Dietología Unidad IV, V PDF

|UNIDAD IV Clase 1/10 Enfermedades cardiovasculares La presión arterial es definida como la presión que ejercen las paredes, hacia ambos lados, de las arterias. Hay dos factores que la regulan: 1. Frecuencia c...

|UNIDAD IV Clase 1/10 Enfermedades cardiovasculares La presión arterial es definida como la presión que ejercen las paredes, hacia ambos lados, de las arterias. Hay dos factores que la regulan: 1. Frecuencia cardiaca 2. Resistencia periférica. - Presión sistólica o máxima está dada por la sístole, o sea por la contracción del músculo esquelético, representando la mauyor fuerza del flujo. - Presión diastólica o mínima está dada por la diástole, o sea por la relajación del corazón, permaneciendo las arterias con el menor flujo. Hipertensión arterial: es el aumento sostenido de la tensión arterial (HTA) Clasificación de la presión arterial Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg) Optima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Normal alta 130 - 139 85 - 89 HTA Grado 1 (leve) 140 - 159 90 - 99 Grado 2 (moderada) 160 - 179 100 - 109 Grado 3 (severa) > 180 > 110 Origen de la HTA - Primaria o esencial: existe un componente genético o hereditario. - Secundario: hay algunas patología o situación que la provoca: alteraciones renales, endocrina, sistema nervioso, drogas o fármacos. Factores interactuantes sobre la TA: Relación directa: sobrepeso, consumo excesivo de sodio, consumo de alcohol, consumo de cafeína, inactividad física. Relación inversa: consumo de potasio, consumo de calcio, consumo de magnesio, ejercicios aerobios. Pilares del tratamiento 1. Dietoterapia 2. Modificación del estilo de vida 3. Farmacotepara Dietoterapia régimen hiposódico regularizar peso aporte adecuado de K,Ca, Mg Modificación del estilo de vida AF programada abandono del hábito de fumar disminuir el consumo de alcohol Objetivos del tratamiento Lograr normalizar los valores de TA Disminuir los factores de riesgo asociados  Prescripción dietoterápica: - Régimen hiposódico, normo o hipocalórico y preventivo de factores de riesgo cardiovascular. Caracteres del régimen: Físicos: normales si es normocalorico o bien aducado a plan hipocalórico. Químicos: cobran importancia sabor y aroma, los cuales deben ser sápidos y aromáticos para incrementar sabores. Se buscará concentrar las purinas, ya que acentúan el sabor. Limitar cafeína y medicamentos que la contengan. Valor vitamínico y mineral: Contemplar el aporte de Na, K, Ca y Mg Na menos de 2500 mg/día (según situación) Na/K: ideal = 1 Ca: 1000 a 1200 mg/día Mg: cubrir RDA, mujeres 320 mg/día, hombres 420 mg/día Alimentos ricos en magnesio: legumbres, semillas, frutas secas, cereales integrales, vegetales verdes. En proceso de refinamiento se pierde casi un 80% de este mineral. Alimentos ricos en potasio: alimentos no procesados, en especial frutas, vegetales y carnes frescas. Régimen hiposódico: menos de 25000 mg de Na por dia Recordar: 1g ClNa contiene: 400 mg Na y 600 mg Cl Para saber la cantidad de sodio presente en los gramos de ClNa: multiplicar los gramos de ClNa por 0,4 Para saber la cantidad de ClNa que representa una cantidad determinada de Na: multiplicar los mg de Na por 0,25 1 meq de Na: 23 mg de Na Clasificación de dietas hiposódicas Dieta Mg Na Meq Na G ClNa Severa 200-500 10-20 0,5-1 Estricta 500-1000 20-43 1-2,5 Moderada 1000-1500 43-65 2,5-4 Leve 1500-2000 65-90 4-5 La prescripción de Na no es un objetivo a cumplir, sino un tope de manejo Fuentes alimentaria de sodio: - Sal de cocina o gruesa - Sal de mesa o fina - Alimentos salados: fiambres, embutidos, pickles, alimentos con salmuera, productos de copetín, caldos y sopas concentradas, conservas, mariscos. Clasificación de alimentos según contenido de Na Bajo contenido de cereales y harinas, frutas frescas, vegetales frescos, aceite, azúcar y dulces caseros, Na infusiones naturales, panificados sin sal con levadura, agua mineral Moderado leche, yogurt, crema de leche, huevo, quesos con bajo contenido en Na, carnes agua mineral, contenido en Na vegetales ricos en Na (acelga, apio, achicoria, espinaca, remolacha, escarola, radicheta) Alto contenido en quesos de mesa o de rallar, manteca, margarina, panes, galletitas y productos de Na planificación. Prohibiciones en todo régimen hiposódico - sal de cocina - sal de mesa - alimentos salados - alimentos con alto contenido en Na - polvo para hornear - alimentos congelados - edulcorantes artificiales con base de Na (sacarina o ciclamato sodio) - pseudosales dietéticas como sal de apio, sal de cebolla, de ajo - alimentos y productos industrializados - medicamentos que contengan Na Productos industrializados En su elaboración se utilizan diversos compuestos de sodio: - Benzoato sódico, conservante: condimentos, salsas, margarinas. - Citrato disódico, saborizantes: gelatinas, golosinas, bebidas. ES IMPORTANTE LEER LAS ETIQUETAS DE LOS PRODUCTOS ALIMENTICIOS QUE SE COMPRAN Manejo de sales sales en régimen hiposódicos: - Sales dietéticas: sin sodio: cosalt, eugusal, genser dietética. Son libres de ClNa. Para seleccionar sales de potasio, se debe asegurar que exista buena diuresis y que no haya compromiso renal. Para usar sales de amonio no debe existir compromiso hepático. - Sales modificadas: con bajo sodio: sal marina líquida, dos anclas light, celusal light, genser. Son sales con menor contenido de ClNa. - Sellos: sal común, son con ClNa dosificado *recomendaciones para pacientes que no pueden tomar agua: fruta bien fría, agregar limón al agua, que se cepille los dientes *light es reducido pero no involucra la sal, dietético es sin un nutriente |Hipertensión arterial en embarazadas La HTA es generalmente una complicación en el último trimestre del embarazo. Aumenta tanto la morbilidad materna como la fetal, pudiendo complicar el cuadro clínico con insuficiencia hepática y trombosis intravascular. La HTA se puede asociar con proteinuria y edemas (preeclampsia) y puede evolucionar desfavorablemente a convulsiones y llegar a coma (eclampsia). Factores de riesgo de HTA durante el embarazo: - Edad (edemas extremas) - Número de embarazos - Peso corporal (aumento brusco y significativo de peso) - Nivel socioeconómico bajo - Antecedentes personal de HTA o DBT Signos de alarma: - Aumento brusco de peso (> 750 gr/semana) - Oliguria (disminución anormal del volumen de orina en 24 hs) - Edemas (cara y manos) - Compromiso renal El tratamiento dietético consistirá: Aumento de Ca, K, Mg  Se manejara como dieta normosódica evitando el consumo de alimentos salados y contando los E alto contenido en Na Se hará control de proteínas como prevención (no manejar más que las recomendaciones para el 3er trimestre) Controlar el aumento de peso y el consumo de líquidos. | Insuficiencia cardiaca congestiva La ICC está caracterizada por la pérdida de las células miocárdicas funcionantes luego de una injuria al miocardio, lo cual puede deberse a un infarto agudo de miocardio, a toxinas, infección viral o bacteriana, o stress cardiovascular prolongado por HTA o enfermedad valvular. Para compensar la pérdida de células miocárdicas, se activan mecanismos neuro hormonales y hemodinámicos para mejorar la fuerza contráctil del músculo cardiaco y preservar la función cardiaca. Sin embargo, la debilidad progresiva del miocardio, hace que este sea incapaz de mantener una adecuada circulación. Esté desbalance causa edema. ↳ hay hipermetabolismo e incapacidad para absorber los nutrientes de manera eficiente. Objetivos del tratamiento Restablecer la estabilidad hemodinámica Eliminar o reducir el edema Evitar la elevación y distensión del diafragma, se reduce la capacidad vital miocárdica. Mantener el peso lo más cercano al ideal para disminuir la necesidad