ENDOCRINOLOGIE-NUTRITION 2024.pdf

UNIVERSITE TUNIS EL MANAR FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS DCEM2 ENDOCRINOLOGIE NUTRITION Enseignants ayant participé à l’élaboration du module d’enseignement ABDESSE...

UNIVERSITE TUNIS EL MANAR FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS DCEM2 ENDOCRINOLOGIE NUTRITION Enseignants ayant participé à l’élaboration du module d’enseignement ABDESSELEM H., AMROUCHE Ch., BCHIR N., BEN AMOR N., BEN MAMI F., BEN NACEF I., BERRRICHE O., CHAKER F., CHIBOUB M., CHIHAOUI M., GHARBI R., HTIRA Y., JAMMOUSSI H., JEMEL M., KAMMOUN I., KANDARA H., KHESSAIRI N., KHIARI K., LAADHAR L., MAHJOUB F., MCHIRGUI N., MEKNI S., OUERTANI H., OUESLATI I., OUNAISSA K., ROJBI I., SABBEGH N., SALOUEGE I., SAYEH S., YAZIDI M., ZOUAOUI Ch. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 www.fmt.rnu.tn  PLAN Le diabète sucré : dépistage, diagnostic et classification Endocrinologie 3 Le diabète sucré : les complications métaboliques Endocrinologie 10 Le diabète sucré : les complications chroniques Endocrinologie 19 Le diabète sucré : le traitement Endocrinologie 24 Les hypothyroïdies Endocrinologie 36 Les hyperthyroïdies Endocrinologie 43 Goitre et nodule thyroïdien Endocrinologie 53 L’hyperparathyroidie primaire Endocrinologie 61 Les hypoparathyroidies Endocrinologie 65 Insuffisances surrénaliennes Endocrinologie 68 HTA d’origine surrénalienne Endocrinologie 76 Les hypopituitarismes Endocrinologie 83 Les hyperprolactinémies Endocrinologie 93 Les tumeurs hypophysaires Endocrinologie 100 Les hyperandrogénies Endocrinologie 106 Les insuffisances ovariennes Endocrinologie 115 L’hypogonadisme masculin Endocrinologie 123 Les hypoglycémies spontanées de l’adulte Endocrinologie 129 L’obésité Nutrition 135 Les hyperlipoprotéinémies Nutrition 151 Diététique des hyperlipoprotéinémies Nutrition 159 Diététique du diabéte Nutrition 163 Education et prise en charge du diébétique Nutrition 170 Le syndrome métabolique Nutrition 176 Alimentation de la femme enceinte et allaitante Nutrition 182 Maigreurs et Dénutritions de l’adulte Nutrition 189 Nutrition entérale Nutrition 196 Auto-immunité et glandes endocrines Immunologie 204 Pathologique thyroïdienne Anatomie Pathologique 208 Pathologique de l’hypophyse 218 Pathologique des surrénales 222 Anatomie pathologique des glandes parathyroïdes Anatomie Pathologique 227 Les antidiabétiques Pharmacologie 230 Les normolipemiants Pharmacologie 241 2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2  LE DIABETE SUCRE : DEPISTAGE, DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION. Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra : 1. Etablir le diagnostic des troubles de la tolérance glucidique (diabète et prédiabète). 2. Identifier dans une population donnée les sujets qui risquent de développer un diabète sucré en précisant les modalités du dépistage. 3. Réunir les arguments anamnestiques, cliniques et paracliniques pour reconnaître les différents types de diabète sucré. 4. Expliquer l’étiopathogénie et l’histoire naturelle du diabète en fonction de son type. 5. Décrire les conséquences physiopathologiques de l’hyperglycémie. Connaissances préalables requises Métabolisme glucidique Physiologie de l’insuline Activité d’apprentissage Lecture du MAE Interrogatoire d’un patient atteint de diabète INTRODUCTION Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques défini par une hyperglycémie chronique résultant d’un défaut de la sécrétion d’insuline et/ou de l’action de l’insuline. C’est une affection très fréquente, dont les complications spécifiques aiguës et surtout chroniques sont redoutables, car pouvant mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel. I. DÉFINITIONS : LLe diabète sucré est une affection métabolique caractérisée par la présence d’une hyperglycémie chronique résultant d’une déficience de la sécrétion d’insuline, d’anomalie de l’action de l’insuline sur ses tissus cibles ou de l’association des deux. Selon les dernières recommandations de l’association américaine du diabète (ADA 2024), le diagnostic du diabète sucré peut être établi si l’un des critères suivants est présent : Une glycémie veineuse après 8 heures de jeûne sur plasma veineux ≥ 7,0 mmol/l (1,26 g/l)* Une glycémie veineuse 2 H après l’ingestion à jeun de 75 g de glucose (HGPO) ≥ 11,1 mmol/l (2 g/l)* Une glycémie veineuse aléatoire ≥ 11,1 mmol/l (2 g/l) en présence de signes cardinaux du diabète Une HbA1c ≥ 6,5 % (dosage doit être fait par une méthode certifiée et standardisée) * *En l’absence de signes cardinaux de diabète, le diagnostic doit être confirmé par un deuxième dosage biologique en utilisant le même test ou un test différent (glycémie à jeun, HbA1c ou HGPO) Le prédiabète est défini comme une hyperglycémie n’atteignant pas le seuil diagnostique de diabète, mais associé à une augmentation du risque de progression vers le diabète. Le prédiabète est défini par: une hyperglycémie modérée à jeun : glycémie à jeun entre 1,00 g/l (5,6 mmol/L) et 1,25 g/l (6,9 mmol/l) ; ou une intolérance au glucose : glycémie 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose entre 1,4 g/l (7,8 mmol/l) et 1,99 g/l (11 mmol/l). ou HbA1c entre 5,7 et 6,4%. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 3  II. ÉPIDÉMIOLOGIE : Le diabète sucré est une pathologie en pleine expansion. C’est une épidémie mondiale dont la prévalence est en nette augmentation, constituant ainsi un problème majeur aussi bien dans les pays développés que dans les pays en dévelop- pement. Selon les estimations de la Fédération Internationale du Diabète (IDF Diabetes Atlas) publiées en 2021, 537 millions d’adultes âgés de 20 à 79 ans seraient atteints de diabète dans le monde soit une prévalence de 10,5%. Ce chiffre va grim- per à 643 millions d’adultes (11,3 %) en 2030 et à 783 millions d’adultes (12,2%) en 2045. L’OMS prévoit qu’en 2030, le diabète sera la septième cause de décès dans le monde. La Tunisie, comme la plupart des pays du monde, est confrontée à une augmentation alarmante du nombre de personnes atteintes de diabète. Selon le rapport final de l’enquête Tunisian Health Examination Survey-2016 (THES), 15,5% des per- sonnes âgées de 15 ans et plus étaient diabétiques. III.PHYSIOPATHOLOGIE : L’hyperglycémie, qui est le dénominateur commun de tous les diabètes, peut résulter : D’un défaut de l’insulino-sécrétion constant, mais d’importance variable selon le type de diabète D’une diminution de la sensibilité à l’insuline Le déficit en insuline ou son inefficacité entraîne une diminution de l’entrée du glucose dans la cellule et un état d’hyper- catabolisme à l’origine de la polyphagie, de l’asthénie et de l’amaigrissement. Une hyperglycémie > 1,80 g/l (seuil rénal) s’accompagne d’une polyurie qui va engendre une polydipsie réalisant un syn- drome polyuro-polydipsique. Au maximum on peut observer un tableau de décompensation aiguë : hyperglycémie majeure avec ou sans cétonurie. IV. CLASSIFICATION DU DIABÈTE : (annexe 1) Il est important de préciser le type de diabète pour les raisons suivantes : - Orienter la décision thérapeutique en fonction du type du diabète (insulinothérapie ou antidiabétiques oraux) - Faut-il demander un bilan de retentissement dès la découverte du diabète ou à distance ? - Prise en charge adaptée en cas de diabète secondaire - Nécessité de la pratique d’une étude génétique dans le cas de diabètes monogéniques 1. LE DIABÈTE TYPE 1 Ce type de diabète représente 10 % de tous les diabètes et survient généralement chez le sujet jeune, mais peut se voir à tout âge. Le diabète de type1 résulte d’une destruction des cellules β du pancréas, en rapport le plus souvent avec un processus auto- immun (auto-anticorps dirigés contre des antigènes de la cellule β). Le trouble auto-immun débute plusieurs années avant que le diabète ne soit manifeste. La destruction des cellules β se fait de façon progressive. Avec l’augmentation de la perte de la masse des cellules β apparaissent également des troubles métaboliques, c’est-à-dire une perte de la phase pré- coce de la sécrétion insulinique après administration intraveineuse de glucose. Lorsque l’hyperglycémie est cliniquement manifeste, l’atteinte touche déjà 80 % des cellules (annexe 2). Pour la constitution du diabète de type 1, il faut : 1. une prédisposition immunogénétique, c’est-à-dire des caractéristiques particulières du système HLA ; 2. un facteur déclenchant (facteur environnemental ?) ; 3. ainsi qu’une réaction auto-immune dirigée contre les cellules β, à laquelle participent des lymphocytes T auto- réac- tifs cytotoxiques, des cytokines et des auto-anticorps L’installation du diabète de type 1 est rapide et l’expression clinique de la carence insulinique est évidente avec : - amaigrissement important - asthénie manifeste - syndrome polyuropolydipsique majeur 4 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 Au maximum est réalisé un tableau de cétose voire de céto-acidose. Le diagnostic de diabète de type 1 est généralement évident et la recherche des marqueurs d’auto-immunité et l’explora- tion de l’insulinosécrétion n’ont presque pas d’indication dans la pratique clinique quotidienne. Ce type de diabète peut s’associer à d’autres pathologies auto-immunes (maladie de Basedow, thyroïdite de Hashimoto, maladie d’Addison, maladie cœliaque…). 2. LE DIABÈTE TYPE 2 Le diabète de type 2 est la forme la plus répandue de diabète (90 % de tous les diabètes). Le risque de développer un diabète de type 2 augmente avec l’âge, l’existence d’antécédents familiaux de diabète, la présence d’une surcharge pondérale et chez les femmes qui ont des antécédents de diabète gestationnel et/ou de macrosomie fœtale. Le diabète de type 2 est une maladie hétérogène et multifactorielle caractérisée par deux anomalies : - une entrave à l’action de l’insuline= insulino-résistance - défaillance de la sécrétion de l’insuline qui s’aggrave avec le temps Ces deux anomalies sont soutenues par des facteurs génétiques et amplifiées par des facteurs environnementaux (diététique, sédentarité…). L’installation est souvent très progressive et plusieurs années peuvent passer entre le moment où s’installe une hyperglycémie chronique pathologique (≥1,26 g/l) et le diagnostic (annexe 3). Cette période asymptomatique explique le fait que le diagnostic puisse être fait à l’occasion d’une complication chronique. Ce type de diabète se distingue par son association fréquente à d’autres anomalies : - Obésité ou surpoids - Répartition androïde des graisses - Hypertension artérielle - Anomalies lipidiques (augmentation des triglycérides, baisse du HDL- cholestérol) Cette agrégation fréquente de plusieurs facteurs de risque vasculaire est dénommée syndrome métabolique et explique le risque élevé de développer des complications macrovasculaires (athérosclérose) chez le diabétique de type 2. Selon les dernières recommandations de l’ADA 2024, le dépistage du diabète de type 2 chez l’adulte est indiqué devant : 1. tout adulte, quel que soit son âge, présentant un surpoids ou une obésité avec au moins un autre facteur de risque parmi les suivants : Sédentarité Antécédent de diabète chez un parent de 1er degré Origine ethnique à haut risque Femmes avec syndrome des ovaires polykystiques HTA HDLc bas (2,5 g/l Autres signes d’insulinorésistance (obésité morbide, acanthosis nigricans) antécédents de maladie cardiovasculaire 2. un patient présentant un prédiabète 3. les femmes avec antécédent de diabète gestationnel 4. un patient présentant une Infection HIV 5. pour tous les individus sans facteurs de risque, le dépistage doit être fait à partir de l’âge de 40 ans. Le dépistage du diabète type 2 est recommandé chez les enfants et les adolescents en surpoids ou obèses et qui présentent au moins un autre facteur de risque du diabète. Les moyens de dépistage sont la glycémie veineuse à jeun ou l’HbA1c (dosage par méthode HPLC) ou l’HGPO75. Une glycémie à jeun < 1,26 g/l, mais ≥ 1,00 g/l doit conduire à la pratique d’une HGPO75. Le dépistage doit être répété tous les ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 5 trois ans s’il est négatif, et tous les ans pour les patients ayant un état de prédiabète. 