Enfermedades de la vulva y vagina, Infecciones de Transmisión Sexual - PDF

Enfermedad benigna de vulva y vagina, enfermedades malignas de la vulva e Infecciones de Transmisión Sexual Melanie Miranda Martínez Angely Cárdenas Acuña Alejandra Osorio Hincapié S...

Enfermedad benigna de vulva y vagina, enfermedades malignas de la vulva e Infecciones de Transmisión Sexual Melanie Miranda Martínez Angely Cárdenas Acuña Alejandra Osorio Hincapié Santiago Pájaro Ojeda Youssef Jalal Bravo Edgardo Deulofeu González Daniel Mangones Duque Cuidado de la madre I Doctora Alma Hernandez Álvarez Séptimo Semestre Grupo A Grupo de Rotación #1 Universidad del Sinú - EBZ Seccional Cartagena Escuela de Medicina Facultad de Ciencias de la Salud Cartagena de Indias Enero de 2025 Lesiones vulvares dermatológicas: Liquen escleroso: Es una lesión blanquecina más habitual de la vulva. Es una dermatosis inflamatoria crónica que afecta principalmente las áreas anogenitales, aunque puede presentarse en áreas extra genitales -​ Su etiología es desconocida, pero se ha asociado con factores autoinmunitarios, predisposición genética, en los que juegan un papel importante situaciones de traumatismo, heridas o abuso sexual como detonante. Las pacientes afectadas por liquen escleroso comúnmente presentan enfermedades autoinmunes, por lo que se cree que esta afección puede facilitar la aparición de la enfermedad (LE). Vemos que también alteraciones hormonales pueden ser un factor en la aparición del LE, como situaciones de bajo nivel estrogénico. -​ Epidemiología El Liquen escleroso tiene una mayor prevalencia en mujeres posmenopáusicas, ya que los niveles de estrógenos son menores, aunque también puede afectar a hombres, niños Prepúberes y adolescentes, en los hombres puede asociarse con estenosis uretral y, si no se trata, con un riesgo aumentado de carcinoma de células escamosas. En las mujeres se ha relacionado con cáncer vulvar. El liquen escleroso es benigno, pero el 1-5% de las mujeres con un liquen sintomático desarrollan un carcinoma epidermoide de vulva negativo para VPH. -​ Los síntomas son prurito, tenesmo e irritación, dispareunia (dolor que se siente en el área pélvica durante o después de tener relaciones sexuales) y ardor este se asocia de manera característica con una disminución de la grasa subcutánea hasta tal punto que la vulva se vuelve atrófica con labios  menores pequeños o ausentes, la desaparición de los puntos de referencia anatómicos, el adelgazamiento de los labios mayores, y a veces, fimosis del prepucio. La superficie es pálida con un patrón arrugado, brillante se describe como papel de fumar, frecuentemente con fisuras y excoriaciones. La lesión tiende a ser simétrica y con frecuencia se extiende a las regiones perianal y perineal. Disuria y dificultad miccional: Estos síntomas suelen aparecer en etapas avanzadas debido a la fusión de los labios menores sobre el meato uretral, lo que provoca estenosis. Síntomas anales: La afectación perianal es relativamente frecuente y puede manifestarse con prurito, dolor al defecar, fisuras anales y sangrado. En niñas, el estreñimiento crónico puede ser un signo inicial del LE. -​ El diagnóstico suele ser clínico, y se debe evaluar minuciosamente, en las fases iniciales, es fundamental identificar cambios estructurales progresivos, pero en casos de duda diagnóstica, fracasó el tratamiento o sospecha de neoplasia se recomienda realizar una biopsia cutánea, en el caso de que las lesiones sean nodurales, sangrantes o rojas. -​ El tratamiento de primera línea: es enseñarle al paciente autoexplorarse regularmente para detectar lesiones nuevas precozmente. El tratamiento tópico es con corticoides tópicos y el fármaco de elección es el propionato de clobetasol 0.05% y mometasona furoato 0.1%, y en casos resistentes, se pueden considerar inhibidores de la calcineuria tópicos como el Pimecrolimus o el tacrolimus. La vigilancia a largo plazo es esencial debido al riesgo de transformación maligna y la naturaleza crónica de la enfermedad. Liquen plano: El liquen plano es una enfermedad inflamatoria crónica mediada por células T que afecta principalmente los epitelios escamosos estratificados de la piel y las membranas mucosas. -​ Se caracteriza histológicamente por un infiltrado inflamatorio liquenoide y degeneración vacuolar de la capa basal de la epidermis. Clínicamente, el liquen plano presenta varios subtipos, incluyendo formas cutáneas, mucosas y apendiculares, y puede afectar las uñas, a veces de manera aislada. -​ La etiología del liquen plano no se comprende completamente, pero se ha asociado con factores inmunomediados y puede ser inducido por ciertos medicamentos, como los antihipertensivos (IECA, beta bloqueantes, tiazidas), o estar relacionado con infecciones, particularmente la hepatitis viral. Afecta principalmente a las mujeres, su diagnóstico es más frecuente entre los 50 y 60 años, siendo raro en niños. La coexistencia de LP oral y genital es común, pero la afectación vulvar podría estar subestimada debido a la falta de síntomas en algunas pacientes -​ Las manifestaciones clínicas suelen ser síntomas inespecíficos que se pueden observar en otros procesos vulvares. Los motivos de consulta más frecuentes son: dolor, prurito, quemazón, dispareunia y sangrado postcoital. También se reporta secreción vaginal, a menudo sanguinolenta. La evolución clínica puede ser continua o intermitente Clasificación: Erosivo: El más frecuente y clínicamente significativo. Se caracteriza por placas erosivas rojas con bordes hiperqueratósicos blanquecinos (estrías de Wickham) que afectan principalmente los labios menores, vestíbulo e introito vaginal. Puede producir cicatrices permanentes y desestructuración anatómica vulvar. Papuloescamoso (clásico): Presenta pequeñas pápulas violáceas con estrías de Wickham, típicamente localizadas en los labios menores y capuchón del clítoris. Puede ser pruriginoso o asintomático, con un curso autolimitado y sin cambios estructurales permanentes. Hipertrófico: Es el subtipo menos frecuente, caracterizado por lesiones verrucosas queratósicas, intensamente pruriginosas. Requiere biopsia para descartar malignidad debido a su similitud con el carcinoma escamoso invasivo. -​ El diagnóstico se basa en el reconocimiento clínico de las manifestaciones típicas, como las placas erosivas glaseadas o las pápulas violáceas con estrías de Wickham. Sin embargo, en casos de duda diagnóstica o presentaciones atípicas, la biopsia vulvar es fundamental. -​ El tratamiento, primero debemos informar a la paciente de la cronicidad de la enfermedad, ya que no tiene cura y se deben identificar factores que puedan empeorar el caso. El tratamiento de primera línea para el liquen plano  incluye corticoides tópicos y/o sistémicos como corticoides o inmunosupresores. En casos más resistentes, se pueden considerar inmunosupresores como agentes ahorradores de corticosteroides. Liquen simple crónico: también conocido como neurodermatitis localizada, es una afección cutánea caracterizada por un ciclo persistente de picazón y rascado que lleva al engrosamiento de la piel vulvar. Este engrosamiento, conocido como liquenificación, resulta en una apariencia de piel gruesa y coriácea -​ La condición es multifactorial y puede ser desencadenada por irritantes químicos o mecánicos, así como por factores psicológicos y ambientales, como el estrés y ansiedad, el calor, la sudoración y la sequedad excesiva. Dermatitis de contacto y picaduras de insectos o infecciones previas. -​ Además, el liquen simple crónico puede desarrollarse sobre otras dermatosis anogenitales preexistentes, como la candidiasis, la psoriasis o el liquen escleroso. -​ Factores de riesgo: Historia de enfermedades