de oxígeno y las demandas tisulares de nutrientes. Replesionar la masa magra si es necesario Limitar los estimulantes cardíacos Prevenir la caquexia cardiaca, la hipotensión arterial, la anorexia, las náuseas y vómitos. Corregir los déficit nutricionales. Planificación de estrategias: Abarca tratamiento médico-farmacológico y nutricional. El tratamiento médico incluye: oxigenoterapia, disminución de la actividad física y la indicación de: 1. agentes diuréticos para controlar la congestión de fluidos en los pulmones 2. digitálicos para favorecer la contractibilidad del músculo cardiaco. Los diuréticos derivados de Thiazina y de la furosemida disminuyen el potasio y el magnesio sérico. La espironolactona es un diurético ahorrador de potasio. Los digitálicos aumentan la excreción urinaria de potasio, producen diarrea y anorexia. Otras drogas utilizadas son: Los anticoagulantes: disminuir la ingesta de vegetales como berro, coles, brócoli, espinaca, acelga a 1 porción diaria 3 veces por semana. Los antihipertensivos: como la adrenalina aumentan la secreción urinaria de vitamina B6 por lo que debe suplementarse. Dietoterapia: comprende: Determinación de un VCT adecuado para normalizar el peso corporal. Implementar un régimen hiposódico. Manejar la consistencia y fraccionamiento adecuado. Controlar aporte adecuado de potasio y magnesio. Determinación de necesidades: Prescripción: régimen hiposódico severo o estrato, normo, hipo o hipercalórico y adecuado gástrico. Caracteres del régimen: Físicos: Consistencia: de fácil desmoronamiento a nivel gastrico. Alimentos y preparaciones suaves, blandas, que requieran poca masticación.  Temperatura: templada, evitar temperaturas extremas que producen congestión de mucosa gástrica y por ende disnea. Volumen: disminuido y fraccionado. En 4 comidas y 2 o más colaciones. En pacientes con edema refractario puede estar indicada la restricción hídrica: se manejaran 0,5 ml de líquido/kcal/día. Residuos: modificados por cocción y subdivisión. Aporte de fibra soluble de acuerdo a tolerancia. Evitar constipación. Disminuir tejido conectivo interfibrilar. Químicos Sabor y aroma: sapido, agradable, con especias y aderezos sin sal. Purinas: normopurinos. Sodio: 500 mg al comienzo y luego progresar a 1000 mg con la remisión del edema. Potasio y magnesio: monitorear balance según diurético Evitar la cafeína y alcohol. Evitar los alimentos que producen distensión (formadores de gas) Si hay restricción hídrica distribuir los líquidos adecuadamente, evitar los alimentos y las preparaciones con exceso de agua como: infusiones, yogures, caldos, sopas, gelatinas, guisos, cazuelas, compotas, etc. | Infarto agudo de miocardio El IAM es la necrosis del músculo cardíaco causada por el aporte inadecuado de oxígeno a la célula miocárdica. El tratamiento inicial del IAM o ataque cardiaco comprende analgesicos para aliviar dolor, oxigenoterapia y reposición de fluidos endovenosos para controlar el shock. Objetivos del tratamiento: Promover el reposo cardiaco. Evitar alimentos y preparaciones que producen distensión. Prevenir las arritmias administrando las comidas a la temperatura corporal. Evitar la constipación y flatulencias. Evitar la cafeína. Reducir sobrepeso u obesidad y controlar dislipemias. Planificación de estrategias: Se enfoca en tres etapas: - aguda - subaguda - de rehabilitación Etapa aguda: inicialmente se indica una dieta líquida restringida con moderado contenido de sodio, con el objetivo de promover el reposo cardiaco, reduciendo al mínimo el riesgo de aspiración por vómitos. En esta etapa puede haber necesidad de restringir la ingesta de líquidos de acuerdo al balance. Etapa subaguda: esta etapa dura entre 2 a 7 días, no se cubre el VCT para evitar sobrecargas cardiacas. Se indica un plan de 1000 a 1200 kcal, de fácil desmoronamiento gástrico, de volumen reducido, fraccionamiento en 6 comidas,con residuos modificados en progresión e hiposódico moderado. Se evitan cafeína y alimentos formadores de gas. Se evitan temperaturas extremas. Etapa de rehabilitación: se inicia en el periodo final de internación y continua cuando el paciente es dado de alta. El objetivo es continuar con la prevención secundaria de factores de riesgo cardiovasculares y modificación de estilo de vida. Implementar plan de alimentación según ATP III. Calculo de agua en Insuficiencia Cardiaca: 0,5 ml / kcal y no más de 1000 a 1500 ml de agua/ día Es fundamental vigilar la volemia Algunos alimentos son sólidos a temperatura ambiente, se licuan a temperatura orgánica. Considerables la gelatina 100% de agua, cremas y yogures como un 75%, helados de fruta como un 50% y los de crema 35%. Los nutrientes deben aportarse en el menor volumen de líquido posible. Si el paciente recibe alimentación enteral se deberá manejar una DC lo más cercana posible a 2. | Transplante cardiaco Los candidatos son aquellos pacientes portadores de enfermedad cardiaca terminal que no responden a tratamiento médico y/o quirúrgicos convencionales y que tienen un mal pronóstico y una calidad de vida deteriorada. Las etapas del trasplante son: Pre trasplante Post trasplante inmediato Post trasplante tardío Objetivos del pre-trasplante: Normalizar el funcionamiento cardiaco y prevenir la morbimortalidad. Mantener o mejorar el estado nutricional. Favorecer la repleción de masa grasa. Mantener un balance hídrico adecuado. Planificación de estrategias: Plan de alimentación hiposódico severo o estricto, adecuado a calorías de acuerdo a la valoración nutricional. Realizar una evaluación nutricional adecuada. Determinación de las necesidades nutricional: VCT: de acuerdo a la valoración nutricional. Agregar al requerimiento estimado un 30% por cirugía mayor. Proteínas: 1,5 a 2 g/kg peso/día. HC: 50 A 60% del VCT Grasas: 30% del VCT Vitaminas y minerales: duplicar para cubrir las necesidades aumentadas por estrés, pérdidas por malabsorción e hipercatabolismo. El sodio: 500 a 1000 mg/día Evita alcohol y cafeína Fraccionamiento: 6 comidas o más Si la ingesta está disminuida por anorexia, se debe plantear un soporte nutricional por vía enteral con DC cercana a 2. Objetivos del postrasplante inmediato: Prevenir las infecciones y la sepsis Disminuir el rechazo del injerto Prevenir las complicaciones como HTA, falla renal, hepática y DBT Promover la adecuada cicatrización quirúrgica Evitar la desnutrición intrahospitalaria. El régimen deberá ser microbiológicamente seguro. Objetivos del postrasplante alejado: Evitar o retardar la aparición de la enfermedad coronaria aterosclerótica avanzada. Controlar efectos colaterales de las drogas  Indicar un plan de alimentación seguro desde el punto de vista microbiológico, de acuerdo a las normas ATP III. Manipulación de alimentos post trasplante Lavarse las manos con agua caliente y jabón antes de comenzar a preparar los alimentos y después de cualquier interrupción durante la preparación. Lavarse las manos si manipuló alimentos crudos antes de tocar los cocidos. No utilizar tablas de picar madera, tener una para carnes y otra para vegetales y frutas. Evitar el contacto de alimentos crudos y cocidos Controlar fecha de elaboración y vencimiento de los alimentos. Mantener higiene estricta del lugar de elaboración, como así también vajilla a utilizar, lugar de almacenamiento. Utilizar agua segura. Utilizar leche pasteurizada o esterilizada. | UNIDAD V Clase 15/10 Enfermedades renales Riñón Interviene en la conservación del medio interno (homeostasis), regula el equilibrio de líquidos y electrolitos. Principal órgano excretorio, cumple además funciones de carácter metabólico y hormonal. Mantiene un medio homeostático purificando la sangre. Cualquier trastorno que entorpezca las funciones altera la composición