3. AUTRES TYPES DE DIABÈTES SPÉCIFIQUES a. Le diabète de type MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) : Il correspond à un défaut de l’insulinosécrétion lié à une anomalie génétique transmise sur le mode autosomique dominant. Ainsi, la présence de la maladie dans 3 générations successives est fortement évocatrice mais seule la mise en évidence de l’anomalie génétique peut assurer la certitude diagnostique. En effet, ce type de diabète est non insulinodépendant et peut simuler un diabète de type 2 qui lui aussi a une composante héréditaire. b. Diabète secondaire à une endocrinopathie Des anomalies de la tolérance glucidique peuvent survenir au cours de nombreuses maladies endocriniennes. Elles résultent de l’effet de l’hormone en excès sur le métabolisme glucidique. Le tableau suivant représente les principales endocrinopathies pouvant se compliquer de troubles de la tolérance glucidique. Endocrinopathie Principaux mécanismes de l’hyperglycémie Syndrome de Cushing -Insulinorésistance périphérique : diminution de l’utilisation du glucose -Insulinorésistance hépatique : augmentation de la néoglucogenèse -Diminution de la sécrétion de l’insuline par un effet direct du cortisol sur la cellule béta pancréatique. Acromégalie -Insulinorésistance -Réduction de l’insulinosécrétion Phéochromocytome -Inhibition de la sécrétion de l’insuline via les récepteurs alph2. -Insulinorésistance périphérique Hyperaldostéronisme primaire -Diminution de la sécrétion de l’insuline secondaire à l’hypokaliémie Hyperthyroïdie -Diminution de la production de l’insuline -Augmentation de la clairance de l’insuline -Augmentation de la production hépatique de glucose c. Diabète d’origine médicamenteuse : plusieurs médicaments peuvent induire une hyperglycémie. Le tableau suivant comporte une liste non exhaustive des médicaments diabétogènes. Mécanismes hyperglycémiants Classes Molécules (connus/proposés) Corticoïdes -Toutes Néoglucogenèse, -Fonction de la dose, voie d’adminis- Résistance à l’insuline tration et durée du traitement. Les autres Immunosuppresseurs tacrolimus Insulinosécrétion et sensibilité péri- phérique, toxicité pancréatique ( ?) ciclosporine Production de l’insuline Neuroleptiques phénothiazines 2ème génération Insulinorésistance (olanzapine, clozapine) Insulinosécrétion Prise de poids. Diurétiques thiazidiques Sécrétion de l’insuline secondaire à l’hypokaliémie ou par un effet direct furosémide Sensibilité à l’insuline Béta 2-mimétiques salbutamol, terbutaline néoglucogenèse et glycogénolyse sensibilité périphérique insuline Estroprogestatifs éthinylestradiol > 35 μg et progestatif sensibilité périphérique à l’insuline 2ème génération Les antirétroviraux Inhibiteurs de protéase ET inhibiteurs insulinorésistance de la transcriptase inverse lipodystrophie 6 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 d. Diabète d’origine pancréatique Toutes les maladies qui touchent le pancréas de manière diffuse peuvent se compliquer de diabète par perte des cellules béta pancréatiques : * Pancréatite chronique * Pancréatectomie et traumatisme du pancréas * Cancer du pancréas * Mucoviscidose * Hémochromatose La pancréatite chronique alcoolique représente la cause la plus commune de diabète pancréatique. Dans ce cas, le diabète apparait habituellement après dix ans d’évolution. La découverte d’un diabète chez un homme de plus de 40 ans avec des antécédents d’intoxication alcoolique, des troubles digestifs à type d’épigastralgies, de diarrhée pâteuse (stéatorrhée) et des stigmates de malabsorption doit entraîner la réalisation d’une exploration morphologique (ASP, échographie et tomo- densitométrie), la recherche de calcifications et une évaluation du risque de pancréatite. e. Les autres types (voir annexe 1) 4. LE DIABÈTE GESTATIONNEL Le diabète gestationnel est défini par l’OMS comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Cette définition englobe deux entités différentes : le diabète patent (le plus souvent de type 2) méconnu, découvert à l’occasion de la grossesse et qui persistera après l’accouchement. Une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse, généralement en deuxième partie, et disparaissant, au moins temporairement, en post-partum. Le diabète gestationnel représente un authentique problème de santé publique autant par sa fréquence croissante que par son retentissement fœto-maternel : À court terme : fréquence et gravité des complications maternelles (toxémie gravidique, pré-éclampsie, accouchement par césarienne…) + complications fœtales (malformations, macrosomie, accidents métaboliques à la naissance…) À long terme : risque de diabète de type 2 chez la mère et d’obésité et de diabète chez l’enfant. Selon les nouvelles recommandations pour la pratique clinique de la Société Francophone du Diabète (SFD et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens français (CNGOF), le dépistage du diabète gestationnel doit être systématique chez les femmes qui présentent un ou plusieurs facteurs de risque : âge maternel >= 35 ans, IMC >= 25, Antécédent de diabète au 1er degré, Antécédents personnels lors des grossesses précédentes de diabète gestationnel ou de macrosomie, d’avortements spontanés, de mort fœtale, de prématurité. Antécédent de syndrome des ovaires polykystiques. Il est recommandé de demander chez la femme enceinte: - une glycémie à jeun au 1er trimestre pour dépister un diabète prégestationnel méconnu. - si la glycémie à jeun au premier trimestre est 2.5 g/l) 2- Une cétose : présence de corps cétoniques dans les urines (≥ ++) 3- Une acidose : pH sanguin < 7.3 ou des réserves alcalines < 15 meq/l. Sa physiopathologie est liée à la combinaison de 2 anomalies : la carence en insuline (absolue ou relative) et l’élévation des hormones de la contre régulation. Elle peut être largement prévenue par la réalisation d’un diagnostic précoce et l’éducation des diabétiques en particulier de type 1. 10 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 2. PHYSIOPATHOLOGIE : L’acidocétose diabétique est un déséquilibre métabolique résultant de l’association d’une carence en insuline (état catabo- lique) et d’une sécrétion excessive des hormones de la contre régulation (glucagon, cortisol, catécholamines, GH). La carence en insuline entraîne : 1- UNE HYPERGLYCÉMIE : L’hyperglycémie résulte de : - L’absence de l’utilisation périphérique du glucose (tissu adipeux et muscle) - Augmentation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse hépatiques Cette hyperglycémie entraîne une glycosurie avec une diurèse osmotique, si insuffisamment compensée, elle entraîne un déficit hydrique avec une hypovolémie ==> Insuffisance rénale fonctionnelle qui élève le seuil rénal du glucose et majore l’hyperglycémie. 2- LA CÉTOACIDOSE : Communément appelée « acidocétose », le terme « cétoacidose » est plus approprié, puisque d’un point de vue physiopa- thologique, la cétose précède l’apparition de l’acidose. L’insuline est une hormone anti-lipolytique. La carence en insuline entraîne une augmentation de la lipoplyse avec libé- ration de quantités excessives d’acides gras libres (AGL). Ces AGL sont captés par le foie. Ils sont transformés en triglycérides (↑ TG) et oxydés en Acétyl-Coenzyme A. Dans cette situation catabolique, la voie préférentielle de réutilisation de Acétyl-Coenzyme A est l’ectogenèse, d’où une synthèse accrue de corps cétoniques (acéto-acétate et bêta hydroxybyturate) ==> ↑ cétonémie ==> cétonurie. L’acétone formée à partir de l’acide acéto-acétique est éliminée par voie respiratoire et confère à l’haleine une odeur ca- ractéristique. Les corps cétoniques sont des acides forts, totalement ionisés au pH du plasma ==> accumulation d’ions H+ ==> acidose métabolique qui induit une hyperventilation. Cette acidose est responsable : - D’un transfert du potassium du milieu intra vers le milieu extra cellulaire. - Une vasodilatation périphérique ==> tendance à l’hypothermie. - Effet cardiaque inotrope négatif. 3- LES TROUBLES HYDROÉLECTROLYTIQUES : La déshydratation globale est la conséquence de : - La polyurie - La polypnée (acidose) - Vomissements souvent présents La perte de sodium est secondaire à : - L’élimination des corps cétoniques dans les urines - La diurèse osmotique - Vomissements Perte de potassium : - Passage du potassium du milieu intra vers le milieu extra cellulaire secondaire à l’acidose et à l’insulinopénie. - Passage du secteur extra cellulaire vers les urines secondaires à la polyurie osmotique, à l’élimination des corps céto- niques dans les urines et à l’hyperaldostéronisme secondaire à l’hypovolémie. - Les vomissements aggravent la perte potassique Au total, il existe un déficit potassique constant qui sera aggravé par l’insulinothérapie. 3. LES CAUSES DE L’ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE : L’acidocétose diabétique peut être la conséquence d’un déficit absolu ou relatif en insuline. 3.1 DÉFICIT ABSOLU EN INSULINE : - Acidocétose révélatrice d’un diabète de type 1 - Arrêt de l’insulinothérapie chez un diabétique de type 1 connu. 3.2 DÉFICIT RELATIF EN INSULINE : La production d’insuline est insuffisante ou l’apport en insuline est insuffisant pour contre-balancer l’effet hyperglycémiant des hormones de stress ou de contre régulation. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 11 - Les infections en particulier urinaires ou pulmonaires (cause principale à éliminer systématiquement) - Les accidents cardiovasculaires en particulier l’infarctus du myocarde qui doit être éliminé chez tout diabétique de type 2 (surtout) en acidocétose. - Traumatisme, intervention chirurgicale - Traitement par corticoïdes, β2 mimétiques - La grossesse - Les pathologies endocriniennes (hyperthyroïdie, phéochromocytome, syndrome de Cushing) - Dans 2 à 10 % des cas, aucun facteur déclenchant n’est retrouvé. 