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Capítulo 22 ◆ El primer año 131 puede usarse para m...

Capítulo 22 ◆ El primer año 131 puede usarse para mostrar a los padres las capacidades y vulnerabilidades implican múltiples niveles de control neuronal distribuidos por varios sis- del lactante. Los padres pueden aprender la necesidad de desvestir al lactante temas fisiológicos, cuya naturaleza y relaciones maduran a lo largo del primer para aumentar el nivel de alerta, o de envolverlo para reducir la estimulación año de vida. Durante este periodo se produce un considerable aprendizaje excesiva mediante contención de los movimientos aleatorios de los brazos. La de las herramientas básicas del lenguaje (fonología, fragmentación de las NBAS se puede usar para apoyar el desarrollo de relaciones padres-lactante palabras). El procesamiento del lenguaje verbal en los niños mayores requiere precoces positivas. Se ha demostrado que la enseñanza práctica de la NBAS redes neuronales definidas y precisas; el cerebro del lactante posee una a los padres durante la primera semana de vida guarda relación con una organización estructural y funcional similar a la del de los adultos, lo cual mejoría del entorno de cuidado meses más tarde. sugiere que el procesamiento neurológico estructural del lenguaje verbal puede guiar a los niños a descubrir las propiedades de su lengua nativa. La La bibliografía está disponible en Expert Consult. mielinización de la corteza comienza a los 7-8 meses de gestación y continúa durante la adolescencia y la juventud. Se realiza de posterior a anterior, lo cual permite una maduración progresiva de las vías sensoriales, motoras y finalmente asociativas. Dada la importancia del hierro, del colesterol y de Capítulo 22 otros nutrientes en la mielinización, es importante mantener unos depósitos adecuados durante esta etapa (v. cap. 56). Unas interacciones insuficientes El primer año con los cuidadores o factores medioambientales pueden alterar los procesos dependientes de la experiencia que son fundamentales para el desarro- llo y la función de las estructuras cerebrales durante la primera infancia. Mutiat T. Onigbanjo y Susan Feigelman Aunque para algunos de estos procesos la estimulación posterior permite una recuperación, ya que los periodos de plasticidad concluyen durante los rápidos cambios del desarrollo que se producen durante el primer año de El periodo prenatal y el primer año de vida proporcionan la base de un vida, pueden producirse déficits más permanentes. crecimiento y un desarrollo considerables y fijan la trayectoria de la vida del El niño adquiere nuevas competencias en todos los dominios de desa- niño. La plasticidad neuronal, la capacidad del cerebro para ser moldeado rrollo. El concepto de líneas de desarrollo reconoce que las capacidades por la experiencia, tanto positiva como negativa, está en su punto máximo. más complejas se construyen sobre las más simples; también es importante El volumen cerebral total se duplica en el primer año de vida y aumenta comprender cómo el desarrollo de cada dominio afecta al funcionamiento de un 15% más a lo largo del segundo año. El volumen cerebral total al mes todos los demás. Todos los parámetros de crecimiento deberían registrarse de edad es aproximadamente el 36% del volumen adulto, pero al año es en las gráficas de la Organización Mundial de la Salud, que muestran cómo aproximadamente del 72% (el 83% a los 2 años) (fig. 22.1). «deberían» crecer los niños desde el nacimiento hasta los 72 meses de edad La adquisición de habilidades aparentemente «simples», como la deglu- en circunstancias óptimas (v. cap. 23, figs. 23.1 y 23.2). La tabla 22.1 resume ción, refleja una serie de procesos intrincados y altamente coordinados que los principales hitos por dominio; la tabla 22.2 presenta información similar © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fig. 22.1 Diagrama de dispersión que muestra el crecimiento cerebral en los primeros 2 años de vida. A, Volumen cerebral total a la edad del estudio. B, Hemisferios corticales. C, Cerebelo. D, Región subcortical y tronco cerebral. (De Knickmeyer RC, Gouttard S, Kang C, et al: A structural MRI study of human brain development from birth to 2 years, J Neurosci 28:12176–12182, 2008.) booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 05, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 132 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta | Tabla 22.1  Hitos del desarrollo en los 2 primeros años de vida EDAD MEDIA DE CONSECUCIÓN HITO (MESES) IMPLICACIONES PARA EL DESARROLLO MOTOR GROSERO Cabeza firme, sentado 2 Permite más interacción visual Empuja para sentarse, sin retraso de la cabeza 3 Tono muscular Junta las manos en la línea media 3 Autodescubrimiento de las manos Desaparece el reflejo cervical tónico asimétrico 4 Puede inspeccionar las manos en la línea media Se sienta sin soporte 6 Aumento de la exploración Rueda de prono a supino 6,5 Flexión del tronco, riesgo de caídas Camina solo 12 Exploración, control de la proximidad a los padres Corre 16 Mayor dificultad de la supervisión MOTOR FINO Coge el sonajero 3,5 Uso de objetos Extiende para coger objetos 4 Coordinación visual-motora Desaparece la presión palmar 4 Liberación voluntaria Transfiere objetos de una mano a otra 5,5 Comparación de objetos Prensión pulgar-otro dedo 8 Capaz de explorar objetos pequeños Pasa páginas de libro 12 Aumento de la autonomía durante el tiempo con libros Garabatea 13 Coordinación visual-motora Construye torres de dos cubos 15 Uso de objetos en combinación Construye torres de seis cubos 22 Requiere coordinación visual y motora grosera y fina COMUNICACIÓN Y LENGUAJE Sonríe en respuesta a cara, voz 1,5 Participación social más activa Balbuceo monosilábico 6 Experimentación con sonido, sentido del tacto Inhibe en respuesta a «no» 7 Respuesta al tono (no verbal) Sigue orden de un solo paso con gesto 7 Comunicación no verbal Sigue orden de un solo paso sin gesto 10 Lenguaje receptivo no verbal (p. ej., «dámelo») Dice «mamá» o «papá» 10 Lenguaje expresivo Señala objetos 10 Comunicación interactiva Pronuncia primera palabra real 12 Comienza a etiquetar Pronuncia 4-6 palabras 15 Adquisición de nombres de objetos y personas Pronuncia 10-15 palabras 18 Adquisición de nombres de objetos y personas Pronuncia frases de dos