdo con su importancia para el caso. Además, habrá que justificar la relación existente entre las conclusiones y los datos, y especificar el nivel de confianza que se deposita en cada una de las conclusiones. Por otra parte, si no se pueden contrastar las hipótesis diagnósticas, habrá que reformularlas en función de la nueva información disponible. Siguiendo con el caso de Sara y Ana, veremos cómo Carlos, su psicólogo, elabora la información recogida para contrastar las hipótesis planteadas. Ejemplo: Carlos ha analizado la información del autorregistro y la información recogida durante la entrevista donde le preguntó a la madre de Ana en qué momento de la noche es cuando Ana la llama llorando. Carlos sabe que, si los problemas aparecen al final de la noche, es compatible con la hipótesis de presencia de pesadillas (H1), dado que estas ocurren durante la fase REM del sueño. Si se trata de terrores nocturnos (H2), es más probable que ocurran al poco de haber conciliado el sueño. Y si el llanto con el que llama a su madre se da en el momento de la conciliación del sueño, cuando aún no se ha llegado a dormir, esa información es compatible con mantener la hipótesis de insomnio por adquisición de hábitos incorrectos (H3) en que la niña no ha aprendido a dormir sola. 2. CUESTIONES IMPORTANTES EN LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN. Como ya se ha comentado anteriormente, en esta fase del proceso de evaluación se lleva a cabo la recogida de información, por eso mismo es importante especificar el tipo de información que es 7 necesario recoger, dado que la entrevista psicológica en el ámbito sanitario va a requerir de un tipo de información determinada. Evidentemente, el tipo de información que interesa en cada caso depende de distintos aspectos como el tipo de problema que se evalúa, los objetivos, el sujeto, etc. Pero, independientemente del caso concreto, y sean cuales sean las circunstancias específicas, hay unas características que son constantes que debe cumplir la información que se recoge (Muñoz et al., 2019): - Descriptiva: Se deben describir minuciosamente contextos, situaciones, estímulos, respuestas (comportamientos motores, fisiológicos y cognitivos), variables de la persona y del desarrollo, cambios que pueden ocurrir... Con describir nos referimos a que la información debe tener el menor nivel de interpretación que sea posible, si bien para ciertos fenómenos, como son las cogniciones, no queda más remedio que realizar ciertas inferencias y trabajar con medidas indirectas, puesto que no son observables. - Relevante: Solamente debe recogerse la información que aporte o pueda aportar datos que sean de utilidad para el planteamiento del problema que nos ocupa. No son recomendables las evaluaciones que recogían una gran cantidad de información de todo tipo, dado que va en detrimento de la intimidad de la persona. Por ejemplo, si el motivo de consulta es una fobia a los ascensores, ¿hasta qué punto está justificado preguntar por su vida sexual? Además, el tiempo empleado en recoger todo tipo de información tiene un coste que debe tenerse en cuenta. En la recogida de información se deben tomar en consideración los siguientes aspectos, aunque no siempre puedan concluirse en la primera entrevista (Maganto y Cruz, 2003): - Motivo de consulta: consiste en identificar el problema o los problemas del paciente en todas sus dimensiones, su naturaleza. Recuerda que no hay que recoger información únicamente del motivo de queja, sino también hacer una evaluación general del estado y revisar la presencia de comorbilidad de otros problemas más allá del motivo de consulta. - Percepción del sujeto: debemos tratar de conocer cómo percibe la persona el problema, así como las emociones vinculadas a este. - Análisis de las demandas: por qué acude ahora, consultas previas, expectativas de solución. Es frecuente que una serie de acontecimientos precipiten la petición de ayuda y su llegada a consulta. - Antecedentes de sus problemas: tanto en su momento de aparición como en el momento actual. Es muy importante conocer qué facilita o determina la aparición del problema, para así poder proponer un cambio. También es importante conocer qué mantiene en la actualidad los problemas, es decir, las variables mantenedoras. - Consecuencias del problema: se debe observar el grado de compromiso clínico, así como qué repercusiones conllevan los problemas del paciente en su vida cotidiana. - Determinar la severidad del problema: análisis de áreas afectadas y del nivel de afectación. 