intracelular de muchos órganos. Valores aceptables: Urea 120-180 mg/dl; Creatinina 12,5-15 mg/dl. Insuficiencia renal aguda (IRA): caracterizada por una disminución súbita de la filtración glomerular, a veces con valores menores a 1-2% del índice normal. Se acompaña de oliguria o anuria. Hay retención de los productos de desecho metabólicos. El nitrógeno de la urea sanguínea, la creatinina sérica, el ácido úrico y el fosfato pueden aumentar rápidamente, y pueden ocurrir alteraciones agudas en las concentraciones de electrolitos. Es importante la prevención. El trastorno dura unos cuantos días o varias semanas, a diferencia de la crónica se considera reversible. Presenta hiperazohemia: acumulación de metabolitos nitrogenados. Tratamiento: administrar suficiente cantidad de nutrientes para minimizar el catabolismo y prevenir la malnutrición, proveyendo tratamiento sustitutivo para remover el exceso de agua, minerales y metabolitos. La restitución de la función renal puede llevarse a cabo mediante: Hemodiálisis Diálisis peritoneal Ultrafiltración continua: consiste en filtrar agua y minerales a través de una membrana de ultrafiltración utilizando la presión de la sangre. En IRA se distinguen 3 etapas: Fase oligúrica: diuresis < 400 ml/24 hs + hiperazoemia + acidosis + alteración hidroelectrolítica. Fase poliúrica: aumento de la diuresis con disminución de densidad. Fase de recuperación: comienza a normalizarse el ritmo urinario + disminuye la urea y creatinina + manejo hidroelectrolítico. El tratamiento se centra en el control diario del equilibrio de líquidos y electrolitos, del equilibrio ácido básico, y en reducir al mínimo el catabolismo proteico. Si los riñones no logran recuperar su actividad normal al cabo de pocos días y la reacción al tratamiento conservador no es satisfactoria, se hace diálisis para controlar los efectos de la uremia. Dietoterapia Objetivos Limitar la acumulacion de productos de desecho metabolicos Mantener el equilibrio hidroelectrolítico Reducir al mínimo el catabolismo proteico Mantener o mejorar el estado nutricional Promover la recuperación del riñón La prescripción de nutrientes dependerá: El estado nutricional del paciente El grado de catabolismo El índice de filtración glomerular remanente La indicación o no de tratamiento sustitutivo de la función renal Terapia nutricional: estrictamente individualizada. Determinación de las necesidades nutricionales Energéticas: no exceder las 35 kcal/kg PI/dia Harris Benedict + factor de estrés Suministrar el máximo de calorías no proteicas (glucosa y grasas) Proteinas: deberán ajustarse estrechamente al estado clínico y metabólico del paciente: Índice de filtración glomerular (IFG) menor a 10 ml/min Catabolismo leve Sin evidencia de malnutrición proteica severa Recuperación de la función renal esperada en 1-2 semanas. Objetivo: evitar dialisis 0,6 g/kg de PI en proteínas principalmente de alto valor biológico. A medida que el paciente se estabiliza y mejora el estado clínico se progresa a 0,8 a 1 g/kg PI/día. A través de estas medidas: Disminuye la acumulacion de metabolitos nitrogenados previniendo la necesidad de diálisis Se logra un balance neutro o apenas negativo de nitrógeno Si el cuadro se presenta con: - Mayor grado de catabolismo - Aparición de nitrogeno ureico elevado (>5 gN/dia) - Emaciación severa - Recuperación esperable en más de 2 semanas La indicación es tratamiento renal sustitutivo. La prescripción proteica dependera de la terapéutica Hemodiálisis: 1,2 - 1,4 g/kg PI/dia Ultrafiltración: 1,5 - 2,5 g/kg PI/dia Dialisis peritoneal: 1,2 - 1,5 g/kg PI/dia Hidratos de carbono y grasas: se distribuye entre ambos el VCT. Líquidos: la ingesta se adecua en función del balance de agua que se desee obtener: En pacientes sobrehidratados se restringe el ingreso de líquidos En pacientes normohidratados con oliguria se repondrán las pérdidas + 500 ml para balance neutro En pacientes deshidratados se repondrá líquidos Caracteres del régimen Fisicoquímicos: se adecuan a la tolerancia y capacidad digestiva del paciente. Valor vitamínico y mineral - Mineral: el aporte de electrolitos debe estar destinado a normalizar las concentraciones séricas. Vigilar el potasio, que al no poder eliminarlo en forma renal, se acumula a nivel plasmático. En estado poliúrico es a la inversa, siendo necesario el aporte y monitoreo para evitar la hipokalemia. - Sodio: reponer pérdidas teniendo en cuenta el balance de agua para prevenir hiponatremia o hipernatremia.  - Vitaminas: se aconseja vitaminas hidrosolubles ya que su ingesta es inadecuada, se pierden durante diálisis o su acción es antagonizada por algunas drogas La ingesta de nutrientes en pacientes con IRA debe ser cuidadosa y constantemente evaluada, ya que su condición clínica y metabólica puede sufrir cambios repentinos y graves. Síndrome nefritico: cuando de comienzo agudo debido a la inflamación endotelial de los capilares glomerulares que provoca la pérdida en la barrera de los eritrocitos y una caída del filtrado glomerular. Se caracteriza por: Hematuria en grado variables Caída del filtrado glomerular Retención de agua y sodio: oliguria HTA y edema (75% de los casos) Proteinuria de rango no nefrótico (< 3,5 g/dia) Formas de presentación: Edema agudo de pulmón Encefalopatía hipertensiva Tener en cuenta: - La mayoría de las veces la enfermedad se resuelve espontáneamente, a menos que exista un aumento de urea no es necesaria la restricción proteica. - Es fundamental el manejo de sodio y líquido según el grado de edema y los valores de tensión arterial. - Dieta hiposódica estricta, ingesta de no más de 500 ml de líquido con el objetivo de lograr un balance hídrico negativo. Síndrome nefrótico: es una consecuencia de la pérdida urinaria de grandes cantidades de proteínas, fundamentalmente albúmina y otras de similar tamaño. Se caracteriza por: Proteinuria masiva y sostenida (>3,5 g/dia) Hipoalbuminemia e hipoproteinemia Desnutrición proteica Grados variables de edema (puede tener hipovolemia, volemia o hipervolemia) Dislipemia con aumento del colesterol y/o TAG Objetivos del tratamiento Reducir la proteinuria Reducir los riesgos de progresión de enfermedad renal Prevenir el balance negativo de nitrógeno, replecionando las pérdidas por orina Controlar la dislipemia, con el objetivo de disminuir riesgo de aterosclerosis y la progresiva de injuria renal Minimizar edema Necesidades nutricionales Energía: 35 kcal/kg PI/día para mantenimiento del peso. Es importante el aporte de energía así las proteínas son utilizadas para la síntesis y para lograr mantener o ganar peso en pacientes con síndrome nefrótico. Cantidades menores se utilizan si se desea la disminución del peso. Proteínas: restricción moderada de 0,8 a 1 g/kg PI/día. Una dieta con alto contenido de proteínas puede exacerbar la proteinuria y desencadenar la progresión de una insuficiencia renal. Grasas: los pacientes con síndrome nefrótico tienen dislipemia debido a un incremento en la síntesis de lípidos y apoproteinas. 