palabras (p. ej., «zapato mamá») 19 Comienzo de la gramatización, se corresponde con un vocabulario de más de 50 palabras COGNITIVO Fija momentáneamente la mirada en el punto donde 2 Ausencia de la permanencia del objeto (fuera de la vista, desapareció el objeto fuera de la mente [p. ej., caída de bola de hilo]) Fija la mirada en su propia mano 4 Autodescubrimiento, causa y efecto Entrechoca dos cubos 8 Comparación activa de los objetos Descubre el juguete (después de buscarlo) 8 Permanencia del objeto Finge juego egocéntrico (p. ej., finge que bebe de vaso) 12 Comienzo del pensamiento simbólico Usa una varilla para alcanzar el juguete 17 Capaz de relacionar acciones con la resolución de problemas Finge juego con muñeca (p. ej., le da el biberón) 17 Pensamiento simbólico organizada según la edad. La tabla 22.3 presenta la edad en el momento de como resultado de la excreción del exceso de líquido extravascular y la aparición radiológica de los centros de osificación. Los padres con frecuencia limitada ingesta nutricional. La nutrición mejora conforme el calostro es demandan información sobre el «desarrollo normal» durante este periodo sustituido por leche materna más rica en grasa y cuando el lactante aprende y deberían ser dirigidos a fuentes fiables de información, como la página de a agarrar y succionar con más eficacia la mama materna y la madre domina la American Academy of Pediatrics (healthychildren.org). mejor la técnica de alimentación. Los lactantes recuperan o superan el peso del nacimiento a las 2 semanas de edad y deben ganar alrededor de EDAD 0-2 MESES 30 g al día durante el primer mes de vida (v. tabla 27.1). Este es el periodo En el recién nacido a término, la mielinización está presente en el momento de crecimiento posnatal más rápido. Los brazos descansan a ambos lados del nacimiento en la parte dorsal del tronco cerebral, en los pedúnculos del cuerpo. Los movimientos de los miembros consisten sobre todo en cerebelosos y en el brazo posterior de la cápsula interna. La materia blan­ contorsiones incontroladas, con apertura y cierre de las manos sin finalidad ca cerebelosa adquiere la mielina hacia el mes de edad y está completamente aparente. La sonrisa se produce de modo involuntario. La dirección de la mielinizada hacia los 3 meses. La materia blanca subcortical de la corteza mirada, el giro de la cabeza y la succión se controlan mejor y, por tanto, parietal, frontal posterior, temporal y calcarina está parcialmente mielinizada pueden usarse para demostrar la percepción y la cognición del lactante. a los 3 meses de edad. En este periodo, el lactante experimenta un impor- El giro preferente del lactante hacia la voz de la madre es una prueba de tante crecimiento. Los cambios fisiológicos permiten establecer pautas de memoria de reconocimiento. alimentación eficaces y un ciclo de sueño-vigilia predecible. Las interacciones Se han descrito seis estados de la conducta (v. cap. 21). Inicialmente, sociales ocurridas mientras los padres y los lactantes realizan estas tareas el sueño y la vigilia se distribuyen de modo uniforme durante las 24 horas proporcionan el fundamento para el desarrollo cognitivo y emocional. (fig. 22.2). La maduración neurológica explica la consolidación del sueño en bloques de 5 o 6 horas por la noche, con periodos de alerta breves para Desarrollo físico su alimentación. También se produce un aprendizaje; los lactantes cuyos El peso de un recién nacido puede disminuir inicialmente entre un 10% padres son consistentemente más interactivos y estimulantes durante el día (parto vaginal) y un 12% (parto por cesárea) durante la primera semana, aprenden a concentrar su sueño durante la noche. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 05, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 22 ◆ El primer año 133 | Tabla 22.2  Patrones emergentes de comportamiento durante el primer año de vida* PERIODO NEONATAL (PRIMERAS 4 SEMANAS) Prono: Actitud de flexión; gira la cabeza de lado a lado; la cabeza cuelga en suspensión ventral Supino: Generalmente flexionado y un poco rígido Visual: Puede fijar la cara a la luz en línea de visión; movimiento de ojos de muñeca (reflejo oculocefálico) al girar el cuerpo Reflejo: Respuesta de Moro activa; reflejos de pasos y colocación; reflejo de prensión activo Social: Preferencia visual por caras humanas AL MES Prono: Piernas más extendidas; mantiene mentón elevado; gira la cabeza; eleva la cabeza momentáneamente hasta el plano del cuerpo en suspensión ventral Supino: Predomina postura tónica del cuello; flexible y relajado; la cabeza se retrasa al tirar hasta la posición sentada Visual: Observa a la persona; sigue objetos en movimiento Social: Movimientos corporales en cadencia con la voz de otro en contacto social; comienza a sonreír A LOS 2 MESES Prono: Eleva la cabeza un poco más; sostiene la cabeza en el plano del cuerpo en suspensión ventral Supino: Predomina postura cervical tónica; retraso de la cabeza al tirar hasta posición sentada Visual: Sigue objeto en movimiento 180 grados Social: Sonríe en contacto social; escucha voz y arrullo A LOS 3 MESES Prono: Levanta la cabeza y el tórax con brazos extendidos; cabeza por encima de plano del cuerpo en suspensión ventral Supino: Predomina postura tónica del cuello; intenta alcanzar, aunque no lo consigue, objetos; saluda al juguete Sentado: Retraso de la cabeza compensado parcialmente al tirar hasta posición sentada; control precoz con movimiento de bamboleo; espalda redondeada Reflejo: No persiste la respuesta de Moro típica; hace movimientos defensivos o reacciones de retirada selectivas Social: Contacto social mantenido; escucha música; dice «aa, gaga» A LOS 4 MESES Prono: Levanta cabeza y tórax, cabeza aproximadamente en eje vertical; piernas extendidas Supino: Predomina postura simétrica, manos en la línea media; alcanza y agarra objetos y se los lleva a la boca Sentado: La cabeza no se retrasa al tirar hasta postura sentada; cabeza firme, inclinada hacia delante; le gusta sentarse con soporte troncal completo De pie: Cuando se le mantiene erecto, empuja con los pies Adaptativo: Ve uva pasa, pero no se mueve hacia ella Social: Ríe fuerte; puede mostrar desagrado si se rompe el contacto social; excitación al ver comida A LOS 7 MESES Prono: Rueda sobre sí mismo; gira; se arrastra o gatea (Knobloch) Supino: Eleva