alérgicas o atópicas. Estrés emocional o trastornos psiquiátricos. Uso de ropa ajustada o materiales irritantes. -​ Síntomas: placas engrosadas con liquenificación, prurito intenso (generalmente nocturno) e hiperpigmentación o hipopigmentación en la zona afectada. -​ El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico, y puede requerir una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico y descartar otras condiciones. -​ El tratamiento de primera línea: se centra en romper el ciclo de picazón y rascado, generalmente mediante el uso de corticosteroides tópicos para reducir la inflamación y la irritación. Psoriasis vulvar: La psoriasis que afecta la zona vulvar, una forma de psoriasis inversa o genital, presenta desafíos clínicos únicos debido a su ubicación y al posible impacto en la calidad de vida. Causa eritema, descamación y prurito. -​ En la etiología, dentro de sus causas encontramos enfermedad inflamatoria crónica mediada por el sistema inmune, factores genéticos como antecedentes familiares de psoriasis, disfunción de los linfocitos t con aumento de la proliferación celular en la piel; algunos factores desencadenantes son el estrés emocional, irritantes locales ya sea jabones ropa ajustada y cambio hormonales, además del uso de ciertos medicamentos como betabloqueadores o Aines. -​ Síntomas: La psoriasis vulvar se manifiesta típicamente como placas eritematosas, bien delimitadas, menos endurecidas y con mínima descamación en comparación con la psoriasis en otras partes del cuerpo. El prurito y el dolor son síntomas comunes, y la afección puede afectar significativamente la salud psicosocial y sexual -​ Diagnóstico: El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en el aspecto característico de las lesiones. Sin embargo, debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas y a la posible superposición con otras dermatosis vulvares, puede ser necesario un examen exhaustivo y, en ocasiones, una biopsia para diferenciarla de afecciones como el liquen escleroso o la dermatitis de contacto. -​ Tratamiento: es la terapia tópica. Los corticosteroides tópicos de potencia moderada se utilizan comúnmente, a menudo en combinación con análogos de la vitamina D como el calcitriol, que son menos irritantes en las zonas sensibles. Se debe tener cuidado de minimizar la irritación y el riesgo de atrofia de la piel, especialmente en el entorno húmedo de la región vulvar. Evitar ropa ajustada y materiales sintéticos, usar jabones suaves o sin perfume y mantener la zona seca y aireada. La hidradenitis supurativa (HS) es una lesión vulvar inflamatoria crónica que afecta las glándulas apocrinas en la región vulvar y perineal. Se considera parte de la enfermedad de hidradenitis supurativa (HS), también conocida como acné inverso. Que se caracteriza por nódulos dolorosos, abscesos y trayectos sinusales, que se presentan principalmente en áreas intertriginosas. -​ Es más frecuente que se presente en adultas jóvenes -​ La etiología de la HS es compleja y multifactorial, involucrando una combinación de predisposición genética, hormonales, desde el punto de vista ambiental, factores como el tabaquismo y la obesidad son reconocidos como contribuyentes significativos al desarrollo y la gravedad de la enfermedad; Además del uso de ropa ajustada o depilación agresiva. -​ Síntomas Nódulos dolorosos, abscesos, fístulas, cicatrices, queloides, dolor y malestar, cambios en la piel secreción maloliente y brotes recurrentes -​ Clasificación de Hurley (Severidad) Estadio I: Nódulos aislados, sin fístulas. Estadio II: Abscesos recurrentes con cicatrices y tractos. Estadio III: Lesiones extensas con múltiples fístulas -​ El diagnóstico de la HS vulvar es fundamentalmente clínico, basado en la presencia de lesiones típicas (nódulos, abscesos, trayectos sinusales y cicatrices) en localizaciones características y la cronicidad de la afección -​ Las modalidades de imágenes como la ecografía de alta frecuencia y la resonancia magnética pueden ser útiles para evaluar la extensión de la enfermedad y planificar intervenciones quirúrgicas, aunque no son necesarias para el diagnóstico. La biopsia es muy rara que se realice y el cultivo bacteriano se utiliza solo si hay signos de sobreinfección.  -​ El tratamiento de la HS vulvar implica una combinación de enfoques médicos y quirúrgicos, adaptados a la gravedad de la enfermedad. En la primera línea se utilizan antibióticos tópicos como clindamicina, antibióticos orales como doxiciclina, antiinflamatorios como aines para el dolor y retinoides orales. -​ Para terapias sistémicas que son casos moderados- severos, utilizamos inmunomoduladores, metformina si hay resistencia a la insulina y terapia hormonal. -​ Para tratamiento quirúrgico que es en casos graves, utilizamos drenaje de abscesos si hay colección de pus, escisión quirúrgica de tractos y cicatrices, y láser de CO2 para lesiones recurrentes. Dermatitis por contacto Es una afección inflamatoria de la piel que puede afectar el área vulvar, presentándose como dermatitis de contacto alérgica o irritativa. Ambas formas se caracterizan por prurito y eritema, y ​pueden ser difíciles. La dermatitis de contacto alérgica es una reacción de hipersensibilidad retardada a medicamento tópicos, fragancias, componentes cosméticos, productos de higiene femenina y anticoncepción, mientras que la dermatitis de contacto irritativa es causada por la irritación directa de la piel, causada por jabones limpiadores y otros productos de higiene. En el área vulvar, la dermatitis de contacto es común, siendo la forma irritativa más frecuente que la alérgica. -​ Los síntomas incluyen prurito, ardor e irritación, y pueden ser exacerbados por productos de higiene personal, medicamentos tópicos y otros irritantes o alérgenos. -​ El diagnóstico se basa en la historia clínica detallada, la evaluación de la exposición a posibles irritantes o alérgenos, y puede requerir pruebas. -​ Es crucial realizar un diagnóstico diferencial con otras dermatosis vulvares como el liquen escleroso y la psoriasis, ya que El liquen escleroso se  presenta en gran medida con placas blancas atróficas, mientras que la psoriasis se caracteriza por placas eritematosas con escamas. -​ El tratamiento de la dermatitis de contacto vulvar incluye la identificación y prevención de los irritantes o alérgenos. Los corticosteroides tópicos son el tratamiento de elección para reducir la inflamación y el prurito. En casos severos o persistentes, puede ser necesario el uso de corticosteroides sistémicos. La educación del paciente y el seguimiento son esenciales Lesiones vulvares Infecciosas: Molusco Contagioso​ El molusco contagioso es una infección viral de la piel causada por un poxvirus, que afecta tanto a niños como a adultos. En el contexto genital, es considerada una infección de transmisión sexual (ITS) en adultos. Este virus provoca lesiones características: pápulas umbilicadas de color piel o blanquecinas, que pueden ser pruriginosas pero generalmente no dolorosas. La transmisión ocurre por contacto directo con las lesiones o por objetos contaminados, como toallas o ropa. Las lesiones suelen desaparecer espontáneamente en individuos inmunocompetentes en un plazo de 6 a 12 meses, aunque pueden persistir más tiempo. El tratamiento está indicado en casos con síntomas molestos, lesiones extensas o preocupaciones estéticas, y puede incluir curetaje, crioterapia, o aplicación de agentes químicos como el ácido salicílico. La educación en medidas de prevención es fundamental, especialmente en parejas sexuales. Vaginosis Bacteriana​ La vaginosis bacteriana (VB) es la infección vaginal más común en mujeres en edad reproductiva. Es causada por un desequilibrio en la microbiota