30% del VCT, disminuida en grasas saturadas; 10% de ácidos grasos poliinsaturados y limitada en colesterol a menos de 200 mg/día. Hidratos de carbono: complementa el VCT, fundamentalmente HC complejos. Líquidos y sodio: depende del control de edemas, hay restricción de sodio y de líquidos. El sodio comprende 2000 mg/día pero depende del grado de edemas. Potasio (K): en pacientes nefróticos por el uso de diuréticos es indispensable el monitoreo de los niveles plasmáticos de potasio, con el fin de determinar si requiere una dieta alta, baja o normal en potasio. Calcio (Ca): es frecuente que los pacientes nefróticos presenten hipokalemia debido a déficit de Vit. C. Vitaminas y minerales: la mayoría de vitaminas y minerales se encuentran ligadas a la albúmina, debido a esto presentan déficit. Insuficiencia renal crónica (IRC): se caracteriza por la disminución progresiva y permanente de la función global de los riñones con pérdida del parénquima renal. ¿Por que se habla de la naturaleza progresiva de la IRC?: porque la IRC progresa hasta la pérdida total de la función renal. Algunas de las enfermedades más comunes que conducen a IRC son: Autoinmunes: lupus eritematoso sistémico Metabólicas: diabetes, litiasis Infecciosas: pielonefritis HTA maligna Tóxicas Tumorales Congénitas Cuando más del 90% de la función renal está comprometida, la situación requiere de tratamiento sustitutivo de la función renal para mantener la vida. Dicho tratamiento consiste en: Trasplante renal Hemodiálisis Diálisis peritoneal Tratamiento conservador Objetivos: es importante conocer cuales son las características que presenta un paciente con IRC. Estas características hacen que el riñón no pueda eliminar la carga diaria de desechos y el paciente presentara: Uremia crónica Acidosis metabólica Trastornos hidroelectroliticos Osteodistrofia renal Anemia crónica Cuando más avanzada sea la IRC es más común observar malnutrición calórico-proteica que estará influenciada por: La acidosis metabólica, que en la uremia es el principal estímulo que induce a la pérdida de masa corporal La aparición de síntomas gastrointestinales propios del síndrome uremico La leptina, hormona que se encontraría involucrada en la regulación del peso corporal, ya que al estar alterada la excreción renal estimularia la termogénesis y la depleción de la masa magra corporal A través de la dietoterapia se busca: - Evitar la hiperfiltración - Disminuir las concentraciones plasmáticas de desechos nitrogenados (urea, creatinina, amoniaco, ácido úrico), que al no ser eliminados por riñón, se acumulan en el plasma resultando tóxico para el organismo - Mantener un balance hidroelectrolítico óptimo - Prevenir la osteodistrofia renal, que ocurre como consecuencia de la acumulacion en sangre de fosfatos y la incapacidad renal de convertir la vitamina D en su forma activa, originando un hiperparatiroidismo secundario - Mantener un estado nutricional óptimo Planificación de estrategias 1. para evitar la hiperfiltración las medidas comprenden: Regulación de la ingesta proteica y de fósforo Mantenimiento de la presión arterial en niveles normales Mantenimiento del peso cercano al peso ideal Evitar la hiperglucemia en pacientes diabéticos La HTA, obesidad y la hiperglucemia exacerban aún más la pérdida de filtrado glomerular al producir aumento de la presión de filtración y daño de la pared del capilar glomerular. 2. En cuanto a la acumulacion de desechos nitrogenados, resulta importante la restricción precisa de la cantidad de proteínas ingeridas, ya que los aminoácidos consumidos siguen dos caminos: La formación de proteínas corporales La degradación a través del ciclo de la urea 3. Para mantener un adecuado balance hidroelectrolítico es importante: Regulación de la ingesta hídrica Regulación del balance Na y K De acuerdo a las pérdidas o acumulación de electrolitos se compensara aumentando o restringiendo el aporte de los mismos. Para prevenir la osteodistrofia renal: Restricción dietética de fósforo Disminución en la absorción intestinal de fósforo mediante el aporte de sustancias quelantes (acetato o carbonato de calcio) con las comidas Suplementación de calcio entre comidas para favorecer su absorción Suplementación de vitamina D Para mantener un adecuado estado nutricional proveer un adecuado aporte calórico y de nutrientes. Determinación de necesidades nutricionales Energía: en adultos < a 60 años: 35 kcal/kg PI/día para mantener el balance de nitrógeno y preservar parámetros antropométricos, y mayor o igual a 38 kcal/kg PI/día. (??) En pacientes sedentarios menores a 60 años: 30 kcal/kg PI/día y en pacientes obesos con PPI mayor o igual a 120%. Proteínas: 0,6 - 0,8 g/kg PI/día con un 60% de proteínas de AVB (para asegurarse una ingesta adecuada de aa esenciales). HC: completarán el VCT. Los HC simples aumentan el aporte energético sin contribuir al contenido proteico y da menos saciedad. En pacientes diabéticos: sacarosa hasta 10% del VCT. Grasas: completara el VCT sin sobrepasar el 30% del mismo. Líquido: se recomienda cantidades elevadas, de 1,5 a 3 litros diarios para favorecer la excreción renal de metabolitos nitrogenados. Reponer pérdidas nocturnas. En etapas muy avanzadas de la IRC, puede ser necesario indicar un parte de líquido equivalente a las pérdidas más 500 ml para evitar retención hídrica. Caracteres del régimen Fisicoquímicos: se adecuara a la tolerancia y capacidad digestiva Valor vitamínico y mineral Fósforo: se sugiere su restricción dietética con el fin de: Reducir la tasa de progresión de la IR, ya que aumenta la hiperperfusion renal Prevenir los depósitos de calcio y fósforo en tejidos blandos Minimizar para prevenir el hiperparatiroidismo y la osteodistrofia renal Recomendación: 8 a 12 mg/kg PI/día (como está ligado a proteínas de AVB es difícil una dieta con proteínas de AVB baja en fósforo). Calcio: es necesaria la suplementación oral, especialmente cuando el IFG está por debajo de 25 ml/min. Sodio: los requerimientos varían según: El tipo de enfermedad renal La TA del paciente y el tratamiento antihipertensivo Si existe o no edema La natruria de 24 horas En términos generales: 1000 mg/día en pacientes hipertensos severos Potasio: en hiperpotasemia < 70 mEq/día. Diálisis: proceso fisicoquímico por el cual se produce el pasaje de solutos en forma pasiva a través de una membrana semipermeable. Hemodiálisis: es un tratamiento dialítico mediante el cual un riñón artificial depura la sangre. Los productos de desecho y el exceso de líquido son removidos al pasar la sangre a través de la membrana de un filtro de diálisis. La hemodiálisis requiere de un acceso al sistema vascular del paciente denominado fístula, a través del cual la sangre es removida hacia el filtro y regresa al cuerpo. Objetivos: se basaran en características que presenten los pacientes como uremia crónica, acidosis metabólica, trastornos hidroelectrolíticos, osteodistrofia renal, anemia crónica, malnutrición calórica proteica. Teniendo en cuenta esto, los objetivos serán: Controlar el edema y el desequilibrio electrolítico Obtener y mantener el estado nutricional Minimizar los desórdenes metabólicos Estrategias Restricción dietética de Na, K y líquidos ç Ingesta adecuada de energía, proteínas, vitaminas y minerales Adecuación de la dieta a gustos y hábitos Restricción de fósforo de la dieta para prevenir osteodistrofia Suplementación de calcio Necesidades nutricionales Energía 20 a 25 kcal/kg PI/día: PPI > o = a 120%, > 60 años sedentarios y con riesgo a obesidad. 