4. MANIFESTATIONS CLINIQUES : L’acidocétose diabétique est exceptionnellement brutale. Elle est précédée d’une phase ± longue de cétose sans acidose durant laquelle il faut intervenir. 4.1 PHASE DE CÉTOSE SANS ACIDOSE : C’est une phase qui peut durer quelques jours à quelques semaines. a. L’interrogatoire : retrouve Les signes cardinaux du diabète ou leur aggravation chez un diabétique connu. Les troubles digestifs souvent au premier plan (vomissements et douleurs abdominales). Une altération de l’état général (asthénie, anorexie). Des signes cliniques en faveur d’une cause déclenchante (notamment une infection) sont à rechercher à ce stade. b. L’examen physique : Pas encore de déshydratation patente, pas de polypnée, odeur acétonique de l’haleine. c. L’examen systématique des urines avec la glycémie capillaire élevée permettent de faire le diagnostic. Si le diabète est méconnu, l’hospitalisation doit être immédiate. Si le diabète est connu, à ce stade, le patient peut intervenir par la pratique d’injection supplémentaire d’insuline Actrapid* (5 à 10 UI en sous-cutanée) toutes les 6 heures avec absorption de liquides. Si la cétose ne cède pas au bout de 3 injections ou s’il existe des troubles digestifs à type de vomissements, l’hospitalisation est nécessaire. Un diabétique bien éduqué a donc le temps de prévenir l’acidocétose sévère 4.2 LA PHASE DE CÉTOACIDOSE : Elle se caractérise par l’intensification des symptômes. Le malade n’est parfois vu qu’à ce stade. 1- L’état de conscience est variable (de l’obnubilation au coma calme). L’emploi du terme « coma acidocétosique » est le plus souvent inadapté, car le coma ne s’observe que dans moins de 10 % des cas. Lorsqu’il existe, c’est un coma calme associé à une aréflexie ostéotendineuse sans aucun signe neurologique de localisation. La majorité des patients (70 %) sont obnubilés et les 20 % restants ont une conscience strictement normale. 2- La dyspnée de Kussmaull : est une polypnée ample et profonde (signe fondamental) secondaire à l’acidose avec une odeur acétonique de l’haleine. 3- Déshydratation globale : extracellulaire (pli cutané, globes oculaires enfoncés, hypotension artérielle) et intracellulaire (soif, sécheresse de la muqueuse buccale). Elle peut évoluer vers un collapsus cardiovasculaire. 4- L’hypothermie est fréquente même en cas d’infection. Attention !! L’absence de fièvre n’élimine pas une infection en cas d’acidocétose. 5- Signes digestifs : pouvant mimer un tableau chirurgical avec douleurs abdominales, nausées et vomissements. 6- L’examen physique doit : * Vérifier l’absence de signes neurologiques de localisation. * Rechercher un facteur déclenchant en particulier un foyer infectieux. 7- Examen des urines (forte glycosurie et acétonurie). 5. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Ils doivent être pratiqués en urgence sans retarder un traitement énergique et urgent démarré sitôt les prélèvements faits. a. La glycémie est élevée (3 à 7 g/l) b. Ionogramme sanguin et gaz du sang : - PH sanguin < 7,3 ou réserve alcaline < 15 meq/l. - La natrémie est variable selon l’importance des pertes hydrosodées. 12 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2  Une fausse hyponatrémie peut être due à l’hyperglycémie, il faut donc calculer la natrémie corrigée. [Natrémie corrigée = Natrémie mesurée + 1,6 X glycémie en g/l] - La kaliémie est variable, mais la déplétion potassique est constante même si hyperkaliémie. c. Urée et créatininémie s’élèvent en fonction de la déshydratation. d. La numération formule sanguine (NFS) peut montrer une hyperleucocytose à PNN même en l’absence d’infection. e. ECG systématique à la recherche du retentissement cardiaque des modifications de la kaliémie ou d’une cause déclen- chante (infarctus du myocarde +++). f. Rechercher un facteur déclenchant (en fonction de l’orientation clinique) : ECG, la radio thorax face et les prélève- ments bactériologiques (ECBU ++, hémocultures) avant tout traitement antibiotique. 6. TRAITEMENT : 6.1 TRAITEMENT CURATIF : Le traitement doit être entrepris sans attendre le résultat des examens complémentaires. Il comporte 3 volets essentiels : - L’insulinothérapie. - La réanimation hydroélectrolytique. - Le traitement du facteur déclenchant. Ce traitement doit être réalisé dans une unité de soins intensifs si le patient présente des critères de gravité : - un pH < 7 (témoin de la sévérité de l’acidose) - une Kaliémie initiale < 4 mmol/l - des troubles de la conscience - une défaillance viscérale 6.1.1 Le traitement de la cétose = L’insulinothérapie La correction de l’hyperglycémie doit être progressive sur 24 h, en gardant une glycémie > 2 g/l pendant plus de 12 h. De préférence, insuline par perfusion continue à la pousse seringue électrique. Le débit est de l’ordre de 0,1 UI//kg/h les premières heures puis adapté en fonction des glycémies capillaires réalisées toutes les heures. Si pas de seringue électrique, on donne un bolus (5 à 10 UI) intraveineux ou intramusculaire toutes les heures jusqu’à disparition de l’acétonurie. Après disparition de l’acétonurie, on passera à l’injection sous-cutanée d’insuline ordinaire toutes les 4 heures afin d’évi- ter un hiatus dans l’administration d’insuline. Après la phase aiguë : passage à l’insulinothérapie sous-cutanée discontinue et REPRISE DE L’ÉDUCATION +++ 6.1.2 La réanimation hydroélectrolytique : Apport hydrique et salé : Perfusion de 6 à 8 litres en 24 heures dont la moitié doit être apportée dans les 6 premières heures. On commence par du sérum salé isotonique (sérum physiologique à 9 ‰) puis du sérum glucosé à 5 % enrichi en chlorure de sodium et chlorure de potassium. Apport de KCl est essentiel et immédiat (3 à 4 g/l) même si la kaliémie est normale ou modérément élevée (sauf si signes d’hyperkaliémie à l’ECG ou anurie) en fonction de la surveillance ionique et électrocardiographique. L’administration de sérum bicarbonaté isotonique (14 ‰) de façon limitée n’est recommandée que si seulement l’acidose est sévère et que le pH < 7 après 1 h de réanimation correcte. 6.1.3 Traitement du facteur déclenchant : en particulier infectieux, au moindre doute une antibiothérapie à large spectre après les prélèvements bactériologiques. 6.1.4 Soins non spécifiques du coma : asepsie, monitoring cardiaque, prévention des thromboses…. 6.1.5 Surveillance : Surveillance clinique et biologique avec observation médicale écrite : Clinique toutes les heures : état d’hydratation, hémodynamique (TA, pouls), de conscience, fréquence respiratoire, diu- rèse, glycosurie, acétonurie. Para clinique : glycémie, ionogramme + RA et ECG toutes les 4 heures. 6.2 LE TRAITEMENT PRÉVENTIF La fréquence des comas acido-cétosiques a diminué en raison de l’amélioration de l’éducation des diabétiques. Les éléments essentiels de cette éducation sont les suivants (voir Annexe 1) : ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 13 - Autocontrôle glycémique : surveillance pluriquotidienne de la glycémie capillaire et adaptation des doses d’insuline - Contrôle immédiat de la cétonurie dès que la glycémie capillaire atteint ou dépasse 3 g/l ou dès qu’il existe une situation à risque (infection, etc.) ou encore si apparaissent une polyuro-polydipsie, des crampes, des nausées, des vomissements, témoignant de la décompensation du diabète. 7. ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS : 7.1 ÉVOLUTION : L’évolution sans traitement se fait vers la mort. Sous traitement, l’amélioration doit être franche dés les premières 12 h. C’est rare que la cétose persiste au-delà de 24 heures (facteurs déclenchants++). La durée dépend du facteur précipitant, de la sévérité de la déshydratation et de l’acidose. 7.2 LES COMPLICATIONS : a. Le collapsus par déshydratation et acidose intense b. L’hypokaliémie profonde avec ses complications cardiovasculaires. La déplétion potassique doit être prévenue et re- cherchée par l’anamnèse, les ECG répétés et la pratique de l’ionogramme et en donnant le potassium dès le début de la réanimation. c. L’hypoglycémie doit être prévenue par la surveillance glycémique capillaire et l’apport de sérum glucosé. d. L’œdème cérébral : est une complication liée au traitement, redoutable, plus fréquente chez l’enfant et le sujet âgé, secondaire à une correction trop rapide de l’osmolarité plasmatique ou de l’acidose. ACCIDENTS HYPEROSMOLAIRES 1. INTRODUCTION ET DÉFINITION : Le coma hyperosmolaire constitue une forme grave de décompensation du diabète sucré. Il se caractérise par l’association d’une hyperglycémie et d’une déshydratation majeures avec troubles de la conscience sans cétose. Sa gravité est liée à la fois au terrain sur lequel il survient (le plus souvent chez le sujet âgé) et aux complications secon- daires le plus souvent iatrogènes (œdème cérébral). Sa définition est celle d’un syndrome clinico-biologique associant : - Une hyperglycémie majeure ≥ 6 g/l (33 mmol/l) - Une osmolarité plasmatique ≥ 320 mOsml/l - Absence de cétose et d’acidose (PH > 7,3 et RA > 15 mEq/l) 2. PHYSIOPATHOLOGIE : L’absence de carence en insuline est probablement la raison principale pour laquelle la décompensation du diabète s’exprime par une hyperglycémie et une hyperosmolarité sévères sans cétose marquée. L’insuline au cours du coma hyperosmolaire ne parvient pas à contrôler l’hyperglycémie produite principalement par la néoglucogenèse, mais elle est suffisante pour limiter la lipolyse et l’ectogenèse. L’hyperglycémie apparaît primitivement, elle augmente l’osmolarité extracellulaire et crée un gradient osmotique qui a plusieurs conséquences : - Polyurie osmotique responsable d’une perte hypotonique d’eau et de sodium. - Mouvements d’eau du secteur intra cellulaire vers le secteur extra cellulaire avec augmentation de l’osmolarité intra cellulaire - Si la compensation des pertes urinaires n’est pas assurée ou elle est faite par des boissons sucrées, l’hyperosmolarité plasmatique va s’installer. 3. CIRCONSTANCES ÉTIOLOGIQUES : Le coma hyperosmolaire survient sur un terrain prédisposé à l’occasion d’un facteur déclenchant. Le développement du coma hyperosmolaire nécessite plusieurs conditions favorisant l’hyperglycémie et la déshydratation non compensée. FACTEURS FAVORISANTS : TERRAIN Les sujets prédisposés à cette complication sont : - Sujets âgés > 70 ans (>50 % des cas) - Diabète de type 2 négligé ou méconnu, non traité par insuline le plus souvent - Sujets ne pouvant pas « ressentir, exprimer ou satisfaire » leur soif : personnes âgées aux capacités physiques et mentales diminuées, apport hydrique dépendant d’une tierce personne. - Sujets traités par diurétiques, corticoïdes… 14 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 FACTEURS DÉCLENCHANTS : - Les infections : sont les causes les plus fréquemment retrouvées avec en première ligne les infections pulmonaires et urinaires. - Accident cardiovasculaire (AVC++, infarctus du myocarde, infarctus mésentérique) - Pancréatite aiguë 4. CLINIQUE : 4.1 PHASE DE PRÉ COMA : Cette phase peut durer des jours ou des semaines et passer inaperçue pour un entourage peu attentif : Adynamie, polyurie et glycosurie massive, perte de poids, glycémie très élevée si elle est mesurée. 