la cabeza; rueda sobre sí mismo; movimientos de retorcimiento Sentado: Se sienta brevemente, con soporte de la pelvis; se inclina hacia delante sobre las manos; espalda redondeada De pie: Puede soportar la mayor parte del peso; brinca activamente Adaptativo: Alcanza y sujeta objetos grandes; transfiere objetos de una mano a otra; usa la palma para prensión; arrastra la uva pasa Lenguaje: Forma sonidos vocales polisilábicos Social: Prefiere a la madre; balbucea; le gustan los espejos; responde a cambios en el contenido emocional de contacto social A LOS 10 MESES Sentado: Se sienta solo y permanece sentado indefinidamente sin soporte, con la espalda recta De pie: Empuja hacia la posición erecta; «navega» o camina apoyado en los muebles Motor: Se arrastra o gatea Adaptativo: Sujeta objetos con el pulgar y el índice; hurga en las cosas con el índice; coge bola con movimiento de pinza asistida; descubre el juguete oculto; intenta recoger el objeto caído; suelta el objeto sujeto por otra persona Lenguaje: Sonidos consonantes repetidos («mamá», «papá») Social: Responde al sonido de nombre; juega a ¡cucú! o a dar palmadas; dice adiós con la mano AL AÑO Motor: Camina cogido de la mano; se levanta independientemente; da varios pasos (Knobloch) © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Adaptativo: Coge una uva pasa con movimiento de pinza del pulgar y el índice sin ayuda; entrega el objeto a otra persona bajo petición o gesto Lenguaje: Dice unas pocas palabras, además de «mamá», «papá» Social: Juego simple con pelota; ajusta la postura al vestirse *Los datos proceden de Gesell (revisión de Knobloch), Shirley, Provence, Wolf, Bailey y otros. Datos de Knobloch H, Stevens F, Malone AF: Manual of developmental diagnosis, Hagerstown, MD, 1980, Harper & Row. Desarrollo cognitivo lactantes parecen buscar activamente los estímulos, como si satisficieran una Los lactantes pueden diferenciar entre patrones, colores y consonantes. necesidad innata de dar sentido al mundo. Estos fenómenos representan la Pueden reconocer las expresiones faciales (sonrisas) como parecidas, aunque integración de los estímulos sensoriales en el sistema nervioso central. Los aparezcan en caras diferentes. También pueden emparejar propiedades abs- cuidados proporcionan estímulos visuales, táctiles, olfatorios y auditivos, tractas de los estímulos, como contorno, intensidad o patrón temporal, a todos los cuales promueven el desarrollo cognitivo. Los lactantes se habitúan través de distintas modalidades sensoriales. Los lactantes de 2 meses pueden a los estímulos familiares, prestan menos atención a los estímulos repetidos discriminar los patrones rítmicos del lenguaje nativo frente al no nativo. Los y atienden más a los estímulos novedosos. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 05, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 134 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta | Tabla 22.3  Momentos de aparición radiográfica de los centros de osificación durante la lactancia y la niñez HUESOS NIÑOS: EDAD Y CENTROS NIÑAS: EDAD DE APARICIÓN* EPIFISARIOS DE APARICIÓN* CABEZA DEL HÚMERO 3 semanas 3 semanas HUESOS DEL CARPO 2 meses ± 2 meses Grande 2 meses ± 2 meses 3 meses ± 2 meses Ganchoso 2 meses ± 2 meses 30 meses ± 16 meses Piramidal† 21 meses ± 14 meses 42 meses ± 19 meses Semilunar† 34 meses ± 13 meses 67 meses ± 19 meses Trapecio† 47 meses ± 14 meses 69 meses ± 15 meses Trapezoide† 49 meses ± 12 meses 66 meses ± 15 meses Escafoides† 51 meses ± 12 meses No se dispone Pisiforme† No se dispone de norma de norma HUESOS DEL METACARPO 18 meses ± 5 meses II 12 meses ± 3 meses 20 meses ± 5 meses III 13 meses ± 3 meses 23 meses ± 6 meses IV 15 meses ± 4 meses 26 meses ± 7 meses V 16 meses ± 5 meses 32 meses ± 9 meses I 18 meses ± 5 meses DEDOS DE LAS MANOS (EPÍFISIS) 16 meses ± 4 meses Falange proximal, 10 meses ± 3 meses 3.er dedo 16 meses ± 4 meses Falange proximal, 11 meses ± 3 meses 2.° dedo 17 meses ± 5 meses Falange proximal, 11 meses ± 3 meses 4.° dedo Fig. 22.2 Requerimientos típicos de sueño en los niños. (De Ferber R: 19 meses ± 7 meses Falange distal, 12 meses ± 4 meses Solve your child’s sleep problems, New York, 1985, Simon & Schuster.) 1.er dedo 21 meses ± 5 meses Falange proximal, 14 meses ± 4 meses 5.° dedo Desarrollo emocional 24 meses ± 6 meses Falange media, 15 meses ± 5 meses El lactante depende del medio ambiente para satisfacer sus necesidades. La dis- 3.er dedo ponibilidad constante de un adulto de confianza para satisfacer las necesidades 24 meses ± 6 meses Falange media, 15 meses ± 5 meses urgentes del lactante crea las condiciones para afianzar el apego. La confianza 4.° dedo básica frente a la desconfianza, la primera de las fases psicosociales de Erikson 26 meses ± 6 meses Falange media, 16 meses ± 5 meses (v. cap. 18), depende del vínculo recíproco con la madre. El llanto se produce 2.° dedo como respuesta a estímulos obvios (pañal sucio), pero a menudo no es tan 28 meses ± 6 meses Falange distal, 18 meses ± 4 meses evidente (v. cap. 22.1). Los lactantes que están constantemente en brazos como 3.er dedo respuesta al sufrimiento, lloran menos al año de edad y muestran una conducta 28 meses ± 6 meses Falange distal, 18 meses ± 5 meses menos agresiva a los 2 años. Los lactantes lloran en respuesta al llanto de otro 4.° dedo lactante, lo cual se interpreta como un signo temprano de empatía. 32 meses ± 7 meses Falange proximal, 20 meses ± 5 meses 1.er dedo Implicaciones para los padres y los pediatras 37 meses ± 9 meses Falange distal, 23 meses ± 6 meses El éxito o el fracaso al establecer los ciclos de alimentación y de sueño influyen 5.° dedo en los sentimientos de competencia de los padres. Cuando las cosas van bien, 37 meses ± 8 meses Falange distal, 23 meses ± 6 meses ceden la ansiedad y la ambivalencia de los padres, así como el agotamiento de 2.° dedo las primeras semanas. Algunas circunstancias del lactante (p. ej., cólicos) o con- 39 meses ± 10 meses Falange media, 22 meses ± 7 meses flictos familiares pueden impedirlo. Con la recuperación física después del parto 5.