35 kcal/kg PI/dia: PPI normal con actividad moderada 35 a 50 kcal/kg PI/dia: PPI requerimiento: 35 a 50 kcal/kg PI/dia Se considera que aproximadamente entre un 60-80% de la glucosa del dializado es absorbida por el organismo, lo que lleva a que la ganancia calórica varíe entre 400-900 kcal dependiendo de: El esquema de diálisis que se realice La concentración de glucosa de las soluciones de diálisis La permeabilidad de la membrana peritoneal de ese paciente en particular a la glucosa Las soluciones estándar contienen concentraciones de glucosa: 1,5% 2,5% 4,25% Cada gramo de glucosa aporta 3,4 kcal, por ejemplo: Un paciente que realiza: - 2 cambios de 1,5% - 1 cambio de 2,5% - 1 cambio de 4,25% Cada uno de ellos de dos litros: 2000 ml al 1,5%: 30 g de glucosa x 2 (nº de cambios): 60 g 2000 ml al 2,5%: 50 g de glucosa 2000 ml al 4,25%: 85 g de glucosa Total: 195 g de glucosa Tomando como promedio una absorción del 70% de la glucosa de los dializados: 195 g de glucosa x 70%: 136,5 g x 3,4 kcal: 464,1 kcal. Estas calorías deben descontarse del VCT Proteínas: 1,2 a 1,5 g/kg PI/día. Esta ingesta se debe a que durante la diálisis peritoneal gran parte de las proteínas atraviesa el peritoneo hacia el dializado. De esta forma se pierde entre 5 y 15 g de proteínas por día. 50% de AVB, para asegurar AAE. HC: debido a la cantidad de dextrosa que se absorbe del dializado, se aconseja que entre un 40 a 50% de las calorías provengan de los HC. Grasas: alrededor del 30% del VCT. Caracteres del régimen Físico-químicos: según tolerancia y capacidad digestiva. Líquidos y electrolitos: puede liberarse la ingesta porque estos nutrientes son removidos continuamente. Las indicaciones fluctúan entre: Liquido: 1000 a 2000 ml/día Sodio: 2000 a 3000 mg/día Potasio: la hiperkalemia es poco frecuente, por lo cual la restricción es menos rigurosa. Se aconseja 75-100 mEq/día. Calcio-fósforo: ingesta inferior a 17 mg/kg PI/día. El consumo de fósforo debe ser tan bajo como sea posible para prevenir osteodistrofia renal. Vitaminas: suplementar en caso de ser necesario. Trasplante renal Periodo pretrasplante Periodo postrasplante temprano Periodo post trasplante tardío Objetivos y estrategias: el objetivo principal en la etapa pretrasplante es alcanzar los periodos post trasplante temprano y tardío en las mejores condiciones. Para ello se deberá: Suministrar la adecuada cantidad de calorias y proteinas para disminuir el riesgo de infeccion y conservar la masa muscular Controlar los niveles de calcio y fósforo para preservar masa ósea y evitar osteodistrofia renal Plan hipocalórico para pacientes con SP u OB Aporte de nutrientes según recomendación, condición de la función renal y tratamiento que recibe Para la etapa de post trasplante temprano, el objetivo primordial es: Promover la nutrición adecuada sin exacerbar los efectos metabólicos colaterales de las drogas inmunosupresoras y otros tratamientos médicos. Si se presentara necrosis tubular aguda y/o rechazo del órgano trasplantado, se deberá realizar modificaciones en la dieta como: Evitar uremia e hiperkalemia Controlar hipertensión Controlar la perfusión renal Necesidades nutricionales Energía: 30-35 kcal/kg PI/día para asegurar la adecuada utilización proteica y el mantenimiento de un balance nitrogenado positivo. En la terapia con corticoides aumenta el apetito, es importante el mantenimiento de peso en este periodo. Proteínas: postrasplante temprano (primer mes): 1,3 a 1,5 g/kg PI/día para evitar un balance de nitrógeno negativo. HC: limitar el uso de HC simples e incluir en la dieta abundante fibra soluble (25 g/1000 kcal) Grasas: no mayor al 30% del VCT. Evaluar hiperlipidemia. Líquido y sodio: en ausencia de edema o HTA se sugiere 1000 mg/1000 kcal. No se restringe la ingesta de líquidos a menos que tuviera lugar una necrosis tubular aguda o un rechazo de riñón trasplantado. Potasio: reducción temporaria si el potasio sérico supera los 5 mEq/L. Se sugiere una recomendación entre 2000 y 3000 mg/día. En caso de rechazo o de necrosis tubular aguda es necesario limitar el consumo de potasio. Calcio y fósforo: si el riñón funciona bien no es necesaria la restricción de fósforo. El calcio se suplementa a largo plazo. Post operatorio tardío Objetivos dietoterápicos Mantener el buen estado nutricional Corregir y/o prevenir el desarrollo de dislipemia, obesidad e HTA. Promover el control de glucemia Prevenir el desarrollo de enfermedades óseas La dieta aportara: Energía: cantidad necesaria según peso corporal Proteínas: 1 g/kg PI/dia HC: 50% del VCT con predominio de complejos Grasas: 30% del VCT. Si hay dislipemia 20-30% del VCT. Fomentar el consumo de fibra soluble. Nefrolitiasis: los cálculos renales se forman cuando la concentración de los componentes en la orina alcanzan un nivel en el que se cristalizan. Están constituidos por: Sales de calcio Ácido úrico Cistina Estruvita (constituido por amonio, magnesio y fósforo) Objetivos Eliminar los factores de riesgo presentes en la dieta que inciden en la formación de cálculos Evitar el crecimiento de los cálculos formados Estrategias Promover una alta ingesta de líquido: de 2 a 3 litros por dia Modificación del pH urinario según tipo de cálculo: mediante la acidificación de la orina se evita la formación y/o crecimiento de cálculos alcalinos como fosfatos y carbonato de calcio. Una dieta con alto contenido de proteínas de origen animal determina una disminución del pH urinario. Una dieta con alto contenido de vegetales y frutas forman una orina más alcalina. Disminuir la excreción renal del componente presente en los cálculos mediante la restricción en la dieta LA HIDRATACIÓN ES EL PRIMERO Y MÁS IMPORTANTE COMPONENTE DE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA NEFROLITIASIS. | Anemias, enfermedades artriticas, respiratorias Clase 24/10 Anemia: es una condición en la cual existe deficiencia en el tamaño y/o número de los eritrocitos y/o en la cantidad de hemoglobina que contienen, lo cual limita el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la sangre y los tejidos. Anemia por deficiencia de hierro Se caracteriza por eritrocitos pequeños y disminución de niveles de hemoglobina. Tratamiento de normalizar los depósitos de hierro. Brindar alimentos que contengan altas cantidades de hierro absorbible: morcilla, hígado, riñón, carne vacuna, aves, pescados, frutas secas, legumbres, vegetales de hojas verdes, cereales integrales, pan y cereales enriquecidos. Hierro no hemínico: depende su absorción de factores que favorecen su absorción como el ácido ascórbico. La absorción de hierro puede ser inhibida por: carbonatos, oxalatos , fosfatos y fitatos. Recomendaciones: Mejorar la selección de alimentos para aumentar la cantidad total de Fe. Incluir alguna carne en cada comida si es posible. Influir alguna fuente de Vit. C en cada comida. Suprimir grandes cantidades de té o café con las comidas (contienen taninos). Suprimir altas cantidades de ácido acético. Anemias megaloblásticas: Reflejan una alteración en la síntesis del ADN, usualmente son causadas por deficiencia de Vit. B12 o por deficiencia de ácido fólico, ambos indispensables para la síntesis de nucleoproteínas. Para reponer los folatos: 1 mg de folato por vía oral durante 2-3 semanas. El tratamiento requiere 50-100 ug de ácido fólico por día. Por ejemplo: 1 taza de jugo de naranja aporta esa cantidad. El folato se destruye con el calor, por lo tanto se recomienda: hortalizas y frutas crudas o con la mínima de cocción. En anemia perniciosa (déficit de vitamina B12) se recomienda dieta alta en proteínas: 1,5 gr/kg, para mejorar la función hepática como la de regenerar la función sanguínea. Se sugiere aumentar las hortalizas de hojas verdes porque contienen ácido fólico y B12. Incluir hígado con frecuencia. Las carnes y derivados, huevos, leche son ricos en B12. Anemia por deficiencia de cobre: El cobre es un metal esencial para la formación de hemoglobina. Las cantidades de cobre se cubren en general con una dieta amplia y adecuada, la deficiencia puede ocurrir en niños alimentados con leche de vaca o fórmula infantiles deficiente exclusivamente. Cuidados nutricionales en enfermedades arrítmicas: Artritis: enfermedad del tejido conectivo, marcada por el dolor y la degeneración o inflamación de las coyunturas. Los tejidos más afectados son: los intersticiales, vasos sanguíneos, cartílagos, huesos, tendones, ligamentos, membrana sinovial. Artritis reumatoidea: Debilitamiento crónico y doloroso. Frecuentemente tiene disminución de peso corporal. Este proceso inflamatorio se acompaña de aumento del metabolismo y de los requerimientos nutricionales. Debido a la enfermedad y/o a la medicación pueden