Einführung in die Medizinische Informatik - Vorlesung Teil 5 - PDF

Einführung in die Medizinische Informatik Wintersemester 2023/24 – Teil 5 uni-siegen.de Prof. Dr. Kai Hahn 18. November 2024 uni-siegen.de Informatiksysteme in der medizinischen Administration 18. November 2024 4.1 Grundlagen der Medi...

Einführung in die Medizinische Informatik Wintersemester 2023/24 – Teil 5 uni-siegen.de Prof. Dr. Kai Hahn 18. November 2024 uni-siegen.de Informatiksysteme in der medizinischen Administration 18. November 2024 4.1 Grundlagen der Medizinischen Dokumentation Was gehört zur medizinischen Dokumentation? Arztbrief Patientenakte Ein- und Überweisungs-, sowie Entlassungsscheine Röntgenbilder und sonstige Bilder diagnostischer bildgebender Verfahren Laborberichte Abrechnungen Klinische Studien … EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 4 Warum medizinische Dokumentation? Erinnerungshilfe und Kommunikationsschnittstelle für Ärzte Grundlage für die Abrechnung ärztlicher Leistungen Basis zur betriebswirtschaftlichen Führung von Kliniken Weitergabe medizinischen Wissens Grundlage medizinischer Forschung und Innovation Ergebnispräsentation medizinischer Diagnostik Nachweis ordnungsgemäßen medizinischen Handelns (Beweislastumkehr) Qualitätsmanagement EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 5 Typen medizinischer Dokumentation Patientenakten Patientenaktenarchive Klinische Basisdokumentation Befunddokumentation Klinische Tumordokumentation Dokumentation für das Qualitätsmanagement Dokumentation für das Medizin-Controlling Klinische und epidemiologische Register Dokumentation bei klinischen Studien EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 6 Patientenakten Alle Daten und Dokumente, die im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung eines Patienten an einer Einrichtung erstellt werden. – patientenbezogen oder fallbezogen – teilweise standardisiert – meistens einrichtungsintern Inhalte – Identifikations- und Personendaten – Angaben zu Anamnese, Beschwerden und Anlass der Behandlung – Angabe zu Untersuchungen, deren Befunden und Diagnosen – Beschreibung durchgeführter Therapien – Darstellung des Krankheitsverlaufs (inkl. Komplikationen und deren Behandlung) – Angaben zu Therapieerfolg, Zustand bei Patientenentlassung, therapeutische Empfehlungen – Epikrisen – rückblickende Betrachtungen zum Therapieerfolg EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 7 Patientenakten Struktur – Im Kontext klinischer Behandlungen häufig klare Trennung mehrerer verschiedener stationärer oder ambulanter Behandlungen (fallbezogene Aktenführung) – Untergliederung in fachbezogene Kategorien Arztbrief Konsiliaruntersuchungen Laborbefunde Pflegedokumentation EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 8 Patientenakten Papierbasierte Patientenakten – Nur scheinbar veraltet, aber immer noch Realität (zumindest in Deutschland) – In der Arztpraxis Karteikarte (Karteimappe) – Chronologische Aufzeichnung von Terminen, Untersuchungen, Befunden, Diagnosen, Therapien, Medikationen – Eingelegte Zusatzdokumente (Rezepte, Überweisungen, …) – Ggf. Verweise auf Zusatzakten (z.B. „Röntgentüte“) – In Kliniken Hängemappe mit allen relevanten Daten bzw. Verweisen auf weitere solche Akten EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 9 Beispiel: Einrichtungsübergreifende Flut von Papierakten (1) EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 10 Beispiel: Einrichtungsübergreifende Flut von Papierakten (2) EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 11 Patientenaktenarchive Gesetzliche Aufbewahrungspflicht für Patientenakten in der Klinik: bis zu 30 Jahre! – In der Praxis niedergelassener Ärzte abweichend und differenziert Probleme bei papierbasierter Aktenführung in der Klinik – Enormer Platzbedarf Schätzung: Pro Klinikbett ca. 4 bis 8 m Regal Entspr. ca. 3 km Regal für ein 500-Betten-Krankenhaus Abhilfe: Elektronische Archivierung der Papierakten (Scannen, früher Mikroverfilmung) – aber: sehr arbeitsaufwendig, keine