° dedo y la normalización hormonal, desaparece la leve depresión posparto que afecta 152 meses ± 18 meses Sesamoideo (aductor 121 meses ± 13 meses a muchas mujeres. Si la madre continúa sintiéndose triste, incapaz de afrontar la del pulgar) situación y ansiosa, debe considerarse la posibilidad de que exista una depresión CADERA Y RODILLA posparto de moderada a grave, presente en el 10-15% de las mujeres puérperas. En general presente Fémur distal En general presente La depresión grave que aparece durante el embarazo o en el posparto amenaza al nacer al nacer la relación madre-hijo, y es un factor de riesgo para problemas cognitivos y En general presente Tibia proximal En general presente conductistas posteriores. El pediatra debe ser el primer profesional que detecte al nacer al nacer a la madre deprimida y debe ayudarla a buscar tratamiento (v. cap.21). 4 meses ± 2 meses Cabeza del fémur 4 meses ± 2 meses 46 meses ± 11 meses Rótula 29 meses ± 7 meses EDAD 2-6 MESES PIE Y TOBILLO‡ Hacia los 2 meses de edad, la aparición de sonrisas voluntarias (sociales) y el mayor contacto ocular marcan un cambio en la relación padres-hijo, que Los valores representan medias ± desviación estándar, cuando es aplicable. *Al mes más próximo. resalta la sensación de aquellos de ser amados. Durante los meses siguientes † Excepto para los huesos grande y ganchoso, la variabilidad de los centros la gama de control motor y social y la participación cognitiva del lactante carpianos es demasiado grande como para que esos centros tengan utilidad clínica. aumentan de forma espectacular. La regulación mutua adopta la forma de ‡ Existen estándares para el caso del pie, aunque, como hay una gran intercambios sociales complejos, lo cual provoca un fuerte apego y disfrute variabilidad, incluso de tipo familiar, tienen una escasa utilidad clínica. mutuo. Se establecen las rutinas. Los padres están menos cansados. Las normas representan un compuesto de los datos publicados por el Fels Research Institute, Yellow Springs, OH (Pyle SI, Sontag L: AJR Am J Roentgenol 49:102, 1943) y datos no publicados de la Brush Foundation, Case Western Desarrollo físico Reserve University, Cleveland, OH y la Harvard School of Public Health, Boston, Entre los 3 y 4 meses de edad, la velocidad de crecimiento disminuye hasta MA. Compilado por Lieb, Buehl y Pyle. alrededor de 20 g/día (v. tabla 27.1 y figs. 23.1 y 23.2). A los 4 meses de edad booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. 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Los lactantes del reflejo cervical tónico asimétrico permite que el lactante comience a exa- que no muestran este lenguaje y estos movimientos recíprocos tienen riesgo minar y manipular con ambas manos los objetos situados en la línea media. de presentar trastornos del espectro autista u otros retrasos del desarrollo La desaparición del reflejo de prensión precoz permite al lactante sostener neurológico (v. caps. 52 y 54). Si la visita no resulta distendida y relajada, los objetos y soltarlos de forma voluntaria. Un objeto nuevo puede provocar se deben descartar estrés social, disfunción familiar, enfermedad mental el intento, aunque ineficaz, de alcanzarlo. También cambia la calidad de los paterna o problemas en la relación lactante-padres. Hay que tranquilizar a movimientos espontáneos, desde retorcimientos amplios hasta movimientos los padres en el sentido de que la respuesta a las necesidades emocionales del circulares más pequeños, que se han descrito como «movimientos inquietos». lactante no va a provocar que se convierta en un niño «mimado». La adminis- La ausencia o anormalidad de esos movimientos inquietos puede constituir tración de vacunas y la extracción de sangre mientras el niño está sentado un factor de riesgo para anomalías neurológicas posteriores. en el regazo de los padres o está mamando aumentan la tolerancia al dolor. El control progresivo de la flexión del tronco hace posible rodar inten- cionadamente. Una vez que el lactante es capaz de mantener estable la EDAD 6-12 MESES cabeza mientras está sentado, le será posible examinar los objetos con un Con el logro de la sedestación, el aumento de la movilidad y las nuevas movimiento horizontal de la mirada, en vez de simplemente elevar la mirada habilidades para explorar el mundo de su alrededor, los lactantes de 6 a hacia ellos, lo cual abre un nuevo horizonte visual. Podrá comenzar a comer 12 meses muestran avances en la comprensión cognitiva y la comunicación, y con cuchara. Al mismo tiempo, la maduración del sistema visual permite surgen nuevas tensiones respecto a la conexión y la separación. Los lactantes una mayor profundidad de la visión. desarrollan voluntad e intenciones propias, características que la mayoría de En este periodo, los lactantes alcanzan una regulación estable de las fases los padres percibe con agrado, pero que a otros les resultan difíciles de aceptar. y unos ciclos regulares sueño-vigilia. El requerimiento total de sueño es de alrededor de 14-16 horas diarias, de las cuales 9-10 corresponden a la noche y 2 siestas/día. Aproximadamente el 70% de los lactantes duerme 6-8 horas Desarrollo físico La velocidad de crecimiento se frena (v. tabla 27.1 y figs. 23.1 y 23.2). Hacia el seguidas a los 6 meses de edad (v. fig. 22.2). A los 4-6 meses, el electroence- primer cumpleaños, el peso al nacer se ha triplicado, la longitud ha aumenta- falograma de sueño muestra un patrón maduro, con demarcación neta de la do en un 50% y el perímetro craneal ha aumentado en 10 cm. La capacidad fase de movimientos oculares rápidos (REM) y 3 fases de sueño no REM. El para sentarse sin soporte (alrededor de los 6-7 meses) y la de girar sentado ciclo de sueño sigue siendo más corto que en el adulto (50-60 min, frente a (alrededor de los 9-10 meses), les proporcionan más oportunidades para aproximadamente 90 min). En consecuencia, el lactante se despierta o entra manipular varios objetos al mismo tiempo y experimentar con nuevas com- en sueño ligero varias veces durante la noche, lo que prepara el escenario binaciones de ellos. Estas exploraciones se ven facilitadas por la emergencia para los problemas conductuales de sueño (v. cap. 31). de la prensión con el pulgar (hacia los 8-9 meses) y una eficaz prensión con pinza hacia los 12 meses de edad. La liberación voluntaria aparece a los Desarrollo cognitivo 9 meses de edad. Muchos lactantes comienzan a reptar y a empujar para incor­ El efecto global de estos avances es un cambio cualitativo. Los niños de porarse hacia los 8 meses, seguido por la deambulación con ayuda. Algunos 