presentar úlcera péptica y gastritis. Se recomienda ácidos W3 tanto tabletas como aceites de pescado, por su intervención tienen procesos inflamatorios. Tener en cuenta la deficiencia de vitaminas y minerales. Osteoartritis: Forma más común de artritis. Es importante la reducción de peso corporal. En este caso los pacientes tienen limitaciones para realizar ejercicio físico y gastar energía. Cubrir recomendaciones de calcio y vitamina D. Gota Enfermedad inherente al desorden del metabolismo de las purinas, en donde se acumulan niveles anormales de ácido úrico en sangre. La obesidad está asociada a la gota, ya que se relaciona con comer y beber. Recomendaciones: restringir alimentos ricos en purinas. Dieta hipopurinica (no superar los 200 mg/día). Osteoporosis: Caracterizado por la reducción asintomática en la masa del hueso por unidad de volumen. Aparece en mayor frecuencia en mujeres psmenopausica y en personas mayores de ambos sexos. Evaluar requerimiento de calcio, factores que lo inhiben. Enfermedades respiratorias Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Proceso caracterizado por bronquitis crónica y enfisema, lo que conduce al desarrollo de una obstrucción de las vías aéreas. Cuidado nutricionales: - Mantener relación peso/talla aceptables. - Cuidar el balance de líquidos y la interacción de los medicamentos utilizados en la terapéutica con los nutrientes. - Los requerimientos pueden aproximarse al 150% de las recomendaciones basales calculadas por la fórmula de Harris-Benedict. Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) La terapéutica nutricional tiene un papel muy importante en la recuperación del paciente sometido a ventilación mecánica. Las necesidades nutricionales varían según la duración del proceso y del estado nutricional. Objetivos: - Cubrir las necesidades nutricionales - Preserva la pérdida de peso en masa magra. - Mantener el balance de líquidos. - Las necesidades de energía pueden calcularse con Harris Benedict y sus correcciones. Los HC se consideran la fuente de energía más eficiente en las enfermedades agudas, en pacientes críticos la grasa es preferible como fuente de energía. Vias de alimentacion: Pacientes internados requieren fórmulas líquidas y la vía es la gastrointestinal. Hay riesgo de aspiraciones en estos pacientes. Estos problemas pueden disminuirse con método de alimentación continua, a duodeno, con evaluación de los residuos. Pacientes que no requieran intubación: cubrir vía oral. Si la vía elegida es enteral: HC 30-40%, PROT 20% y GRA 40-50%. Si se emplea vía oral: 45% de grasas, 35% de hc y el resto de proteínas. Por sonda se utilizan fórmulas artesanales o fórmulas comerciales. Clase 29/10 SIDA: producido por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Este afecta la función de los linfocitos T (encargados de la inmunidad celular), dejando a las personas susceptibles a infecciones oportunistas y a ciertas neoplasias. El virus se puede transmitir por sangre, por semen, agujas contaminadas, inyección de productos contaminados, también pasa a través de la placenta de la madre al bebe. Las complicaciones que se presentan en el transcurso de la enfermedad, como anorexia, dolor oral, vómitos, etc. comprometen el estado nutricional. El estado nutricional se puede comprometer por la disminución de la ingesta producida por anorexia, vómitos, diarrea, fatiga, enfermedades neurológicas y trastornos de la boca y del esofago. Cuando es afectado el tracto digestivo, disminuye la absorción de nutrientes y con ellos se produce malabsorción. La desnutrición calórica proteica es una complicación común del SIDA. Para mejorar la calidad de vida del paciente: Es necesario implementar un apoyo nutricional apropiado en las diferentes etapas por las que atraviesa el paciente Realizar educación alimentaria a los pacientes y allegados Objetivos Preservar el normal balance de proteínas. Prevenir la deficiencia o el exceso de nutrientes que interfieren en la función inmune Minimizar las complicaciones que interfieren en la ingestión y en la absorción de nutrientes Favorecer el estado de bienestar del paciente La dieta debe ser evaluada para la adecuación de la ingesta de nutrientes, especialmente para mejorar la función inmune como proteínas, calorías, cobre, zinc, selenio, hierro, ácidos grasos esenciales, piridoxina, folatos, vitaminas A, C y E. Evaluar las condiciones psicosociales que pueden afectar el apetito, como miedo, ansiedad, depresión, aislamiento social. Monitorear el estado nutricional a través de la antropometría. P/T es una medida realista de la severidad de la pérdida de peso. También son útiles los indicadores bioquímicos como albúmina sérica, transferrina, proteína transportadora de retinol y otros. Energía: varían de acuerdo con la progresión de la enfermedad y con el desarrollo de las complicaciones que afecten el ingreso y la utilización de los nutrientes. La ecuación Harris Benedict es útil para determinar la demanda energética basal multiplicada por el factor de estrés para permitir el mantenimiento del peso y el anabolismo. En general se estima entre 2200 a 2800 kcal (multiplicar el GEB por 1,3 a 1,7) Proteínas 1 a 1,4 g/kg de peso en pacientes que deban mantener el peso 1,5 a 2 g/kg de peso en pacientes que deban recuperarlo Las proteínas se restringen en aquellos pacientes que desarrollen enfermedades renales y hepáticas. Grasas: la tolerancia de las grasas varía. Cuando hay diarrea con malabsorción es necesario disminuir las grasas de la dieta Líquido: solo en el caso de existir diarreas, náuseas, vómitos o fiebre prolongada las necesidades de líquidos aumentan. Tener en cuenta las pérdidas para su reemplazo. Minerales y vitaminas: puede haber malabsorción temprana de vitamina B12. Complicaciones nutricionales y alimentarias Diarrea y malabsorción: cuando hay infección del intestino delgado se observa malabsorción de grasas, monosacáridos, disacáridos, nitrógeno, vitamina B12, folatos, minerales y micronutrientes. Cuando se infecta el intestino grueso hay pérdida de líquidos y electrolitos. Cuidados nutricionales Diarrea tratable Mantener una ingesta adecuada para regenerara el intestino Mejorar la absorción con el uso de dietas elementales o semielementales En el caso de indicar reposo digestivo utilizar alimentación parenteral total Controlar los síntomas y la infección con antidiarreicos y antibióticos Diarrea resistentes Promover el confort del paciente Mantener la hidratación adecuada Utilizar antidiarreicos y antiespasmódicos La alimentación parenteral total puede ser útil para mantener reposo del intestino Diarrea por enteropatía del SIDA Disminuir la lactosa y las grasas si hay esteatorrea Aumentar el aporte de líquidos, suprimir bebidas con cafeína Fraccionar la alimentación en pequeñas comidas frecuentes Utilizar dietas elementales o semielementales para mejorar la absorción Considerar el uso de lactobacilos en pacientes con terapia de antibióticos a largo plazo Recomendar suplementos vitamínicos y minerales Introducir alimentos gradualmente para evaluar tolerancia Trastorno de la boca y el esofago: la candidiasis oral es común en pacientes con SIDA. Sus síntomas incluyen llagas en la boca y lengua, dolor tipo quemadura, dolor y dificultad para tragar. Desórdenes neurológicos: disturbios psicomotores hasta demencia severa, y pueden afectar la capacidad de mantener un buen estado nutricional. Seguridad de los alimentos Almacenar los alimentos perecederos en la heladera o freezer inmediatamente después de comprarlos Lavar cuidadosamente las manos antes de las preparaciones y después de manejar carnes crudas Evitar contaminación cruzada Prohibir el uso de huevos crudos o mayonesa casera Utilizar leche pasteurizada Recordar