DKT109 DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINA GENEL BAKIŞ 5.pdf

DKT109 DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINA GENEL BAKIŞ DERSİ: Motor Konuşma Bozuklukları: Apraksi ve Motor Konuşma Dizartri Bozuklukları: Apraksi ve Dizartri Doç. Dr. M. Emrah Cangi Konuş...

DKT109 DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINA GENEL BAKIŞ DERSİ: Motor Konuşma Bozuklukları: Apraksi ve Motor Konuşma Dizartri Bozuklukları: Apraksi ve Dizartri Doç. Dr. M. Emrah Cangi Konuşma Apraksisi Konuşma apraksisi, konuşma üretimi için gerekli duyusal ve motor komutları planlama veya programlama yeteneğini engelleyen bir motor konuşma bozukluğudur. Apraksi çeşitlerine bakıldığında , yürüme apraksisi, limb-kinetik apraksi, ideomotor apraksi gibi motor planlamayı etkileyen apraksi tipleri bulunmaktadır. Konuşma apraksisi, konuşma kaslarında oluşan hasarın bir sonucu değildir ve kas güçsüzlüğünü de içermez; daha ziyade motor kontrolün daha yüksek düzeylerinde görülen bir yetersizliktir. Birey ne söylemek istediği bilir, ancak bireyin beyni sözel ifade için gerekli kas hareketini koordine etmede güçlüğe sahiptir.  Apraksi, diğer konuşma ve/veya dil sorunlarıyla (afazi, dizartri) aynı anda ortaya çıkabilir. Genellikle sol serebral yarıküreye, özellikle sol frontal lobun motor ve premotor bölgelerinde oluşan hasarın ardından ortaya çıkar. Konuşma apraksisi literatürde sözel apraksi veya dispraksi olarak da bilinir. Konuşma apraksisinde 2 önemli tipten söz edilir; edinilmiş ve gelişimsel apraksi (Plante ve Beeson, 1999). Edinilmiş Apraksi Apraksi Gelişimsel Apraksi Konuşma Apraksisinin Belirtileri Fazlasıyla tutarsız üretim hataları. Doğru artikülatör pozisyonu bulma çabası. Seslerin sıralanmasında yapılan hatalar. Hataların farkında olmak ve bunları düzeltmek için tekrar ve tekrar denemeler yapmak. Söz dizisini başlatamamak. Sözcük uzunluğu arttıkça hata sayısının artması. Konuşma parçalarında uygunsuz duraklama veya uzatma görülmesi. Sözcük ve cümlelerde yanlış vurgulama kalıpları meydana gelmesi. Ünsüzlerin sesletiminin ünlülerden daha zor olması. Konuşma Apraksisinin Nedenleri İnme Travmatik Beyin Hasarı Bunama Beyin Tümörleri Cerrahi Travma Beyni etkileyen çeşitli hastalıklar Nörodejeneratif hastalıklar Enfeksiyonlar Genetik bozukluklar Konuşma Apraksisinin Toplumda Görülme Oranı Konuşma apraksinin, genellikle afazi ve dizartri ile birlikte görülmesiyle ilişkili olarak toplumda görülme oranı hakkında kesin bir veri bulunmamaktadır. Ancak aşağıdaki veriler fikir oluşturabilir: Sol yarım küre hasarı olan bireylerin yaklaşık %50 ila %80'inde Sağ yarım küre hasarı olan bireylerin %30 ila %50'sinde Travmatik beyin hasarlı bireylerin %19 ila %45'inde Multipl sklerozlu bireylerin %25'inde apraksi görülebilmektedir. McNeil ve ark. (2009) izole apraksinin (yani, dizartri veya afazi yokluğunda apraksinin) çok nadir olduğunu öne sürmektedir. Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi Çocukluk çağı konuşma apraksisi; nöromüsküler problemlerin, herhangi bir kas atrofisi ve paralizin eşlik etmediği, nörolojik kökenli olan konuşma sesi bozukluğudur. ÇÇKA doğumdan itibaren var olabileceği gibi konuşma gelişimi sırasında da edinilebilmektedir. ÇÇKA’nın tanısal özellikleri ile ilgili; bu üç özellik konusunda uzmanlar fikir birliğine varmıştır: Hece veya sözcüklerin tekrarlı üretimlerinde tutarsız ünlü ve ünsüz hataları. Uygun olmayan prozodi ve/veya sesler. Heceler arasındaki bozulmuş ve uzatılmış koartikülasyon geçişleri (ASHA, 2007).  