4 meses se describen como «recién nacidos» desde el punto de vista social y caminan al cumplir un año. Los avances motores guardan relación con la se interesan por un mundo cada vez más amplio. Durante la alimentación, el mayor mielinización y el crecimiento cerebeloso. Las habilidades motoras lactante ya no se centra solo en la madre, sino que se distrae con otras cosas. groseras amplían el campo de exploración del lactante y crean nuevos pe­ En los brazos de su madre puede, literalmente, «observar los alrededores» y ligros físicos, así como oportunidades de aprendizaje. Se produce la erupción quizá prefiera mirar hacia fuera. de los dientes, que suele comenzar con los incisivos centrales inferiores. El Los lactantes de esta edad también exploran sus propios cuerpos, se miran desarrollo de los dientes también refleja la maduración esquelética y la edad intencionadamente las manos, vocalizan, balbucean y se tocan las orejas, las ósea, aunque existe una amplia variación individual (v. tabla 22.3 y cap. 333). mejillas y los genitales. Esas exploraciones representan una fase precoz en la comprensión de la relación causa-efecto, a medida que el lactante aprende Desarrollo cognitivo que los movimientos musculares voluntarios generan sensaciones táctiles y El lactante de 6 meses ha descubierto sus manos y pronto aprenderá a mani- visuales predecibles. También desempeñan un papel en la emergencia de un pular objetos. Al principio, el niño se lo lleva todo a la boca. Con el paso del sentido del yo, separado de la madre. Esta es la primera fase del desarrollo de tiempo, coge los nuevos objetos, los inspecciona, los pasa de una mano a la personalidad. Los lactantes llegan a relacionar determinadas sensaciones otra, los entrechoca, los deja caer y después se los lleva a la boca. Cada acción a través de la repetición frecuente. La sensación propioceptiva de mantener representa una idea no verbal sobre la finalidad de las cosas (en términos de la mano levantada y mover los dedos se acompaña siempre de la visión de Piaget, un esquema; v. cap. 18). La complejidad del juego de un lactante, la los dedos moviéndose. Tales sensaciones de «yo» están consistentemente forma como combina diferentes esquemas, proporciona un índice útil del relacionadas y son reproducibles a voluntad. En contraste, las sensaciones que desarrollo cognitivo a cada edad. El placer, la persistencia y la energía con la se asocian a «otros» ocurren con menos regularidad y en combinaciones varia- que el lactante se enfrenta a esos retos sugieren la existencia de un impulso bles. El sonido, el olor y el tacto de la madre en ocasiones aparecen con rapidez intrínseco o una motivación de maestría. La conducta de maestría ocurre en respuesta al llanto, aunque otras veces no aparecen. La satisfacción que cuando el lactante se siente seguro; aquel con conexiones menos seguras proporciona la madre u otros adultos queridos continúa el proceso del apego. experimenta menos y muestra menos competencia. Un hito fundamental es la percepción hacia los 9 meses de la permanencia Desarrollo emocional y comunicación (constancia) del objeto, la comprensión de que los objetos siguen exis- El bebé exhibe interacciones cada vez más elaboradas y amplias. Las emocio­ tiendo aunque no se vean. A los 4-7 meses, los lactantes buscan una bola nes primarias de ira, alegría, interés, miedo, disgusto y sorpresa aparecen en de hilo que se ha caído, pero la olvidan rápidamente si no la ven. Una vez contextos adecuados, como expresiones faciales distintas. Durante el contac­ comprendida la constancia del objeto, los lactantes mayores persisten en la to cara a cara, el lactante y el adulto de confianza emparejan las expresio­ búsqueda. Encuentran objetos ocultos bajo un paño o detrás de la espalda © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. nes afectivas (sonrisa o sorpresa) en aproximadamente el 30% de las ocasiones. del examinador. El juego de «¡cucú!» produce un placer ilimitado, ya que el El inicio de los «juegos» (canciones, juegos de manos) aumenta el desarrollo niño recupera de forma mágica al otro jugador. Los acontecimientos parecen social. Dicho comportamiento cara a cara revela la capacidad del lactante ocurrir como resultado de las propias actividades del niño. para compartir los estados emocionales, el primer caso en el desarrollo de la comunicación. Los hijos de padres con depresión muestran un patrón Desarrollo emocional diferente, pasan menos tiempo en movimiento coordinado con sus padres El advenimiento de la permanencia del objeto se corresponde con cambios y hacen menos esfuerzos para recuperar el contacto. En vez de ira, muestran cualitativos en el desarrollo social y comunicativo. Los lactantes miran tristeza y pérdida de energía conforme los padres siguen sin estar disponibles. alternativamente a la persona extraña que se aproxima y a los padres, y pueden tratar de aferrarse o llorar con angustia; es la ansiedad ante extraños. Implicaciones para los padres y los pediatras Es frecuente que las separaciones resulten más difíciles. Los lactantes que La maduración motora y sensorial convierte a los lactantes de 3-6 meses han dormido bien por la noche durante meses, comienzan a despertarse y en más interesados e interactivos. Algunos padres perciben como rechazo llorar con frecuencia, como si quisiesen convencerse de que los padres están el giro hacia el exterior de sus hijos de 4 meses, y en su interior temen que cerca o en la habitación de al lado. los niños hayan dejado de amarles. Sin embargo, para la mayoría este es Aparece también una nueva necesidad de autonomía. La escasa ganancia de un periodo feliz. Comunican emocionados que pueden «mantener una peso a esta edad con frecuencia es reflejo de una lucha entre la independencia conversación» con sus hijos, expresada con vocalizaciones y actitudes de que empieza a tener el lactante y el control parental del acto de la comida. El uso booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 05, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 136 Parte II ◆ Crecimiento, desarrollo y conducta del método de alimentación de las 2 cucharas (una para el niño y otra para el padre o madre), de comida que pueda comerse con los dedos y de una silla elevada con una bandeja puede evitar potenciales problemas. Aparecen por primera vez las