vaginal, donde disminuyen los lactobacilos y proliferan microorganismos anaerobios, como Gardnerella vaginalis. Aunque no es considerada una ITS, está asociada a conductas sexuales y al uso de duchas vaginales. Los síntomas incluyen flujo vaginal grisáceo o blanco, con olor a pescado (especialmente después del coito) y, a veces, prurito o irritación. En mujeres embarazadas, la VB puede aumentar el riesgo de complicaciones como parto prematuro. El diagnóstico se basa en criterios clínicos (criterios de Amsel) o en pruebas de laboratorio como el test de Nugent. El tratamiento incluye metronidazol o clindamicina, ya sea vía oral o tópica. Se recomienda evitar duchas vaginales y utilizar preservativos para prevenir recurrencias. Herpes Genital​ El herpes genital es causado por los virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Se transmite por contacto directo con lesiones o secreciones infectadas, incluyendo el contacto sexual. Tras la infección inicial, el virus permanece latente en los ganglios nerviosos y puede reactivarse en episodios recurrentes. Clínicamente, se presenta como vesículas dolorosas en la región genital, que progresan a úlceras y costras. Los episodios iniciales suelen ser más severos, con síntomas sistémicos como fiebre y malestar. En los episodios recurrentes, las lesiones son más leves y autolimitadas. El diagnóstico se realiza clínicamente, pero puede confirmarse con pruebas como PCR o cultivo viral. El tratamiento incluye antivirales como aciclovir, valaciclovir o famciclovir, que ayudan a reducir la duración y severidad de los episodios, así como a prevenir recurrencias. Es fundamental la consejería a los pacientes sobre la naturaleza crónica de la enfermedad y la importancia del uso de preservativos. Candidiasis Vulvovaginal​ La candidiasis vulvovaginal es una infección micótica causada principalmente por Candida albicans. Es común en mujeres en edad reproductiva y puede ser desencadenada por factores como antibióticos, diabetes no controlada, embarazo o inmunosupresión. Los síntomas incluyen prurito intenso, ardor, disuria, eritema y flujo vaginal espeso, blanco y grumoso, similar al "requesón". Aunque no es considerada una ITS, puede transmitirse entre parejas sexuales. El diagnóstico se basa en los síntomas, examen físico, y estudios microscópicos del flujo vaginal. El tratamiento incluye antifúngicos como clotrimazol, miconazol o fluconazol, ya sea tópicos u orales. Es importante evitar productos irritantes y mantener una adecuada higiene genital. En casos recurrentes, se debe investigar posibles factores subyacentes y considerar tratamientos prolongados. Fibroma Los fibromas, también conocidos como leiomiomas, son tumores benignos compuestos por células de músculo liso y una matriz extracelular de colágeno, fibronectina y proteoglicanos. Son las neoplasias más comunes del útero y afectan principalmente a mujeres durante sus años reproductivos. Los síntomas más comunes incluyen sangrado uterino anormal, anemia, dismenorrea, dolor pélvico, presión pélvica, frecuencia urinaria, estreñimiento e infertilidad. Los fibromas también pueden asociarse con resultados obstétricos adversos El ultrasonido transvaginal es la modalidad diagnóstica inicial recomendada debido a su accesibilidad y alta sensibilidad, aunque la resonancia magnética es la herramienta diagnóstica más precisa en ciertos casos Siringoma El siringoma es un tumor benigno de las glándulas sudoríparas ecrinas, caracterizado por su presentación histopatológica distintiva, que incluye estructuras ductales dilatadas y quísticas con forma de "coma" o "renacuajo". Clínicamente, los syringomas se manifiestan como pápulas pequeñas, firmes y del color de la piel, que suelen ser asintomáticas pero pueden causar prurito en algunos casos. Las variantes eruptivas pueden presentarse en el tronco y las extremidades, y son más comunes durante la pubertad o la infancia. El diagnóstico de syringoma se basa principalmente en la evaluación clínica y se confirma mediante histopatología. Las características histológicas incluyen la presencia de estructuras ductales pequeñas y sólidas en un estroma esclerosado, con células epiteliales monomorfas que adoptan configuraciones geométricas peculiares. Condilomas vulvares Los condilomas vulvares, también conocidos como condilomas acuminados, son lesiones benignas causadas principalmente por los genotipos de bajo riesgo del virus del papiloma humano (VPH), específicamente los tipos 6 y 11. Los condilomas vulvares se presentan típicamente como lesiones verrugosas, exofíticas, que pueden ser únicas o múltiples. Pueden variar en tamaño y forma, y a menudo son asintomáticas, aunque algunas pacientes pueden experimentar prurito, irritación o dolor. El diagnóstico de los condilomas vulvares se basa principalmente en la evaluación clínica. La colposcopia puede ser utilizada para una mejor visualización de las lesiones, y en casos dudosos, se puede realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico y descartar neoplasias intraepiteliales o malignidad. QUISTE DE BARTOLINO Un quiste de Bartolino es una acumulación de líquido que se forma cuando el conducto de una de las glándulas de Bartolino, ubicadas en la base de los labios menores, se obstruye. Estas glándulas son responsables de la lubricación vaginal, pero su función no se ve significativamente afectada si una glándula es removida debido a la presencia de otras glándulas lubricantes. La obstrucción del conducto de la glándula de Bartholin puede ser causada por inflamación, infección o trauma, lo que lleva a la formación de un quiste. Si el quiste se infecta, puede convertirse en un absceso. Los quistes de Bartholin suelen ser asintomáticos y pueden resolverse espontáneamente. Sin embargo, si se infectan, pueden causar dolor, hinchazón y dificultad para caminar o sentarse. Los abscesos de Bartholin son generalmente dolorosos y requieren drenaje. El diagnóstico de un quiste de Bartholin se realiza principalmente a través del examen físico. En casos de duda diagnóstica, especialmente en mujeres posmenopáusicas, se puede considerar una biopsia para descartar malignidad. Las imágenes, como la resonancia magnética o la tomografía computarizada, pueden identificar quistes asintomáticos incidentalmente. El manejo de los quistes de Bartholin varía desde la observación en casos asintomáticos hasta intervenciones quirúrgicas como la marsupialización o la colocación de un catéter de Word en casos sintomáticos o recurrentes. Enfermedades malignas de la vulva: Cáncer vulvar. Carcinoma vulvar escamoso Etiología: Se conoce parcialmente su origen y es probable que sea multifactorial, entre los conocidos factores de riesgo son: -​ El virus del papiloma humano (VPH) -​ Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) -​ Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) Existen 2 tipos histológicos de carcinoma escamoso de la vulva 1. Tipo basaloide o verrugoso, que tiende a ser multifocal, aparece en mujeres jóvenes y está relacionado con la infección por VPH, con la VIN y con el hábito tabáquico. 