Ayrıca eşzamanlı olarak, ince ve kaba motor gecikmeleri, oral apraksi, uzuv apraksisi, beslenme zorlukları ve anormal orosensör algısı aşırı veya az gibi konuşma dışı duyusal ve motor problemler de mevcut olabilmektedir (Crary & Anderson, 1991; Davis ve ark., 1998; Dewey ve ark., 1988; McCabe ve ark.,1998; Shriberg ve ark., 1997b). ÇÇKA’ lı çocukların, alıcı ve ifade edici dil, okuryazarlık açısından yüksek risk altında olduğu bilinmektedir (Lewis ve ark., 2004; McNeill ve ark., 2009b) ÇÇKA görülme sıklığı 1/1000 ile 2/1000 olarak bildirilmiştir (Yoss, 1975). Erkek çocuklarda görülme oranının kız çocuklardan 2-3 kat daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir (Hall, Jordan ve Robin, 1993; Lewis, Freebairn, Hansen ve ark., 2004). Değerlendirme Değerlendirme süreci; vaka ile ilgili bilgi toplama, bozukluğun tanılanması, varsa ek bozuklukların meydana çıkması ve uygun bir terapi programı oluşturabilmek açısından oldukça önemlidir. İzole apraksinin oldukça nadir görülmesi ve bozuklukların belirtilerinin birbirine benzemesi nedeniyle, apraksinin diğer bozukluklardan ayırt edilebilmesi güç olabilir. Bu nedenle değerlendirme süreci oldukça dikkatli bir şekilde yürütülmelidir. DKT’nin tıbbi tanı değil, konuşma bozukluğu tanısı koyabileceğini unutmamak gerekir.  Tarama, daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç olup olmadığını belirler ve DKT'ler nörolojik hasarla ilişkili eş zamanlı dil, bilişsel iletişim ve yutma eksikliklerinin belirtilerini de ararlar. Konuşma apraksisi şüphesi olan bireyler için kapsamlı bir değerlendirme hem standartlaştırılmış hem de standartlaştırılmamış ölçümler kullanılarak yapılır. Kapsamlı değerlendirme, artikülatör sistemin değerlendirilmesine ek olarak iletişimin diğer alanlarının da değerlendirilmesini içermelidir (ASHA, 2007; Fish, 2015; McNeill ve ark., 2009b). Değerlendirme; duyusal ve motor durum, oral-motor mekanizmalar, ses ve rezonans değerlendirmesi, dil değerlendirmesi ve algısal konuşma gibi bölümleri içerir.  Motor konuşma planlamasının değerlendirilmesinde ayrıca şunlar da incelenir: Ünlü uzatma: Solunum-ses koordinasyonunu incelemek için kullanılır. Diadokokinetik hız: Belirli bir zaman diliminde belirli seslerin tekrarını ölçmek için kullanılır. Şunları içerir: Alternatif hareket hızı: Artikülatörlerin hareket hızını ve düzenliliğini değerlendirmek için kullanılır.(örneğin, /papapa/) Sıralı hareket hızı: Bir artikülatör duruşundan diğerine hızlı ve sıralı bir şekilde hareket etme yeteneğini değerlendirmek için, özellikle apraksinin (örneğin, /pataka/) karakteristik bir bozukluğudur. Akustik ve fizyolojik değerlendirmeler: Ses başlangıç zamanı, hızı, prozodisi ve vurgusunu ölçmek için enstrümantal ve algısal prosedürlerin kullanılmasıdır.  Motor Speech Disorders Evaluation Template (ASHA) https://www.asha.org/siteassets/practice-portal/aatmotorspeech.pdf Yaşam Boyu Sorunlar Edinilmiş konuşma apraksisinin bireyin hayatı üzerindeki etkisi, bozukluğun etiyolojisine ve şiddetine bağlıdır. Konuşma apraksisi tanısı alan çoğu birey, Broca alanında bir inme sonucu bunu yaşar. İnmenin ciddiyetine bağlı olarak, bireyler tam iyileşme gösterebilir ve konuşma normale dönebilir. Diğer durumlarda, konuşma bir dereceye kadar iyileşebilir ancak yavaş konuşma hızı ve yanlış vurgu gibi hafif prozodik güçlükler devam edebilir. İlerleyici nörolojik hastalığa ek olarak ikincil konuşma apraksisi tanısı olan bir vaka