que las bacterias se multiplican en los alimentos tibios o a temperatura ambiente Ideas para planificar planes de alimentación (pacientes sin complicaciones) 2 o más vasos de leche entera o igual cantidad de yogur o leche cultivada 1 porción de queso de 50 g 2 o 3 porciones de carne u otros alimentos con aporte de proteínas 2 platos de hortalizas bien lavadas y cocidas  2 o 3 porciones de pan o en reemplazo de galletitas, vainillas, tortas Manteca, crema, aceite, azúcar, dulces, etc. Como resolver complicaciones relacionadas con la alimentación, enfermedad Tomarse un día para preparar alimentos y guardar en el freezer para cuando tiene fatiga Pedir ayuda a familiares y amigos en la preparación de los alimentos Tener comida siempre a mano Comer pequeñas porciones pero seguidas (náuseas y vómitos) Evitar comidas demasiado dulces (náuseas y vómitos) No acostarse hasta por lo menos 2 horas después de comer y descansar sentado. En caso de permanecer en cama, levantar la cabecera de la cama. Disminuir cantidad de fibra de la dieta (diarreas) Consumir líquidos para evitar deshidratación (diarreas) Si tiene herpes en la boca y esofago: comer alimentos de consistencia blanda, molidos o licuados. Evitar alimentos ácidos. CÁNCER: Nutrición y dieta El paciente enfermo de cáncer se enfrenta con una situación que es la anorexia y el adelgazamiento, dos factores que lo asustan y deprimen. El adelgazamiento prolongado puede llevarlo al estado de caquexia nutricional, el cual se caracteriza por anorexia, saciedad precoz, astenia marcada y pérdida de peso que lleva a la desnutrición. Este resultado se vincula con complejos metabólicos que se ponen en marcha. Aparecen alteraciones metabólicas relacionadas con el balance energético y sus sustratos (macronutrientes), el agua y electrolitos, metabolismo de las vitaminas, el balance ácido base, sistemas enzimáticos y las funciones inmunes y endocrinas. Importancia del aspecto nutricional: es necesario insistir en el hecho de que la desnutrición puede ser corregida a pesar de la enfermedad. Tener en cuenta en la planificación algunas alteraciones: Anorexia precoz: está determinada por alteraciones a nivel del aparato digestivo, por factores psicológicos, alteraciones sensoriales. Hay un retardo en la digestión, alteraciones propias del tumor y sustancias que disminuyen el apetito. Mayor consumo de energía: causado por el aumento del requerimiento calórico basal, aumento del metabolismo energético y balance negativo de nitrógeno. Sindrome de malabsorcion: producido por los diferentes tratamientos terapéuticos a los que es sometido el paciente Pérdidas excesivas: de sangre y nutrientes por diferentes vías Hospitalización: implica encierro, depresión, alejamiento familiar y suspensión de comidas por estudios. Objetivos y estrategias del cuidado nutricional Son especialmente dos: 1. Prevenir y corregir las deficiencias de nutrientes 2. Minimizar la pérdida de peso Las estrategias para modificar la ingesta dependen del problema alimentario específico y de la gravedad de la depleción. Las vías de alimentación son varias, se prefiere la oral salvo gravedad de la enfermedad. La dietoterapia de estos pacientes se constituye de una serie de adecuaciones a la situación general. Problemas alimentarios En caso de no tener apetito: Fraccionar las comidas, comer porciones pequeñas Comer pequeños bocadillos antes de acostarse Variar el color de las comidas Cocinar cuando se sientan bien y conservar la comida  Utilizar el factor psicológico: comer con amigos, escuchar música cuando come, etc. Seleccionar alimentos de fácil digestibilidad En caso de no tolerar las carnes rojas: Usar sustitutos como pollo, pescados, huevo Tomar líquido para quitar el sabor metálico Condimentar bien las comidas En caso de sentirse satisfecha aunque haya comido poco: Masticas bien y comer despacio Evitar las comidas con alta densidad de grasas Tomar líquidos enriquecidos Limitar la cantidad total de líquidos durante las comidas Para prevenir náuseas y vómitos: Tomar la medicación 1 hora antes de las comidas Fraccionar comidas Evitar las comidas muy saladas o muy dulces Evitar comer lo que más le gusta en esos momentos, porque lo puede asociar con malestar Tomar líquidos fríos con bombilla o pajita No acostarse enseguida después de comer Evitar la ropa ajustada cuando come Diarrea, constipación y distensión o acidez Diarrea Comer menos fibra Comer alimentos con alto contenido de potasio (banana, papas) Evitar las comidas muy dulces, las coles, cerveza y gaseosas Evitar comidas picantes y con alto contenido graso Fraccionar las comidas Tomar mucho líquido para evitar la deshidratación Evitar hablar mientras se come Constipación Incluir frutas y verduras crudas Agregar salvado a las comidas Tomar dos litros de agua por dia Tratar de que los líquidos estén fríos Distensión Comer alimentos de fácil digestibilidad Evitar alimentos que puedan distender Comer despacio sin tragar aire Acidez Utilizar pocos condimentos, evitar frituras Comer pequeñas cantidades No acostarse enseguida después de comer Pacientes con colostomía Evitar la constipación Evitar alimentos que producen gases Formas de enriquecer los alimentos Para aumentar proteínas Agregar leche en polvo o líquida a diferentes preparaciones Untar pan con quesos Utilizar quesos para rellenos Utilizar preparaciones con huevo o claras de huevo Agregar a las sopas queso rayado o fresco Para aumentar calorías Agregar manteca o crema a las sopas, purés, vegetales Utilizar miel Tomar licuado con leche Comer frutas secas ESTRÉS GRAVE: estrés severo que acompaña a grandes traumatismos, quemaduras extensas, cirugías mayores. Provoca una respuesta orgánica que es tanto protectora como destructiva para el propio organismo. El estrés es contrarrestado por una respuesta neuroendocrina que abarca una amplia variedad de parámetros metabólicos. La terapéutica alimentaria es crucial en la prevención de la posible degeneración tisular, promoviendo la salud de los tejidos y aportando elementos para la recuperación anabólica. Cuidados nutricionales: durante el estado metabólico resulta importante monitorear los beneficios del apoyo nutricional a través de indicadores del estado nutricional, las medidas antropométricas pueden resultar distorsionadas por la retención de líquidos. La expansión del volumen vascular y la alteración de la permeabilidad capilar hacen que aparezcan alteraciones en los indicadores plasmáticos, como albúmina sérica y la transferrina. En un primer momento el énfasis está puesto en controlar el estrés, con objetivos para reparar las heridas, drenar los abscesos, cubrir las quemaduras y/o tratar la infección. El apoyo nutricional comienza tan pronto como las funciones vitales se estabilizan. El aporte nutritivo en esta etapa no normaliza el balance de nitrógeno, pero puede disminuir las pérdidas de proteínas y acelerar el proceso de recuperación posterior. Las evidencias apoyan el valor de la alimentación enteral temprana para el mantenimiento de la integridad gastrointestinal y la capacidad de absorción. La transición hasta la alimentación oral debe apoyarse con alimentación enteral para cubrirlas ingestas óptimas de energía y proteínas. La alimentación oral completa puede retrasarse por diferentes motivos, como trastornos en la masticación, deglución, anorexia, etc. Energía: requerimiento calórico basal (Harris Benedict) x factor de actividad x factor de injuria. Factores de actividad - 1,2 reposo en cama - 1,3 fuera de cama Factores de injuria - 1,2 operación menor - 1,35 trauma esquelético - 1,6 sepsis mayor - 2,1 quemaduras severas Para la mayoría de los pacientes: 40-45 kcal/kg PI para alcanzar el anabolismo y la rehabilitación, para otros 30-35 kcal/kg PI puede ser adecuado para mantener el balance de nitrógeno. Proteínas: el objetivo es brindar suficientes proteínas para promover el anabolismo, junto con las calorías necesarias para asegurar la utilización apropiada de esas proteínas. La mayoría de los pacientes estresados requieren 1,5 a 2 g de proteínas/kg. MÉTODO 1: 16% del total de energía = kcal de proteínas Kcal de proteínas / 4 kcal / g de proteínas = gramos de proteínas MÉTODO 2 Cal: N relación de 150:1 Requerimiento calórico total/150 = gramos de nitrogeno 6 g de N x 6,25 = gramos de proteínas EJEMPLO: Paciente con colitis ulcerosa, seguida de cirugía donde se le practicó una ileostomía. RCB: 1400 kcal (Harris Benedict) RCT: (RCB x 1,3) + (RCB x 1,3) = 2240 kcal Proteínas 1. 