2. Tipo queratinizante o simple, que tiende a ser unifocal, aparece de forma predominante en mujeres mayores, no está relacionado con el VPH y con frecuencia se encuentra en zonas adyacentes al liquen escleroso y a la hiperplasia escamosa. Manifestaciones clínicas: ​ Cáncer escamoso de vulva: Afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas (edad media 65 años). ​ Casos en mujeres jóvenes: El 15% ocurre antes de los 40 años. ​ Factores predisponentes: Trastornos intraepiteliales vulvares crónicos como liquen escleroso, hiperplasia escamosa o neoplasia intraepitelial vulvar (VIN). ​ Riesgo de segundos tumores: Hasta el 27% de las pacientes desarrollan otro cáncer primario. ​ Datos del SEER: Las pacientes con cáncer de vulva invasor tienen 1.3 veces más riesgo de otro cáncer. ​ Cánceres secundarios más comunes: ○​ Relacionados con el tabaco: Pulmón, cavidad bucal y faringe, esófago, cavidad nasal y laringe. ○​ Relacionados con el VPH: Cuello uterino, vulva, vagina y ano. Diagnóstico El diagnóstico requiere una biopsia en cuña, que suele obtenerse en la consulta, con anestesia local. Si la lesión es de sólo 1 cm de diámetro, es preferible realizar una resección-biopsia. La biopsia debe incluir una cantidad suficiente de dermis subyacente para poder valorar la microinvasión. El retraso médico en el diagnóstico es un problema frecuente del cáncer de vulva, sobre todo si la lesión tiene apariencia verrugosa. Cualquier lesión verrugosa confluente requiere una biopsia antes de iniciar el tratamiento médico o ablativo. Vias de diseminacion El cáncer de vulva se disemina a través de: - Extensión directa: Afecta estructuras adyacentes como vagina,la uretra y el ano. - Embolización linfática: A los ganglios locales inguinales y a los femorales. - Diseminación hematógena: Con metástasis a distancia, a los pulmones, el hígado y hueso. Estadificación Tratamiento El tratamiento del cáncer escamoso de vulva dependerá de la evaluación preoperatoria, teniendo en cuenta, además, variables como la fragilidad de la paciente. El tratamiento es complejo y debe ser individualizado, realizado por un equipo multidisciplinar en un centro oncológico, con experiencia en tratamiento de estos tumores. Siempre que sea factible, la cirugía debe ser el tratamiento de primera elección, para obtener el tamaño del tumor, la invasión estromal y la afectación ganglionar, lo que permite establecer la estadificación de la enfermedad (TNM/FIGO). Otros tratamientos -​ Radioterapia: Se usa en caso de que el paciente presente cierta fragilidad ante la cirugía.  -​ Linfadenectomía inguinofemoral: Resección de los ganglios linfáticos en región inguinal y femoral. Cáncer vulvar recurrente La recurrencia del cáncer se encuentra relacionada con el número de ganglios positivos. Es por esto que pacientes con 2 cm del sitio primario del tumor. 2.​ Recurrencia en el sitio primario: Dentro de 2 cm del sitio primario. 3.​ Recurrencia en los puentes de la piel: Se da la reaparición del cáncer en áreas de la piel que parecen sanas pero que se sitúan en áreas de la piel que fueron previamente afectadas. -​ Recurrencias regionales y a distancia: En su mayoría tienen un mal pronóstico y suelen usarse como tratamiento la radioterapia junto con cirugía para las recurrencias inguinales y en caso de metástasis a distancia se puede tratar con fármacos quimioterápicos que actúan frente a los carcinomas escamosos. En este tipo de recurrencias se busca el control de los síntomas y de la calidad de vida mediante cuidados paliativos. Melanoma Se presentan de forma rara, con una incidencia de 0,1 al 0,19 por cada 100.000 mujeres, siendo la segunda causa más frecuente de afección vulvar. La mayoría de los melanomas surgen de novo, pero también es posible que se den a partir de un  nevo dermoepidérmico preexistente. En los casos de los melanomas vulvares se dan por factores diferentes a la radiación UV y a factores relacionados con la melanina. El melanoma vulvar tiene un comportamiento similar a los melanomas que aparecen en otras partes del cuerpo como los cutáneos del tórax. Las pacientes con melanomas en la vulva no suelen presentar síntomas aparte de la lesión pigmentada que está en crecimiento, pero existen casos en los que las pacientes tienen picor y sangrado y en casos raros presencia de tumoración inguinal. En los lugares en los que se presenta de forma más frecuente son los labios menores o el clítoris teniendo tendencia a extenderse hacia la uretra o la vagina. En caso de presencia de lesiones pigmentadas se debe hacer resección y si la lesión es grande se puede realizar una biopsia, la cual no será necesaria si se sabe que ha estado por años y no ha variado en forma ni grosor. Se clasifican histológicamente en 3 tipos: 1.​ Melanoma lentiginoso mucoso. 2.​ Melanoma de extensión superficial. 3.​ Melanoma nodular. Para el tratamiento de lesiones que presentan invasión de menos de 1 mm se pueden tratar con resección radical local, en cambio si la lesión es más agresiva se recomienda la resección en bloque del tumor primario junto con los ganglios inguinales regionales. Hablando del comportamiento de los melanomas este es altamente impredecible, pero estos tienen mal pronóstico, puesto que los índices de supervivencia a los 5 años son del 50-60% según estudios publicados. Carcinoma adenoide quístico de la glándula de Bartolino La mayoría de los carcinomas de la glándula de Bartolino se dan gracias a su variedad adenoide quística, siendo este un tumor de crecimiento lento con infiltración perineural característica con alta probabilidad de recaídas locales previas a recurrencias a distancias. Este tipo de tumores tienden a ser de progresión lenta. Encontramos otros tipos de adenocarcinomas como son el carcinoma adenoescamoso y el carcinoma basocelular. El carcinoma adenoescamoso es altamente agresivo y de invasión del espacio perineural, con metástasis precoces a ganglios linfáticos, este tipo de carcinoma cuenta con un índice de supervivencia del 5,5%. Para el caso del carcinoma basocelular encontramos que estos únicamente representan el 2% de los cánceres de vulva, con una presentación en forma de lesiones ulcerosas de bordes sobreelevados, mayormente menores a 2 cm de diámetro y se sitúan en la parte anterior de los labios menores si no se presentan como lesiones gigantes. Su diagnóstico se da mediante biopsia y su tratamiento es la resección local. Para el caso del carcinoma verrugoso este está relacionado con las variantes del virus del VPH, la variante 6 y 11. Suelen aparecer en el cuello uterino, la vagina y la vulva, lo que les da la característica forma de coliflor. Son de crecimiento lento pero localmente destructivos por lo que se han llegado a presentar casos en los que la invasión llega hasta el hueso. Si la metástasis ha llegado a los ganglios el tratamiento que se recomienda es la vulvectomía radical con linfadenectomía inguinofemoral bilateral. Sarcoma de la vulva Son el 1,5% de las enfermedades malignas de la vulva y en esta podemos agrupar a un grupo con características heterogéneas, siendo los más frecuentes los leiomiosarcomas, fibrosarcomas, neurofibrosarcomas, liposarcomas, rabdomiosarcomas, angiosarcomas, sarcomas epitelioides y los schwannomas malignos. Los leiomiosarcomas tienen una aparición habitual como una tumoración en crecimiento que se presenta acompañada de dolor y mayormente en la labia mayor. Tiene metástasis linfáticas poco frecuentes y el tratamiento se realiza mediante resección local radical. En el caso de los sarcomas epitelioides se desarrollan característicamente en los tejidos blandos, pero también pueden encontrarse en la vulva. Pueden simular quistes de Bartolino. Los desarrollados en la vulva tienen un comportamiento agresivo que deriva en la muerte de 4 de cada 5 pacientes por enfermedad metastásica. Criterios para considerar un sarcoma: ​ Diámetro >5 cm. ​ Márgenes infiltrantes. ​ 5 o más figuras mitóticas por 10 por campo. ​ Atipia citológica de moderada a grave. El 8% de los tumores de la vulva son metastásicos. La mayoría de las pacientes que presentan metástasis en la vulva tienen un tumor primario avanzado en el momento del diagnóstico. Infecciones de transmisión sexual Las ITS son uno de los problemas ginecológicos mas frecuentes en las mujeres sexualmente activas tanto en las mujeres que tienen sexo con hombres como en los hombres que