için DKT, ilerleyen dönemlerde bu bireylerin hiç konuşamama durumunu gözeterek ADİS kullanımı hakkında bireyi erkenden bilgilendirmelidir. Terapi Terapi yöntemi; bozukluğun şiddeti, bireyin iletişim gereksinimleri, birlikte görülen durumların varlığı ve şiddeti gibi bir dizi faktöre bağlıdır. Apraksi için birçok terapi yöntemi, konuşma için hareket dizilerini öğretmek amacıyla duyusal girdiyi (örneğin, görsel, işitsel, proprioseptif ve dokunsal ipuçları) birleştirir. Motor programlamanın yeniden öğrenilmesi için konuşma hareketlerinin tekrar ve tekrar yapılması önemlidir. Hedefler (ASHA) Terapinin amacı çocuğunuzun sesleri, kelimeleri ve cümleleri daha net söylemesine yardımcı olmaktır. Çocuğunuz şunları nasıl yapacağını öğrenecektir. Sesleri söylemek için gereken hareketleri planlamak Bu hareketleri doğru zamanda doğru şekilde yapmak Ağız kaslarını güçlendirmek için egzersiz yapmak yardımcı olmayacaktır. CAS'li çocuklarda ağız kasları zayıf değildir. Sesleri söylemek için bu kasları nasıl hareket ettirecekleri üzerinde çalışmak yardımcı olacaktır. Hedefler Çocuk daha iyi konuşabilmek için konuşma pratiği yapılmalıdır. Sesleri nasıl söyleyeceğini öğrenirken tüm duyuları kullanmak yardımcı olur. Şunlar kullanılabilir: “p” sesini söylerken dudaklarını kapatmayı hatırlatmak için parmağını dudaklarına koymak gibi “dokunma” ipuçları; Ses çıkarırken aynaya bakmak gibi “görsel” ipuçları; veya “dinleme” ipuçları, sesleri bir kayıt cihazıyla çalışmak ve ardından seslerin doğru çıkarılıp çıkarılmadığını duymak için dinlemek gibi. PROMPT Yöntemi PROMPT tekniği (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets); 1970’li yıllarda konuşma terapisti Deborah Hayden tarafından geliştiren, motor konuşma bozukluğu olan bireyler için kullanılabilen ve kanıta dayalı bir terapi yaklaşımıdır. PROMPT tekniği dokunsal-kinestetik bir yaklaşım benimser. Bu teknik vakanın motor konuşma sisteminin gereksinimleri doğrultusunda dokunsal, kinestetik, görsel, işitsel ve proprioseptif uyaranların tutarlı ve sistematik bir şekilde uygulandığı bir yöntemdir. Bu uyaranların uygulanmasıyla konuşma yapılarının istemli motor kontrolü artırılmaya çalışılmaktadır. Dizartri Dizartri; konuşma sırasında kullandığımız dil, dudak, larinks, yumuşak damak vb. kasların uyarımının hasara uğraması veya konuşma kaslarının hasar alıp, zayıflaması sonucunda ortaya çıkan bir motor konuşma bozukluğudur. Dizartri, “konuşma üretiminin respirasyon, fonasyon, rezonans, artikülasyon veya prozodik yönleri için gerekli olan hareketlerin gücünde, hızında, aralığında, sabitliğinde, tonunda veya doğruluğunda anormallikler” ile karakterize bir grup nörojenik konuşma bozukluğunu ifade eder (Duffy, 2020).  4 5 3 2 1  Dizartri doğuştan gelen beyin hasarlarından kaynaklanabilir veya nörolojik bir yaralanma, hastalık veya bozukluk sonucu herhangi bir yaşta edinilebilir. Dizartri; solunum, fonasyon, rezonans ve artikülasyondaki motor hareketlerin hızını, aralığını, yönünü, gücünü ve aralığını etkileyebilir ve zayıflık; spastisite, koordinasyonsuzluk veya istemsiz hareketlerin bir sonucudur. Daha önce var olan motor hareketler bir şekilde kaybolmuş veya değişmiş olsa da bu hareketlerin döngüsü hala mevcut olabilir. Dizartri, konuşmanın anlaşılırlığını ve/veya konuşmanın doğallığını olumsuz etkiler. Dizartri diğer nörojenik dil, bilişsel ve yutma bozukluklarıyla birlikte de görülebilir. Dizartrinin Belirtileri Geveleyerek ve/veya mırıldanarak konuşmak. Dil, dudak ve