inhaltsbezogene Suche möglich – Sortierung nach Geburtsdatum – (Monat, Tag, Jahr) führt zu gleichmäßiger Verteilung dann erst nach Nachnamen – Ausleihkontrolle Nur akribische Nachverfolgung des Verbleibs jeder einzelnen Akte garantiert sichere Einhaltung der Dokumentationsverpflichtungen – Aktenverlust durch Fehleinordnung!! EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 12 Abhilfe: IT-basierte Patientenakten - Elektronische Patientenakte (ePA) - (früher elektronische Krankenakte genannt, diese Bezeichnung findet sich auch noch in der älteren Fachliteratur) Bessere Zusammenführung aller relevanten Daten Vermeidung der Gefahr von Datenverlusten Räumlich kompaktere Unterbringung Jederzeitige Verfügbarkeit für alle Beteiligten Möglichkeit der einrichtungsübergreifenden Nutzung Möglichkeit der Schaffung einer umfassenden „Gesundheitsakte“ – Details folgen später … EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 13 Klinische Basisdokumentation MBDS – Minimum basic data sets – Standardisierte Dokumentation (relativ) weniger besonders wichtiger Merkmale aller Behandlungsfälle (anders als in Arztpraxen werden in Krankenhäusern die Akten fallbasiert geführt!) wesentliche Patientendaten (PID, Alter, Geschlecht) minimale Falldaten (Aufnahmedatum, Entlassdatum, Fachabteilung, Entlassart) Diagnosen (Aufnahme-, Verlegungs-, Entlassdiagnose) besonders wichtige Maßnahmen (Diagnostische Maßnahmen und therapeutische Prozeduren) – Nutzen und Motivation Unterstützung der klinischen Abrechnungspraxis mit DRGs (s.u.) Qualitätsmanagement Erstellung von Betriebsstatistiken Zugriff auf die Gesamtsicht eines Patienten Unterstützung von Forschung und Lehre EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 14 Klinische Basisdokumentation A: Medizinischer Bereich B: Administrativer Bereich C: vergleichsorientierte Nutzung D: Gesundheitsberichterstattung EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 15 Klinische Basisdokumentation Beispiel: Fallbezogene Abrechnung klinischer Leistungen A: Medizinischer Bereich B: Administrativer Bereich C: vergleichsorientierte Nutzung D: Gesundheitsberichterstattung EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 16 DRGs Diagnosis Related Groups – Diagnosebezogene Fallpauschalen – In Deutschland 2003 eingeführt (G-DRGs) – Finanzierungssystem für die stationäre Versorgung in Krankenhäusern, das jeden einzelnen klinischen Fall einer Fallgruppe zuordnet, für die es einen festen Basisvergütungssatz gibt. NB: In der ambulanten Versorgung kommt es nicht zum Einsatz! – Ersetzt das früher übliche System der Abrechnung nach Aufwand (einzelne Prozeduren nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) und Tagespflegesätze). – Ziele: Verkürzung der Verweildauer Transparenz Wirtschaftlichkeit Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern – DRGs stehen heute (im Herbst 2024) in der Kritik wegen der Tendenz, Fehlanreize zu setzen: Begünstigung von Fällen, die mit einer hohen Fallpauschale vergütet werden Reduzierung der Grundversorgung Schlechterstellung älterer und chronisch erkrankter Patienten EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 17 DRGs Diagnosis Related Groups – Bestimmung der relevanten Fallgruppe: Hauptdiagnose (ICD-10) Nebendiagnosen (ICD-10) Medizinische Prozeduren (OPS) Alter, Geschlecht Verweildauer Stunden Beatmungszeit Entlassart EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 18 DRGs Diagnosis Related Groups – Berechnungsgrundlagen für die Fallvergütung Basisfallwert (Gesetzgeberisch festgelegt) – Landesbasisfallwert » Angenommener wirtschaftlicher Aufwand eines Falles mit dem Relativgewicht (s.u.) von 1 » Orientiert sich an einem einheitlichen Basisfallwertkorridor um einen jährlich angepassten Bundesbasisfallwert (4.000,71 € für 2023) » Die Breite des Korridors beträgt 2023 ca. 100 €. – Für NRW 2023: 3.994,43 € (Hessen: 3.995,60 €, Rheinland-Pfalz: 4.099,57 €) Relatives Kostengewicht gem. Fallgruppe (CW „cost weight“) – Hauptdiagnose (MDC – Major Diagnostic