tienen sexo con las mujeres. Las ITS pueden transmitirse a través del sexo oral, vaginal o anal y su transmisión puede tener una variedad de consecuencias como esterilidad , cancer en incluso la muerte. Una ITS es una de las causas más frecuentes de esterilidad evitable y están estrechamente relacionadas con el embarazo ectópico. Las its tienen repercusiones de forma individual ya que ocasionan dolor, malestar y tensión en las relaciones personales. El sexo anal comporta un riesgo especialmente alto, porque los tejidos del recto se rompen con facilidad y los microorganismos pue den transmitirse a través de estas roturas. Varias ITS pueden contagiarse por contacto bucogenital. Algunas pacientes tienen el concepto erróneo de que este tipo de contacto sexual no es una conducta de riesgo o pueden no considerarse sexualmente activas cuando lo practican. Es importante asesorar a las pacientes, especialmente a las adolescentes, sobre los riesgos para la salud que impone la actividad sexual no relacionada con el coito. Distintas ITS pueden ser asintomáticas en las mujeres o durante la etapa inicial de la infección. Como resultado, son esenciales tanto una historia sexual completa como la exploración física para detectar la presencia de una ITS. La mayoría de las ITS exigen el contacto piel con piel o el intercambio de líquidos corporales para su transmisión. La evaluación para detectar la presencia de ITS debe ser un elemento habitual de la atención sanitaria de la mujer. Alrededor de 20-50% de las pacientes con una ITS tienen una infección coexistente; por lo tanto, cuando se confirma una infección, deben sospecharse también otras infecciones. En la exploración física debe valorarse la región inguinal en busca de erupciones, lesiones y adenopatía. Hay que inspeccionar la vulva, el periné y las regiones perianales para descartar lesiones o ulceraciones y deben palparse buscando engrosamiento o edema. Hay que evaluar las glándulas de Bartolino, los conductos de Skene y la uretra, ya que son sitios frecuentes de infección por gonorrea. En pacientes con síntomas urinarios debe exprimir suavemente la uretra para revelar cualquier secreción y hay que inspeccionar el cuello del útero y la vagina para descartar lesiones o secreción anormal. Si una paciente practica coito anal, se debe considerar el recto como un lugar potencial de infección. Para completar, la cavidad bucal, los ganglios linfáticos cervicales y de otro tipo deben ser evaluados, si es el caso, considerando las formas de expresión sexual de la paciente. Prevención La prevención de las ITS comprende la educación de los pacientes sobre posponer la actividad sexual, limitar el número de parejas sexuales y utilizar preservativos masculinos y femeninos. En el caso de algunas ITS, incluyendo el virus del papiloma humano (VPH) y la hepatitis B, existen vacunas disponibles para reducir o prevenir la infección. La notificación de la paciente es una parte importante de la prevención. Cuando se diagnostica una ITS, también hay que evaluar a la o las pareja(s) sexual(es) de la paciente. VIH El sida, es una enfermedad causada por el retrovirus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se caracteriza por una profunda inmunodepresión que lleva a infecciones oportunistas, neoplasias secundarias y manifestaciones neurológicas. La transmisión por vía sexual, es el principal mecanismo de transmisión del VIH. Sin embargo no es la única vía de transmisión. Características del virus​ Virus de la familia retroviridae, del género lentivirus. Estructura esférica que consta de una envoltura membranosa y una cápside proteica. La p24, principal proteína de la cápside, es fácilmente detectable y sirve como blanco para los anticuerpos utilizados en el diagnóstico de la infección por VIH en el análisis de enzimoinmunoadsorcion. ​ La estructura del virus de VIH consta de una envoltura, la cual es la capa externa del virus y contiene proteínas lipídicas. También encontramos glicoproteína 120 y glicoproteína 41: La Gp120 se une a receptores específicos en la superficie de las células huésped y gp41 facilita la fusión del virus con la membrana celular. Un núcleo que es el componente interno del virus y contiene su material genético ARN. También encontramos enzimas virales, transcriptasa inversa, integrasa y proteasa. El ciclo de vida del VIH consta de distintas etapas las cuales las comienza con la etapa ​ ​ Enlace (fijación): Durante esta fase el VIH se une a los receptores de la superficie de los linfocitos CD4. ​ Fusión: La membrana del VIH se fusiona con la membrana del linfocito CD4 lo que permite la entrada del virus en la célula​. Transcripción inversa: Dentro del linfocito CD4, el virus usa una enzima llamada transcriptasa inversa para convertir su ARN en ADN y así permitir la integración en el ADN del huésped. ​ Integración: El ADN viral se incorpora en el ADN del linfocito CD4 gracias a la acción de la transcriptasa. Multiplicación: La célula infectada usa su propio mecanismo para fabricar nuevas proteínas del virus.​ Ensamblaje y Germinación: Al formarse nuevas proteínas y ARN viral en la superficie del linfocito CD4, el virus inmaduro sale de la célula y libera la enzima proteasa, que permite su maduración y capacidad para infectar células. Patogenia La infección, inicia en los tejidos mucosos, afectando a los linfocitos T CD4 y a las células dendríticas, propagándose a los ganglios linfáticos. La respuesta inmunitaria del huésped, controla la viremia y el paciente entra en una fase de latencia clínica, lo que ocurre durante esta fase, la replicación vírica de los linfocitos T y macrofagos es de manera continua. Luego de lo anterior, continúa el proceso de erosión de las células CD4, trayendo consigo un declive en el número de linfocitos T CD4, lo que permite que el paciente entre en una etapa de fase clínica conocida como SIDA. Epidemiología En las bases epidemiológicas de la enfermedad, a nivel mundial se estimaba según datos de la OMS que el virus del VIH habría cobrado 40,4 millones de vidas. En los datos nacionales, hasta el 2023 se registraron 4.716 casos. Durante la semana epidemiológica del año 2023, se demostró un gran aumento en la prevalencia de casos de VIH en el género masculino, esto abre indagar distintas posibilidades de las cuales pueden ser las diferentes causas del género y también del rango de edad más predominante. Métodos de transmisión del VIH Dentro de los metodos mas comunes de transmision del virus del VIH, se describen las relaciones sexuales sin el uso de preservativo con una persona infectada, estar con varias parejas sexuales al tiempo, sin metodos preventivos. El uso compartido de agujas con una persona infectada o incluso, la transmisión de la madre al feto, sin embargo este último ha sido prácticamente erradicado, por los avances médicos, permitiendo disminuir la carga viral en la madre gestante, portadora de VIH A lo anterior, también se describen métodos de prevención del VIH como el uso del preservativo, al iniciar vida sexual, realizar test de VIH constantemente y ante todo la responsabilidad con la pareja sexual. Sintomas del VIH Los síntomas más frecuentes en una infección aguda por el virus del VIH encontramos que se describen como presencia de fiebre, cefalea, cansancio, neuropatías, hepatomegalias, entre otros. Estos son los síntomas de las infecciones agudas por el VIH, es decir las que surgen días después de que el paciente haya sido contagiado por el virus. La mayoría de los pacientes con infección por el virus del VIH, desarrolla síntomas muy comunes los cuales pueden derivar en el término de la infección aguda lo que pasa a ser la fase del SIDA. Los síntomas característicos del SIDA, encontramos que se reflejan caracterizadas por infecciones oportunistas, las cuales son las responsables de la mayoría de los pacientes no tratados. Entre estas encontramos infecciones como la neumonía, candidiasis, infección bacteriana diseminada por micobacterias no tuberulosas o atípicas. También se describen casos de tumores, en los que el paciente con sida tiene una alta incidencia de tumores, como el linfoma B, cáncer de cuello uterino o linfomas. Diagnóstico La primera prueba es la de tamización. Dependerá de su disponibilidad. Las pruebas rápidas pueden ser usadas como primera, segunda y tercera prueba. La primera prueba debe tener una sensibilidad superior al 99,5% y la segunda una especificidad mayor al 99%. 