4.2 LA PHASE DE COMA CONFIRMÉ : - Obnubilation, agitation ou coma profond - Signes neurologiques en foyer (déficit moteur ou sensitif, asymétrie des réflexes, signe de Babinski…) ou crises convulsives localisées ou généralisées (aggravent le pronostic) - Déshydratation globale majeure : − intracellulaire : perte de poids, sécheresse des muqueuses, fièvre…. − Extracellulaire : pli cutané (non interprétable chez le sujet âgé), hypotension artérielle… - On note l’absence de l’odeur acétonique de l’haleine et de la polypnée de Kussmaull. 5. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : 5.1 HYPERGLYCÉMIE considérable souvent supérieure à 44 mmol/l 5.2 HYPEROSMOLARITÉ PLASMATIQUE Natrémie variable (minimisée par l’hyperglycémie) Kaliémie variable, souvent élevée, masquant un déficit potassique qui se révélera en cours de traitement. L’osmolarité peut être mesurée par osmométrie ou cryoscopie. Elle est en fait calculée à partir de l’ionogramme sanguin. Différentes formules ont été proposées, une formule simple est : Osmolarité = (Na + 13) x 2 + glycémie en mmol 5.3 CRÉATININE SANGUINE ET URÉE ÉLEVÉES (insuffisance rénale fonctionnelle) 5.4 HÉMOCONCENTRATION (augmentation de la protidémie, de l’hématocrite et hyperleucocytose en dehors de toute infection) 6. TRAITEMENT : 6.1 TRAITEMENT CURATIF : Le traitement doit être entrepris sans attendre le résultat des examens complémentaires. 6.1.1 La correction de la déshydratation : Elle doit être prudente : la correction trop rapide de l’hyperosmolarité par des solutés hypotoniques entraîne un trans- fert de l’eau du secteur vasculaire vers le secteur intra cellulaire, risque de collapsus et d’hyperhydratation intracellulaire (œdème cérébral). On commencera par du sérum salé isotonique à 9 ‰ : 8 à 12 litres en 24 heures (à administrer en fonction de la sévérité de la déshydratation et en faisant attention à la fonction cardiaque du patient). Dès le 3ème litre de perfusion, en l’absence d’oligo anurie, on adjoindra du potassium avec contrôle de l’ionogramme sanguin et des ECG successifs. Le relais par le sérum glucosé à 5 % ne se fera que lorsque la glycémie atteint 2,5 à 3 g/l. 6.1.2 L’insulinothérapie : - De préférence insulinothérapie par perfusion intraveineuse continue à la seringue électrique (5 à 10 U/h) ou en bolus horaire intraveineux ou intramusculaire. - Dès que la glycémie atteint 2,50 g/l (13,75 mmol/l), on diminuera fortement la posologie en passant par exemple à une injection sous-cutanée toutes les 3 ou 4 heures en fonction de la glycémie capillaire. - Il est souhaitable de maintenir la glycémie aux alentours de 2,5 g/l pour éviter la survenue d’un œdème cérébral. 6.1.3 Traitement de la cause déclenchante : La moindre suspicion d’infection entraînera la prescription après hémocul- tures et prélèvements bactériologiques, d’une antibiothérapie à large spectre. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 15 6.1.4 Mesures de réanimation générale : Le patient doit être placé en unité de soins intensifs. En cas de coma ou de défaillance hémodynamique, des mesures ap- propriées sont nécessaires : - Voie d’abord centrale, surveillance sous scope - Liberté des voies aériennes et humidification bronchique - Vidange gastrique, sonde urinaire - En l’absence de contre indication, héparine à bas poids moléculaire à dose isocoagulante - Matelas alternating, asepsie rigoureuse Le traitement est conduit sous surveillance horaire de la conscience, du pouls, de la tension artérielle, de la diurèse, de la glycémie capillaire, et toutes les 4 heures de l’ionogramme sanguin et de l’ECG. 6.2 TRAITEMENT PRÉVENTIF : Il repose sur le dépistage de l’hyperglycémie chez les patients de plus de 60 ans et la bonne hydratation des personnes âgées diabétiques en situation de stress et le recours facile à l’insulinothérapie dans ces situations. 7. ÉVOLUTION ET PRONOSTIC : Le pronostic reste sombre même si la mortalité est passée de plus de 50 % il y a 20 ans à 15 à 20 % ces dernières années. La gravité tient en grande partie à l’âge, au terrain souvent fragilisé et à la cause déclenchante. L’évolution sous traitement peut être émaillée de complications mettant en jeu le pronostic vital : - L’œdème cérébral - L’hypokaliémie doit être prévenue par l’apport de potassium si la diurèse du patient est suffisante. - Les accidents thromboemboliques secondaires à l’état d’hyperviscosité. LES ACCIDENTS HYPOGLYCÉMIQUES L’hypoglycémie chez le diabétique est une complication iatrogène qui expose le patient à un risque de blessure et de mort subite. Elle est définie chez le diabétique par une glycémie veineuse ≤ 0,7 g/l. 1. MANIFESTATIONS CLINIQUES : - Certaines sont liées à la sécrétion des hormones de contre-régulation : palpitations, tremblements, sueurs palmaires, sueurs diffuses, piloérection, pâleur, fringales, mydriase, bâillements répétés - D’autres sont la conséquence directe de la neuroglycopénie : asthénie brusque, ralentissement intellectuel, troubles de la vue (diplopie, perte de la vision des couleurs, perte de la vision de profondeur du champ, ou au contraire éloignement des objets, points brillants devant les yeux, flou visuel...), troubles de la parole, paresthésie des extrémités et/ou péribuc- cales, mouvements anormaux, convulsions, troubles du comportement, agressivité, syndrome confusionnel, coma. 2. LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE : - Alimentation insuffisante, troubles digestifs (vomissements, diarrhée). - Effort physique non compensé par la diminution des doses d’insuline. - Erreur de posologie ou potentialisation de l’action des sulfamides par les anticoagulants ou les anti-inflammatoires. - Maladies intercurrentes : insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire, maladie cœliaque, insuffisance surrénalienne ou hypophysaire. - La neuropathie végétative surtout en cas de diabète ancien, entraîne la disparition des signes adrénergiques annoncia- teurs de l’hypoglycémie. Le coma hypoglycémique peut survenir brutalement dans ce cas d’où l’intérêt de l’autocontrôle glycémique. 3. CONDUITE À TENIR : 3.1 TRAITEMENT PRÉVENTIF : L’autocontrôle glycémique chez les patients traités à l’insuline et éducation des patients avec les mesures préventives à prendre lors de situations particulières (effort physique, surmenage) (Annexe 3) et vérifier à chaque consultation que les patients traités à l’insuline ont bien un aliment glucidique sur eux. 16 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 3.2 TRAITEMENT CURATIF : 3.2.1 Hypoglycémie modérée, patient conscient : absorption orale de saccharose (2 à 3 morceaux de sucre) ou de boisson sucrée (1 verre) et dépister l’erreur afin d’éviter sa répétition. 3.2.2 Hypoglycémie avec trouble de la conscience : a) Injection intramusculaire ou sous-cutanée par l’entourage ou le médecin de 1 mg de glucagon suivi d’un apport obliga- toire en glucides par voie orale ou si possible par voie veineuse. b) Administration intraveineuse de 50 cc de sérum glucosé à 30 %. ACIDOSE LACTIQUE L’acidose lactique est un état d’acidose métabolique liée à la libération d’ions H+ par l’acide lactique. Il s’agit d’un accident rare, mais très grave et mortel dans la moitié des cas. Elle est le plus souvent secondaire à la prescription inappropriée de biguanides. La prévention de l’acidose lactique passe par la bonne prescription des biguanides. La prescription des biguanides est formellement contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale, d’insuffisance hépatique, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance respiratoire et d’alcoolisme. Les biguanides doivent être interrompus au moins 3 jours avant une anesthésie générale ou une intervention chirurgicale, un examen radiologique avec injection d’un produit de contraste et devant toute situation susceptible d’entraîner une insuffisance rénale. Les biguanides doivent être inter- rompus immédiatement lors de la survenue d’une quelconque agression aiguë : infarctus du myocarde, infection sévère, déshydratation qui imposent le plus souvent le recours temporaire à l’insuline. ANNEXES ANNEXE 1 APPRENDRE AUX DIABÉTIQUES À PRÉVENIR L’ACIDOCÉTOSE SÉVÈRE 1- En surveillant quotidiennement son équilibre glycémique, et en adaptant son traitement 2- Rechercher la cétonurie lorsque la glycémie capillaire ≥ 3 g/l ou en cas d’apparition de symptômes cardinaux 3- Reconnaître les situations à risque de cétoacidose : une infection, traumatisme physique ou psychique… 4- Reconnaître les manifestations cliniques précoces de la cétoacidose. 5- Maintenir son insulinothérapie même si on a des difficultés pour manger. 6- Ajouter des suppléments d’insuline rapide sous-cutanée, de 5 à 10 unités lorsqu’il existe une cétonurie et une glycosurie importante. Les injections sont répétées toutes les 3 heures tant que persiste la cétonurie. 5- Si après 3 ou 4 injections d’insuline rapide, la cétonurie persiste, prendre contact sans délai avec son médecin traitant ou venir à l’hôpital. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 17 ANNEXE 2 ERREURS FRÉQUENTES LORS DU TRAITEMENT DE L’ACIDOCÉTOSE 1- Apporter en excès des bicarbonates ; utiliser des bicarbonates semi-molaires ou molaires alors que l’apport de bicarbo- nates doit être limité de bicarbonate iso-osmotique à 14 °/°° uniquement en cas d’acidocétose sévère. 2- Utiliser des liquides hypo-osmotiques entraînant une baisse trop rapide de la glycémie (alors qu’il est souhaitable que la glycémie reste supérieure à 2 g pendant plus de 12 heures pour ne revenir à la normale qu’en 24 heures). 3- Suspendre l’insulinothérapie en raison d’une hypoglycémie (alors qu’il faut passer au glucosé à 5 % ou au glucosé à 10 %, accélérer au besoin la perfusion et maintenir l’insulinothérapie sans hiatus). 4- Attendre l’hypokaliémie pour apporter du potassium alors qu’il faut ajouter dans les perfusions du chlorure de potas- sium dès que la kaliémie atteint 4 mEq/l. 5- Éliminer une infection sous prétexte qu’il n’y a pas d’hyperthermie (alors que l’acidocétose est responsable d’une hypo- thermie, même en cas d’infection). ANNEXE 3 MESURES PRÉVENTIVES DE L’HYPOGLYCÉMIE LORS D’UN EXERCICE PHYSIQUE 1- Diminuer si possible l’insulinothérapie de la période correspondant à l’effort. Parfois même le diabétique n’injectera que l’insuline retard sans l’insuline rapide. 