rabietas, conforme los impulsos de autonomía y maestría entran en conflicto con el control parental y con las capacidades, todavía limitadas, del propio lactante. Comunicación A los 7 meses de edad, los lactantes dominan la comunicación no ver- bal, expresan una gama de emociones y responden al tono vocal y las expresiones faciales. Alrededor de los 9 meses de edad, los lactantes se dan cuenta de que las emociones pueden compartirse entre las personas; mues- tran a los padres los juguetes como forma de compartir sus sentimientos de felicidad. Entre los 8 y los 10 meses de edad, el balbuceo adopta una nueva complejidad, con sonidos polisilábicos («ba-da-ma»), que reciben el nombre de balbuceo canónico. Los bebés pueden diferenciar entre diferentes idiomas. Los lactantes de hogares bilingües aprenden las características y las normas que rigen los dos idiomas. Los lactantes pierden en este momento la capacidad para distinguir entre sonidos vocales que son indiferenciados en su idioma nativo. La interacción social (adultos atentos que se turnan para vocalizar con el lactante) influye profundamente en la adquisición y producción de nuevos sonidos. La primera palabra verdadera, es decir, un sonido usado de forma constante para referirse a un objeto o a una persona Fig. 22.3 Cantidades y patrones de llanto de tres estudios realizados en Norteamérica, que ilustran las similitudes en los patrones de llanto. (De específicos, aparece al mismo tiempo que el descubrimiento de la perma- Barr RG, Trent RB, Cross J: Age-related incidence curve of hospitalized nencia del objeto. Los libros de dibujos proporcionan en este momento un shaken baby syndrome cases: convergent evidence for crying as a trigger contexto ideal para la adquisición del lenguaje verbal. Con un libro familiar to shaking, Child Abuse Neglect 30(1):7–16, 2006.) como foco de atención compartido, los padres y el niño repiten ciclos de señalar y nombrar, con elaboración y retroalimentación por parte de los padres. Añadir el lenguaje de signos puede apoyar el desarrollo del lactante deben tenerse en cuenta son la abrasión corneal, el efecto de torniquete de al tiempo que refuerza la comunicación progenitor-lactante. un cabello enredado alrededor de un dedo o del pene, una fractura oculta, una infección urinaria, un abdomen agudo, por ejemplo, debido a una Implicaciones para los padres y los pediatras hernia inguinal, o anomalías coronarias. Si el niño está recibiendo lactancia Con la reorganización del desarrollo que se produce hacia los 9 meses de materna, hay que interrogar a la madre acerca de los fármacos, drogas o edad, vuelven a aparecer los problemas de alimentación y sueño no resueltos alimentos que haya consumido. Las molestias digestivas pueden aparecer a con anterioridad. En la visita de los 6 meses, el pediatra puede preparar a los consecuencia de una dieta materna rica en verduras crucíferas. En la mayoría padres para que interpreten esos problemas como resultados del progreso del de los casos, la causa de un problema grave puede identificarse a través de desarrollo y no como un signo de regresión. Se debería animar a los padres una anamnesis y una exploración física minuciosas. a planificar por adelantado las separaciones necesarias e inevitables (p. ej., ni­ El llanto forma parte del desarrollo neuroconductual normal. Los lactantes ñera, guardería). No se ha observado que el hecho de que ambos padres disponen de diferentes señales para indicar sus necesidades y atraer la aten- trabajen sea sistemáticamente perjudicial o beneficioso para los resultados ción del cuidador. La intensidad de estas conductas aumenta progresivamente cognitivos o sociales-emocionales a largo plazo. Las rutinas de preparación en muchos lactantes, desde cambios en la respiración y la coloración, hasta pueden facilitar estas separaciones. La introducción de un objeto transicio­ alivios posturales y motrices y vocalizaciones tranquilas. Si no se atienden nal puede permitir que el lactante se autoconsuele en ausencia de los padres. estas pistas previas al llanto, finalmente llevarán a un llanto activo. Algunos Este objeto no puede tener riesgo de producir asfixia o estrangulamiento. lactantes pueden pasar directamente al llanto, quizá según su temperamento; El recelo del lactante hacia los extraños dificulta muchas veces la explo- estos lactantes pueden ser más difíciles de consolar, más intensos o más ración de los 9 meses, sobre todo en los niños temperamentalmente predis- reactivos a los estímulos sensoriales. El tratamiento del llanto/irritabilidad puestos a la reacción negativa frente a situaciones no familiares. Inicialmente, debería incluir la enseñanza a los cuidadores de las pistas previas al llanto y el pediatra debería evitar el contacto ocular directo con el niño. El tiempo la respuesta a la señal de la alimentación de manera tranquila. Si existe un dedicado a charlar con la madre o el padre y a ofrecer al niño un juguete factor de sobreestimulación sensorial, puede ser de ayuda crear un ambiente pequeño, lavable, se verá recompensado con una mayor colaboración. La tranquilo, así como las técnicas de envoltura. Cuando existe una carencia de exploración puede continuarse en el regazo del progenitor cuando sea posible. estimulación sensorial, puede ser beneficioso el contacto piel con piel entre madre e hijo y portear al lactante. En todos los casos, ayuda al afrontamiento La bibliografía está disponible en Expert Consult. familiar tranquilizarles explicándoles que esto es normal y transitorio y que solo el 5% de los lactantes persisten más allá de los 3 meses de edad. La educación de las familias acerca de las expectativas respecto a la conducta de llanto normal puede reducir las visitas a los servicios de urgencias. 