2. La prueba molecular es la prueba de detección de ARN y/o ADN. Las pruebas rápidas o el inmunoensayo deben ser las opciones de primera prueba en el proceso diagnóstico; la prueba molecular en el sitio de atención se puede usar como opción de primera prueba en caso de cuadros clínicos que sugieran un síndrome retroviral agudo o cuando las pruebas rápidas o el inmunoensayo no estén disponibles. 3. La tercera prueba a usar debe ser inmunoenzimática. El uso de prueba molecular en el sitio de atención podría ser una alternativa siempre y cuando detecte ADN viral El Western Blot (WB) por ser una prueba de primera generación podría ser usada como último recurso en lugares donde no hay otra alternativa. 4. Se considerará positiva cualquier prueba cuyo resultado esté por encima del límite de detectabilidad del método utilizado. En caso de pruebas con resultados discordantes, remitir el caso al especialista y reiniciar el algoritmo es la guía para continuar el proceso diagnóstico. ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Interpretaciones Para el tratamiento de estas pacientes, se recomienda el siguiente esquema, en personas mayores o iguales a 18 años Esquemas basados en dolutegravir han mostrado consistentemente superioridad en términos de supresión viral y reducción de la progresión de la enfermedad, con mejor adherencia en relación con eventos adversos (menor suspensión del tratamiento debido a eventos adversos con dolutegravir que con otros medicamentos). También, se ha descrito menos frecuencia de aparición de resistencia en pacientes manejados con dolutegravir. Virus del papiloma humano El VPH se produce en el 80% de las mujeres sexualmente activas a la edad de 50 años. La transmisión se produce a través del contacto con la piel genital, la mucosa o los líquidos corporales contagiados de una pareja con infección por VPH manifiesta o subclínica, los contagios por VPH son asintomáticos. A diferencia de otras ITS, las secuelas de la infección por VPH pueden tardar años en aparecer. Se han identificado más de 100 subtipos de VPH, como mínimo 40 en las infecciones genitales. Los tipos de virus del VPH se clasifican de forma sistemática en las categorías de bajo y alto riesgo. Los subtipos de “bajo riesgo”, como el 6 y el 11, suelen estar asociados con condilomas genitales. Los subtipos como el 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 se denominan de “alto riesgo” debido a su relación con la displasia y cáncer de cuello de útero. De los subtipos de alto riesgo, los VPH-16 y 18 juntos representan aproximadamente dos tercios de los casos de cáncer de cuello de útero, mientras que los subtipos de VPH de bajo riesgo rara vez dan lugar a cáncer. Los VPH se clasifican y diferencian en función de la secuencia de ADN, se han identificado 100 tipos que se dividen en 16 grupos (A-P). Los VPH también se dividen en VPH cutáneos o VPH mucosos. Este ultimo se encuentra asociados al cancer cervical, peniano, anal y laríngeo. Estructura La cápside icosaédrica del VPH comprende un diámetro de 50-55 nm formada por dos proteínas estructurales que forman 72 capsómeros. El ADN del VPH codifica 7 u 8 genes de expresión temprana (E1 a E8), dependiendo del virus y dos genes de expresión tardía o estructurales (L1 y L2). El ciclo de replicación del VPH se relaciona con el ciclo vital del queratinocito y las células epiteliales de la piel y de la mucosa, el virus accede a la capa de células basales a través de roturas en la piel. La proteína L1 del VPH news es la proteína de unión vírica e inicia la replicación al unirse a proteoglicanos y otros receptores para activar la endocitosis. Los genes víricos de expresión temprana estimulan la proliferación celular por lo que facilitan la replicación del genoma vírico por la polimerasa de ADN de la célula huésped cuando las células se dividen. El incremento del número de células inducido por el virus provoca el engrosamiento del estrato espinoso y la capa celular basal (verruga, condiloma o papiloma). Patogenia Los papilomavirus infectan y se replican en el epitelio escamoso de la piel (verrugas) y las membranas mucosas (papiloma genital, oral y conjuntival) donde inducen la proliferación epitelial. La verruga se desarrolla como consecuencia del estímulo vírico de crecimiento celular y el engrosamiento de los estratos basal y espinoso así como del granuloso. Los coilocitos son queratinocitos hipertrofiados con halos transparentes. El desarrollo de la verruga suele requerir entre 3 y 4 semanas a meses. La infección vírica suele permanecer localizada y remitir de forma espontánea aunque puede recurrir. Este virus puede suprimir o evitar las respuestas inmunitarias protectoras , el queratinocito constituye una localización privilegiada desde el punto de vista inmunológico para la replicación. Las respuestas inflamatorias son necesarias para activar respuestas citotóxicas protectoras y favorecer la resolución de las verrugas. Los sujetos inmunodeprimidos sufren recurrencias y manifestaciones más graves de las infecciones por papiloma virus. El anticuerpo contra la proteína L1 neutraliza el virus la IgG producida por la vacuna es segregada en la vagina y en otros órganos y puede proteger contra la infección. Los VPH de alto riesgo (VPH-16 Y VPH-18) pueden iniciar el desarrollo de un carcinoma cervical y cánceres orofaríngeos, esofágicos y anales. Se ha encontrado ADN vírico en tumores benignos y malignos en especial en los papilomas mucosos. Casi todos los carcinomas cervicales contienen ADN integrado del VPH , el 70% corresponde a los tipos VPH 16-18. Las proteínas E5, E6, Y E7 del VPH-16 y el VPH-18 se han identificado como oncogenes. La proteína E5 favorece el crecimiento celular al estabilizar al receptor del factor de crecimiento epidérmico, lo que hace que la célula sea más sensible a señales de crecimiento mientras que las proteínas E6 Y E7 se unen y evitan la función de las proteínas supresoras del crecimiento celular P53 Y el producto de p105 del gen de retinoblastoma. E6 se une a la proteína p53 y la marca para su degradación. El aumento de crecimiento celular y la inactivación de P53 provoca que la célula sea más vulnerable a mutaciones, aberraciones cromosómicas o a la acción de un cofactor y favorecen la formación de un cáncer. Mecanismos patogénicos del papilomavirus El virus se adquiere por contacto directo e infecta las células epiteliales de la piel o membranas mucosas. ​ El virus persiste en la capa basal y posteriormente se replica en los queratinocitos diferenciados ​ Los virus provocan una proliferación celular benigna que da lugar a verrugas. ​ La infección por VPH está protegida de la respuesta inmunitaria. ​ Hay tipos celulares que se asocia a displasia , la cual puede tornarse neoclásica por la acción de diversos factores. ​ El virus es persistente en el huésped Transmisión Contacto directo, contacto sexual, o paso a través del canal del parto infectado en el caso de los papilomavirus laríngeos. Métodos de control Existe vacuna para el VPH tipo 