8 - Tentativas de solución: soluciones que ha intentado el paciente y resultados obtenidos. Con esta información obtendremos indicadores diagnósticos y pronósticos importantes - Jerarquizar los problemas: se debe recoger información sobre la urgencia de solventarlos (por ejemplo, dependiendo de su gravedad) o de la viabilidad del cambio. Esto puede no coincidir con la visión del paciente, ni siquiera en su definición del problema, gravedad, prioridad de cambio, etc. - Definición operativa del problema: evaluar el triple sistema de respuesta (conductas, emociones y cogniciones). - Evaluación de apoyos y fortalezas: a menudo nos centramos solo en recoger información sobre síntomas y problemas, pero es muy importante recoger las fortalezas y los apoyos con los que cuenta la persona. 3. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE AMPLIO ESPECTRO. A continuación, en este apartado, revisamos dos instrumentos, que nos permiten recopilar información variada, a saber, la historia clínica y la entrevista. Debemos recordar que dicha información debe ser relevante de acuerdo con el motivo de consulta, por esta razón, el uso de ambos instrumentos de debe tomar en cuenta esto último. Asimismo, veremos que existen una serie de criterios para establecer diversos tipos de entrevistas, siendo que la elección de una u otra depende de los objetivos de la evaluación. Pondremos especial atención a la entrevista inicial, dado que es un instrumento fundamental al inicio del proceso de evaluación, esto es, la fase 1, tanto para el análisis del motivo de consulta y determinación del problema. 3.1. LA HISTORIA CLÍNICA. La historia clínica es, en términos generales, el resultado de recopilar información procedente no solo de lo que relata el paciente, sino de la observación durante la interacción con él. Hay veces, incluso, que durante la cumplimentación de la historia clínica se incluyen un listado de conductas problema, síntomas o acontecimientos vitales. Para poder llevar a cabo una buena evaluación en psicología sanitaria es imprescindible tener amplios conocimientos de psicopatología. Para poder plantearnos distintas hipótesis que explorar es muy útil recurrir al apartado «Diagnóstico diferencial» de los manuales diagnósticos como el DSM-5-TR de la APA (2022), dado que ningún síntoma es exclusivo ni patognomónico de un único síndrome. En la historia clínica debe constar un breve resumen de los datos biográficos relevantes al problema, el inicio del problema y las circunstancias relacionadas con su inicio, agravamientos, mejorías y circunstancias con que están relacionadas; estrategias de control que ha llevado hasta ahora a cabo el paciente y los resultados obtenidos (mejoría, mantenimiento del problema, etc.); tratamientos anteriores a los que se ha sometido, y resultados obtenidos con estos y estado actual del problema. 3.2. LA ENTREVISTA. La entrevista es el instrumento más extendido y utilizado en evaluación psicológica. García (1983) la define como el instrumento de evaluación psicológica que precede a cualquier modalidad de intervención o toma de decisiones, además de un sistema de interacción mediante el cual se realiza todo el proceso de evaluación-intervención. Se trata de la «matriz» del proceso de evaluación, dado que reviste a los otros métodos de evaluación, y, para Haynes y Wilson (1979), a diferencia de otros 9 procedimientos de evaluación, se trata de una parte indispensable. Pope (1979) define la entrevista como el encuentro basado en la diferenciación de roles, en el que se lleva a cabo una interacción verbal y no verbal, donde la conducción y objetivos son responsabilidad del entrevistador. Pero, a pesar de ser el instrumento de evaluación más utilizado, realizar una entrevista de forma adecuada es una labor compleja, ya que debe realizarse con un propósito, buscando unos resultados, y, para ello, se deben poner en práctica una serie de habilidades de comunicación. Y, además del propósito o finalidad, que diferencia la entrevista de otro tipo de conversación entre dos personas, el tipo de interacción también marca la diferencia, ya que en este tipo de diálogo el papel central lo tiene el entrevistado, que es el que debe proporcionar la información apropiada en función de la demanda formulada (Perpiñá, 2012). No obstante, la responsabilidad de recabar la información para lograr el conocimiento del paciente recae sobre el entrevistador. La variable «examinador» modula y condiciona el desarrollo de la entrevista, por eso es importante no solo su formación teórica, sino su mundo de valores y creencias, sus propias experiencias de vida, las elecciones personales, su