16% del RCT: 2240 kcal x 0,16 = 358,4 kcal 358 kcal / 4 kcal /g de proteínas = 89,9 gramos de proteínas 2. Kcal = N por indice 150:1 2240 kcal/150 = 14,9 g de N 14,9 x 6,25: 93,2 g de proteínas Vitaminas: están aumentadas durante el estrés. El ácido ascórbico es necesario para la formación de colágeno, las mega dosis no están indicadas porque pueden producir diarreas, cálculos renales y disminuir los niveles séricos de B12. Se sugiere 100 a 300 mg/día para mantener los niveles plasmáticos adecuados. La vitamina A se necesita para la epitelización y también para prevenir úlceras gástricas que producen estrés. La vitamina K es necesaria y su deficiencia disminuye la protrombina de la sangre y esto puede alterar la cicatrización. Las vitaminas del complejo B son factores coenzimaticos esenciales para el metabolismo de HC y de proteínas. La alimentación del paciente quemado: la reacción al estrés causa una pérdida masiva de fluidos y electrolitos, y la exudación en las superficies quemadas se acompaña de abundantes pérdidas de proteínas. Se produce pérdida de calor por la zona quemada, La pérdida de calorías es comparable con la de proteínas, dos elementos vitales para la recuperación. El objetivo nutricional es: Preservar el correcto estado de nutrición mediante la reposición de las pérdidas de nutrientes y permitir la reparación de los tejidos dañados. Complicaciones Alteraciones renales Alteraciones cardiacas Alteraciones pulmonares Úlcera por estrés Alteraciones hepáticas Energía: promedio de 30-40 kcal/m2 En procesos agudos se incrementan: 10 a 15%en post quirúrgicos simples 25% en politraumatismos 50% en sepsis severas 100-200% en quemados severos El aporte calórico de estos pacientes se debe al aumento del gasto metabólico a expensas de sus depósitos, al que se adiciona la pérdida energética por compromiso de la superficie corporal lesionada. Surgen algunas fórmulas: Curreri: 25 kcal/kg de peso corporal habitual + 40 kcal x % de superficie quemada (usando un máximo de 50% de quemaduras) Benaln: nutriente/peso corporal/grupo de gravedad: 2 g de HC/kg de peso/según gravedad 1 g de proteínas/kg de peso/según gravedad 0,5 g de grasa/kg de peso/según gravedad Plan de alimentación En el periodo inmediato a la quemadura: reposición de agua y electrolitos para reemplazar pérdidas y evitar shock hipovolémico. La alimentación siempre que sea posible se opta por la vía oral, de no cubrir por esta vía las necesidades del paciente quemado o cuando la situación del mismo imposibilita la alimentación normal, se debe recurrir al apoyo nutricional por vía enteral a través de sondas. La alimentación hipercalórica debe ser progresiva para lograr la adaptación del organismo a este aporte mayor. Estos pacientes requieren un seguimiento cercano, con recuentos diarios de ingesta y valoración de indicadores bioquímicos. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO No todos los pacientes neurológicos tienen las mismas dificultades con los alimentos. La discapacidad está determinada por la región del sistema nervioso central dañada. Disfagia: la dificultad de tragar es un problema común. Esta dificultad puede radicar en la formación del bolo y moverlo en la cavidad oral, así como para tragarlo. La deglución incluye varios pasos voluntarios, otros por gravedad y otros por acción muscular, que se coordinan entre sí. Es importante observar al paciente para detectar signos de disfagia: ahogos, asfixia, estrangulamientos, sofocación, tos y expectoraciones durante o después de las comidas, discapacidad para sorber, guardar comida entre las mejillas y las encías, ausencia del reflejo de morder, etc., lo que puede culminar en una desnutrición. Objetivos del tratamiento Adaptar la deglución del paciente a la disfunción deglutoria Mantener o mejorar el estado nutricional Evitar complicaciones como aspiración Proveer una adecuada hidratación Alcanzar la mejor consistencia posible para que el paciente pueda tolerar Los alimentos a utilizar tienen consistencia semisólida o sólida y/o espesos. Se debe conservar la consistencia de papilla hasta ser deglutidos. Los líquidos se pueden espesar con leche en polvo, fécula de maíz, copos de cereales, harinas, gelatinas o agentes espesantes. Textura: modificar la textura para facilitar la deglución y estimular la salivación, con el uso de condimentos y salsa. Se indica hacer comidas frecuentes y pequeñas. Accidente cerebrovascular (ACV): es el resultado de una isquemia completa en donde el cerebro está privado de la sangre y oxígeno. Los pacientes presentan consecuencias en la masticación, deglución, tránsito de alimentos y su manejo. Cómo se administran anticoagulantes, se debe cuidar el aporte de vitamina K a través de los alimentos. Esclerosis múltiple: enfermedad del tejido nervioso, causada por la destrucción de la vaina de mielina. Tratamiento nutricional: cubrir las necesidades nutricionales. Esta enfermedad puede producir parálisis parcial, temblores, incoordinación, disfagia, labilidad emocional, constipación, diarrea. Es importante mantener el peso corporal. Enfermedad de Alzheimer: también llamada demencia señil degenerativa. La pérdida de peso se asocia con esta enfermedad. Los pacientes pueden rechazar los alimentos, olvidarse de comer, tener dificultades para comer. Pueden presentar disfagia. Mal de parkinson: temblores involuntarios, hay rigidez de extremidades, interfiriendo en la capacidad de autoalimentarse. Los pacientes comen despacio. La medicación puede producir anorexia, náuseas, disminución del olfato, constipación. Epilepsia: desorden intermitente del sistema nervioso, debido a descargas eléctricas repentinas. Esto produce convulsiones, sensaciones de disturbio, pérdida de conciencia. Dieta cetogénica: se usa en niños. 90% está provisto por grasas. La dieta está diseñada para crear un estado de cetosis: este efecto podría deberse a un cambio a nivel del metabolismo neuronal, donde la cetona tendría un efecto inhibidor del neurotransmisor, produciendo efecto anticonvulsivante. Polineuropatía: la más común es Guillain Barre, que afecta a nervios periféricos, por lo que produce debilidad en los miembros y en otros músculos distales. Primeros síntomas: anorexia, constipación, malestar abdominal, pérdida de memoria, disturbio del sueño. Hay dificultad para la masticación y deglución. Evaluar texturas. Migrañas: fuerte dolor localizado en un sitio de la cabeza. Puede acompañarse con anorexia, náuseas, vómitos. Controversia en la dieta. Miastenia gravis: dificultad muscular, fatiga anormal del músculo esquelético. Los músculos más afectados son la cara, la faringe, la laringe y los del sistema respiratorio. Las comidas deben ser pequeñas, frecuentes, de alta densidad calórica y de textura suave. Tumores cerebrales: es importante conocer la localización del tumor para evaluar síntomas. La progresión de la enfermedad puede incluir disfagia, pérdida de memoria, etc. Tener en cuenta los tratamientos para elaborar un plan de alimentación.