Category) – Nebendiagnosen (PCCL - Patient Comorbidity and Complexity Level) CMI (Case-Mix-Index) – Maß für die mittleren Kosten einer Abteilung oder eines Krankenhauses) Durchschnittliche Verweildauer (VD) – Abschläge für Unterschreitung einer unteren Grenzverweildauer (UGV) – (unterproportionale) Zuschläge für Überschreitung einer oberen Grenzverweildauer (OGV). EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 19 DRGs Diagnosis Related Groups – Berechnungsgrundlagen für die Fallvergütung Relatives Kostengewicht (Relativgewicht, RW) gem. Fallgruppe (CW „cost weight“) – Hauptdiagnose (MDC – Major Diagnostic Category) – Nebendiagnosen (PCCL - Patient Comorbidity and Complexity Level) DRG Text RW G22C Appendektomie bei Peritonitis oder mit äußerst 1,050 schweren oder schweren CC, Alter > 15 Jahre A05A Herztransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder 40,002 Alter < 16 Jahre EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 20 DRGs Diagnosis Related Groups – Berechnungsgrundlagen für die Fallvergütung Relatives Kostengewicht (Relativgewicht) gem. Fallgruppe (CW „cost weight“) – Hauptdiagnose (MDC – Major Diagnostic Category) – Nebendiagnosen (PCCL - Patient Comorbidity and Complexity Level) EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 21 DRGs Diagnosis Related Groups – Auszug aus dem DRG-Katalog Herausgegeben von der InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, Siegburg EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 22 DRGs Diagnosis Related Groups Erlös = Basisfallwert x (Bewertungsrelation +/- VD-Korrektur) (VD-Korrektur: Zu-/Abschläge wg. UGV-Unterschreitung bzw. OGV-Überschreitung) Angenommener relevanter Basisfallwert EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 23 DRGs Diagnosis Related Groups Erlös = Basisfallwert x (Bewertungsrelation +/- VD-Korrektur) (VD-Korrektur: Zu-/Abschläge wg. UGV-Unterschreitung bzw. OGV-Überschreitung) EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 24 DRGs Diagnosis Related Groups – Berechnungsgrundlagen für das Klinikbudget CMI (Case-Mix-Index, Fallschwere-Index) – Maß für die mittleren Kosten einer Abteilung oder eines Krankenhauses ∑ 𝑐𝑐𝑐𝑐𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶 = 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹 Beispiel: 2018 CMI UK Bonn: 1,613, St. Marienkrankenhaus Siegen: 1,071 EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 25 DRGs Diagnosis Related Groups – Berechnungsgrundlagen das Klinikbudget Budgetierung 𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺 = 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶 𝑥𝑥 𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹𝐹 𝑥𝑥 𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵𝐵 EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 26 DRGs – Jeweils konkrete Ermittlung unter Nutzung zertifizierter Software (DRG-Grouper), deren Verwendung in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben ist. – Hier der frei nutzbare Webgrouper der DRG Research Group des Uniklinikums Münster. https://www.drg-research-group.de/index.php?option=com_webgrouper&view=webgrouper&Itemid=112 EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 27 Befunddokumentation Detaillierte vollständige Zusammenstellung aller Befunde, die während einer Versorgungsepisode für einen Patienten erstellt wurden. – Ergebnisse manueller Untersuchungen – Laborbefunde – Röntgenbilder – EEG-Befunde – Fieberkurven – … Höchst vielfältig und nicht standardisiert Wegen der Vielgestaltigkeit schwer in eine standardisierte rechnernutzbare Form zu bringen Häufig als Verlaufsdokumentation organisiert EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 28 Klinische Tumordokumentation Im Rahmen der Tumorbehandlung ist der Dokumentationsbedarf besonders hoch: – Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie (z.B. Gynäkologie, Chirurgie, Innere Medizin, Radiologie, …) – Lang andauernde Behandlung – Engmaschiges diagnostisches Monitoring in der Nachsorge – Informationsbedarf der klinischen