2- Contrôler sa glycémie au bout du doigt avant le début de l’exercice physique : - si elle est inférieure à 2 g/l, prendre une collation - si elle supérieure à 2 g/l, ne pas prendre de collation, et commencer progressivement l’activité physique « petit footing ». 3- Prendre des collations toutes les ½ heures environ. 4- Après l’activité, diminuer les doses d’insuline en se rappelant que l’effet hypoglycémiant de l’exercice musculaire dure 12 à 24 heures (le coma hypoglycémique survient volontiers dans la nuit qui suit un effort 5- Contrôler la glycémie au coucher et prendre une collation. 18 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2  LES COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABÈTE Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra : 1. Enumérer les éléments cliniques et paracliniques nécessaires à l’évaluation du retentissement du diabète et des facteurs de risque associés. 2. Justifier la pratique d’un bilan de retentissement initial et annuel chez les patients atteints de diabète, 3. Citer les complications micro et macrovasculaires du diabète 4. Poser l’indication d’une prise en charge spécialisée d’une complication chronique du diabète et convaincre le patient de son utilité. 5. Planifier la prise en charge multidisciplinaire d’un patient atteint, de diabète avec complicaion(s) chronique(s). Connaissances préalables requise Diabète sucré (diagnostic, classification) Athérosclérose Facteurs de risque vasculaire Activités d’apprentissage Lecture du MAE Examen cardio-vasculaire Examen neurologique Examen d’un patient présentant une complication podologique du diabète Interprétation d’un ECG, d’un bilan rénal INTRODUCTION Le diabète constitue un problème de santé majeur en raison de sa fréquence et la lourde morbi-mortalité qui lui est as- sociée. Le diabète est une affection grave en raison de ses complications vasculaires chroniques qui peuvent être déjà présentes au moment du diagnostic. Les complications chroniques du diabète sont en rapport avec deux types d’atteintes : - microangiopathique qui est la plus spécifique - macroangiopathique qui est la traduction de l’athérosclérose 1. LA MICROANGIOPATHIQUE Elle correspond aux conséquences des lésions touchant les microvaisseaux (diamètre 300 mg/24 heures). Par ailleurs, le rein peut être le siège d’autres atteintes tubulointerstitielles secondaires aux infections, vasculaires (athéro- scléroses) secondaires à l’HTA. Le diagnostic de ces différentes atteintes repose sur la recherche de la microalbuminurie, l’examen cytobactériologique des urines (ECBU), le dosage de la créatinine plasmatique et le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) en utilisant la formule de Cockcroft et Gault. Formule de Cockcroft et Gault Créatinine en mg/l DFG= [(140-âge) x poids/7.2 x créatininémie] homme DFG= [(140-âge) x poids/7.2 x créatininémie] x 0.85 femme Créatinine en µmol/l DFG= [(140-âge) x poids/créatininémie] x 1.23 homme DFG= [(140-âge) x poids/créatininémie] x 1.04 femme Le diagnostic de la néphropathie diabétique ne nécessite pas de biopsie rénale. L’association à une rétinopathie permet d’affirmer son origine diabétique. La biopsie rénale est indiquée en cas de : - Absence de rétinopathie. - Evolutivité rapide. - Hématurie macroscopique. - Signes extra –rénaux. 20 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 Le traitement de la néphropathie diabétique repose sur un contrôle strict de la glycémie et de la tension artérielle. La mise en évidence d’une microalbuminurie ou d’une protéinurie, même en l’absence d’HTA, justifie la prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II et les inhibiteurs de SGLT2. 1.3. LA NEUROPATHIE Son expression clinique se fait sur deux modes : - la neuropathie périphérique - la neuropathie végétative A. LA NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE La forme clinique la plus fréquente de la neuropathie périphérique est la polynévrite symétrique des membres inférieurs. Elle se manifeste par : - des paresthésies distales au niveau des orteils (fourmillements, sensation de cuisson, de peau cartonnée, - parfois des douleurs, pouvant être intenses - une diminution de la sensibilité superficielle - une diminution ou une abolition des réflexes achilléens abolis, ainsi que les rotuliens - tardivement, par des déformations de la voûte plantaire, des orteils avec acquisition de points d’appui anormaux. Il existe différents facteurs de risque de la neuropathie diabétique : Les deux principaux facteurs sont: la durée du diabète (on estime sa prévalence à 50 % chez les diabétiques dont la maladie évolue depuis plus de 20 ans) et le mauvais équilibredu diabète. D’autres facteurs de susceptibilité individuelle interviennent également. - l’âge, la majorité des neuropathies diabétiques surviennent après l’âge de 50 ans, - le sexe masculin, - la grande taille (peut être en raison de la longueur des fibres nerveuses), - un tabagisme ou un alcoolisme associés - des facteurs nutritionnels (carences vitaminiques, dénutrition), - l’hérédité peut augmenter la susceptibilité à la neuropathie. Le traitement de la neuropathie diabétique repose sur : - un contrôle strict de la glycémie - l’éviction des produits toxiques pour les nerfs : tabac, alcool - Traitement symptomatique douleur par les benzodiazépines (clonazépam [Rivotril®]), certains antiépileptiques (gabapen- tine [Neurontin®], prégabaline [Lyrica®]), certains antidépresseurs tricycliques B. LA NEUROPATHIE VÉGÉTATIVE Elle touche les petites fibres amyéliniques des systèmes sympathique et parasympathique.La neuropathie autonome pa- tente augmente la morbidité, la mortalité et altère le confort devie des diabétiques. Elle touche - système cardiovasculaire : tachycardie de repos, hypotension orthostatique - système digestif : gastro-parésie, diarrhée motrice, constipation - système génito-urinaire : dysfonction érectile, éjaculation rétrograde, vessie neurogène à l’origine de troubles miction- nels. 2. L’ATTEINTE MACROANGIOPATHIQUE Elle correspond à l’athérosclérose qui est le processus de vieillissement «physiologique» des artères avec des particularités chez les patients diabétiques : -précocité -multifocalité -distalité Elle est la première cause de mortalité chez le diabétique de type 2. Le diabète n’est pas le seul coupable et agit en interaction (multiplication du risque) avec les autres facteurs de risque vasculaire qui sont : -âge ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 21  -sédentarité -tabagisme -obésité -répartition centrale de la masse grasse -HTA -anomalies lipidiques. 2.1. LA CORONAROPATHIE ISCHÉMIQUE C’est la cause majeure de mortalité chez les patients atteints de diabète sucré, particulièrement de type 2. La moitié des diabétiques de type 2 mourront d’un infarctus du myocarde. Chez les patients diabétiques, la douleur angineuse (le signe habituellement révélateur de l’atteinte ischémique) peut être absente et on parle alors d’ischémie myocardique silencieuse. En dehors d’un dépistage systématique et d’un traitement approprié, elle peut se révéler par un IDM inaugural. Le dépistage repose sur la pratique d’un ECG de repos annuel. L’exploration et le traitement de la coronaropathie sont le même pour les patients diabétiques et non diabétiques. L’IDM chez le patient diabétique se caractérise par un plus mauvais pronostic. 2.2. L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS Le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est multiplié par 5 à 10 par rapport au non-diabétique. Elle peut se traduire par une claudication intermittente ou être asymptomatique, d’où l’intérêt de rechercher les pouls périphé- riques (absence ou diminution) et d’ausculter les axes vasculaires (souffle). 2.3. L’ATTEINTE VASCULAIRE CÉRÉBRALE Le risque d’accident vasculaire cérébral est multiplié par 1,5 à 2 par rapport au non-diabétique. Ils sont à l’origine d’une perte d’autonomie et par conséquent d’une altération de la qualité de la vie. 3. LE PIED DIABÉTIQUE Le pied diabétique est la première cause d’amputation non traumatique. La neuropathie et l’artériopathie participent à l’apparition des lésions des pieds, seules ou en combinaison. L’éventail des lésions va du mal perforant plantaire (neuropathie pure) à l’ischémie aiguë d’orteil ou de membre (artériopathie pure). L’infection peut survenir sur l’un ou l’autre de ces processus, et constitue un facteur aggravant. 4. LE BILAN DE RETENTISSEMENT Il a pour objectif de détecter précocement les complications aussi bien micro que macrovasculaires. Le premier bilan doit avoir lieu, au moment de la découverte du diabète de type 2 quels que soient le terrain. Cette recom- mandation et justifiée par la fréquence des complications chez les patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnos- tiqués. Par la suite, il sera pratiqué tous les ans et comportera - La recherche d’atteinte vasculaire et neurologique avec une attention particulière pour les pieds. - La pratique d’un ECG, d’un F0, d’un dosage de la créatinine et de la recherche d’une microalbuminurie. Les autres examens complémentaires tels que l’échographie cardiaque, l’épreuve d’effort, l’écho Doppler des artères cer- vicales ou des membres inférieurs ne sont justifiés que par des anomalies à l’examen clinique. 5. CONCLUSION La gravité de ces complications doit nous inciter à intensifier précocement la prise en charge de nos patients en luttant efficacement contre : -le tabagisme -l’hyperglycémie -l’HTA -les anomalies lipidiques 22 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2  EVALUATION FORMATIVE Question n° 1. Parmi les examens suivants, lesquels font partie du bilan de retentissement initial A-EEG B-Examen ophtalmologique C-Examen de la sensibilité superficielle D-ECG E-EMG Question n° 2 Parmi les complications suivantes, laquelle (ou lesquelles) est (sont) spécifique(s) du diabète A-Polynévrite des membres inférieurs B-Ischérmie myocardique C-Rétinopathie proliférante D-Accident vasculaire cérébral E-Cataracte bilatérale Cas clinique Mer N.K, 53 ans, ingénieur, marié, père de deux enfants, adressé pour prise en charge d’un diabète connu depuis deux ans. Anamnèse : Tabagisme 20 paquets-années Mère diabétique, traitée par comprimés Diabète découvert à l’occasion d’un bilan systématique, il y a 2 ans, glycémie initiale à 2.1 g/l, traité par Glucophage R 3 comprimés par jour. Examen physique : Poids stable 83 kg (a pesé plus de 90 kg, à l’âge de 40 ans) Taille= 1.75 m, Tour de taille= 102 cm PA 13/7 cm Hg, pouls 84/min Sensibilité superficielle conservée Pouls pédieux et tibial postérieur présents de deux côtés Examens complémentaires : Glycémie à jeun= 1.15 g/l, HbA1c= 6.3 % Cholestérol= 1.80 g/l, triglycérides= 1.10 g/l, HDL= 0.35 g/l Microalbuminurie= 50 puis 70 mg/24 heures. Question n° 3 De quel type de diabète s’agit-il ? Question n° 4 Comment complétez-vous le bilan ? Question n° 5 Que pensez-vous de l’équilibre glycémique ? Question ° 6 Que faut-il prescrire en plus de la Metforrnine ? et pourquoi ? Q6 : IEC (microalbuminurie) Q3: diabète de type 2, Q5: Bon, optimal, Q2: C, Q4: ECG-F0 Q1:B-C-D, Réponses: ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 23  LE TRAITEMENT DU DIABÈTE OBJECTIFS EDUCATIONNELS 1. Connaitre les moyens thérapeutiques du diabète 2. Expliquer les mécanismes d’action des médicaments utilisés pour le traitement du diabète 3. Connaitre les principaux effets indésirables et les contre-indications des médicaments utilisés pour le traitement du diabète 4. Définir les objectifs thérapeutiques chez un diabétique en fonction du type de diabète et du terrain du patient (âge, grossesse, tares). 