22.1 Llanto y cólicos del lactante El significado emocional de cualquier experiencia depende tanto del temperamento individual del niño como de las respuestas de los padres Susan Feigelman (v. tabla 18.1). Diferentes pautas de alimentación producen reacciones diferen­ tes. En general, el hambre incrementa la tensión; al aumentar la urgencia, El llanto o la irritabilidad se producen en todos los niños, pero son motivo el lactante llora, el progenitor ofrece la mama o el biberón y la tensión se de consulta médica en aproximadamente el 20% de los lactantes menores disipa. Los lactantes alimentados «a demanda» de forma constante perciben de 2 meses. Aunque por lo general es una conducta transitoria y normal, el esta relación entre sufrimiento, llegada del progenitor y alivio del hambre. La llanto con frecuencia se asocia a preocupación y angustia por parte de los mayoría de los lactantes alimentados de acuerdo con un horario fijo adapta padres. De promedio, los bebés lloran 2 horas al día y alcanzan el máximo con rapidez su ciclo de hambre a ese horario. Los que no pueden adaptarse a las 6 semanas de edad. Los prematuros presentarán el punto álgido de debido a que están temperamentalmente predispuestos a ritmos biológicos llanto a las 6 semanas de edad corregida (fig. 22.3). Los bebés pequeños irregulares, experimentan periodos de hambre no satisfecha y otros de para la edad gestacional y prematuros pueden presentar un mayor riesgo. El alimentación no deseada, cuando ya están satisfechos. De modo similar, los periodo máximo de llanto en los lactantes suele tener lugar por las tardes y en lactantes que son alimentados a conveniencia de los padres, sin atender a las primeras horas de la noche. El llanto o la irritabilidad excesivos durante los signos de hambre del niño ni a un horario fijo, pueden no experimentar más de 3-5 meses puede asociarse a problemas de conducta unos años más consistentemente la alimentación como una reducción agradable de la tarde (ansiedad, agresividad, hiperactividad), menor duración de la lactancia tensión. Los lactantes con mala regulación precoz suelen ser más irritables y materna o depresión posparto, aunque no está claro si es causa o efecto. La presentar inestabilidad fisiológica (regurgitación, diarrea, aumento escaso de mayoría de los niños con llanto/irritabilidad no tienen reflujo gastroesofágico, peso), junto con problemas de conducta posteriores. Los lactantes que lloran intolerancia a la lactosa o alergia a las proteínas de la leche de vaca. excesivamente después de los 4-6 meses podrían presentar un trastorno de la El llanto de inicio brusco e incontrolable puede estar provocado por regulación neuroconductual y presentar un mayor riesgo de otros problemas una enfermedad. Algunos trastornos que pueden pasarse por alto y que de conducta (sueño, comportamiento, alimentación). booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 05, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 23 ◆ El segundo año 137 Los cólicos se caracterizan por la «regla del 3». Aparecen en lactantes sanos y prósperos a partir de la 2.ª o 3.ª semana de vida, duran unas 3 horas al día, se Capítulo 23 producen 3 días a la semana, duran más de 3 semanas y se resuelven a los 3 o 4 meses de edad. Son igual de frecuentes en los niños amamantados o alimen- tados con biberón, aunque la prevalencia es variable (hasta el 20%). No existen factores de riesgo raciales, socioeconómicos ni sexuales para los cólicos. Los El segundo año cólicos constituyen un diagnóstico de exclusión tras realizar una anamnesis y una Rebecca G. Carter y Susan Feigelman exploración física exhaustivas. En pocos casos se identificará una etiología orgá- nica. Aunque todos los bebés presentan episodios de llanto, los bebés con cólicos lloran en exceso y son difíciles de calmar. La irritabilidad no se asocia a hambre El segundo año de vida es un periodo de progresos rápidos del desarrollo, ni a otras molestias. Los bebés con cólicos pueden mostrarse más reactivos a los sobre todo en las esferas de las habilidades sociales-emocionales y cognitivas mismos estímulos y llorar más fuerte que otros bebés. Aunque los episodios de y del desarrollo motor. La capacidad de caminar recientemente descubierta llanto son un fenómeno normal del desarrollo, los bebés que padecen cólicos permite al niño una separación y una nueva independencia; sin embargo, pueden hacer que los padres sientan ansiedad, angustia, frustración y privación todavía continúa necesitando una proximidad segura a sus padres. Aproxi- de sueño. Las madres presentan un mayor riesgo de depresión posparto cuando madamente a los 18 meses, la emergencia del pensamiento simbólico y el refieren episodios de llanto incontrolable de más de 20 minutos de duración. lenguaje causa una reorganización del comportamiento, con implicaciones La depresión puede provocar la interrupción de la lactancia materna. El riesgo a través de muchas facetas del desarrollo. de maltrato aumenta si los padres utilizan métodos agresivos para hacer que el niño deje de llorar, dando lugar al síndrome de bebé zarandeado. EDAD 12-18 MESES No existe ningún tratamiento específico de los cólicos, pero los pediatras Desarrollo físico deben ofrecer consejos y tranquilizar a los padres. Los padres deben recibir Al mismo tiempo que la velocidad de crecimiento comienza a reducirse, los asesoramiento acerca del problema, de la importancia de aplicar una serie niños que empiezan a caminar continúan experimentando un crecimiento cere- de pasos de manera tranquila y sistemática para calmar al lactante y contar bral y una mielinización considerables en el segundo año de vida, lo cual causa con un plan para aliviar el estrés, como tiempos muertos para los padres un aumento en el perímetro craneal de 2 cm a lo largo del año (figs. 23.1 y 23.2). y cuidadores sustitutos. Conviene informar a los padres de que los cólicos Los niños de esta edad tienen unas piernas relativamente cortas y un torso son autolimitados y no tienen ningún efecto adverso para el niño. Algunos relativamente largo, con una lordosis lumbar exagerada y un abdomen saliente. programas de salud pública, como el Period of PURPLE Crying (http://pur­ La mayor parte de los niños comienza a caminar de forma independien­ plecrying.info) y Take 5 Safety Plan for Crying son valiosas herramien­ te alrededor de los 12-15 meses. El hecho de andar antes no se asocia con desa­ tas para los padres. Estos programas informan a los padres de que todos los bebés rrollo avanzado en otras áreas. El lactante camina con una marcha de base pasan por periodos de llanto, evitando así la culpabilidad y autorrecriminación amplia, con las rodillas dobladas y los brazos flexionados por los codos; todo por parte de los padres. Lo que es más importante, se recuerda a los padres el torso rota con cada paso; los dedos de los pies pueden apuntar hacia dentro o que es mejor dejar que el bebé llore que empezar