Forschung Inhalte – Zeitpunkt der Diagnose – Art, Lokalisation, Histologie – Beurteilung des Tumorstadiums (TNM-Klassifikation s.u.) – Wichtige therapeutische Maßnahmen – ggf. Todesdatum des Patienten, Autopsiedaten Organisation – Datenaufzeichnung in der behandelnden Einrichtung (patientenbezogen!) – Kommunikationsschnittstellen zu onkologischen Zentren, klinischen und epidemiologischen Krebsregistern, Forschungseinrichtungen, … – Hier sind Standardisierungsbemühungen im Gang (s.u.) EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 29 TNM-Tumorklassifikation TNM Classification of Malignant Tumours – T (Tumor) T0: keine Anzeichen eines Primärtumors T1 – T4: zunehmende Tumorgröße TX: keine Aussage möglich Tna: Tumoren der Größenklasse n, die die Basalmembran noch nicht infiltriert haben – N (Nodes) Lymphknotenmetastasen N0: keine Anzeichen für Lymphknotenbefall N1 – N3: zunehmender Lymphknotenbefall abhängig von der Lokalisation des Primärtumors NX: keine Aussage möglich – M (Metastasen) M0: keine Anzeichen für Fernmetastasen M1: Fernmetastasen vorhanden EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 30 TNM-Tumorklassifikation TNM Classification of Malignant Tumours – C (Certainty) C1: allgemeine Untersuchungsmethoden C2: spezielle Untersuchungsmethoden (z. B. CT) C3: Ergebnisse chirurgischer Explorationen (z. B. Biopsie) C4: Ergebnis nach chirurgischem Eingriff und histopathologischer Untersuchung (entspr. dem c-Symbol) C5: Erkenntnisse nach Autopsie – G (histopathologisches Grading) G1: gut differenziert G2: mäßig differenziert G3: schlecht differenziert G4: undifferenziert – Weitere Symbole c: clinical – aus klinischen Eingriffen ermittelt p: pathological – aus histopathologischen Untersuchungen ermittelt r: rezidiv EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 31 TNM-Tumorklassifikation Beispiele Eine 60-jährige Frau hat ein Coloncarcinom. Der Tumor wächst 1,5 cm tief in das umgebende Fettgewebe ein. In einem von 16 aus der Umgebung des Tumors entnommenen Lymphknoten zeigt sich eine Metastasierung. Fernmetastasen sind nicht nachweisbar. T3 N1 M0 Kleiner Primärtumor ohne Lymphknotenbefall und ohne Fernmetastasen, bei dem Primärtumor und Lymphknoten pathologisch, aber Fernmetastasen nur klinisch untersucht worden. pT1pN0cM0 EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 32 TNM-Tumorklassifikation Beispiele EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 33 Beispiel Krebsregister Datenbankschema eines Tumordokumentationssystems EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 34 Beispiel Krebsregister Benutzeroberfläche eines Tumordokumentationssystems EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 35 Beispiel Krebsregister Beispiel: Tumordokumentation der ADT (Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V.) EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 36 Einheitlicher onkologischer Basisdatensatz Vorschlag eines einheitlichen Datensatzes, der alle relevanten Status- und Verlaufsdaten einer Tumorerkrankung in standardisierter Form aufnehmen kann. – Diagnosedaten Patientendaten Tumordaten (ICD-10, ICD-O, TNM) Therapieplan (OPS) – Verlaufsdaten Durchgeführte Therapien (Primär-/Rezidivtherapien) Beurteilung des Resultats Detailliertere Therapiedaten für spezifische Therapien (z.B. Strahlentherapie) – Abschlussdaten Gesamtbeurteilung zu Therapieabschluss Autopsiedaten EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 37 Einheitlicher onkologischer Basisdatensatz EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 38 Einheitlicher onkologischer Basisdatensatz EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 39 Einheitlicher onkologischer Basisdatensatz EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 40 Einheitlicher onkologischer Basisdatensatz XML-Version zur automatisierten Verarbeitung in klinischen Dokumentationssystemen EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 41 Klinische und epidemiologische Register Register – Standardisierte und (möglichst) vollständige Dokumentation von Daten eines definierten Untersuchungskollektivs Ziel – Prävalenz- und Inzidenzschätzungen schwerer Erkrankungen – Planung klinisch/epidemiologischer Studien – Strategische Planung kollektiver Maßnahmen (z. B. Impfkampagnen) Klinische Register – Vergleich von Therapien miteinander „Welche Therapie ist bei welchem Krankheitsstadium am besten geeignet?