5. Justifier le choix d’une stratégie thérapeutique en fonction des objectifs thérapeutiques fixés, du mode d’action des médicaments, de leurs bénéfices prouvés et de leurs risques potentiels. 6. Décrire les modalités de la surveillance du diabète et de son traitement (efficacité thérapeutique et tolérance) 7. Planifier l’escalade thérapeutique du diabète sucré type 2 8. Réunir les éléments cliniques et paracliniques en faveur de l’insulinoréquérence 9. Planifier une stratégie d’éducation thérapeutique personnalisée chez un patient diabétique de type 2. 10. Planifier la prise en charge hygiéno-diététique, thérapeutique et éducative du diabétique de type 1 PREREQUIS 1. Connaitre les bases physiologiques de la régulation de la glycémie (insuline, glicagon, incrétines…) 2. Connaitre le rôle de l’insuline dans le métabolisme du glucose et la régulation du transport du glucose. 3. Comprendre les processus cellulaires et moléculaires impliqués dans la régulation de la glycémie, y compris la signali- sation de l’insuline. 4. Expliquer les mécanismes physiopathologiques sous-jacents du diabète, y compris les différences entre le diabète de type 1 et le diabète de type 2, ainsi que les complications associées à la maladie. ACTIVITÉ D’APPRENTISSAGE - Lecture du MAE - Prescription d’un traitement anti-diabétique - Education d’un patient diabétique à propos de son traitement anti-diabétique hygiéno-diététique et médicamenteux INTRODUCTION Le diabète sucré est une pathologie métabolique dont l’origine est un défaut de la sécrétion et/ou de l’action de l’insuline et dont la conséquence est une hyperglycémie chronique L’amélioration du pronostic du diabète sucré repose sur une stratégie basée sur les moyens hygiéno-diététiques, les médicaments et l’éducation thérapeutique permettant d’atteindre des objectifs métaboliques personnalisés. 1. OBJECTIFS DU TRAITEMENT La prise en charge du diabète doit être globale. Les objectifs du traitement sont multiples : Equilibrer le diabète en atteignant des objectifs glycémiques personnalisés et en évitant les hypoglycémies : Une hémo- globine glyquée (HbA1c) à moins de 7 % est nécessaire chez la plupart des patients pour réduire l’incidence de la maladie microvasculaire. Ceci peut être atteint avec une glycémie à jeun et préprandiale en dessous de 7,2 mmol/L (< 1,30 g/L) et une glycémie postprandiale a moins de 10 mmol/L (< 1,80 g/L). Des cibles d’HbA1c plus strictes à moins de 6,5 % peuvent être envisagées chez certains patients sélectionnés (faible du- rée de diabète, longue espérance de vie, sans maladie cardiovasculaire significative, sans hypoglycémie significative). À 24 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 l’inverse, des objectifs d’HbA1c moins stricts à moins de 7,5-8 % sont appropriés pour des patients avec des antécédents d’hypoglycémie sévère, une espérance de vie limitée, des complications macrovasculaires évoluées et d’importantes co- morbidités. Prévenir les complications métaboliques. Prévenir les complications dégénératives du diabète. Assurer une bonne qualité de vie au diabétique pour lui permettre une vie familiale, professionnelle et personnelle normales. 2. MOYENS 2.1. MESURES HYGIENO DIETETIQUES Elles comprennent : la diététique, l’activité physique, la lutte contre les addictions, la gestion du stress… 2.1.1. Diététique du diabétique : a) Les besoins caloriques quotidiens : Chez un sujet de poids normal : le régime sera normo calorique : 2000 à 2400 kcal/j (30 35 kcal/kg). En cas d’excès pondéral (BMI>25 kg/m2) : le régime sera modérément hypocalorique : 1600 à 2000 kcal/j. Une perte de poids de l’ordre de 5-10 % contribue à améliorer le contrôle de la glycémie. b) La répartition des nutriments : Les glucides doivent représenter 50 à 55% de l’apport calorique total. Le régime sera dans tous les cas normo- glu- cidique car les régimes à faible teneur en glucides laissent une grande place aux graisses alimentaires et sont athéro- gènes. L’index glycémique, permet de classer les aliments en fonction de la réponse glycémique post prandiale. L’index glycémique des aliments est variable : élevé (sodas, pain blanc, pomme de terre), modéré (riz, pâtes alimentaires, semoule, fruits), ou bas (laitages, légumineuses (haricots, lentilles) et légumes verts). Les lipides : doivent représenter 30 à 35%de l’apport calorique total répartis en : - 15% acides gras poly-insaturés (poisson gras, huiles végétales, fruits secs) - 8% acides gras mono-insaturés (huile d’olive) - 7% acides gras saturés (origine animale) - < 2% acides gras trans et hydrogénés (margarine, pâte à tartiner…). L’apport en cholestérol doit être inférieur à 300 mg/jour. Les protides : doivent représenter 10 à 15% de l’apport calorique total, dont 50% d’origine animale et 50% d’origine végétale Il faut promouvoir les aliments riches en fibres (tels que les légumes, les fruits, les céréales et les légumineuses). 2.1.2. L’exercice physique : Il a de nombreux effets bénéfiques sur l’équilibre glycémique, la perte du poids, la sensibilité périphérique à l’insuline ainsi que sur l’équilibre lipidique et tensionnel. Il est conseillé de pratiquer un exercice physique modéré et régulier : 30 minutes par jour, tous les jours de la semaine en privilégiant les activités d’endurance : marche d’un pas soutenu, cyclisme, jardinage, vélo d’appartement… La rétinopathie proliférante est une contre-indication temporaire aux activités physiques violentes. 2.2. HYPOGLYCÉMIANTS NON INSULINIQUES Il existe plusieurs familles d’hypoglycémiants : Les insulinosensibilisateurs : biguanides (metformine), les glitazones ou thiazolidinediones (retirées du marché en Tunisie). Les insulinosécréteurs : sulfamides hypoglycémiants et les glinides Les ralentisseurs de l’absorption du glucose : inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose). Les incrétinomimétiques : inhibiteurs de la DPP4 ou gliptines et les analogues de la GLP-1 Les inhibiteurs de la SGLT-2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 25 A. LES BIGUANIDES LA METFORMINE (Glucophage®, Metforal®, Diaformine®, Formidiab®, Mefor®, Diabiphage®, Dialon®) Mode d’action : Les biguanides n’ont aucune action insulinosécrétrice et n’augmentent pas le risque d’hypoglycémie. Leur action se situe essentiellement au niveau du foie où ils diminuent la production hépatique de glucose en inhibant la néoglucogenèse. Ils agissent secondairement au niveau du tissu musculaire dont ils augmentent l’insulinosensibilité. Les biguanides sont neutres sur le plan pondéral. La metformine est anorexigène, ce qui est intéressant chez le diabétique obèse. La posologie optimale est de 2 g/j. La posologie maximale est de 2500 mg/j. Effets indésirables : Leur inconvénient le plus fréquent est la mauvaise tolérance digestive (nausées, flatulence, vomissements, diarrhée) que l’on peut minimiser par les règles de prescription suivantes : 1. commencer par un seul comprimé par jour et augmenter progressivement la posologie 2. conseiller au malade de prendre les comprimés pendant ou à la fin du repas Leur risque le plus grave est l’acidose lactique. Il s’agit en fait d’un risque exceptionnel, mais d’une particulière gravité puisque l’acidose lactique est mortelle une fois sur deux. L’acidose lactique est à redouter dans deux situations : - d’une part lorsque le biguanide s’accumule en raison d’une insuffisance rénale, entraînant alors un blocage de la néo- glucogenèse hépatique - d’autre part lorsque la production de lactates est pathologiquement augmentée. Certains facteurs favorisant l’acidose lactique : la cétose, le jeune prolongé, l’éthylisme chronique, l’insuffisance hépatique ou les affections conduisant à un état hypoxémique. Il existe également un faible risque de carence en vitamine B12 par interférence avec son absorption intestinale. LES BIGUANIDES SONT DONC CONTRE-INDIQUÉS EN CAS : d’insuffisance rénale : - Garder un seul comprimé (dosé à 850 ou 1000mg si clairance de la créatinine entre 30 et 45 ml/mn - Arrêt si clairance de la créatinine < 30 ml/mn d’insuffisance cardiaque décompensée d’ischémie coronarienne évolutive d’insuffisance respiratoire sévère d’infection suraiguë (septicémie ou bactériémie, méningite…) de gangrène ou d’ischémie critique des membres inférieurs d’accident vasculaire cérébral récent d’insuffisance hépatocellulaire patente - Avant toute intervention chirurgicale ou radiologique avec produits de contraste intraveineux (urographie intraveineuse, angiographie, angioscanner…), les biguanides doivent arrêtés au moins 2 jours et ne sera repris que 2 Jours après. En effet, en cas d’insuffisance rénale aiguë provoquée par l’injection iodée, le biguanide pourrait, en s’accumulant, provoquer une acidose lactique. B. LES GLITAZONES (THIAZOLIDINEDIONES) : Ils diminuent l’insulinorésistance musculaire et hépatique. Ils agiraient par ailleurs, en réduisant la quantité de tissu adi- peux abdominal, les lipides circulants et en abaissant modestement la pression artérielle. Les glitazones ont étés retirées du marché tunisien à cause de l’augmentation des infarctus du myocarde avec la rosiglitazone et du risque de cancer de vessie avec la pioglitazone. C. LES SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS Mode d’action : Ils stimulent l’insulinosécrétion, en se liant à un récepteur spécifique sur la membrane de la cellule β pancréatique. Sulfamides à durée d’action prolongée :une seule prise par jour Glimépiride (Amarel®(princeps), Glimid®, Monorel®, Diabirel®, Irys®, Glitra®, Glimepiride- Winthrop®). Demi-vie : 5 à 8 heures, durée d’action : 24 heures. Posologie : 1 à 6 mg/jour. 26 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2  Gliclazide (Diamicron LM®(princeps), Diamezid LM®). Demi-vie : 10 à 12 heures, durée d’action ≥ 24 heures. Posologie : 30 à 120 mg par jour en une prise. Sulfamides à durée d’action courte : 3 prises par jour Glibenclamide : Glibenclamide®, Daonil®, Diabenil® Demi-vie plasmatique relativement courte (5 heures) mais durée d’action prolongée (plus de 24 heures). Posologie : 2,5 à 15 mg/ jour, à