Diarrhées Chroniques de L'Enfant - Rapport PDF

Module de pédiatrie, ISSIS Dr. Rim BELHAJ AUH, CHU Hédi Cheker Sfax Année universitaire 2024/2025 La DC: un motif fréquent de consultation chez l’enfant Problème de diagnostic étiologique La démarche diagnostique comporte 3 étapes: 1) Confirmer la réalité de la DC 2) Apprécier son retent...

Module de pédiatrie, ISSIS Dr. Rim BELHAJ AUH, CHU Hédi Cheker Sfax Année universitaire 2024/2025 La DC: un motif fréquent de consultation chez l’enfant Problème de diagnostic étiologique La démarche diagnostique comporte 3 étapes: 1) Confirmer la réalité de la DC 2) Apprécier son retentissement 3) Rechercher son étiologie Anomalie de la fréquence des selles  4-6 selles/j: sous allaitement maternel  1-3 selles/j: sous allaitement artificiel  Puis 1-2/j après l'âge de 1 an Anomalie de la consistance des selles Aspect hydrique, liquide, graisseux, glairo-sanglant Anomalie du volume des selles  Supérieur à 2% du poids  Pendant 3 jours consécutifs Caractère chronique> 3-4 semaines Caractère récidivant  Eliminer les fausses diarrhées de l’enfant constipé: Selles liquides peu volumineuses Alternance diarrhée/constipation Présence d’un fécalome au TR/ ASP Retentissement nutritionnel Retentissement sur le DPM et sur le comportement Retentissement sur la croissance et le développement pubertaire  Retentissement nutritionnel  Stagnation ou perte pondérale sur la courbe de poids  Evaluation de la dénutrition:  perte de masse grasse (pannicule adipeux, pli cutané tricipital)  Perte de la masse maigre: amyotrophie, rapport PB/PC, IMC (poids/taille²)  Recherche de signes carentiels chroniques: anomalies des phanères, œdèmes, signes d’anémie (pâleur, TC, Souffle cardiaque anorganique), signes de rachitisme  Retentissement sur le DPM Chercher une hypotonie Un retard des acquisitions psychomotrices Modifications du comportement: apathie, perte de l’activité ludique, enfant triste grognon (orientent vers la maladie cœliaque)  Retentissement sur la croissance et la puberté  Etablir les courbes de croissance+++  Courbe de poids: normale, infléchissement, cassure  Courbe de taille: infléchissement survient après la cassure de poids et indique des troubles anciens  Chez l’enfant et l’adolescent, une évaluation du stade pubertaire par les scores de Tanner+++ A. Interrogatoire  Age: début néonatal, petite ou grande enfance  ATCDS personnels: prise médicamenteuse, chirurgie, DI  Histoire diététique: Alimentation: allaitement au sein ou artificiel Diversification alimentaire Age d’introduction de certains aliments (PLV, gluten) La relation dans le temps entre les modifications alimentaires et les troubles digestifs, effet d’éventuels régimes d’exclusion A. Interrogatoire  Signes associés: Fièvre Vomissements Toux chronique Signes cutanés Signes allergiques B. Examen clinique:  Recherche de signes de malabsorption: Cassure de la courbe de croissance pâleur cutanéomuqueuse Œdèmes des membres , troubles des phanères  Examen physique complet  Aspect des selles: couleur et consistance C. Examens complémentaires: Bilan de retentissement: NFS, fer sérique, albumine, protidémie, bilan phosphocalcique, bilan lipidique, AO But étiologique: coproculture, EPS, recherche de sucres réducteurs, test de la sueur, FOGD, biopsie jéjunale, élastase fécale, RAST aux PLV…  Diarrhée chronique Interrogatoire Examen clinique Courbe de croissance Bilan de retentissement DC avec DC sans retentissement retentissement (cassure de courbe nutritionnel de croissance) Diarrhée bénigne Cause organique +++  DC avec retentissement nutritionnel= cause organique +++ Diarrhées par Diarrhées par Diarrhées de maldigestion malabsorption fermentation Diarrhées Diarrhées des sécrétoires colites  Colopathies fonctionnelles  La cause la plus fréquente chez le nourrisson  Diarrhée motrice débute après 6 mois  Diarrhée liquide