estatus socioeconómico y cultural, sus experiencias infantiles y el modo cómo ha resuelto sus conflictos. Sin embargo, un buen psicólogo es aquel capaz de diferenciar su propia vida de aquello que es mejor para su paciente. Los personajes involucrados en la entrevista no actúan desde sí mismos con libertad absoluta, sino en función de un modelo de trabajo clínico. Durante la entrevista, el cliente proporciona información, pero, además, el entrevistador observa en directo la conducta del paciente en una situación de relación interpersonal-social. Y muchas veces, la información que proporciona la entrevista a través de la observación es igual de importante o más que lo que informa el sujeto. También es específico de la entrevista su flexibilidad, ya que el entrevistador debe adaptarse a las características propias del entrevistado, a lo que ocurre «aquí y ahora». Además de la función que cumple en el proceso de evaluación, la entrevista cumple otras funciones que la convierten en una de las técnicas más polivalentes de la evaluación psicológica: tiene una función motivadora (al establecer una relación que estimula y posibilita el cambio), clarificadora (permite que el sujeto clarifique su propia demanda) y terapéutica por el mismo hecho de verbalizar lo que le preocupa y porque el psicólogo ofrece alternativas y estrategias de cambio. La entrevista se diferencia de una relación normal de amistad porque existe una diferencia de roles. 3.2.1. TIPOS DE ENTREVISTAS. Existen diferentes tipos de entrevistas (entrevista inicial, entrevista de devolución, etc.), que se pueden clasificar en función de diferentes parámetros que vamos a estudiar a continuación: I. El grado de estructuración: A. Estructurada: se ajusta a un guión establecido y generalmente estandarizado. Puede ser una entrevista mecanizada mediante ordenador o un cuestionario guiado por el entrevistador. B. Semiestructurada: guion previo, con cierto grado de libertad (se pueden proponer cuestiones, ampliar información o alterar el curso de las preguntas). 10 C. Libre: se permite hablar al entrevistado según sus propias necesidades, formulando preguntas abiertas. II. Su finalidad: A. Entrevista diagnóstica: orientada a establecer un diagnóstico. B. Consultiva: orientada a dar respuesta a una pregunta en relación a un tema específico. C. De orientación: orientar sobre qué estudios elegir o cuál es el ámbito profesional más idóneo. D. Terapéuticas y de consejo: pretenden operar un cambio en una dirección acordada por ambos. E. De investigación: el objetivo es determinar, en función de criterios previamente definidos, la adscripción o no de un sujeto a la propia investigación. III. La temporalidad: A. Entrevista inicial: es la que abre el proceso e identifica el objeto y objetivos de dicha reunión, encuadrando un tipo de interacción entre entrevistado y entrevistador. Se aplica en la primera fase del proceso. B. Entrevista de información complementaria para conocer más datos. En esta categoría entran entrevistas con familiares y profesionales externos si fuera necesario. C. Entrevista sobre la biografía del sujeto o anamnesis: se recorren los hitos evolutivos más significativos del proceso de maduración. En evaluación infanto-juvenil es de especial utilidad, imprescindible para el diagnóstico. D. Entrevista de devolución: el objetivo es que el psicólogo ofrezca información elaborada sobre el diagnóstico, el pronóstico y las estrategias terapéuticas. E. Entrevista de alta clínica: el objetivo es despedir física y administrativamente al paciente y cerrar el caso. Finaliza porque se ha cumplido con el objetivo por el que se acudió. IV. La edad del entrevistado: A. Entrevista a niños y adolescentes: estos sujetos no piden ayuda por sí mismos. Las capacidades verbales, cognitivas y emocionales de los niños y adolescentes obligan al entrevistador a una adaptación personalizada. El conocimiento de las características evolutivas y la experiencia profesional son imprescindibles. B. Entrevistas con adultos: es importante explorar ámbitos de pareja, sexuales, etapas evolutivas, limitaciones personales, físicas y psicológicas. C. Entrevista con ancianos o personas con cierto deterioro: también requiere un entrenamiento específico. V. El grado de directividad: A. Directiva: utilizada principalmente desde una orientación conductual. B. No directiva: utilizada desde una orientación dinámica. Los aspectos verbales y paralingüísticos son más importantes que la conducta no verbal. C. Semidirectiva: utilizada en exploraciones psicodiagnósticas. 