doses progressives soit ½ à 3 cp/j (De plus en plus moins prescrits a cause du risque hypoglycémique im- portant ) Glipizide(Sucrazide ®) Demi-vie : 2 à 4 heures, durée d’action < 24 heures. Posologie : 1 à 3 cp/jour. Gliquidone (Glurénor®). Elimination en majorité biliaire, élimination rénale : 5 %. Demi-vie : 1,5 heure, durée d’action d’environ 7 heures. Posologie : 1 à 3 cp/jour. Effets secondaires : 1. La prise de poids, secondaire à la stimulation de l’insulinosécrétion. Elle est en général modeste, de 2 à 3 kg 2. Le risque hypoglycémique. Il s’observe avec tous les sulfamides hypoglycémiants sans exception. L’hypoglycémie est surtout importante avec le glibenclamide, sulfamide puissant et de durée d’action prolongée. Ce risque est nettement majoré chez trois types de malades qui sont les personnes âgées, les malades dénutris et les insuffisants rénaux. Règles de prescription : – Utiliser des doses progressives (risque d’hypoglycémie). – Préférer les sulfamides à durée d’action courte chez le sujet âgé et en cas d’insuffisance rénale modérée : gliquidone. Prise15 à 30 minutes avant les repas. – Recommander la pratique de l’autosurveillance glycémique Contre-indications : – Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 30 ml/mn. – Insuffisance hépato-cellulaire. – Allergie aux sulfamides – Grossesse. D. LES GLINIDES (OU METAGLINIDES) Mode d’action : Ils stimulent l’insulinosécrétion, en se liant à un récepteur spécifique sur la membrane de la cellule β pancréatique, mais sur un site différent de celui des sulfamides hypoglycémiants. Leur demi-vie plasmatique est courte et ils sont métabolisés principalement au niveau du foie et excrétés dans la bile. Le répaglinide (Novonorm0,5, 1 et 2 mg®) est le seul représentant de cette classe. Posologie : 0,5 à 6 mg/j, en 3 prises, 15 mn avant chaque repas. Effets indésirables : Les principaux effets indésirables sont à type d’hypoglycémie, de troubles gastro-intestinaux et d’allergie cutanée. Il s’agit de molécules contrôlant les excursions glycémiques postprandiales avec un risque d’hypoglycémie à distance des repas plus faibles que celui des sulfamides hypoglycémiants. E. LES INHIBITEURS DES Α-GLUCOSIDASES Mode d’action : Ils agissent exclusivement dans le tube digestif (peu de passage systémique), en inhibant de façon compétitive les al- pha-glucosidases de l’intestin grêle. Ils retardent l’hydrolyse et l’absorption des glucides complexes : polysaccharides et amidons. Ils réduisent l’hyperglycémie postprandialede 20 à 30 %. Leur efficacité sur l’HbA1c est modeste : réduction de l’ordre de 0,5 à 1%. Acarbose (Glucor50 et 100mg®(princeps), génériques (Glufix, …) : seul représentant de cette classe. Posologie : 1 cp au début de chaque repas.Les doses initiales devront être faibles puis augmentées lentement (50 à 300 mg/j). Effets secondaires : Troubles digestifs : ballonnement, flatulence post prandiale et abondance de gaz intestinaux. Ces troubles dépendent des individus, de la posologie et de la vitesse de progression des doses, de l’association à des régimes riches en fibres. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 27 Contre-indications : - Insuffisance rénale sévère (clairance < 25 ml/mn). - Maladies inflammatoires chroniques du colon, grossesse. F. LES INCRETINOMIMETIQUES Bases physiologiques : « l’effet incrétine » : L’administration orale de glucose provoque une stimulation de la sécrétion d’insuline trois à quatre fois plus importante qu’une charge identique en glucose administrée par voie intraveineuse. Il s’agit ici de l’effet incrétine. Cette observation suggère la présence d’un ou de plusieurs facteurs intestinaux qui améliorent la sécrétion d’insuline. Le glucose-dépendent insulinotropic peptide (GIP) et le glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) deux peptides sécrétés respective- ment par les cellules K du duodénum et les cellules L de l’iléon et du colon proximal en réponse au repas sont les principaux acteurs de l’effet incrétine, c’est-à-dire qu’ils : stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas de façon glucose dépendante, inhibent la production du glucagon par le pancréas, ralentissent la vidange gastrique réduisent l’appétit. La demi-vie du GLP-1 est très courte liée à sa dégradation par l’enzyme dipeptidyl peptidase IV (DPP- IV). Au cours du dia- bète de type 2 il existe une diminution de cet effet incrétine. - Analogues du GLP1 Ils sont des agonistes du récepteur du GLP-1, résistant à la dégradation par l’enzyme DPP-IV du fait de modifications de leur structure. Ils s’administrent par voie injectable sous-cutanée. Leurs effets indésirables sont principalement d’ordre digestif avec la survenue de nausées et de vomissements. Ils en- traînent une perte de poids. De plus, leur effet cardioprotecteur a été prouvé. (Victoza®) (stylo pré rempli jetable). Posologie : 1 injection par jour (1,2 à 1,8 mg/j). -Inhibiteurs de la DPP4 (gliptines) Les inhibiteurs de l’enzyme DPP4 permettent de prolonger la demi-vie et donc les effets des incrétines endogènes (GLP-1 et GIP). Ils s’administrent en une ou deux prises quotidiennes per os. Ils n’ont pas d’impact sur le poids. LES INHIBITEURS DE LA DPP4 Nom de spécialité Dénomination Commune Posologie Galvus 50mg Vidagliptine 1 à 2 cp/j Januvia 100 mg Sitagliptine 1 cp/j Onglyza 5 mg Saxagliptine 1 cp/j Grâce à leur effet glucose-dépendant, les hypoglycémies sont rares avec les incrétinomimétiques. G. LES INHIBITEURS DU SODIUM-GLUCOSE CO-TRANSPORTEUR DE TYPE 2 (SGLT-2) OU GLIFLOZINES : Mécanisme d’action : Cette classe médicamenteuse a un mécanisme d’action indépendant de l’insuline et ne cause pas d’hypoglycémies. La réabsorption du glucose au niveau rénal se fait à 90% dans le tubule proximal, où l’expression des récepteurs sodium-glucose co-transporteur de type 2 (SGLT-2) est la plus élevée. Ces récepteurs sont surexprimés chez les patients diabétiques, causant ainsi une hyperglycémie par excès de réabsorption. Les inhibiteurs des SGLT-2 causent une augmentation de la glycosurie avec réduction de la glycémie et de l’HbA1c, mais aussi une réduction pondérale (2 à 3 kg) et de la TA (3 à 4 mm Hg, environ). Les inhibiteurs de la SGLT-2 ont démontré leur efficacité dans la prévention cardio-vasculaire notamment en réduisant le risque de survenue ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque et un ralentissement de la néphropathie diabétique Les deux molécules commercialisées en Tunisie sont l’empaglifozine et la dapaglifozine. Effets secondaires : - Infections génitales et plus rarement urinaires : 10 à 15% chez les femmes et 1 à 4% chez les hommes. - Des cas d’acidocétoses euglycémiques (par augmentation du glucagon). - Risque accru d’amputations Contre-indications : - Association aux autres diurétiques, surtout chez les patients âgés et fragiles (à haut risque d’hypo volémie et de déshydratation). - Patients prédisposés aux infections génitales ou urinaires. - Patients ayant des troubles de la néoglucogénèse et patients sous diète faible en hydrates de carbone. - Grossesse 28 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 2.3. LES INSULINES A. LES INSULINES HUMAINES Les insulines rapides ou régulières, avec un délai d’action de 30 à 60 minutes, un pic d’action de 2 à 4 heures et une durée d’action entre 4 et 8 heures. L’insuline intermédiaire avec un délai d’action de 2 à 4 heures, un pic d’action de 4 à 6 heures et une durée d’action entre 10 et 18 heures. Les insulines biphasiques, ce sont des mélanges d’insuline humaine d’action rapide et intermédiaire dans des proportions variables. Leur délai d’action est identique à celui de l’insuline rapide (30 à 60 minutes), leur pic d’action est de 3 à 6 heures et leur durée d’action de 10 à 18 heures. B. LES ANALOGUES DE L’INSULINE Les analogues d’insuline proviennent d’une modification génétique de l’insuline humaine. - Analogues d’action rapide Ils ont un délai d’action de moins de 15 minutes, un pic d’action de 60 minutes et durée d’action de 3 à 5 heures (plus courtes que celles des insulines rapides). - Analogues d’action prolongée (glargine et détémir) La durée d’action de l’insuline glargine est d’environ 24 heures et celle de l’insuline détémir est dosedépendante, entre 5,7 et 23,2 heures. Les analogues lents ont pour différence pharmacocinétique, avec l’insuline intermédiaire, une courbe d’insulinémie plus plate. Son action se rapproche de celle de l’insuline basale naturelle. - Analogues biphasiques Ce sont des mélanges d’analogue rapide et d’insuline intermédiaire. Leur délai d’action est identique à celui de l’analogue rapide (< 15 minutes), et leur durée d’action de 10 à 18 heures. LES DIFFÉRENTES INSULINES Principales préparations Délai d’action Durée d’action Analogues rapides Insuline glulisine (Apidra) 15 min 3h à 5h Insulines Asparte (Novorapid) Insulines rapides Insuman Rapid 30 à 60 min 4 h à 8h Actrapid Jusline R Insulines intermédiaires INSULATARD 2h à 4h 10 à 18 h INSUMAN BASAL JUSLINE N Analogues lents 22h à 24h Insuline Glargine (Lantus) 2h 5,7 à 23,2 h Insuline Détémir (Levemir) Insulines biphasiques INSUMAN COMB 30/70 30 à 60 min 10h à 18h JUSLINE 30/70 MIXTARD 30/70 Analogues biphasiques Novomix 30 15 min 10 à 18 h D’autres analogues de l’insuline à action ultra-longue de 2ème génération existent actuellement en Tunisie : l’insuline à 300 U/ml (U-300 Toujeo®) et degludec : Tresyba® ryzodeg® (coformulation degludec-Asparte) 3. STRATÉGIE DU TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 2 3.1. TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX INITIAL La metformine, est le traitement de première intention, avec le meilleur rapport coût-efficacité. Elle est débutée dès le diagnostic en l’absence de contre-indication. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 29 Il est recommandé d’associer à la metformine une autre molécule antidiabétique (iSGLT-2, GLP1 AR) ayant démontré ses bénéfices cardiovasculaire et/ou rénal chez tout patient présentant une maladie athéromateuse avérée, un haut risque cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique (MRC). Il est recommandé d’envisager une bithérapie d’emblée associant la metformine et un deuxième antihyperglycémiant non insulinique, en plus de l’adoption d’un mode de vie sain si le taux initial d’HbA1c dépasse le taux cible d’au moins 1,5%. Il est recommandé d’indiquer une insulinothérapie d’emblée à la découverte du DT2 en présence de : Signes cliniques d’insulinopénie (perte de poids involontaire, signes d’hypercatabolisme, exagération du syndrome polyuro- polydipsique, asthénie...). Décompensation métabolique (hyperglycémie marquée, cétose, acidocétose, état hyperosmolaire) L’insulinothérapie initiale peut être également envisagée devant une HbA1c≥10% ou une glycémie à jeun ≥ 3g/l. L’insu- linothérapie pourra être transitoire ou définitive. 