“ – Vergleich von Therapeuten untereinander „Welcher Therapeut oder welches Krankenhaus erzielt bei gleicher Ausgangssituation und gleicher Therapie die besseren Ergebnisse und warum?“ – Optimierung der individuellen Betreuung Erinnerungsverfahren: Therapien/Nachsorgeuntersuchungen zu optimalen Zeitpunkten stattfinden Informationsaustausch zwischen allen Behandlungsbeteiligten Epidemiologische Register – Zeitliche / räumliche Vergleiche von Krebshäufigkeiten – Ursachenforschung & -beseitigung VORSICHT: – Aus Ergebnissen statistischer Auswertungen lassen sich in der Regel KEINE kausalen Schlussfolgerungen ziehen!! EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 42 Dokumentation für das Qualitätsmanagement Gesetzliche Vorschriften und standesrechtliche Verpflichtungen erfordern heute ein systematisches Qualitätsmanagement in Einrichtungen der medizinischen Versorgung. Qualität medizinischer Einrichtungen – Strukturqualität Räumliche Gegebenheiten, technische und apparative Ausstattung, Personal – Prozessqualität Übereinstimmung des ärztlichen und pflegerischen Vorgehens mit anerkannten Grundsätzen der klinischen Praxis – Ergebnisqualität Therapieerfolg Patient Recorded Outcome (PRO) Medizinische Dokumentation ist ein Aspekt der Strukturqualität Medizinische Dokumentation wird zur Messung von Prozess- und Ergebnisqualität herangezogen – Dazu werden Qualitätsindikatoren verwendet, die sich statistisch aus der vorliegenden klinischen Dokumentation ermitteln lassen Z. B. Arzneimittelverbrauch, Auftreten von Komplikationen, Erfolgsraten bestimmter Therapieformen EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 43 Dokumentation für das Qualitätsmanagement IQWIG – Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Köln – Bewertung der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln Medizinprodukten Operationsverfahren Diagnoseverfahren Leitlinien Disease Manegement Programmen – Arbeitet im Auftrag von G-BA – gemeinsamer Bundesausschuss BMG – Bundesgesundheitsministerium EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 44 Dokumentation für das Medizin-Controlling Medizin-Controlling steht an der Schnittstelle zwischen Medizin und betriebswirtschaftlicher Führung einer medizinischen Einrichtung. Controlling – Planung, Steuerung und Kontrolle zur Sicherstellung eines wirtschaftlichen und wettbewerbsfähigen Betriebs Medizin-Controlling – Bewertung und Planung der Kosten und Erlöse der medizinischen Leistungen der Einrichtung – Anwendung des DRG-Systems – Unterstützung bei der Abrechnung medizinischer Leistungen – Beweissicherung bei Rechtsstreitigkeiten Die klinische Dokumentation dient hier als Datenquelle. EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 45 Dokumentation bei klinischen Studien Ziele klinischer Studien – Ermittlung der Zuverlässigkeit eines diagnostischen Verfahrens – Ermittlung der Wirksamkeit einer bestimmten Therapieform Besondere Anforderungen an die Dokumentation – Detaillierter Studienplan, der Untersuchungsobjekte, Untersuchungs- verfahren, therapeutische Maßnahmen, etc. exakt festlegt – Verwendung standardisierter Datensätze und Erfassungsformulare – Monitoring und Korrekturdokumentation – Enge Orientierung an jeweiligen nationalen gesetzlichen Bestimmungen – Orientierung an allgemein anerkannten Leitlinien der klinischen Praxis (GCP - Good Clinical Practice) – Verwendung und Dokumentation schriftlicher Arbeitsanweisungen (SOP - Standard Operating Procedures) EMI - Vorlesung Teil 5 – 2024/25 46 Vielen Dank Prof. Dr. Kai Hahn Am Eichenhang 50 57076 Siegen [email protected] Einführung in die Medizinische Informatik 18. November 2024 47