11 3.2.2. ASPECTOS QUE MEJORAN LA FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LA ENTREVISTA. Por otra parte, hay que tener en cuenta los principales aspectos que mejoran la fiabilidad de la entrevista (la fiabilidad se refiere a la precisión de la información recogida): Desde el punto de vista A. Que la entrevista sea estandarizada. formal, es más fiable: B. Baterías de preguntas del mismo tema más que preguntas aisladas. C. Preguntas basadas en el presente (para evitar sesgos de memoria). D. Preguntas claramente especificadas en el tiempo. E. Entrevistas repetidas por el mismo evaluador. F. Informaciones globales. Desde el punto de vista del A. Recoger información de hechos más que de opiniones. contenido, es más fiable: B. La estimación de las bases motivacionales de las respuestas. C. Hechos del presente. D. Acontecimientos que interesen personalmente al entrevistado. E. Datos cualitativos. Además, es necesario considerar, para mejorar la validez de la entrevista, los siguientes aspectos que se exponen a continuación (la validez es el grado en que el informe verbal realmente coincide con la conducta de la persona en el ambiente natural): A. Damos instrucciones y aclaraciones que sitúen al entrevistado en los diversos temas. B. Las preguntas son transparentes y directas. C. El lenguaje utilizado es comprensible. D. Se facilitan diversas alternativas de respuesta. La validez mejora cuando: E. Se realiza una especificación temporal de los acontecimientos. F. Se prefieren «criterios duros» (indicadores observables). G. Se intenta detectar y neutralizar las tendencias de respuesta (por ejemplo, la aquiescencia). H. Se asegura la confidencialidad de la información. I. Se evita dar sugerencias de respuestas o inducir a estas. 3.2.3. PRINCIPALES ERRORES. Los errores más frecuentes que comete el entrevistador son: - Reforzar insuficientemente. - Reforzar de forma indiscriminada. - No especificar y concretar la información. - Utilizar un alto porcentaje de preguntas cerradas y un bajo porcentaje de preguntas abiertas (lo ideal es que en un primer momento se opte por preguntas abiertas, que dejan más 12 libertad a la persona para expresarse, y luego ir concretando y especificando con preguntas más cerradas según se avanza en la entrevista y en el proceso de evaluación). - Permanecer pasivo y que sea el entrevistado el que dirija la entrevista. - Ser demasiado directivo y mostrar un exceso de control. - Sobreestimar la fragilidad del entrevistado y evitar temas angustiosos. - Intentar preguntar varias cosas a la vez. - No valorar la comunicación no verbal y quedarse solo con lo que dice (recordemos que la entrevista permite la observación y con ello podemos contrastar la información y detectar incongruencias). - Interrumpir al entrevistado. Para que el proceso de evaluación sea fiable, riguroso, científico y basado en la evidencia, es necesario también tener en cuenta ciertos sesgos y distorsiones que pueden proceder tanto del evaluador como del sujeto entrevistado o de la situación: Sesgos y Tipos distorsiones Procedentes Efecto Maslow: enjuiciar al sujeto por una única impresión (fundamentalmente del evaluador la última). Prejuicio de Rice: evaluar al sujeto por la primera impresión. Efecto de indulgencia: tendencia a sobreestimar datos psicológicos. Error lógico de Guilford: tratar indiscriminadamente datos fiables y no fiables. Primeros adjetivos de Ash: evaluar al sujeto por el primer juicio verbalizado, a pesar de la evidencia contraria posterior. Tendencias externas y centrales: evaluar a los sujetos de forma muy positiva o muy negativa, o a través de vaguedades intermedias. Efectos de conocimientos previos sobre el caso. Prejuicios socioculturales. Errores en la formulación de las preguntas o forzar respuestas. Condicionamiento semántico, verbal o efecto Greenspoon: la influencia que el refuerzo del entrevistador ejerce sobre las conductas verbales del sujeto, pudiendo condicionar la manifestación de determinados contenidos. Personalidad del entrevistador: el aspecto físico, el sexo del entrevistador y otras características pueden determinar las respuestas del entrevistado. Juicios basados en las apariencias: los entrevistadores pueden enjuiciar los rasgos psíquicos de los entrevistados basándose en elementos no fiables. Efecto halo: este efecto es producido por la impresión general que el entrevistado produce sobre el entrevistador. Esta impresión se generaliza a otros rasgos. 