3.2. ADAPTATION DU TRAITEMENT - Il est recommandé d’évaluer l’adhésion, la tolérance et l’efficacité du traitement prescrit chez le diabétique de type 2 de façon régulière tous les 3 mois ou plus souvent en cas de grand déséquilibre initial jusqu’à l’atteinte de la cible thérapeutique. La surveillance peut être plus espacée si les objectifs glycémiques sont atteints. - Il est recommandé d’ajuster le traitement (posologie, remplacement ou ajout d’antihyperglycémiants) tous les 3 à 6 mois pour atteindre la cible thérapeutique et/ou réduire le risque d’évènements cardio-rénaux ou améliorer la tolérance thérapeutique. - Il est recommandé chez les diabétiques de type 2 sous metformine (en dehors de toutes contre-indications ou intolérance) et nécessitant une adaptation du traitement afin d’améliorer l’équilibre glycémique, de choisir un antihyperglycémiant non insulinique en fonction des priorités cliniques de chaque patient (pour les considérations thérapeutiques et les précautions de prescription). Chez les diabétiques de type 2 ayant une MCV athérosclérotique documentée, à haut risque CV, de l’IC et/ou une maladie rénale chronique, un GLP1-AR ou un iSGLT-2 dont le bénéfice cardiovasculaire et /ou rénal a été démontré est recommandé Si la réduction du risque d’hypoglycémie est prioritaire, les médicaments qui provoquent un moindre risque d’hypoglycémie : incrétines (inhibiteurs de la DPP-4 ou GLP1-AR), iSGLT-2 et acarbose sont recommandés Si la perte de poids est prioritaire, un GLP1-AR et/ou un iSGLT-2 sont recommandés pour améliorer le contrôle glycémique car ils sont associés à une perte de poids Le coût et l’accès aux soins doivent aussi être pris en considération pour le choix de l’agent antihyperglycémiant. 3.3. PASSAGE À L’INSULINE Le diabète est une maladie associée à une perte progressive de la fonction cellulaire bêta avec installation à plus ou moins lent terme d’une insulinopénie. De nombreux patients, tout particulièrement ceux avec une longue durée de maladie, auront besoin à la fin d’être traités par insuline. Notons que l’insulinothérapie définitive est indiquée aussi en cas de contre-indications aux antidiabétiques oraux (en particulier l’insuffisance rénale chronique ou l’insuffisance hépatique sévère). En première intention, une insuline basale seule est habituellement ajoutée. L’insuline basale permet une couverture en insuline relativement uniforme le jour et la nuit, principalement pour contrôler la glycémie en période interprandiale et durant le sommeil en supprimant la production hépatique du glucose. L’insulinothérapie basale repose sur l’utilisation des insulines d’action intermédiaire ou des analogues de l’insuline à action longue. L’insuline est habituellement débutée à des doses faibles (par exemple de l’ordre de 0,1 à 0,2 u/kg/j), puis la plupart des patients peuvent recevoir une éducation qui leur permet de titrer leur propre dose d’insuline. Les analogues de l’insuline basale sont recommandés plutôt que l’insuline NPH pour réduire le risque d’hypoglycémie nocturne et symptomatique. Il est recommandé, à l’initiation d’une insulinothérapie de maintenir la metformine, d’arrêter les sulfamides, de considérer l’arrêt ou l’ajustement des autres antihyperglycémiants (iSGLT-2, iDPP-4, GLP1-AR) en fonction du terrain et du risque d’hypoglycémie. L’option de l’introduction d’une insuline prandiale est envisagée lorsque l’excursion glycémique postprandiale devient importante. Les insulines utilisées sont des insulines rapides ou des analogues rapides. Il est recommandé d’introduire progressivement l’insuline en bolus, après arrêt des sulfamides, en commençant par un schéma basal plus (une injection de bolus) avant le repas responsable de la plus importante excursion glycémique postprandiale, puis basal plus-plus (deux injections de bolus) afin d’obtenir une réduction similaire du taux d’HbA1c, tout en minimisant le risque d’hypoglycémie comparativement au schéma basal bolus d’emblée. 30 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 Il est important de noter que l’autosurveillance glycémique est indispensable pour titrer les insulines dans ces schémas élaborés. 3.4. INSULINOTHÉRAPIE TRANSITOIRE L’insuline peut être indiquée transitoirement chez le diabétique de type 2 dans les situations suivantes : Affection intercurrente grave : infections (pneumopathie, pyélonéphrite…) Complication métabolique aiguë : décompensation cétosique ou hyperosmolaire Traitement hyperglycémiant (corticoïdes) Grossesse Intervention chirurgicale 4. STRATÉGIE DU TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 1 Le traitement du diabète insulinodépendant repose sur l’insulinothérapie. 4.1. INSULINOTHÉRAPIE L’insulinothérapie vise à reproduire au mieux l’insulinosécrétion physiologique en associant à une imprégnation insulinique basale minimale, stable et prolongée, des pics insuliniques élevés aussi brefs que possible aux moments des repas suffisants pour contrer l’effet hyperglycémiant des repas et suffisamment brefs pour éviter les hypoglycémies à distance. A. SCHÉMA D’INSULINOTHÉRAPIE PAR MULTI-INJECTIONS Le schéma d’insulinothérapie par multi-injections ou «basal-bolus» permet au mieux de reproduire l’insulinosécrétion physiologique. Ce schéma comporte une injection d’insuline rapide ou d’un analogue rapide avant chacun des 3 principaux repas, assurant le contrôle des excursions postprandiale (insuline prandiale) et une insulinothérapie basale reposant sur l’utilisation des insulines d’action intermédiaire ou des analogues de l’insuline à action longue. La dose d’initiation recommandée est de 0,4 à 1 UI/Kg/j (0,5UI/Kg/j) répartie en 50% d’insuline basale et 50% d’insuline rapide. B. INSULINOTHÉRAPIE SOUS-CUTANÉE PAR POMPE À INSULINE EXTERNE Une pompe externe est un pousse-seringue miniature, portable et programmable. Elle contient un réservoir d’insuline. L’insuline utilisée est un analogue rapide de l’insuline. L’insuline est administrée en continu 24 h/24 h. Ce débit de base a pour but de maintenir les glycémies normales et stables durant les périodes où le patient est à jeun, notamment entre les repas. Avant chaque repas, le patient déclenche manuel- lement des injections d’insuline (bolus) dont le but est d’obtenir un bon contrôle des glycémies postprandiales. 4.2. TRAITEMENT NON INSULINIQUE A. ÉDUCATION L’éducation d’un diabétique de type 1 comprend plusieurs volets : Éducation nutritionnelle Éducation technique : technique d’injection, sites d’injection, conservation de l’insuline (voir annexes) Conduite à tenir devant une hypoglycémie ou une hyperglycémie (voir annexe) Conduite à tenir en cas d’affection intercurrente. Conduite à tenir en cas de décompensation cétosique du diabète B. ACCOMPAGNEMENT ET SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE Le soutien psychologique est indispensable surtout que le diabète de type 1 est souvent diagnostiqué à l’âge de l’adoles- cence. L’apparition d’une maladie chronique au cours de cette période de la vie caractérisée par des changements phy- siques et psychiques peut entraîner l’apparition de troubles du comportement. C. ACTIVITÉ PHYSIQUE L’activité physique permet en plus de son action sur l’équilibre glycémique, une amélioration du bien-être physique et psy- chique des patients diabétiques de type 1 qui sont souvent jeunes et actifs. L’activité physique expose principalement à deux risques : L’hyperglycémie sévère chez un patient avec un diabète déséquilibré L’hypoglycémie Pour prévenir le risque d’hyperglycémie, l’activité physique doit être pratiquée chez des patients ayant un équilibre glycé- mique relativement bon. ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 31 Pour prévenir l’hypoglycémie, le patient diabétique doit apprendre à adapter ses doses d’insuline et son alimentation en fonction de l’activité physique (réduction des doses d’insuline, augmentation des apports glucidiques). 5. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT 5.1. SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE Le patient diabétique doit consulter son médecin traitant chaque trois mois. Cette consultation comprend trois volets, l’Interrogatoire, l’examen physique et l’analyse des résultats biologiques. Le médecin doit interroger son patient sur la qualité de son régime alimentaire, la régularité de son activité physique, l’adhérence à son traitement ainsi que la fréquence et la gravité des hypoglycémies. L’examen physique comprend au minimum la prise du poids, la mesure de la tension artérielle et la recherche de lipodystrophies pour les patients sous insuline. Le bilan biologique comprend au minimum une glycémie à jeun et une HbA1c. 5.2. L’AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE L’autosurveillance glycémique est indiquée chez les patients diabétiques de type 2 traités par insuline. Elle est indispensable pour les diabétiques de type 2 sous multi-injection d’insuline et les diabétiques de type 1. La mesure des glycémies capillaires est effectuée quotidiennement par le patient à partir du prélèvement d’une goutte de sang, obtenue par microponction digitale. Elle nécessite l’utilisation de lecteur de glycémie et de bandelettes adaptées à chaque lecteur. La Fréquence de l’autosurveillance est au moins de 4 fois par jour (préprandial et coucher). L’autosurveillance glycémique peut être aussi effectué en postprandiales (2 heures après chaque) et parfois à 3 h du matin. Le report régulier des mesures glycémiques sur un carnet de surveillance est un élément essentiel de la surveillance du traitement. Il permet au patient et à son médecin d’analyser les résultats obtenus au cours des derniers jours ou semaines et d’adapter le traitement de manière efficace. 5.3. LA SURVEILLANCE DES CORPS CÉTONIQUES La recherche de corps cétoniques dans les urines au moyen de bandelettes réactives est indiquée en cas d’hyperglycémie franche (glycémie > 3 g/l). Le but étant de dépister un cétose diabétique à son début avant l’apparition de l’acidose métabolique. 6. CONCLUSION L’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients et peut donc évoluer au cours du temps. Le diabète de type 2 est évolutif et le traitement doit être réévalué régulièrement dans toutes ses composantes : mesures hygiénodiététiques, éducation thérapeutique et traitement médicamenteux. La metformine est le médicament de première intention en monothérapie pour le traitement du diabète de type 2. L’insuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique. Le schéma «basal-bolus» permet au mieux de reproduire l’insulino-sécrétion physiologique chez le diabétique de type 1. 32 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2024-2025 / ENDOCRINOLOGIE NUTRITION - DCEM2 LA CONSERVATION DE L’INSULINE L’insuline est stable à 25 °C pendant 24-36 mois. Il n’est donc pas nécessaire de garder le flacon que l’on utilise au réfri- gérateur, contrairement aux notio