yüz kaslarında zayıflık hissi. Ağız, dil ve dudakları hareket ettirmekte zorluk. Yavaş konuşma hızı. Ses seviyesini ayarlayamamak. Anormal konuşma ritmi. Düşük ses kalitesi. Yutma güçlüğü. Hipernazalite. Salya artışı. Dizartri Tipleri MSS ve/veya PSS’nin farklı bölgelerinde oluşan lezyonlar çeşitli dizartri tiplerine neden olabilir. Konuşma özellikleri ve bozulmuş nöromüsküler süreçlere göre farklı dizartri tipleri bulunmaktadır: Flaksid dizartri. Spastik dizartri. Ataksik dizartri. Hipokinetik dizartri. Hiperkinetik dizartri. Karma (mikst) dizartri. Unilateral ÜMN dizartri Dizartri Tipleri Semptomlar Lezyon Yaygın etiyoloji Ek bilgiler Dizartrinin Nedenleri İnme. Beyin hasarı. Multiple Skleroz (MS). Parkinson hastalığı. Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS). Serebral Palsi. Müsküler Distrofi. Huntington hastalığı. Wilson hastalığı. Tümörler. Dizartrinin Toplumda Görülme Oranı Dizartrinin toplumda görülme oranı kesin olarak bilinmemektedir. Ancak aşağıdaki veriler fikir oluşturabilir: Multipl sklerozlu bireylerin %40 ila %51'ine hastalıklarının bir noktasında dizartri teşhisi konur. Huntington hastalığı olan kişilerin %78-93'ünün dizartriye sahip olduğu tahmin edilmektedir. Dizartrinin, Parkinson hastalığı olan bireylerin yaklaşık %44-88'ini etkilediği tahmin edilmektedir. Nöromüsküler hastalığı olan bireylerin yaklaşık %26-62'si hastalıkları sırasında dizartri yaşar. Akut ila subakut travmatik beyin hasarı olan bireylerin yaklaşık %30-86'sı dizartri yaşar. Apraksi ve Dizartriyi Birbirinden Ayırt Etmek Apraksiden farklı olarak, dizartri genellikle konuşma üretiminin otomatikliğinden, uyaran modalitesinden ve dilsel değişkenlerden etkilenmez (Duffy, 2013). Dizartride istemli çiğneme ve yutma kontrolünde zorluk görülürken aprakside böyle bir zorluk görülmez. Dizartrili bireyin konuşma hızı arttıkça anlaşılırlığı azalırken, apraksili bireyin konuşma anlaşılırlığı artabilir. Kas güçsüzlüğü veya spastisitesi birçok dizartri tipinde mevcuttur; konuşma apraksisine eşlik eden bir dizartri olmadığı sürece kas güçsüzlüğü veya spastisitesi görülmez. Apraksinin aksine, dizartrik konuşmada daha tutarlı hata örüntüleri görülür. Dizartri Konuşma Apraksisi Konuşma sesi bozulmaları. Konuşma sesi yer değiştirmeleri. Hedef fonem ile ilgili yerine koyma hataları. Hedef fonem ile ilişkili olmayan yer değiştirme. Oldukça tutarlı konuşma sesi hataları. Tutarsız konuşma sesi değiştirmesi. Konuşma kaslarında zayıflık. Konuşma kaslarında zayıflık/güçsüzlük yok. Otomatik ile istemli konuşma arasında çok Genellikle otomatik konuşma akıcı. Akıcı az fark vardır ikisi de etkilenmiştir. olmayan/akıcısız istemli konuşma. Yaşam Boyu Sorunlar Çoğu edinilmiş dizartri yetişkinlikte görülür. Hafif dizartrisi olan bir birey konuşmak istemeyebilir, belki de başkalarını onun gergin, utangaç veya samimiyetsiz olduğunu varsaymaya yönlendirebilir. Bazı bireyler için hafif bir konuşma bozukluğu bile utanç veya depresyona neden olabilir. İletişim güçlüğü sosyal, mesleki ve eğitsel faaliyetlere katılma fırsatlarını sınırlandırarak izolasyon duygularına yol açabilir. İlerleyici dejeneratif hastalıkların sonraki aşamalarında, dizartrisi olan bir birey bağımsız olarak yaşayamayabilir ve günlük yaşam desteğine veya kurumsal bakıma ihtiyaç duyabilir. Değerlendirme Değerlendirme süreci; vaka ile ilgili bilgi toplama, bozukluğun tanılanması, varsa ek bozuklukların meydana çıkması ve uygun bir terapi programı oluşturabilmek açısından oldukça önemlidir. Değerlendirme sürecinde dizartrinin, afazi ve apraksiden ayırt edilmesi önemlidir. Konuşma özellikleri ve dizartri tiplerinin belirtilerinin benzerliği göz önüne alındığında, dizartri tipini belirlemek zor olabilir.  