13 Procedentes Transferencia: proceso no consciente expresado a nivel verbal y no verbal en el del sujeto comportamiento del sujeto, con valencia emocional positiva o negativa. Efecto Barnum: afirmaciones neutras o vagas. Sesgos perceptivos: el sujeto decodifica anormalmente los contenidos verbales y no verbales del entrevistador. Sesgos de interpretación: efecto halo y jerarquización de contenidos. Sesgos de retención: derivados de mecanismos de defensa como negación, represión, etc. Planos latentes y manifiestos: comunicación de contenidos a ambos niveles. Inaccesibilidad del sujeto: estados de mutismo, procesos delirantes, déficits cognitivos. Procedentes Efectos de las condiciones ambientales. de la situación Efecto de encuadre: importancia de la duración, periodicidad, ritmo y objetivos comunes en las sesiones. Efectos de la institución: consultas públicas/privadas, expectativas, etc. 4. LA ENTREVISTA INICIAL. Dado que el objetivo de esta unidad es profundizar en la fase 1 de evaluación, nos centraremos en la entrevista inicial, describiendo algunas de las principales entrevistas utilizadas durante la fase inicial del proceso de evaluación. Este tipo de entrevista sirve para tomar un primer contacto con el paciente y su propósito principal es identificar el objetivo general de la relación de ayuda que se puede llegar a establecer (Perpiñá, 2012). Se lleva a cabo durante la primera sesión, aunque puede alargarse a la segunda sesión si no da tiempo a completarla en la primera, dado que, recordemos, en esa primera sesión también habremos firmado el contrato terapéutico y cumplimentado el censal con el organigrama e información básica de la historia clínica. La entrevista inicial se encuadra, como ya hemos visto, en el contexto más amplio del proceso de evaluación y se puede dividir, a efectos de su estudio, en una serie de fases bien delimitadas (Maganto y Cruz, 2003): - Preentrevista: En muchas ocasiones y circunstancias, el psicólogo no es la primera persona que recibe al paciente (en los servicios de salud públicos, sobre todo), sino que la solicitud de consulta del paciente puede ser recepcionada por otro profesional. En esta fase se recogen los datos básicos del paciente (nombre, edad, teléfono de contacto…), el motivo de consulta (se debe anotar textualmente) y el referente (si viene por iniciativa propia o es derivado por algún especialista). 14 - Entrevista: primera fase: En la primera parte de la entrevista (de mutuo conocimiento) es fundamental prestar atención al contacto físico, los saludos sociales y las tentativas de conocimiento mutuo. En este primer momento es importante tener en cuenta que no existe una única fórmula válida para abordar a un paciente, aunque es recomendable mantener una actitud cálida, empática y acogedora, así como cuidar la comunicación no verbal. Además, tendremos que clarificar los objetivos de la entrevista, el tiempo estimado de esta y el conocimiento que tenemos de la demanda del paciente. Ejemplo: Puede decirse una frase del estilo de: «Ud. solicitó una entrevista porque...», o bien «Sé que Ud. Llamó preocupado porque... puede indicarme qué es lo que desea/necesita/preocupa...». Si el paciente no prosigue la frase o no inicia la conversación sobre sus problemas, se le puede aclarar cuál es el modo de trabajo que se va a seguir: «Vamos a tener un tiempo (suele precisarse cuanto más o menos) para hablar de lo que a Ud. le preocupa. Si lo desea, puede contarme en el orden y en el modo que a Ud. le resulte más fácil aquello por lo que ha venido. Yo intervendré cuando lo considere necesario e iré tomando algunas notas (si se va a hacer) para mi trabajo posterior». - Segunda fase: identificación del problema: Conocida como la fase de exploración, constituye el cuerpo de la entrevista. Durante esta fase, el paciente explica cuál su problema, especifica la demanda y solicita ayuda. En esta fase, el papel del psicólogo consiste en observar, preguntar y escuchar, para ir elaborando las hipótesis diagnósticas, guiando al evaluado y tratando de obtener una comprensión del problema. Esta es la etapa en la que el psicólogo tiene que poner en funcionamiento sus habilidades profesionales. Esta fase debe finalizar con una síntesis de los problemas planteados y una retroalimentación comprensiva. Ejemplo: Las frases como: «Si he entendido bien, lo que en definitiva a Ud. le preocupa es...», «Me gustaría saber, tras lo que hemos hablado, si su principal preocupación en este momento es...», «Quizá, como síntesis, podemos decir que Ud. está sufriendo especialmente por..., ¿he entendido bien?». Frases de este estilo acuerdan un foco de trabajo en común consensuado por ambos, clarifican la consulta y son el punto de

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