abondante, débris alimentaires, disparait la nuit  Evolue par poussées déclenchées par des erreurs alimentaires, une infection ORL, une poussée dentaire  Etat général conservé  Pas de retentissement nutritionnel  Aucun examen complémentaire  Rassurer les parents+ normaliser le régime+ surveillance  En cas de diarrhée à début aigu  Cause infectieuse (Si début fébrile): Colite infectieuse, entéropathie post infectieuse  Intolérance secondaire au lactose  APLV  En cas de retour d’un pays étranger  Gastroentérites à germes habituels prolongées  Amibiase: selles mucopurulentes striées de sang nauséabondes, ulcérations en coup d’ongle, Entamoeba histolytica dans les selles fraiches ou sur biopsie rectale, sérologie.  Tuberculose intestinale: DC douleurs abdominales, perte de poids, masse de la FID, échographie et TDM abdominale, iléo colonoscopie avec biopsies, IDR, BAAR+, PCR BK+ sur biopsies  DC sévères à début néonatal  DC en cas de traitements particuliers  ATB: diarrhée par déséquilibre de la flore intestinale habituelle (diarrhée post ATB) ou par prolifération d’une bactérie pathogène  Cancers, CT/ RT abdominale (action toxique sur la muqueuse digestive)  DC après chirurgie digestive  Malabsorption intestinale globale si résection intestinale étendue (syndrome du grêle court)  Malabsorption des sels biliaires si résection iléale  Diarrhée motrice postprandiale si chirurgie gastrique (dumping syndrome)  Pullulation intestinale  DC en cas de déficit immunitaire  Infection récurrente ou à germe opportuniste  Colite chronique de début précoce ( 95%) - Le diagnostic formel biopsie du grêle:  atrophie totale des villosités  infiltration lymphoplasmocytaire Maladie cœliaque: atrophie villositaire Traitement : - Régime sans gluten à vie, à débuter après confirmation du diagnostic - Supplémentation : vitamines (A, D, E, K), fer, acide folique et calcium. ALLERGIE AUX PROTEINES DE LAIT DE VACHE (APLV) Définition: existence de signes digestifs et extra- digestifs en relation avec un état d’hypersensibilité à l’introduction de PLV Anamnèse :  Début précoce (dès les premiers semaines ou mois de vie)  Clinique variable (IgE médiée ou non): urticaire, œdème, œdème, signes respiratoires, colite…  Terrain atopique: 20 à 60% des cas  Mettre en évidence une corrélation entre:  l’introduction des protéines bovines ( lait artificiel)  l’apparition (après quelques jours à quelques semaines) de la DC Diagnostic :  Disparition des symptômes sous régime d’exclusion des protéines bovines  Epreuve de réintroduction des protéines bovines chez le nourrisson rétabli (réalisée en milieu hospitalier)  Dosage des IgE totales et spécifiques pour le lait de vache  Tests cutanés (prick test+/- patch tests) Traitement : Eviction totale des protéines bovines: utilisation d’hydrolysat (Nutramigen, Peptijunior, primalac CMA) La réintroduction après au moins 6 mois de régime d’éviction, vers l'âge de 12 mois Encourager l’allaitement maternel+++  DC de colites inflammatoires  MALADIE DE CROHN Clinique  Peut toucher la totalité du tube digestif  Selles glaireuses ou glairo-sanglantes  Retard de croissance (cassure ou infléchissement de la courbe staturopondérale), signes de dénutrition  Signes associés: fièvre, AEG, lésions périnéales (fissures et fistules), atteinte oculaire et articulaire…  RCH Clinique  Touche exclusivement le colon et le rectum  Diarrhée glairo-sanglante, rectorragies  Retard staturo-pondéral  Douleurs abdominales et signes extra-digestives  Endoscopie: muqueuse rouge œdématiée, saignement au contact, sans intervalle de muqueuse saine  CONCLUSION  Devant une diarrhée chronique de l’enfant, une démarche diagnostique rigoureuse s’impose.  La colopathie fonctionnelle cause la plus fréquente est évoquée si ’il n’y a pas de retentissement nutritionnel.  Une cause organique doit être recherchée si altération de la croissance