Değerlendirme sürecinde hastanın konuşma kaslarının kuvvetini, tonusunu, kontrolünü ayrıca konuşma sırasındaki hareketlerin hızını, konuşma yapılarının hareket açıklığını değerlendirilir. DKT’nin tıbbi tanı değil, motor konuşma bozukluğu tanısı koyabileceğini unutmamak gerekir. Dizartri değerlendirmesinin hedefleri şunlardır: Bireyin konuşmasının algısal özelliklerini ve ilgili fizyolojik bulguları tanımlayabilmek. Etkilenen her bir konuşma bileşeni (artikülasyon, fonasyon, solunum, rezonans ve prozodi için bozulmanın şiddetini belirleyebilmek. Etkilenebilecek diğer sistemleri ve süreçleri tanımlayabilmek. (örneğin; yutma, dil, biliş) Dizartrinin konuşma anlaşılırlığı ve doğallığı üzerindeki etkisini gözleyebilmek. Terapi Terapi yöntemi; semptomların nedenine, şiddetine ve dizartri tipine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Terapinin hedefleri arasında; konuşma anlaşılırlığını arttırmak, konuşma hızını ayarlamak, konuşma kaslarının güçlendirilmesi, artikülasyonun iyileştirilmesi gibi hedefler bulunmaktadır. Dizartri, afazi gibi başka dil bozukluklarıyla birlikte görülüyorsa vakanın konuşma becerilerinin yanında dil becerilerini de geliştirmek gerekir. Bir DKT olarak dizartrisi olan bireye ve iletişim ortaklarına, iletişimsel katılımın arttırılmasını teşvik etmek için çeşitli stratejiler verebilir, yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebilirsiniz.  Terapi Yaklaşımları Dizartri terapisi, iletişimin verimliliğini, etkinliğini ve doğallığını kolaylaştırmaya (Rosenbek ve LaPointe, 1985; Yorkston ve ark., 2010) ve konuşmacı ile dinleyicileri arasındaki işlevsel iletişimi desteklemeye odaklanır. Onarıcı müdahaleler, konuşma üretim alt sistemlerinin işlevini ele alarak anlaşılabilirliği en üst düzeye çıkarır. Onarıcı yaklaşımlar aşağıdakileri geliştirmeye odaklanır konuşma anlaşılabilirliği, prozodi ve doğallık ve etkinlik.  Telafi edici müdahaleler, işlevsel iletişimi ele alarak bir kişinin faaliyetlere katılımını en üst düzeye çıkarır. Telafi edici yaklaşımlar aşağıdaki hedeflere odaklanır: Aşağıdaki yollarla anlaşılabilirliği artırmak Konuşmacının iletişim stratejilerini kullanımını artırmak, dinleyici becerilerinin ve kapasitesinin geliştirilmesi ve İletişim ortamının değiştirilmesi. AAC stratejilerinin etkin kullanımının artırılması (örn. konuşma üreten cihazlar, harf tahtası). Bazen terapi amacı, bireyin ilerleyici bir hastalığa sahip olduğu durumlarda olduğu gibi, işlevi korumak veya sürdürmek ya da daha fazla gerilemeyi yavaşlatmaktır. Kaynaklar https://www.asha.org Topbaş, S. (2021). İletişim Bozukluklarına Giriş-Yaşam Boyu Kanıta Dayalı Yaklaşım, (Kimberly A. Farinella, Robert E. Owens), (Çev. Ed. Prof. Dr. Seyhun Topbaş). Çağlar, N., A. & Erbaş, A., N. (2023). Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisinde Değerlendirme ve Terapi: Derleme Çalışması Çağlar, N., A. & Erbaş, A., N. (2022). Vaka Çalışması: Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisi Olan Bir Çocukta Dil ve Konuşma Müdahalesinin Etkililiğinin İncelenmesi. Koçak, A., N. & Aydın, N. (2020). Çocukluk Çağı Konuşma Apraksisinde Uygulanan Terapi Yöntemleri: Bir Derleme Çalışması https://dilkom.anadolu.edu.tr Supreeth N.G., Brendan H., Lynne K.S., (2024). Apraxia.