a zarandearlo, lo que podría hacia fuera y los pies se apoyan planos contra el suelo. La apariencia es de genu derivar en un traumatismo craneoencefálico. Aunque los bebés que padecen varo (piernas en paréntesis). El perfeccionamiento subsiguiente proporciona cólicos presentarán periodos inconsolables cuando no logren ningún alivio, los mayor estabilidad y menor consumo de energía. Después de varios meses de padres pueden intentar algunas medidas sencillas. Las rutinas diarias predeci- práctica, el centro de gravedad se desvía hacia atrás y el torso se estabiliza, bles pueden ser de ayuda, ya que garantizan que el niño duerme lo suficiente. mientras que las rodillas se extienden y los brazos oscilan a los lados del Los padres deben proporcionar al bebé un nivel de estimulación suficiente a cuerpo para mejorar el equilibrio. Las punteras se mantienen mejor alineadas lo largo del día, cuando se encuentra en el periodo de alerta o despierto. El y el niño es capaz de pararse, girar e inclinarse sin caerse (v. caps. 692 y 693). entorno de sueño debe estar libre de estímulos. Las técnicas de envoltura, el balanceo, el ruido blanco y el movimiento (p. ej., cochecito, paseo en coche) Desarrollo cognitivo ayudan a algunos bebés a calmarse. Los lactantes muestran cambios fisiológicos La exploración del medio ambiente aumenta en paralelo con una mayor diferentes cuando un progenitor los coge en brazos que cuando se mantienen destreza (alcance, sujeción y suelta) y movilidad. El aprendizaje sigue los en posición de sedestación, aunque no existen evidencias que demuestren que preceptos de la fase sensitivo-motora de Piaget (v. cap. 18). Los niños que llevar al niño en brazos continuamente sea eficaz para controlar los cólicos. Un comienzan a andar manipulan los objetos de formas nuevas para crear efectos estudio realizado en una sociedad de cazadores-recolectores demostró que los interesantes, como el apilamiento de bloques o llenar y vaciar cubos. También niños a los que sus madres cogen en brazos constantemente muestran unos es probable que use determinados objetos para su finalidad pretendida (peine periodos de llanto semejantes a los observados en las sociedades occidentales. para el pelo, vaso para beber). La imitación de los padres y los hermanos Algunos estudios han hallado diferencias en la microflora fecal entre mayores también proporciona un modo de aprendizaje importante. Los bebés con llanto excesivo y los bebés de comparación. Entre los resultados se juegos de simulación (juego simbólico) se centran en el propio cuerpo incluye una menor cantidad de bifidobacterias y lactobacilos y más bacterias del niño (finge beber de un vaso vacío) (tabla 23.1; v. también tabla 22.1). coliformes, como Escherichia coli. No obstante, ningún estudio ha sido concluyente, y todos ellos presentaban limitaciones como la falta de unos Desarrollo emocional criterios de inclusión precisos, la ausencia de observadores enmascarados y El lactante que se está aproximando al hito de dar los primeros pasos puede la variabilidad en la medición de los resultados. mostrarse irritable. Una vez que comienza a caminar se produce un cambio Si el niño parece presentar problemas digestivos y recibe lactancia marcado del humor predominante. Los niños suelen mostrarse eufóricos materna, la madre puede probar a dejar de tomar leche, alubias y verduras con su nueva capacidad y con el poder de controlar la distancia entre él y sus crucíferas. En las familias con alergias, la madre puede intentar realizar padres. El niño explorador gira alrededor de los padres, se aleja y después una restricción más estricta de los alérgenos alimentarios (leche, huevo, vuelve al contacto tranquilizador y se aleja de nuevo. Un niño con un apego gluten, frutos secos, soja y pescados), aunque conviene controlar la situación seguro usará al progenitor como base segura a partir de la cual explorar de nutricional. En el caso de los niños alimentados con leche artificial, el cambio forma independiente. Orgulloso de sus logros, el niño ilustra el estadio de © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. de las fórmulas de leche por fórmulas de soja u otras fórmulas sin lactosa Erikson de autonomía y separación (v. cap. 18). El niño que empieza a andar no tuvo efecto en la mayoría de los estudios realizados. Una fórmula con y que es excesivamente controlado y se le quita la intención de la exploración hidrolizado de proteínas podría mejorar moderadamente los síntomas. activa sentirá dudas, vergüenza, ira e inseguridad. Todos los niños tendrán La causa de los cólicos es desconocida y ninguna intervención médica ha rabietas, lo cual refleja su incapacidad para posponer su satisfacción, suprimir sido eficaz de manera uniforme. Los cólicos se han descrito como un «tras- o desplazar la ira o comunicar verbalmente sus estados emocionales. La torno digestivo funcional» y se han asociado con la posterior aparición de calidad de la relación padres-hijo puede moderar los efectos conductuales migraña. No se ha demostrado que la simeticona sea superior al placebo. negativos de la organización del cuidado del niño cuando los padres trabajan. Los anticolinérgicos no deben utilizarse en lactantes menores de 6 meses. Los estudios iniciales sobre el uso de probióticos parecen prometedores, pero no Desarrollo lingüístico existen pruebas suficientes para recomendar su uso sistemático. En cuanto a los El lenguaje receptivo precede al expresivo. Cuando el lactante pronuncia diversos tratamientos complementarios, algunas infusiones, soluciones azuca- sus primeras palabras, hacia los 12 meses, ya responde de forma adecuada radas, jarabes (con suplementos de herbolario) y el extracto de hinojo pueden a varias expresiones simples, como «no», «adiós» y «dame». Hacia los tener efectos beneficiosos, pero las evidencias son débiles. Puede resultar útil 15 meses el niño normal señala las principales partes del cuerpo y usa cuatro o masajear al bebé, pero no deben realizarse manipulaciones quiroprácticas en seis palabras de forma espontánea y correcta, entre ellas nombres propios. niños pequeños. La acupuntura fue eficaz en un ensayo, y el canto mientras el bebé se encuentra en el útero podría dar lugar a bebés que lloren menos. (El texto continúa en la pág. 142) La bibliografía está disponible en Expert Consult. booksmedicos.org