6,11,16,18,31,33,45,52 y 58. Verrugas Una verruga es una proliferación benigna de resolución espontánea de la piel que termina por desaparecer con el paso del tiempo. La mayoría de las personas con una infección por VIH presenta los tipos habituales del virus VPH-1 a VPH-4. Los cuales infectan las superficies queratinizadas de las manos y pies. El periodo de incubación hasta la aparición de una verruga puede ser de hasta 3 o 4 meses. La aparición de la verruga (de morfología abovedada, plana o plantar, depende del tipo de VIH y el punto infectado. Condiloma acuminado Los condilomas acuminados (verrugas genitales o venéreas) aparecen casi exclusivamente en en el epitelio escamoso de los genitales externos y la región perianal y son frecuentes en los individuos promiscuos , son protuberancias blandas y carnosas que pueden surgir en la vulva, la vagina, el cuello del útero, el meato uretral, el periné y el ano. De vez en cuando, también pueden observarse en la lengua o la cavidad bucal. Estas lesiones características pueden ser individuales o múltiples y por lo general provocan pocos síntomas. Con frecuencia van acompañadas de otras ITS. Puesto que el VPH se propaga mediante el contacto directo piel con piel, las lesiones simétricas a través de la línea media son frecuentes. Papilomas y tumores de cabeza y cuello Se trata de estructuras pedunculadas con un tallo fibrovascular y cuya superficie suele tener un aspecto áspero y papilar. Pueden aparecer en individuos de cualquier grupo de edad , suelen presentarse en solitario y rara vez recurren tras su extirpación quirúrgica. Los papilomas laríngeos se asocian habitualmente a VPH-6 Y VPH-11 y constituyen los tumores epiteliales benignos más frecuentes de la laringe Displasias y neoplasia cervicales La infección del tracto genital por VPH se considera una infección común de transmisión sexual, la infección suele ser asintomática aunque puede producir un ligero prurito. Las verrugas genitales aparecen como verrugas blandas de coloración normal y morfología aplanada elevada. Se desarrollan durante las semanas o meses posteriores a un contacto sexual con un sujeto infectado. Las modificaciones citológicas indicativas de infección por VIH (coilocitos) se detectan en los frotis cervicales teñidos con papanicolau. La infección del tracto genital femenino por los tipos de VPH de alto riesgo se asocia a una neoplasia cervical intraepitelial y cáncer. Las primeras alteraciones neoclásicas se denominan displasia, una proporción de las displasias leves comprendidas entre un 40 y 70% desaparece espontáneamente. Diagnóstico La confirmación microscópica de una verruga se basa en un aspecto histológico característico donde habían hiperplasias de células espinosas y hiperqueratosis En el frotis de papanicolau se puede detectar la infección por papilomavirus por la presencia de células epiteliales escamosas coilocíticas (citoplasma vacuolado) las cuales tienen forma redondeada y aparecen agrupadas. ​ La utilización de sondas moleculares de ADN, el análisis de la PCR y la PCR en tiempo real en muestras de frotis cervical y tisulares constituyen los métodos de elección para confirmar el diagnóstico y clasificar la infección por VPH. ¿Cómo sé si tengo el virus del papiloma humano? A menudo no produce signos o síntomas por lo que las personas infectadas suelen ignorar que son portadoras y la transmisión se produce de manera inconsciente por lo tanto es necesario realizar una prueba llamada ADN-VPH en la cual se determina si se tiene el virus de alto riesgo o de bajo riesgo. Esta prueba está disponible para mujeres que hayan iniciado vida sexual y se encuentren entre los 30 y 65 años de edad. Si la prueba reporta que se tiene un VPH de alto riesgo no significa que se tenga cáncer pero sí indica que se tiene un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Tratamiento, prevención y control Las verrugas remiten de forma espontánea aunque el proceso puede requerir meses o años. Las verrugas se extirpan debido al dolor o malestar , por motivos estéticos y para evitar su contagio a otras partes del organismo o a otros individuos. Para ello se emplea crioterapia quirúrgica, electrocauterización o métodos químicos. Los papilomas laríngeos pueden precisar una extirpación quirúrgica. Existen estimuladores de respuestas innata e inflamatoria como el imiquidod, el interferón, e incluso bandas removibles pueden favorecer una curación más rápida. La administración por vía tópica o intralesional de cidofovir lleva a cabo una erradicación selectiva de las células infectadas por VPH. Vacunación Se recomienda la vacunación de los niños y niñas comenzando a partir de los 9 años (antes de que comiencen a tener relaciones sexuales) A las niñas que presenten inmunocompromiso por enfermedades autoinmunes, VIH, cáncer, trasplante o terapias inmunosupresoras, entre otras, se les recomienda un esquema de tres dosis. Primera: fecha elegida, segunda: dos meses después y tercera: seis meses después de la primera; debido a que la respuesta inmunológica puede estar alterada (según conducta del médico tratante). Vacuna aprobada por la FDA para usar en mujeres y hombres de 9 a 45 años con el fin de prevenir la infección por 9 tipos de virus del papiloma humano (VPH). La vacuna recombinante nonavalente contra el virus del papiloma humano protege contra los tipos 6 y 11 de VPH de riesgo bajo que producen la mayoría de las verrugas genitales. También protege contra los tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 de VPH de riesgo alto que causan la mayoría de las lesiones precancerosas y los cánceres de cuello uterino, vagina, vulva, ano, y cabeza y cuello, incluso el cáncer de orofaringe. La vacuna se llama Gardasil 9 , es importante tener en cuenta que las mujeres vacunadas no quedan protegidas de todas las cepas posibles de vph de alto riesgo y que esta vacuna no sustituye a los frotis de papanicolau que las mujeres deben seguir realizándose. Gonorrea Neisseria gonorrhoeae.​ Bacterias gram negativas aerobias, normalmente se disponen en parejas (diplococos) cuyos lados adyacentes se aplanan para adoptar una morfología semejante a la de un grano de café. Es un microorganismo intracelular facultativo, no móvil, no esporulado, oxidasa y catalasa positiva. Tiene un crecimiento óptimo entre 35 y 37 °C. Las colonias típicas de N. gonorrhoeae tienen un diámetro desde 0,6 a 1 mm, son brillantes y elevadas. Patogénesis El mecanismo de transmisión está dado por el contacto sexual con el pene, vagina, la boca o el ano del individuo afectado. Además también por el medio perinatal (durante el canal de parto). Lo que ocurre durante el proceso de patogénesis, es que la bacteria se adhiere al epitelio de la mucosa, mientras que compite con la microbiota y coloniza el epitelio por medio del proceso de transcripción, gracias a proteínas asociadas a esta. Se da la liberación de la LOS (proteina lipooligosacarida) activando la señalización del receptor Toll y de otra proteína, abriendo paso a la producción de citoquinas y quimioquinas procedido de fagocitosis de bacterias dañinas, generando un exudado purulento con alto número de neutrófilos. Signos clínicos La gonorrea, su principal sitio de infección en mujeres es el cuello uterino, debido a que las bacterias infectan las células del epitelio del endocérvix. Las características de una paciente sintomática son un flujo vaginal, disuria y dolor abdominal. Sin embargo se estima que en alrededor de un 15% de las mujeres se observa infección ascendente como abscesos tuboovaricos, también trayendo consigo complicaciones que pueden derivar incluso en la infertilidad. Diagnóstico Los signos y síntomas aparecen en un promedio de 3 a 5 días al contraer la infección. En el género femenino. El diagnóstico se realiza mediante el análisis de muestras endocervicales vaginales o de orina. Estas se pueden llevar a cabo mediante cultivo, el cual es la técnica más utilizada para analizar muestras obtenidas de la faringe o el recto. Comúnmente las muestras para un cultivo se toman del cuello del útero, la vagina, uretra, ano o garganta. Tratamiento Para el manejo de estos pacientes, la guía para profesionales colombiana, recomienda el tratamiento en pacientes con sospecha de infección cervical por gonorrea, como primera opción la CEFTRIAXONA 500 mg IM a dosis única. Y ante casos de contraindicaciones, se recomienda como segunda opción CEFIXIME 400 mg vía oral dosis única. En el manejo, no se recomienda el uso de ciprofloxacina 500 mg, debido a resistencia bacteriana. También orientar sobre el cuidado durante el acto sexual y la importancia de realizar también un posible tratamiento a la pareja de la persona infectada. Ante alergia a las penicilinas, se recomienda el uso de gemifloxacino, dosis única oral, en conjunto con una sola dosis de azitromicina o gentamicina. Clamidia Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa y un parásito intracelular obligado, caracterizado por poseer una membrana interna y otra externa que contienen ADN y ARN. Su ciclo de vida es particular, ya que alterna entre una fase infecciosa y metabólicamente inactiva (cuerpos elementales) y una fase no infecciosa pero con actividad metabólica. Debido a su incapacidad para sintetizar adenosintrifosfato (ATP), depende de las células huésped para obtener energía, infectando principalmente el epitelio cilíndrico. Esta bacteria sólo afecta a los seres humanos. Las especies de Chlamydia trachomatis que causan enfermedades en humanos se dividen en dos grupos principales: el tracoma y el linfogranuloma venéreo. Estas a su vez se subdividen en serovariedades según las diferencias antigénicas presentes en la proteína principal de la membrana externa (MOMP). Los cuerpos elementales de la bacteria se adhiere de manera específica al epitelio cilíndrico que recubre las membranas mucosas de diversas áreas del cuerpo, como la uretra, el endocérvix, el endometrio, las trompas de Falopio, el ano, el recto, el sistema respiratorio y la conjuntiva ocular. En el caso del linfogranuloma venéreo, sus serovariedades poseen una mayor capacidad de invasión, ya que pueden replicarse dentro de los fagocitos mononucleares del sistema linfático. Las manifestaciones clínicas de las infecciones por Chlamydia trachomatis surgen de la destrucción celular directa durante la replicación bacteriana, así como de la respuesta inflamatoria del huésped a través de citocinas proinflamatorias. La bacteria ingresa al organismo a través de pequeñas laceraciones o abrasiones. En el linfogranuloma venéreo, la infección provoca lesiones en los ganglios linfáticos que drenan la zona afectada, dando lugar a la formación de granulomas. Esta inflamación puede extenderse a los tejidos circundantes y, cuando los ganglios linfáticos se rompen, se pueden generar abscesos o fístulas. La infección por Chlamydia trachomatis no proporciona inmunidad duradera, sino que desencadena una respuesta inflamatoria que puede provocar daño en los tejidos. En infecciones oculares crónicas, esto puede resultar en pérdida de visión, mientras que en infecciones del aparato reproductor, la cicatrización puede llevar a esterilidad y disfunción sexual. Fisiología y estructura A diferencia de la mayoría de las bacterias, Chlamydia trachomatis carece de una capa rígida de peptidoglucanos en su pared celular. Sin embargo, su núcleo denso central está rodeado por una membrana citoplasmática y una membrana externa de doble capa. La pared celular de esta bacteria contiene un lipopolisacárido con una actividad endotóxica débil. Un componente estructural clave de la membrana externa es la proteína principal de la membrana externa (MOMP), la cual juega un papel fundamental en la estabilidad y funcionalidad de la bacteria. C. trachomatis presenta variaciones en ciertas regiones del gen que codifica la MOMP. Sus cuerpos elementales (CE), aunque no pueden replicarse, son la forma infecciosa de la bacteria, ya que tienen la capacidad de unirse a receptores en las células huésped y facilitar su entrada. Una vez dentro de la célula infectada, los CE se transforman en cuerpos reticulados (CR), que constituyen la fase metabólicamente activa y replicativa de la clamidia. La replicación de las clamidias ocurre mediante un ciclo de crecimiento particular dentro de las células huésped susceptibles. Este proceso comienza cuando los CE infecciosos, de pequeño tamaño, se adhieren a las microvellosidades de las células susceptibles y penetran activamente en el interior celular. Tras su internalización, las bacterias quedan resguardadas en fagosomas citoplasmáticos, donde se lleva a cabo su ciclo de replicación. Debido a su incapacidad para producir su propia energía, las clamidias son consideradas parásitos energéticos, ya que dependen del trifosfato de adenosina (ATP) de la célula huésped para satisfacer sus necesidades metabólicas. La replicación de los CR ocurre por fisión binaria, permitiendo la multiplicación de la bacteria dentro del hospedador. Enfermedades clínicas TRACOMA: principal causa de ceguera evitable Es una enfermedad crónica producida por las serovariedades A,B Y Ba y C, inicialmente los pacientes tienen una conjuntivitis folicular con inflamación difusa que afecta a toda la conjuntiva. Esta va presentando cicatrices conforme progresa la enfermedad haciendo que el párpado del paciente se retraiga. Esto trae consigo otra serie de manifestaciones que terminan en pérdida de la visión. Esta enfermedad puede recurrir luego de una curación. El tracoma se transmite de un ojo a otro a través de las gomitas. Linfogranuloma Venéreo Ocurre un periodo de incubación de 1 a 4 semanas y suele aparecer una lesión inicial en el lugar de infección (pene, uretra, glande, escroto, pared vaginal) y la lesión sea una pápula o una úlcera pasa inadvertida porque es pequeña, indolora , no llama la atención y remite rápidamente. La ausencia de dolor diferencia estas úlceras de las que se observan en la sífilis o en las infecciones por herpes simple, también puede haber fiebre, cefalea , etc. En la segunda fase de la infección vemos la tumefacción de los ganglios linfáticos que drenan en el lugar de la infección inicial, los ganglios inguinales suelen estar afectados y se forman bubones fluctuantes dolorosos que van aumentando de tamaño hasta romperse y formar fístulas de drenaje puede haber escalofríos, anorexia , cefalea, meningismo, mialgias y artralgias. ​ Proctitis ​ Linfogranuloma venéreo ocular ​ Conjuntivitis neonatal ​ Neumonía del lactante Diagnóstico por laboratorio La infección por clamidia suele ser asintomática y la presentación clínica inespecífica pueden haber síntomas como ​ Secreción vaginal anormal y sangrado vaginal ​ Cervicitis que se caracteriza por flujo mucopurulento procedente del cuello del útero y la eversión o ectropion del cuello del útero que se traduce en una hemorragia cervical intermitente que puede ser indicativa del diagnóstico. La infección ascendente provoca salpingitis leve (infección de las trompas uterinas) con síntomas de aparición gradual. Una vez que la salpingitis ha arraigado, puede permanecer activa durante muchos meses, con un riesgo creciente de lesión tubárica. Puesto que con frecuencia también se detectan clamidias en conjunción con Neisseria gonorrhoeae, cualquier paciente con gonorrea confirmada o presunta también debe someterse a una evaluación para detectar clamidias. Indicaciones para pruebas de laboratorio ​ Conducta sexual de riesgo (edad